Post on 22-Apr-2018
Antonio Plascencia Gómez. Dermatólogo
Centro Dermatológico de Yucatán
Hospital General Dr. Manuel Gea González.
RESULTADOS DEL PRIMER
CONSENSO MEXICANO PARA EL
MANEJO DE LA DERMATITIS
ATÓPICA
TEMAS A DESARROLLAR
• 1.- Definición, epidemiología, criterios Dx y Dx diferencial
• 2.- Etiopatogenia
• 3.- Mitos, realidades, factores desencadenantes y complicaciones
• 4.- Manifestaciones sistémicas y asociaciones. Marcha atópica
• 5.- Calidad de vida y prevención
• 6.- Tratamiento tópico
• 7.- Tratamiento sistémico.
DERMATITIS ATÓPICA. DEFINICION
• Inflamación crónica y recidivante de la piel asociado a
prurito e infecciones
• 45% antes de los 6 meses ( después de los 3 meses)
• 60% durante el 1 año de vida
• 85% antes de los 5 años
• 60% no muestran signos de alteraciones en la IgE
• 70-80% mejoran espontáneamente en la adolescencia
EPIDEMIOLOGIA.
• Prevalencia de la DA duplicada o triplicada en
zonas industrializadas
• En últimas 3 décadas:
• 15 – 30% en niños. 2 – 10% adultos
• < en zonas rurales, > zonas urbanas.
Thomas Bieber. REVIEW ARTICLE. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483-94.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Manifestaciones Clínicas
• Exclusión de otras dermatosis
• Criterios Dx de Hanifin & Rajka, 1980
• Mayores (3 de 4)
• PRURITO, MORFOLOGIA Y DISTRIBUCIÓN TIPICA, CRONICA, AHF O PERSONALES
• Menores (3 de 23)
• XEROSIS, QUERATOSIS PILAR, HIPERLINEARIDAD PALMAR, IGE, <5 AÑOS, ECCEMA DEL PEZON, QUEILITIS, CONJUNTIVITIS, PLIEGUE DE DENNIE-MORGAN, QUERATOCONO, CATARATA, OSCUROSIMIENTO PERIORBITARIO, ERITEMA O PALIDEZ FACIAL, PITIRIASIS ALBA, PLIEGUES ANTERIORES DEL CUELLO, PRURITO AL SUDAR, INTOLERANCIA A LA LANA O A SOLVENTES, DERMOGRAFISMO BLANCO.
• CLINICA
• LACTANTES
• CABEZA
• PRE- Y
ESCOLARES
• PLIEGUES
• ADOLESCENTES Y
ADULTOS
• CABEZA,
PLIEGUES,
EXTREMIDADES.
D. A. eritrodérmica
• SCOR-AD
• Leve
• <25
• 70%
• Moderado
• 25-50
• 20%
• Severo
• >50
• 10% • EXTENSION, INTENSIDAD DE S Y S,
SINTOMAS SUBJETIVOS (PRURITO Y SUEÑO)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DERMATITIS ATÓPICA.
ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL
• Genética
• Defectos de barrera
• Inmunológica
• Alérgica
• Infecciosa
• Metabólica
• Psicológica
• Neurovegetativa
Inmunológica
Defecto de
Barrera
Genética
ETIOPATOGENIA
DISFUNCION DE BARRERA
GENETICA
INMUNOLOGICA
GENETICA:
• Concordancia en gemelos monocigoticos, 77%
• dicigoticos 15%
• Cr 1, 3, 5, 16, 17, 20.
• Cr 1q21 --------------- Filagrina
• Cr 5q31-33 -----------regulan citocinas envueltas en la regulación de IgE e IgG
• TH2
• IL4, IL5, IL 13 y FEC-MG (GM-CSF)
• Aumentan IgE
• TH1
• IL 12, IF-y
• Disminuyen IgE y aumentan IgG
CROMOSOMA 1Q 21.3: CODIFICA A LA
FILAGRINA (FLG)
• Principal proteína en la diferenciación epidérmica
• Mismo gen de la ictiosis vulgar
• La mutación del gen de la FLG provoca DA de inicio temprano y predispone
a asma
Palmer et al., Nat Genet 2006 Morar et al. JID, 2007
Weidinger et al. , JACI 2006
Alteración de la función barrera - Déficit de filagrina
Ausencia de los gránulos de
filagrina.
Barrera de una piel normal. Barrera deficiente de una piel
Gránulos de
filagrina
CROMOSOMA
1Q 21.3: CODIFICA
A LA FILAGRINA
(FLG)
INMUNOLÓGICA
FASE AGUDA
FASE CRONICA
DEFECTO DE BARRERA
FACTOR DE HUMECTACIÓN NATURAL • Grupo de sustancias químicas con alto poder
higroscópico
Sintetizadas íntegramente en Estrato Córneo:
• Profilagrina Filagrina FHN
• Responsables de la captación de humedad y
del equilibrio hídrico basal del EC.
• 20-30% del peso seco del mismo
Stratum Corneum Defensive Functions: An Integrated View. Journal of Investigative Dermatology (2005)
125, 183–200.
• Principales funciones del estrato corneo
• Permeabilidad
• Integridad
• Antimicrobiano
• Mecanico
• Hidratación
• Barrera para RUV
• Inflamación
• Sensorial
• Termica
DISFUNCIÓN DE BARRERA CUTÁNEA EN DA
Alteración de la barrera
lipídica
Teorías de “afuera hacia adentro” y de “adentro hacia
fuera”
Pérdida transepidérmica de agua y poca capacidad de unirla a la piel
Alteraciones genéticas-
inmunológicas
ETIOLOGÍA DE LA
DA: MULTIFACTORIAL
Susceptibilidad
genética
Disfunción en la
barrera epidérmica
Alteracioanes en
la función inmune
Factores
ambientales
MARCHA ATOPICA
• Marcha atópica: progresión de DA a RA , Asma y alergia a alimentos.
• Introducción de alergenos a través de un EC defectuoso
• Producción de IgE vs alergenos
• RA y Asma
• 40% de pacientes con DA tienen IgE
• DA extrínseca RA , Asma y alergia a alimentos.
• Mutado el gen de la FIL
• Inicio temprano y severo.
• 1 de cada 3 niños
The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma. Allergy Asthma Immunol Res. 2011 April; 3(2):
67–73.
RESULTADOS DE CONSENSO MEXICANO
PARA EL MANEJO DE LA DA
TRATAMIENTOS TÓPICOS
• DERMATOSIS CRONICA, RECIDIVANTE: NO HAY CURA.
• Emolientes
• Reparadores de barrera
• Inhibidores de calcineurina:
• Pimecrolimus 1%
• Tacrolimus al 0.03 % y 0.1%
• Corticoesteroides: baja, mediana y alta potencia
• Antibióticos
• Antimicóticos
• Otros: fomentos secantes, pastas astringentes, bloqueadores solares.
TRATAMIENTO TÓPICO
• Dermatitis atópica leve: • Primera opción de tx en niños y adultos:
Emolientes y reparadores de barrera cutánea.
• Los nuevos reparadores de barrera cutánea si son
más eficaces sobre los antiguos emolientes.
EMOLIENTES
• EMOLIENTES • Lípidos no fisiológicos
• Petrolato
• Aceites minerales
• Humectantes
• Urea
• Glicerol
• Lípidos fisiológicos
• Ceramidas
• Colesterol
• AGL
• Antipruriginosos
• Mentol
• Alcanfor
Use of emollients in dry-skin conditions: consensus statement. Clin Exp Dermatol. 2013 Apr;38(3):231-8;
APLICACIONES FRECUENTES
250-500 gr/SEMANA
EN CLIMAS TROPICALES: FRIOS
TRATAMIENTO TÓPICO DA MODERADA O SEVERA
• En menores de 2 años: primera opción anti-inflamatoria:
• Pimecrolimus al 1%, dos veces al día. Hasta la resolución de las lesiones
• Si no hay respuesta con Pimecrolimus se puede usar Tacrolimus al 0,03% 1x2
• En niños mayores de 2 años, se deben usar CE de muy baja potencia (hidrocortisona
1%) o de baja potencia (Desonida 0.05%) y posteriormente Tacrolimus al 0,03%
• En adultos usar CE de muy baja, baja o mediana potencia (Hidrocortisona, Desonida,
Prednicarbato o Fluticasona). 15 días y y posteriormente Tacrolimus al 0,1%
• NO más de un mes de tratamiento con esteroides
• Todos los esteroides se usan 1 o 2 veces al día, NO MÁS.
• Dermatitis atópica moderada y severa en mayores de 2 años.
• Primera opción: Emolientes o RB + corticoesteroides (CE) por 15
días (no más de un mes), 1 ó 2 x día, terapia de reducción.
• Continuar con inhibidores de calcineurina (IC) hasta la
desaparición de los signos clínicos de la DA. 1x2: Pimecrolimus
y Tacrolimus (3 veces por semana).
• Los IC son la segunda línea de t
• Menores de 2 años: DA leve a moderada: PIMECROLIMUS 1% (crema), 1x2
• Sin respuesta a PIMECROLIMUS
• Niños que completaron un mes de tx con Hidrocortisona
• .En niños de 2 a 15 años: Tacrolimus al 0.03% 1x2
• Mayores de 15 años: Tacrolimus al 0.1% 1x2
• Los IC se consideran más seguros en el tx a largo plazo que los CE en extremos de la vida y
en pliegues.
• Efectos Adversos
(locales)
Inmediatos calor local, ardor, eritema transitorios,
aplicar primero el emoliente o refrigerar TACRO.
Largo plazo: No se han reportado.
Se ha descartado su efecto carcinogénico, penetración transepidérmica
Hasta 100 veces menor que CE.
Tacrolimus 0.03%
MECANISMO DE ACCIÓN
Topical Calcineurin Inhibitors for Atopic Dermatitis: Review and Treatment Recommendations. Paediatr Drugs. 2013 August; 15(4):
303–310.
DA en cara
• Periocular / peribucal
DA en pliegues:
• axilar y/o inguinal.
DA en vulva y región anal
Padres corticofóbicos
DA leve
Tx con Pimecrolimus 1x2 por 3 semanas
Pimecrolimus en DA leve y moderada Mayores de 3 meses
Basal Semana 4
TACROLIMUS (TRADERMA)
• Ungüento al 0.03% en niños de 2 a15 años
• Ungüento al 0.1 % en mayores de 15 años
• DA moderada y severa, uso a corto y largo plazo
CSACI position statement: safety of topical calcineurin inhibitors in the management of atopic dermatitis in children and adults.
Allergy Asthma Clin Immunol. 2013 Jul 9;9(1):24.
TACROLIMUS: INDICACIONES
• En pacientes mayores de 2 años que no responden o son intolerantes al tx. convencional.
• Cuando hay atrofia, rosácea, D. perioral, glaucoma, despigmentación, DxC por esteroides, taquifilaxia, esteroide-fobia y rebote.
• Efecto secundario más frecuente: ardor (50%), prurito (20%), no aumenta infecciones.
INICIO DE TRATAMIENTO 2 SEM. POST -
TRATAMIENTO
INICIO DE
TRATAMIENTO
• 2 sem. Post-tratamiento
2 Sem. Post-tratamiento
Inicío de tratamiento 4 semanas de tratamiento
• Efecto más rápido y de menor costo.
• > Eficacia clínica más rápida que los IC (disminuyen prurito y signos
clínicos)
• Los IC son más seguros a largo plazo
• Indicar CE 15 días 1 o 2 veces y continuar con IC hasta la resolución de las
lesiones. 1x2x 6 semanas.
• Efectos adversos:
• Inmediatos: ardor e hipopigmentación.
• Largo plazo: atrofia cutánea, rebote, estrías, telangiectasias, reacciones
acneiformes, taquifilaxia, dependencia, retardo en el crecimiento y
síndrome de Cushing.
Usar esteroides da baja potencia Por periodos de 10 a 15 días máximo
Dermatitis perioral por uso de esteroides
JULIO 2011
Dermatitis atópica corticoestropeada
Sepsis
Erupción Variceliforme de Kaposi
TRATAMIENTO TÓPICO • Durante todo el tiempo del manejo y a lo largo de la vida del paciente, niño o
adulto: agregar medidas generales.
• Baños cortos y tibios
• Evitar jabón sobre la piel dañada, ( solo agua)
• Evitar cambios bruscos de temperatura
• Pantallas solares minerales en niños
• Evitar sudoración, lavar, no cubrir demasiado
• Ropa de algodón
• Lavar ropa con jabones
• Explicación amplia a los pacientes y a sus cuidadores.
• Identificar alergenos externos
TRATAMIENTO TÓPICO:
• Siempre:
• INICIAR tan pronto como sea posible,
• Todo el tiempo, en Yucatán: FRIOS.
• Asociar los emolientes o reparadores de barrera con el
tratamiento anti-inflamatorios: CE o IC.
• Aplicarlos varias veces al día.
• Durante toda la vida.
• Se consideran ahorradores de medicamentos.
CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DA
• INTERVENCION TEMPRANA
• TRATAMIENTO PROACTIVO
• TRATAMIENTO REACTIVO
FASE SIN LESION
Involucrada
previamente
Nunca involucrada
FASE AGUDA
(Brote)
INFLAMACION
Primeros signos o
sintomas
Intervención
temprana Prevención
Tratamiento convencional
Gra
do
de i
nfl
am
ació
n
ASPECTOS
CLINICOS
Cortesia del Prof T Bieber, Bonn,
Alemania
¿QUÉ ES INTERVENCIÓN
TEMPRANA?
TRATAMIENTO PROACTIVO
• Preventivo
• Cuando las lesiones clínicamente se han
controlado, pero hay recaídas frecuentes
• Tx intermitente a largo plazo (3-4 meses)
• Se aplica Tacrolimus en los sitios que con más
frecuencia son afectados en el paciente. 1x2,
dos-tres veces a la semana.
• Los IC no tienen los EA de los CE
• Seguros
• No hay ardor en piel sana.
Cambio en el paradigma del tratamiento de la DA Tratamiento reactivo versus tratamiento proactivo
Tratamiento reactivo CE o IC
CE o ITCs
Tratamiento proactivo CE o IC
Brote Brote
Brote
Brote
Cuidado de la piel
El actual tratamiento reactivo de la DA consiste
principalmente en responder de manera reactiva a los episodios
de brote agudo con agentes tópicos antiinflamatorios y prevenir
Tratamiento proactivo con esteroide
tópico o ITCs (2 x semana)
En el tratamiento proactivo, se usan intermitentemente
agentes antiinflamatorios luego de lograr la remisión,
independientemente de la enfermedad cutánea.
CE o ITCs
con productos para el cuidado de la piel.
ITCs: Inhibidores tópicos de la calcineurina
Adaptado de N. Katoh N. Journal of dermatology 20097
Tratamiento Proactivo: Ventajas
1. Menor tasa de exacerbación de la enfermedad.
2. Menor cantidad de días con exacerbación de la enfermedad.
3. Prolongación del tiempo hasta la primera recidiva.
4. Prevención, retraso o reducción de los brotes de DA.
5. Mejoría en la calidad de vida de pacientes con síntomas leves, moderados o severos.
6. Menor consumo de fármacos activos.
• La terapia proactiva es una estrategia para controlar la enfermedad
residual mínima con el uso intermitente de agentes antiinflamatorios
tópicos.
• La elección de la terapia proactiva de la dermatitis atópica se asocia
con un beneficio inmunológico, clínico y farmacoeconómico y con una
mejora en la calidad de vida del paciente.
• El tratamiento proactivo en una etapa muy temprana de la dermatitis
atópica podría incluso bloquear el proceso de sensibilización del pa-
ciente.
Terapia proactiva de la dermatitis atópica:
un concepto emergente
TRATAMIENTO PROACTIVO EN DA
• Pimecrolimus: en párpados, cara y cuello y menores de dos años. 1x2, 2 veces a la
semana, 3-4 meses
• Tacrolimus 0.03% en el resto del cuerpo, en niños de 2 a 15 años
• Tacrolimus al 0.1% en mayores de 15 años
• CE: segunda opción de tx pro-activo. De baja o mediana potencia.
(J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69.)
SCORAD
IGA
EASI
Dermatitis atópica
Educación, medidas generales, emolientes, RB
Pimecrolimus
CE´s muy baja
potencia
Tacrolimus
CE´s muy baja o baja potencia o moderada
potencia
Tratamiento reactivo o proactivo
Corticoides orales
Metotrexate
Azatioprina
Fototerapia
Ciclosporina
Talidomida
Antihistamínicos
Terapia adyuvante
Antibióticos
Antivirales
Psicoterapia, etc Tlacotalpan, Ver Abril 2012
• Los esteroides son más económicos, usarlos por periodos
de 2 a 3 semanas máximo
• A largo plazo, mejor el tx con IC vs CE´s.
• Mejor control a largo plazo, sin efectos secundarios.
• Los IC son considerados ahorradores de CE, evitando las
complicaciones por el uso prolongado de los últimos;
• IC (PIM y TAC) > costo / beneficio que los CE’s.
Hacen que el paciente gaste menos en número de
consultas y medicamentes para el control del número de
brotes.
• Notificada por la FDA en 2004.
• Fobias a los TIM´s.
• Explicarle a los pacientes que se ha comprobado su seguridad.
• El grupo mexicano está de acuerdo como otros consensos en
otros países que los IC son muy seguros para el paciente con
DA.
Tacrolimus VO / IV se utiliza en pacientes post transplante de órganos sólidos, etc
• Los más usados:
• Mupirocina y ácido fusídico
• Seguido por
• Clioquinol: mancha y fototóxica
• Retapamulina
• Indicados en combinación CE:
• Solo en eccema numular o DA
impetiginizada,
• no más de 5 a 7 días 1x2
Casos de DA impetiginizada ó eccema numular
ANTIBIOTICO
ESTEROIDE
TRATAMIENTOS TÓPICOS
COADYUVANTES • Fomentos secantes: Subacetato de aluminio, sulfato de cobre,
manzanilla
• Pastas secantes
• Lienzos húmedos
• Aguas termales
• Tinas con cloro
• DA impetiginazadas
• 2-3 veces por semana.
• 5 ml de Cl en 20 litros (tina)
• 5 a 10 min
• Enjuagar con agua tibia
• Secar
• Aplicar emoliente
Use of bleach baths for the treatment of infected atopic eczema. Australas J Dermatol. 2013 Nov;54(4):251-8.
MANEJO DE ENFERMEDADES
ASOCIADAS
• Dermatitis seborreica
• Dermatitis por pañal
• Prurigo por insectos
• Urticaria
DA DE TRATAMIENTO DIFÍCIL
• DA que no responde a esteroides
• Razones:
• Diagnostico incorrecto
• Falta de explicación, educación
• Falta de adherencia (50%)
• Infecciones
• Alergias a alimentos o aeroalergenos (2-5%)
• Factores psicosociales
• Tratamiento:
• Educación, EMOLIENTES, esteroides, TACROLIMUS, terapia proactiva, tx
sistémico.
Management of Difficult-to-Treat Atopic Dermatitis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice Volume 1, Issue 2 ,
Pages 142-151, March 2013
TRATAMIENTO SISTÉMICO
DA corticoestropeada
Difícil manejo Evolución larga Resistente a tx. convencional Recaídas frecuentes Eritrodermia Sx. de Cushing D. Perioral D. acneiformes
TRATAMIENTO INTEGRAL • Ayudar al paciente y a su familia
• El médico debe tener dos metas:
1.- curar las lesiones
2.- evitar o prevenir los brotes
• Educación a personal médico, pacientes y familiares
• 1ª elección: Dicloxacilina: 30-50 mg/kg/día en 4 tomas
• 2ª elección: Cefalexina o Amoxicilina /ácido clavulánico
• Duración: 7 a 10 días
• En procesos moderados a severos.
MANEJO DEL PRURITO
• Emolientes
• Agua termal
• Métodos de relajación
• Antihistamínicos sedantes
• Inductores del sueño
• Detectar problemas emocionales
ANTIHISTAMÍNICOS
• Niños: Buscar el efecto sedante: hidroxicina y
clorfeniramina
• Adultos: levocetirizina, cetirizina por la
mañana e hidroxicina por la noche.
• Talidomida: en DA severa, nuestra primera opción en niños y
mujeres sin riesgo de embarazo, hombres.
• 2ª opción: Ciclosporina, Metotrexate, Azatioprina, factor de
transferencia y fototerapia
• Estos medicamentos no aseguran la curación de la enfermedad y las
recidivas son frecuentes cuando son descontinuados.
• No tenemos experiencia con Tacrolimus oral ni biológicos
• Ciertos tipos de suplementos alimenticios (probióticos: Lactobacillus
rhamnosus, acido y-linolenico y acido ω-3) reducen severidad de DA
Effect of nutrient supplementation on atopic dermatitis in children: a systematic review of probiotics, prebiotics, formula, and fatty acids.
JAMA Dermatol. 2013 Mar;149(3):350-5.
AZATIOPRINA • Análogo de la 6-mercaptopurina que
interfiere con la sintesis de purina
• Inhibe linfocitos T
• Inactivada por TPMT
• Determinar la actividad de la
enzima TPMT antes de iniciar tx
• 2.5mg/kg/dia
• Mejoría del 90% de los pacientes
• Pocos efectos adversos
• Cambios en TPMT en el 30%
Oral azathioprine for recalcitrant pediatric atopic dermatitis: clinical response and thiopurine monitoring. J Am Acad Dermatol. 2013
Jan;68(1):29-35.
CICLOSPORINA • Polipéptido cíclico lipofillico
• Inhibe la transcripción de la IL-2
• Inhibición de la activación de Cel-T
• Mejor tolerado en niños
• Inicio rápido de acción: 1-2 semanas
• Reduce la severidad
• Dosis dependiente
• 22% < 3mg/kg/
• 40% >4mg/kg
• Sostenido: 55% de mejoría.
Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema - a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2007 May;21(5):606-19.
MITOS • Perros y gatos
• Reduce 25% el riesgo de tener DA al poseer perros pero NO gatos
• Probióticos
• Ciertos tipos de suplementos alimenticios (probioticos: Lactobacillus rhamnosus,
acido y-linolenico y acido ω-3) reducen severidad de DA
• Vitamina D
• En pacientes con deficiencia de Vit D, la adición, decrece la severidad de la DA.
Pet exposure and risk of atopic dermatitis at the pediatric age: a meta-analysis of birth cohort studies. J Allergy Clin Immunol. 2013
Sep;132(3):616-622.e7
Effect of nutrient supplementation on atopic dermatitis in children: a systematic review of probiotics, prebiotics, formula, and fatty
acids. JAMA Dermatol. 2013 Mar;149(3):350-5
Update on the role of systemic vitamin D in atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2013 May-Jun;30(3):303-7.
TX. INTERDISCIPLINARIO
• Para manejo de marcha atópica: pediatras, neumólogos, oftalmólogos, alergólogos (asma,
rinitis, conjuntivitis)
• Mejorar calidad de vida
• Apoyo psicológico
• Talleres para pacientes y público en general.
• Educación médica continua para MGs y pediatras.
Dermatitis atópica
Severa Moderada Leve
Educación, medidas generales, emolientes, RB
< 2 años > 2 años
Pimecrolimus
CE´s muy baja
potencia
Tacrolimus
CE´s muy baja o baja potencia o moderada
potencia
Tratamiento reactivo o proactivo
Talidomida
Ciclosporina
Metotrexate
Azatioprina
Antihistamínicos
Corticoides orales
Fototerapia
Terapia adyuvante
Antibióticos
Antivirales
Psicoterapia, etc Tlacotalpan, Ver Abril 2012
Necesitamos una mejor y más rápida
intervención de la Dermatitis Atópica
para el control adecuado de la enfermedad y
evitar la progresión de la marcha atópica,
complicaciones y disminuir los gastos para el
manejo de la DA.
¡¡ Muchas gracias !!
“LA PIEL PERDONA, PERO NO
OLVIDA”