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[1991-2012]
Sesión de Actualización UGEN
26 de Febrero de 2012
RESULTADOS EN DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL
Alberto Aliaga Verdugo
Domingo Acosta Delgado
DM : Clasificación durante el embarazo•iabetes Mellitus Gestacional
• Test de O´Sullivan:
• 50 grs: pat > 140 mg/dl a la hora
• T.T.O.G (100 grs)
• 105 – 190 – 165 – 145 mg/dl
• Patológico ≥ 2 puntos
• Criterios HAPO: (75 grs)
• 92 – 180 – 153 mg /dl
• Diabetes Descubierta
• 1ª visita antenatal
• Glucemia ≥ 126 mg/dl; Hba1c≥6,5%;
• Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl
• Glucemia 120`TTOG ≥ 200
• Diabetes Mellitus Pregestacional
• DM 1 / DM 2
• Otros tipos de Diabetes: Diabetes monogénicas
Hiperglucemia en el embarazo: Mecanismo fisiopatológico de las complicaciones fetales y neonatales:Hiperinsulinemia fetal e Hipoxia
Influencia de la Insulina Fetal sobre la placenta
Unión Feto-placenta-materna
DM en la gestación: Impacto en Feto, Neonato y Madre
Aborto
Malformaciones
muertefetopatía
DM : Clasificación durante el embarazo•lase A: Diabetes Gestacional
• A1 : tratamiento dietético• Glucemia basal < 105 mg/dl
• A2: tratamiento insulínico• Glucemia basal : 105 -129 mg/dl
•iabetes pregestacional
• Clase B: Comienzo ≥ 20 años y evol < 10 años
• Clase C: Comienzo 10 – 19 años ó evol 10 -19 años
• Clase D: Comienzo < 10 años, evol > 20 años, RDNP o HTA ( no pre-eclampsia)
• Clase R: RD proliferativa
• Clase F: Nefropatia ( proteinuria > 500 mg/dia)
• Clase FR: Coexistencia de R y F
• Clase H: Cardiopatía Isquémica
• Clase T: Post-tx renal
DM y embarazo: Clínica Preconcepcional•
ba1c < 7%
•
espistaje y tratamiento de:
• Nefropatia, Retinopatia, Neuropatía,
• ECV, HTA
•
valuación de fármacos usados antes de la concepción:
• Estatinas, IECAS, ARA II,
• Fármacos no – insulínicos
•
uplementación de Acido Fólico y Yodo
•
ipificación de Diabetes
DM y embarazo: Objetivos de Control•M G:• Glucemia pre-prandial: ≤ 95 mg/dl
• Glucemia 1 h post-prandial: ≤ 140 mg/dl
• Glucemia 2 h post-prandial: ≤ 120 mg/dl
•M PG:• Pre-prandial, bed-time y media noche: • 60 – 99 mg(dl
• Pico Post-prandial: 100 – 129 mg/dl
• Hba1c < 6%
• Criterios de Control GEDE• Glucemia basal: 70-95 mg/dl. (3,9-5,3 mmol/l).• Glucemia posprandial (1 hora): 90-140 mg/dl (5,0-7,8 mmol/l).
• HbA1C: media ± 2 DE.
• Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
DM y embarazo: Tiras reactivas para su control
DM y Embarazo: Determinaciones Analíticas
DM y Embarazo:
DM y Embarazo: Clasificación Fármacos
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Características poblacionales
n: 747 embarazos en mujeres DM tipo 1
Edad: 29,86±5,02 años [16-44]
Tabaco: 17,2% 44,9% continuó fumando durante la gestación.
Gestaciones previas: 48.1%
1: 63,7% // 2: 23,5%
3: 9.1% // ≥4: 3,6%
[Abortos: 27%]
IMC: 24,92±3,8 kg/m2
Ganancia gestación: 13,26±4,8 kg
Técnicas reproducción asistida: 2,8%
(21: 19 FIV y 2 Inyección intracit esperm)
Gemelar: 6,4% (48) – 33% con TRA.
HTA: 1,05% (7)
Neuropatía: 1,3% (10)
Nefropatía: 13,1% (98)
Retinopatía: 26,4% (197)-RDNP leve: 76-RNP leve-moderada: 9-RNP moderada: 48-RNP moderada-severa: 4-RNP severa: 30-RDP: 18-Vitrectomía/Ceguera: 4 / 1
Características de su DM tipo 1.
Tiempo evolución: 14,63±8,69 años
[0-39]
Complicaciones:
Fármacos al inicio: 5,6%IECA/ARA-II 3,3% / Estatina 1,1%
Antidepresivo 0,4%
AAS 4,1 % (pauta durante gestación)
Pauta insulínica: (n=479)
- BICI: 13,1% (63)
- Multidosis 86,9% (416)
Basal
NPH/NPL 49,9% (239) 1 Glargina
I. Glargina 34,2% (164) 15 NPH / 3 BICI
I. Detemir 2,7% (13) 3 Glargina / 4 NPH / 1 BICI
[Evolución por años del tratamiento]
HTA gestacional (2)Preeclampsia (20)
Tabla 2. Evolución de pauta insulínica.
Programación de Embarazo
•bA1c: 6,34±0,7% *
•bA1c: 8,09±1,6%
SI 57,2% (430) NO 42,4% (327)
* p < 0,05
¿Hemos mejorado la Programación de Embarazo en DM tipo 1?
[1995-2005] 6,10±0,8% 8,3±1,57%
[2006-2009] 6,38±0,6% 7,99±1,7%
[2010-2012] 6,62±0,5% 7,69±1,5%
Tabla 1. HbA1c
Gráfica 1. Programación de embarazo por período.
Programación de Embarazo
•bA1c: 6,34±0,7% *
•bA1c: 8,09±1,6%
SI 57,2% (430) NO 42,4% (327)
* p < 0,05
Control metabólico durante gestaciónTabla 3. Evolución de HbA1c durante la gestación.
RESULTADOS OBSTETRICOS (n=746)
Final de gestación
Parto vaginal 45,68% (277) vs Cesárea 54,32% (329)
n=296 casos no gemelares 114 identificó causa:-Fallo inducción: 49-Desproporción pélvica: 14-Sospecha pérdida bienestar fetal: 18-Falta de progresión: 12-Problema placentario: 5-Electiva: 10Otros factores influyentes:-Cesárea previa: 39-Meconio: 3-Trabajo prematuro de parto: 1-Pr. pelviana: 19, transversa: 1, occipucio posterior: 1-Preeclampsia grave: 1
Complicaciones maternas: -2 desgarros perineales-1 episiotomía-1 plaquetopenia-1 sepsis poscesárea
Resultados FETALES•emana: 37±2,03 [23-41]
•eso: 3479±670 gr [800-5095] // (Gemelar: 2935±979 gr)
*Macrosomía: 14,2% (99)
NACIMIENTOS (n= 581)
Problemas Fetales: 18 casos: 3%
Fractura de Clavicula: 4
Distocia de Hombros: 3
Luxación Congénita de caderas. 1
Parálisis Braquial: 1
Bradicardia: 1
Parada Cardiorespiratoria: 1
Distres Respiratorio: 4
Síndrome mioclónico: 2
CIR: 1
Hipoglucemia Neonatal: 20
Ictericia: 8
Malformaciones: 16 casos: 2,75%
5 cardiacas: CIV; CIV + EP; CIV + CoA
Foramen permeable, truncus arteriosus
1 Estenosis Pilórica
3 Urológicas: estenosis Ureteral;
Malf Seno Urogenital, Riñón grande
1 Microcefalia y parálisis facial
2 Fisuras palativnas/labio leporino
2 hernias inguinales
1 acortamiento de miembros
1 Polimalformado
1 Trisomia
Resultados en portadoras de BICI (n=70)
Cesárea 62,5% (40) vs. P. Vaginal 21,8% (14)
Macrosomía = 11,4% (8)
Abortos: 10% (7)
Muerte perinatal: 3.1% (2)
IVE: 3.1% (2)
Pendientes (6)
CONCLUSIONES
•levada tasa de gestaciones NO programadas (42,8%).
•ambio en los últimos años en la prescripción de NPH hacia análogos de Insulina basal, manteniéndose la indicación de BICI.
•uen control metabólico durante el embarazo.
•asa de Cesárea 54,3%
•asa de Macrosomía 14,2%
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DM y Gestación: DM 2•
: 216
• Programados: 29
• No programados: 189
•
esultados Obstétricos:
• 34 Abortos
• 89 Cesáreas
• 81 partos vaginales
• 2 desconocidos
• 12 casos pendientes
DM y Gestación: DM 2•ratamiento previo:
• Glibenclamida: 6
• Gliclacida: 2
• Acarbosa: 2
• Miglitol: 1
• Dieta: 15
• Metformina: 48
• Met + Sita: 1
• Met + Gliben: 1
• Met + Glicla: 3
• Met + Glicla + Sita: 1
• Met + Pio: 1
• Met + Pio + Glicla: 1
• Met + Repa : 1
• Met + Rosi: 1
Detemir + Met + Aspart: 1
Met + Aspart: 1
Detemir + Aspart: 1
Detemir + Glarg + Met + Lispro. 1
Aspart + NPH: 10
Aspart + NPH + Met: 1
Glargina + Lispro + met: 1
Lispro + NPH + Met: 1
Exenatide: 1
DM1 DM2
Programación SI 57,2% 13,4%
NO 42,8% 86,6%
Tipo de Embarazo Espontaneo 97,2% 96,8%
Técnicas RA 2,8% 3,2%
Resultados Obstétricos Gemelar 6,4% 6,5%
Fármacos al inicio ADOs ----- 35,64%
Resultados Obstétricos P. Vaginal 45,68% 48,2%
Cesárea 54,32% 51,8%
Abortos 15,1% 15,7%
Macrosomía (> 4000grs) 14,2% 7,4%
Tabla 3. Comparativa DM 1/ DM 2.
CONCLUSIONES
•Muy baja tasa de Programación de embarazo (13,4%)
•Similares resultados obstétricos que DM1.
•Tasa de Macrosomía 7,4%
•1/3 de las pacientes tomaban ADO en el momento de la confirmación del embarazo.
Diabetes Mellitus DESCUBIERTA EN EL EMBARAZO (n=34)
Tabla 4. Resultados Obstétricos.5 pendientes
Conclusones:
Resultados similatres a DMPG 1 y 2
Gracias