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Terapia de Resincronización Cardiaca
Dr. Humberto Castro Villacorta. Cardiología Clínica y
Electrofisiología CardiacaClínica de Electrofisiología y Estimulación
CardiacaHospital de Especialidades CMNT1
León, Guanajuato.
Introducción
La insuficiencia cardiaca es una pandemia y es causa importante de
muerte.
Entre un tercio y la mitad de los pacientes con IC dilatada crónica
mueren súbitamente.
Stevenson WG et al. Circulation 2003;107:514-16.
Causas de Muerte en Insuficiencia Cardiaca
Hospitalizacion por falla cardiaca sobre la Mortalidad
Sobrevida media (años)
Hospitalización Sobrevida
1 2.42 1.43 1.04 0.6
Setoguchi, Steveson and Schneeweis.Am H J 2007;154:260.
Introducción Para mejorar la supervivencia :•Reducir la muerte súbita cardiaca (MSC) (la causa más común de muerte en Clase I y II NYHA) •Reducir la progresión de la insuficiencia cardiaca (la causa predominante de muerte en Clase III o IV NYHA).
1. MacIntyre K et al. Circulation. 2000;102:1126-31.2. Poole-Wilson PA et al. Heart. 2003;89:42-8.
La resincronización cardiaca y el desfibrilador implantable, mejoran el pronóstico y la funcionalidad en la insuficiencia cardiaca.
Resincronización Cardiaca: Objetivos
1. Optimizar la sincronía Aurícula izquierda y ventrículo izquierdo (maximizar el llenado ventricular
y eliminar regurgitación diastólica).
2. Mejorar la coordinación de la contracción mecánica del ventrículo izquierdo:
A. Estimular el septo del VI (desde el VD) y la pared posterior-lateral simultáneamente.
B. En forma secuencial (nunca normalizaremos la contracción del VI)
Efectos• Mejoría en la clase funcional.• Consumo de oxigeno.• Caminata de 6 minutos.• Calidad de vida. • Remodelamiento reverso del ventrículo
izquierdo (reducción del diámetro y volumen ventricular).
• Mejoría en la Sobrevida.
Predictores Clínicos importantes.
Saxon LA.Circulation 2002;105:1304 –1310.Woo W . Et al. J Interv Card Electrophysiol 2005;12:107–113.
McAlister et al.JAMA, June 13, 2007—Vol 297, No. 22.
• Estudio multicentrico de 1520 pacientes • En clase funcional III(1303 pts) - IV(217 pts)
NYHA.• FEVI <35%(media de 21%).• QRS > 120 msg.• DDVI > 55 mm• Isquémicos (56%) y no isquémicos (44%).• Comparo: Tratamiento médico óptimo. TRC mas Tx médico óptimo. TRC-CDI mas Tx médico óptimo.
COMPANION
Bristow, Saxon,et al.N Engl J Med 350;21; 2004.
COMPANION: Punto Primario Mortalidad o Hospitalizacion por cualquier
causa o TX inotropico IV > 4 horas
Bristow, Saxon,et al.N Engl J Med 350;21; 2004.
TRC (1 y: 56%) TRC + CDI (1 y: 56%)
Reducción de Riesgo
COMPANION Mortalidad
Bristow, Saxon,et al.N Engl J Med 350;21; 2004.
Reducción de Riesgo
TRC (1 y: 14%) TRC + CDI (1 y: 12%)
24 %36 %
CARE HF. Estudio Múlticentrico randomizado de 813
pacientes.. En clase funcional III - IV(6%) NYHA.. FEVI < 35% (media de 25%).. QRS >120 msg.. QRS 120 a 149 msg + 2 de 3 parametros de
asincronia por eco: . DDVI >30 mm/altura en metros.. Isquémicos (38%) , No isquémicos (62%). Comparo: - Tratamiento Medico Óptimo vs TRC
The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure (CARE HF). N Engl J Med 352;1539-1549;2005
Mortalidad o Hospitalizacion por un Evento Cardiovascular Mayor
Reducción de Riesgo : 37%
Cleland J et al. N Engl J Med 352;1539-1549;2005.
Efecto de la TRC sobre todas las causas de Mortalidad
Cleland J et al. N Engl J Med 352;1539-1549;2005
Reducción de Riesgo : 36%
35% muerte súbita en el grupo TRC
Extensión CARE-HFTodas las causas de Mortalidad
Cleland J et al. N Engl J Med 352;1539-1549;2005
Reducción de Riesgo: 40%
Se agregaron 53 muertes
(12.2% en Tx médico y 7.9 %) por año en TRC.
Extensión CARE-HFMuerte Súbita
Reducción de Riesgo : 46%
Reducción de Riesgo : 45%
88 Pts fallecieron por MS (32 en TRC y 54 en Tx médico)2.5% por año de MS en el grupo de TRC.
Cleland J et al. European Heart Journal 27, 1928–1932;2006
COMPANION Y CARE HFCOMPANION Y CARE HF
Reduce el riesgo de todas las Reduce el riesgo de todas las causas de muerte o hospitalizacion causas de muerte o hospitalizacion con con TRC mas DAI TRC mas DAI en combinacion en combinacion
con tx médico óptimo.con tx médico óptimo.
19%19%
36%36% Reduce el riesgo de todas las Reduce el riesgo de todas las causas de muerte con causas de muerte con TRC mas DAI TRC mas DAI
en combinacion con tx médico en combinacion con tx médico óptimo.óptimo.
40%40%
35%35%
CARE HF Reduce el riesgo de todas CARE HF Reduce el riesgo de todas las causas de mortalidad con las causas de mortalidad con TRCTRC vs vs
Tx médico.Tx médico.A pesar de TRC pueden presentar
muerte súbita.TRC-DAI salva vidas en pacientes
con ICC Clase III/IV.
Long-Term Survival of Patients With Heart Failure
and Ventricular Conduction Delay Treated With
Cardiac Resynchronization TherapyAngelo Auricchio, MD,for the Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS) Group
Estudio multicéntrico observacional diseñado para analizar la magnitud a largo plazo del beneficio de la TRC o TRC mas CDI sobre la sobrevida en un escenario de Clinico para valorar si es comparable en estudios observacionales randomizados.
Se estudiaron 1,303 pacientes consecutivos con cardiopatia dilatada isquemica o no isquemica de Agosto de 1995 hasta agosto del 2004 en 4 centros europeos con TRC sola (44%) o con CDI.
AuricchioA. Am J Cardiol 2007;99:232–238)
TRC + CDI vs TRC
Sobrevida fue del 92 % al año y 56% a los 5 años.
El uso de CRT-D incremento la sobrevida en un 20 %.
Aboliendo el riesgo de muerte subita pero no de otras causas Auricchio, MD, Metra: Am J Cardiol;99:232–238) 2007.
Reducción de riesgo
99%
Pacientes con ICC sintomáticos con CF III-IV NYHA ,FEVI <35%,DDVI >55mm o > 30 mm/m2 , ritmo sinusal y QRS >120 ms.
Clase I:A
Recomendaciones de uso de Resincronizador solo o en combinación conDAI en pacientes con ICC
Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.European Heart Journal 28:2256-2295,2007
Recomendación del uso de DAICombinado con resincronizador en
Pacientes con ICC con indicacion de DAI.
Pacientes con ICC con indicacion claseI para DAI con CF III-IV NYHA, FEVI
<35%, Dilatación del VI , QRS >120 msClase I:B
Para la TRC-Clase funcional NYHA III-IV.
-QRS ≥ 130 msg.-Tratamiento médico óptimo.
-Ritmo sinusal.-FEVI ≤ 35%.
Para la TRC DAI-Indicación de TRC más
-QRS ≥ 120 msg-Indicación aceptada para DAI (Prevención primaria y secundaria)
Indicaciones FDA, 2009
No se indica, 2009.
1.Duración QRS < 120 msg incluso con disincronía en el eco.
2. Insuficiencia Cardiaca Clase I-II NYHA (a pesar de los demás criterios de TRC).
3. Insuficiencia Cardiaca diastólica.
¿ Importa el ancho del QRS ?
• Hay pacientes con MCD sin QRS ancho.• El acortamiento del QRS no tiene una relación
directa con el incremento de FEVI.• La mejoría de los pacientes es semejante con
QRS angosto que con QRS ancho .
Porciani MC. Eur Heart J 2000; 2: J23-J30Zardini M. Eur Heart J 2000; 2: J16-J22
¿ Pueden también beneficiarse como los de QRS ancho?
QRS angosto
• Estudio RethinQ : 156 pts en clase III NYHA, criterios de asincrónia, TRC vs TRC-DAI.
• Objetivo primario consumo máximo no diferente a los 6 meses.
• Mas pts con TRC-DAI aumentaron ≥ 1 CF(54% vs 29%; p 0.006).
• Menos pts requirieron tx IV para IC grupo TRC-DAI.
Beshai et al. NEJM 2007.
Que pasa con los pacientes con insuficiencia cardiaca clase I-II.
-70% de los pacientes en falla cardiaca.- 64% de los pacientes en clase II presentan
Muerte Súbita.
MADIT-CRT• Se enrolo 1820 patients, 110
centros,14 países.• Seguimiento de 34.3 meses.• Pacientes isquémicos o no
isquémicos con ICC clase I/II NYHA con Tx médico óptimo.
• FEVI ≤ 30%
• QRS ≥ 130 ms en ritmo sinusal.
Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1329-1338.
Evaluacion BasalCriterios de exclusion e inclusion
Randomización (3:2 TRC-D:DAI)Estratifcado por centro.
SeguimientoAl mes y a los 3 meses post-enrolamiento, y
trimestrales.
TRC-D + Tx OPTTRC-D + Tx OPT(1089 pacientes)(1089 pacientes)
DAI + OPTDAI + OPT(731 pacientes)(731 pacientes)
Objetivo Primario:La TRC mas DAI reduce el
riesgo de todas las causas de mortalidad y eventos de falla
cardiaca ó lo que ocurra primero comparado con DAI.
MADIT CRT
Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1329-38.
34% 57%
34% de reducción de riesgo del punto final primario. 41% de reducción de riesgo de solo eventos de falla cardiaca .
MADIT CRT
57%
Estudio RAFTCardiac-Resynchronization Therapyfor Mild-to-Moderate Heart Failure
Tang A et al. , N Engl J Med 2010;363:2385-95.
• Se enrolo 1798 pacientes, 34 centros en canada ,europa y australia.
• Seguimiento de 40 meses.• Pacientes isquémicos o no
isquémicos con ICC clase II/III NYHA con TX médico óptimo.
• FEVI ≤ 30%
• QRS ≥ 120 msg en ritmo sinusal o FA o Flutter .
• QRS 200 mseg o más en pacientes MP.
El protocolo fue revisado en febrero de 2006Incluyo solo pacientes en clase funcional II.
Randomización (1:1) TRC-D ó DAIEstratifcado por centro.
SeguimientoAl mes y cada 6 meses post-implante y
hasta 18 meses del final de estudio.
TRC-D + Tx OPT(894 pacientes)
DAI + OPT(904 pacientes)
25% de reducción de riesgo del punto final primario. 25% de reducción de riesgo de muerte por cualquier causa.
25%
25%
Tang A et al. , N Engl J Med 2010;363:2385-95.
Se necesita tratar con TRC mas DAI a 14 pacientes por 5 años para prevenir 1 muerte y a 11 pacientes para prevenir una hospitalizacion por falla cardiaca.
27%
29%
Tang A et al. , N Engl J Med 2010;363:2385-95.
27% de reducción de riesgo del punto final primario en clase funcional II. 29% de reducción de riesgo de muerte por cualquier causa en clase funcional II.
- Ausencia de datos fuertes en aquellos con FA.- Ausencia de datos fuertes en aquellos con BCRD.- Incapacidad de canular el seno coronario.- Ausencia de anatomía venosa adecuada.- Complicaciones.- Costo.- Tiempo y esfuerzo de sincronización AV y VV.- Pacientes que no responden a pesar de la optimización.
Limitaciones de la Terapia de Resincronización
No Respondedores
Birnie D Current Opinion in Cardiology 2006; 21: 20
20 a 30% de los pacientes son no respondedores
Respuesta pobre o nula debida a......Respuesta pobre o nula debida a......
Inadecuada selección del pteInadecuada selección del pte
Inadecuada selección del lugar de estimulaciónInadecuada selección del lugar de estimulación ( inapropiada ubicación del catéter)( inapropiada ubicación del catéter)
Inadecuada o subóptima programación del equipoInadecuada o subóptima programación del equipo
Respuesta pobre o nula debida a......Respuesta pobre o nula debida a......
Desplazamiento del electrodo del VI o pérdida de cáptura
Mala Ubicación del electrodo del VI(vena cardiaca anterior)
Falta de disincronia a pesar de BRI
Area extensa de Cicatriz de IM previo
(El miocardio en el area de extension del
VI debe ser capaz de contraerse).
Fibrilación auricular
Retardos AV y VV inadecuados
HIPERRESPONDEDORES.
SUPERRESPONDEDORES.
Efectos De La Terapia De Resincronización Cardíaca a Largo
Plazo. Castro Villacorta H, Ortiz Avalos M, Rodriguez Diez G, Ramírez Machuca J, De Haro
Lafarga S, Robledo Nolasco R.
Estudio Longitudinal Observacional durante el periodo del 12/04/99 al 14/03/08. Se incluyeron 85 pacientes.
Clase funcional II,III ó IV de la NYHA
Diámetro diastólico del VI ≥ 55 mm
FEVI ≤ 35%
QRS angosto o ancho
Parametro ecocardiográfico de asincronia.
Abril 1999
Puertosde MP
Conector
Adaptador en “Y”, ánodo al TSVD y cátodo al VI.
Programación inicial con retardo AV corto
Programación independiente VI-VD
TRC mas CDI
Diciembre 2008
Electrodo de fijación activa en el tracto Electrodo de fijación activa en el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD)de salida del ventrículo derecho (TSVD)
Electrodo en vena del seno Electrodo en vena del seno coronariocoronario
Electrodo en orejuela Electrodo en orejuela
derechaderecha
Resultados
Conclusiones
• 1. La terapia de resincronización cardíaca mejora la sobrevida a corto, largo plazo y mejora aun más si se asocia a DAI .
2. El efecto de remodelado reverso persiste con el tiempo.
3. El paciente isquémico se beneficia con esta terapia.(valorar adecuadamente).
4.El apego al tratamiento médico y vigilancia constante es la parte más fundamental de este tratamiento.
¿ Nuevas Indicaciones?¿ Nuevas Indicaciones?Uso de resincronización cardiaca asociada a DAI
1. Pacientes con falla cardiaca isquémica o no isquémica
en clase II NYHA que reciben tratamiento médico
óptimo, FEVI ≤ 30%, BCRIHH con QRS ≥ 130 msg.
2. Pacientes isquemicos en clase funcional I NYHA que
reciben tratamiento médico óptimo, FEVI ≤ 30%,
BCRIHH con QRS ≥ 130 msg sobre todo con un QRS ≥
150 msg.
3. Pacientes con FA y ablación del nodo AV.3. Pacientes con FA y ablación del nodo AV.
Gracias