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7/23/2019 Retratamiento Del Conducto Radicular
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PrácticaClínica en
EndodonciaPhilip Lumley
Nick AdamsPhillipTomson
RipanoEDITORIAL MÉDICA
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8. Retratamiento delconducto radicular
lada día los pacientes son más reacios a perder un diente,
.o que hace que se pidan mayor número de retratamien-
:os endodonticos con el fin de preservar un diente que ha
sido previamente endodonciado. Muchas veces se hace
un gran énfasis en las fallas mecánicas del tratamiento, sin
embargo la etiología primaria es usualmente biológica.;iendo la causa más común los microorganismos y por
ello es muy importante entender el papel que ellos juegan
en la enfermedad endodóntica.
Causas de fracasos
Un resumen de los fracasos endodonticos se pueden ver
en la Caja 8.1. Dentro de las causas frecuentes de los fra
casos intraradiculares están:
• Remanentes de tejidos necróticos dentro del conducto,
debido a la dificultad de identificar los conductos
accesorios o a la obturación corta del conducto.
• Contaminación inicial de un conducto estéril,
durante el tratamiento.
• Permanencia de infección en el conducto radicular
luego de hacer el tratamiento endodontico.
• Bacterias persistentes en los conductos accesorios o
laterales.
• Pérdida del sellado coronal y reinfección de un
conducto desinfectado y sellado.
Dentro de las causas de los fracasos extra radiculares se
incluyen la persistencia de la infección periradicular,
quistes radiculares y fracturas verticales de la raíz.
Otras causas del fracaso endodontico pueden ser
iatrogénia, especialmente en los casos en los cuales se ha
creado el espacio para la colocación del núcleo, sin tener
en cuenta la anatomía radicular interna y externa. Lo más
común en estos casos es la perforación o fractura de la raíz.
Signos y síntomas de los fracasos
Dentro de estos síntomas están la afección del seno
maxilar, dolor pulpar o sensibilidad al morder. En muchos
casos los síntomas pueden estar ausentes y la decisión de
tomar la decisión de un retratamiento puede ser un hal
lazgo radiográfico accidental. Por ejemplo una lesión peri-
apical radiolúcida que se ve en una raíz o que ha
incrementado el tamaño luego de un tratamiento
endodontico o en el momento de hacer la restauración nos
encontramos con un conducto parcialmente obturado.
Tratamiento de los fracasos
Los fracasos dependen de su etiología y se tratan en tres
formas diferentes: retratamiento del conducto, cirugía
periradicular o extracción dental. En dientes uniradicu-
lares la extracción dental esta indicada en casos de frac
turas radiculares intratables o en aquellos dientes con
enfermedad periodon tal con pronostico malo . En dientes
multiradiculares se puede resectar una raíz fracturada oque tenga un pronostico perio dontal malo. En algunos
casos es útil hacer un alargamiento de la corona en el caso
en el cual haya una caries profunda con el fin de lograr
aislar el campo quirúrgico y poder restaurarlo posterior
mente.
Hallazgos recientes en la cirugía periradicular han
mejorado los resultados, sin embargo hoy en día se pre
fiere hacer un retratamiento a una intervención quirúr
gica. La cirugía puede sellarse sobre un conducto que no
este libre de bacterias y pueda ocasionar una filtración
posterior. Otro problema con la cirugía apical es el com
promiso de la longitud de la raíz y con ello la perdida del
soporte óseo dificultando la realización de la prótesis y la
condición per iodontal. Sin embargo si no se puede
acceder a las raíces por vía intraradicular, puesto que se
puede comprometer la integridad de la raíz se debe pro
ceder a realizar la cirugía apical.
PROCEDIMIENTOS DE RETRATAMIENTO
DEL CONDUCTO RADICULAR
Cuando hay infección, el objetivo del retratamiento
radicular es eliminar los microorganismos que habían
sobrevivido al tratamiento anterior. La posibilidad del
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PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA
Caja 8.1 Razones para el fracaso del tratam ient o de
los conductos radiculares
Intraradicular
• Permanencia de bacterias y tejido necrótico dentrodel conducto radicular luego del tratamiento inicial
• Conductos no tratados o insuficientemente tratados
• Contaminación de un conducto estéri l por unaasepsia mala o insuficiente
• Permanencia de bacterias luego de finalizar eltratamiento
• Perdida de sellado coronal y reinfección
Extraradicular
• Infección persistente periradicular
• Quiste apical
• Fractura radicular
latrogénico
• Perforación causada por el núcleo
Caja 8.2 Etapas del retratamiento endodontico
• Acceso coronal
• Acceso apical
• Remoción del material de obturación radicular
• Visualización de los conductos bloqueados obifurcados, recobrar el camino del conducto
• Preparación del conducto
• Manejo antimicrobial
• Obturación y restauración
retratamiento depende de la habi lidad del operador para
poder entrar en el conducto radicular y muy especial
mente en el tercio apical. Se debe hacer una buena valo
ración previa al tratamiento, para determinar si se ha
usado o no u n núcleo, y de que tipo de material. También
es importante determinar que tipo de material que se uso
para rellenar el conducto (pasta, gutapercha, puntas de
plata), se debe ver las angulaciones, perforaciones, y
alteraciones morfológicas. Las etapas del retratamiento
están descritas en la caja 8.2.
El acceso a la cámara pulpar y al conducto radicular
puede ser complicado por la presencia de retenciones
coronales como núcleos o materiales restaurativos. La
utilización de lentes de aumento y mayor iluminación son
muy útiles en los casos de los retratamientos endodonticos. Las lupas y la luz de la cabeza darán muy buena vis
ibilidad tanto de la cámara pulpar como del orificio de
70
r *
Figura 8.1 Sistema de Metalift. Un pequeño hueco se taladra
en la superficie oclusal antes de colocar un tornillo en larestauración. Este tornillo empuja el núcleo fuera de la dentina
de tal forma que se rompa el cemento.
entrada a los conductos. En el caso de requerir mucha
precisión en el tercio medio radicular se hará necesario lautilización del microscopio quirúrgico para poder ver
claramente e identificar las estructuras.
Acceso coronal
Se debe tener claro cual es el tipo de restauración
coronal antes de hacer el acceso al conducto. Si la restau
ración es adecuada, se debe tratar de preservar con el fin
de facilitar el acceso de los conductos y la ubicación. Por
otro lado facilitara determinara la angulación correcta de
la fresa que se va a utilizar para entrar dentro de la cámarapulpar. En otras circunstancias la identificación adecuada
de las relaciones anatómicas puede estar pérdidas por
falta de la corona clínica. La presencia de una restauración
desadaptada o de filtraciones coronales hace que sea esen
cial eliminar primero este sitio de posible infección antes
de iniciar el retratamiento endodóntica.
Es preferible seccionar o cortar las coronas o puentes
existentes antes de utilizar el quita puentes. Eso si se debe
pensar antes en la necesidad de la provisionalización de
los dientes afectados. La utilización del quita puentes
puede producir perdida de estructura dentaria con el
incremento de la dificultad para restaurar los dientes. Es
aconsejable inic iar la ruptura de las coronas con una fresa
de diamante si esta recubierta de porcelana. Si no esta
recubierta de porcelana se podrá iniciar el sec-
cionamiento con una fresa de cortar metales. Reciente
mente se ha introducido un nuevo sistema, el Metalift
(Fig. 8.1), para retirara las coronas en forma intacta. Este
procedimiento incluye tallar un pequeño hoyo en el
centro de la cara oclusal, antes de introducir un tornillo
de auto enroscado, el cual produce presión contra ladentina o el núcleo y permite elevar la corona mediante
la ruptura del sellado del cemento.
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En algunas ocasiones, permite sellar restauraciones que
estén filtrando hacia dentro como una medida temporal
e eliminar bacterias y prevenir la salida de las soluciones
e irrigación. La remoción de la corona tiene como
entaja la eliminación completa de la lesión cariosa, laevisión de fracturas y facilitar el acceso a los conductos
ue no fueron tratados. En casos de fracturas extensas de
3 corona se hará necesario restaurar la parte coronal del
iente mediante la colocación de un aro de cobre (Fig.
.2) o una banda de ortodoncia que sostengan la restau-
ación y sellen los márgenes. Con esto se evitara un mayor
roblema de infección y salida de líquidos fuera de la
avidad.
Acceso radicular y remoción del material derestauración
Una vez se ha logrado obtener el acceso coronal se pro-
ederá a acceder a la entrada de los conductos radiculares,
os núcleos pueden ser de color similar al diente, de metal
materiales de otros colores. El material más común que
o tiene color similar al diente es la amalgama. Este mate
ial es muy fácil de eliminar mediante el uso de una fresa
edonda de carburo de tungsteno en una turbina con
mena irrigación. A medida que se va penetrando en el
onducto se usaran fresas de cuello mas largo en pieza de
nano de baja velocidad. Cuando se llega al piso de la
imara pulpar se finaliza la limpieza del piso con una
unta de ultrasonido (Fig. 8.3) que es mas seguro. Se
limina todo deshecho que allá en los orificios de entrada
igura 8.2 Diente restaurado con amalgama colocada dentroe un anillo de cobre antes de hacer la endodoncia. También seuede usar un composite o una resina reforzada de ionómeroon una banda de ortodoncia para restaurar el diente.
de los conductos y en el área de la furca. Los materiales
que semejan el color del diente son más difíciles de elim
inar dado que se pueden confundir con la dentina. Por
ello es muy importante eliminar el material e ir secando
para diferenciar los tejidos dentinarios del material yademás es esencial ayudarse del tacto. Con el explorador
de conductos se debe determinara el lugar de acceso de
los conductos. En este momento se Debra volver a valo
rara el estado del tratamiento y revisar si hay conductos
sin tratar. Si se determina que hay conductos sin tratar se
debe proceder a revisar si hay posibilidad de acceder con
limas dentro del conducto, puesto que puede haber restos
de material de restauración que haya caído dentro del
conducto.
Acceso radicular y remoción del núcleo operno
Los núcleos o las reconstrucciones del mu ñón pueden
ser hechos mediante una combinación de metal colado
o de material plástico. En el casos del material plástico
se deberá resectar el núcleo y dejar expuesta las partes.
La remoción de un núcleo no se debe llevar a cabo si
la fuerza necesaria para ello puede ocasionar la fractura
de la raíz. Se debe iniciar la remoción del núcleo medi
ante la aplicaron de vibraciones con ultrasoni do, las
cuales romperán el sellado del cemento. Las vibraciones
se dirigen en forma coronal. Para ello se debe hacer una
pequeña perforación o corte del núcleo para iniciar el
tratamiento. Si no se tiene una punta especial para la
remoción del núcleo se puede usar una punta de ultra
sonido estándar para hacer un detartraje. Se debe tener
mucho cuidado con el ultrasonido puesto que produce
mucho calor que puede ocasionar necrosis ósea. Por ello
es muy importante utilizar mucha irrigación, aplicaron
intermitente y fuerza moderada, con el fin de evitar micro
fracturas en la raíz. Algunas veces se puede liberar el
núcleo con la aplicación del ultrasonido. Sin embargo hay
circunstancias en las cuales es necesario utilizar otros
instrumentos para eliminar el núcleo. En dientes anteri
ores la remoción del núcleo es posible con el sistema del
aparato Ruddle (Fig. 8.4). Este sistema consiste en una
serie de fresas de trepanar el poste o núcleo y lo atrapa.
Luego con las pinzas de extracción se hace una fuerza para
remover el núcleo.
Los nuevos desarrollos han producido cambios en el
desarrollo de nuevos materiales para la ejecución de los
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8PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA
Figura 8.4 Sistema de remoción de núcleos Ruddle incluido el extractor. B) Fresa de cono invertido, trepanador y llave de
modificación y colocación del núcleo.
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RETRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR
ícleos y para cementarlos. Se ha visto la utilización de
nateriales alternativos como los núcleos de fibra de vidrio
de composites, cuya radiopacidad es similar a la de la
gutapercha. Los núcleos metálicos cementados con cemen-
5 a base de composites son extremadamente difíciles deairar, especialmente si su diseño es muy complejo. Esas
:.ñcultades solo incrementan la necesidad de una cirugía
- rical en el futuro. Los núcleos de fibra de vidrio o de com-
sites son menos riesgosos y difíciles de retirar. General
mente se pueden retirar mediante el uso de ultrasonido o
e una fresa. Es mu y recomendable anotar el tipo de núcleo
ae se coloco y el cemento que se uso en la historia del
.i cien te, puesto que será de gran utilidad en el futuro si
ay alguna necesidad de retratar el diente.
La fractura de un núcleo dentro del conducto ocasionagrandes problemas. Se debe tratar de evitar ocasionar
igura 8.5 Fresa de LN y una punta pequeña de ultrasonido. Se
ompara los tamaños de las dos.
mayores daños a la raíz que esta va comprometida, pues
es muy fácil perforarla o fracturarla. En estas situaciones
se debe tratar de retirara el cemento que rodea al núcleo
mediante una punta muy larga de ultrasonido, ayudada
por una fresa de cuello largo de baia velocidad y muchairrigación i Fig. 8.51.
La punta fina de ultrasonido ayuda a retirar mucho de
los núcleos fracturados sin necesidad de ir a la utilización
de otros medios como puede ser el sistema de Masserann
(Fig. 8.6). El sistema de Maserann se prefiere al sistema
de Ruddle para la remoción de los núcleos, puesto que las
fresas de trepanar son mas finas y retirara menos tejido
sano. Este sistema ayuda a conservar el tejido del diente
afectado. La fresa de trepanar se introduce a través del
espacio creado por la punta de ultrasonido. Luego se usa
una fresa de trepanar aun mas fina para poder tirar y
remover la porción del núcleo fracturada (se puede nece
sitar de un poco mas de vibración de ultrasonido en este
momento). Si el núcleo es del tipo de los de atornillar,
entonces en este momento se procede a desatornillarlo,
luego de haber roto el selle que produce el cemento u t i -
lizado para su fijación. Si esto no es posible entonces será
necesaria la utilización de una fresa de trepanar finita en
la cual se enganche el núcleo y se pueda tirar. Si este
método no es efectivo para retirar el núcleo entonce se
debe coger una fresa de trepanar que retire las espiras delnúcleo, elimine la menor cantidad de dentina y facilita la
remoción del núcleo. En circunstancias muy especiales se
debe remover el núcleo mediante una fresa de termi
nación de preparación del orificio endodontico. Actual-
igura 8.6 (A) Estuche completo de Masserann. (B) Ampliación de una punta de trepanar Masserann.
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PRACTICA CLINICA EN ENDODONCIA
mente este procedimiento es de muy poca utilidad dados
los desarrollos del ultrasonido y el mejoramiento de la i lu -
minación.
Acceso al tercio apicalEl acceso al tercio apical de la raíz esta usualmente
restringido por la presencia de los materiales de obtu
ración de los conductos (Caja 8.3).
Caja 8.3 Materiales de obturación comunes
• Pastas blandas o rígidas
• Gutapercha
• Puntas de plata, de longitud completa o parcial
• Materiales con pin direccional recubierto
Aquellos materiales comúnmente utilizados son la-
pastas, la gutapercha y las puntas de plata. Se debe hace:
una valoración completa del acceso a este nivel, se debe
hacer una corrección del acceso en forma recta con el fin
de ensayar la eliminación del material.
Remoción de los materiales de obturación
Las pastas blandas se pueden eliminar mediante la uti-
lización de limas con buen filo e irrigación copiosa. El uso
de ultrasonido combinado con buena irrigación, puede ser
muy útil en estas situaciones, especialmente en la elimi
nación de restos de pasta pegados en las paredes laterale?
de los conductos. Por más que se haya utilizado instru
mentos manuales en la eliminación de los restos de mate
riales de obturación casi siempre permanecen restos en las
paredes de los conductos los cuales bloquean los túbulosdentinales y dificultan la irrigación adecuada del conducto
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en su totalidad. Los instrumentos rotatorios de níquel
titanio (NiTi), pueden ser utilizados para alisar las superfi
cies de los conductos y retirar los materiales de obturación.
Las pastas duras son especialmente difíciles de ret irar .
Xo rmalm en te se requiere la utilización de fresas con uncuello largo o de puntas de ultrasonido para romper el
material. Estos procedimientos solo pueden ser utiliza
dos en la porción recta del conducto. Es muy impor-
:ante utilizar muy buena iluminación y amplificación,
con el fin de evitar perforaciones o creación de líneas de
fractura. Se debe utilizar irrigación con EDTA e
nipoclorito de sodio (NaOCl) combinado con un
secado frecuente, para asegurar la visibilidad, especial
mente en conductos profundos. Se puede usar limas de
bajo calibre para penetrar en el conducto ya que la pasta
se condensa mucho mas en la parte coronal que en la
parte apical del conducto (Fig. 8.7). Se pueden ver resul
tados confusos al utilizar solventes como cloroformo,
Endosolv- E o Endosolv-R.
Remoción de la gutapercha
La gutapercha que ha sido colocada en un conducto se
cmede retirar mediante la utilización de las limas de Hed-
strom. Estas limas Hedstrom se colocan en la mitad del
conducto y se activan con la pieza de mano de baja veloci
dad. De esta manera se elimina el material dentro del conducto. Se debe tratar de eliminar las puntas de gutapercha
en forma seca, puesto que al colocarle solventes se hace
más difícil de retirar las puntas dado que se vuelven muy
plásticas. Se debe iniciara la eliminación de la gutapercha
por la parte coronal y luego la del tercio medio y apical.
Esto se debe hacer por etapas y no se debe correr en su
realización.
Figura 8.8 Fórceps Steiglitz A) antes y B) luego de la modificación
Las fresas de Gates-Glidden se pueden usar solo en la
parte coronal y en la parte recta del conducto, siempre
que tenga el conduc to u n tamaño adecuado. Estas fresas
se encontrarán disponibles en una amplia gama de
tamaños. Tienen una punta activa cortante pero muysegura para evitar la perforación del conducto siempre
y cuando no se use una fresa de un tamaño muy grande
en proporción al conducto. Si se usa una fresa Gates-
Glidden a una velocidad muy rápida podemos ver que
esta se atornille en el conducto y ocasione grandes
danos. Se considera una velocidad óptima para este tipo
de fresas las 1000 a 1500 rpm . Otros ins tru mentos rota
torios que pueden ser utilizados para la remoción de la
gutapercha son aquellos que están compuestos de
níquel titanio (por ejemplo: ProFiles o Shapers Orifice).
Estos instrumentos son útiles para remover la gutaper
cha de conductos amplios y de conductos con curvas
redondeadas. Esto es posible de realizar con este tipo de
instrumentos siempre que se haya logrado obtener un
patrón liso de entrada al conducto. Estos instrumentos
rotatorios se deben usar a una mayo r velocidad (hasta
500 rp m, en conductos rectos para reblandecer la guta
percha) que la que se utiliza para la preparación de los
conductos. Se debe prestar especial atención al llegar a
la parte curva de los conductos en donde se debe reducir
la velocidad a 300 rpm.Se puede utilizar calor para ablandar la gutapercha
y poder ret irar la del con duc to, especialmente en caso
de conductos estrechos. Luego de la aplicación del
calor se utilizaran limas y solventes para finalizar la
remoción del material. Una vez se encuentre una cur
va tura en el co nduc to se recomienda la aplicación del
solvente como cloroformo o aceite de trementina para
en un tomo de prótesis.
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PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA
reblandecer aun más la gutapercha. Una pequeña gota
dentro del conducto es todo lo que se necesita para
eliminar la gutapercha. Se puede aplicar más cloro
formo a medida que se va retirando el material y se va
aproximando a la parte más profunda (apical) del con
ducto. La gutapercha reblandecida tiende a pegarse a
las paredes de los conductos y esto se puede eliminar
fácilmente mediante la utilización de los conos de
papel. Sin embargo el cloroformo como todos los sol
ventes debe utilizarse con mucho cuidado dado que es
muy toxi co para los tejidos periapicales.
A
B
Remoción de las puntas de plata
Las puntas de plata en un corte transversal siempre son
redondas, por lo tanto no sellan el espacio del conductc
radicular. En el momento en el cual el sellante se elimine
se produce corrosión y con ello produce fallas en d
sellado de la obturación del conducto. La forma para
retirar la punta de plata variara dependiendo de si se
puede ver la punta en la cámara pulpar o no se puede ver.
Si la punta se puede ver a nivel de la cámara pulpar será
muy cómoda la utilización de los fórceps de Steiglitz para
retirar el núcleo (Fig. 8.8). Se deberá utilizar la parte
Figura 8.9 (A) Retractor de Masserann. (B) IRS de Ruddle. (C a E)caso de un retratamiento con punta de plata, en el cual se utilizoun retractor de Masserann para retirar la punta.
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RETRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR
ronal del diente como apoyo para la ejecución del
ero. Las puntas que están flojas dentro de los conduc
se pueden remover mu y fácilmente mediante el uso
este fórceps. Si las puntas de plata no se pueden elim-
ar sin hacer presión, se deberá utilizar las vibraciones
ultrasonido sobre el fórceps, con el fin de lograr aflojar
punta.
Si la punta de plata se cortó a la entrada del orificio
l conducto, no se podrá coger la punta. En estos
sos se podrá utilizar la punta de ultrasonido con el
n de crear u n espacio alrededor de la punta de plata.
debe tener mucho cuidado de no tocar la punta de
ata con la punta de ultrasonido que es fabricada en
ero inoxidable, puesto que la punta de plata es de un
aterial mas blando que la del ultrasoni do y se puedeoducir una rotación de la pun ta. Existen muchas
cnicas para la remoción de la punta de plata como
utilización de l extractor de Masseram (Fig. 8.9 A),
sistema de Ruddle (Fig. 8.9 B) o pegarle u n com-
site/pegante en la punta de plata con el fin de poder
cer la tracción (ver manejo de inst rume ntos frac
rados). U n retratamiento de un caso clínico obtu
do con una punta de plata esta descrito en la Fig. 8.9
y D ) .
En algunas ocasiones es necesario utilizar la punta 15 derasonido, para poder penetra en el fondo del conducto.
ra remover la punta se puede usar en estas circunstan
s las limas de Hedstrom lo largo de la punta de plata
con el fin de ayudar a elevarla y sacarla. Esto puede ser
ayudada o no por las vibraciones de ultrasonido.
Remoción de la punta transportadora
La obturación con un trasportador consiste de un núcleo
rodeado de gutapercha. Para remover este tipo de mate
rial es necesario usar una técnica combinada para la
remoción de gutapercha y las puntas de plata. Inicial-
mente se debe explorara alrededor de la porción central
y luego aplicar el solvente. De esta forma se logra remover
Caja 8.4 Consideraciones fundamentales en la
disminución de la fractura de instrumentos
1. Considerar las limas como material desechable,
eliminar las limas dañadas durante el tratamiento.2. No forzar los instrumentos
3. Utilizar los instrumentos en la secuencia indicada,
alternando los tamaños y la conicidad de acuerdo a
lo recomendado
4. No rotar los instrumentos manuales de acero
Inoxidable mas de un cuarto de vuelta en direcciónde las manecillas del reloj
5. Confirmar un conducto liso con una lima 20 antes
de usar instrumentos rotatorios NiTi.
6. Tener cuidado con la anatomía radicular al utilizar
instrumentos de níquel titanio; como por ejemplo
conductos que se dividen, se dilaceran o se fusionan7. Asegurarse del acceso en línea recta antes de
preparar el conducto. Esto evita colocar más estrésdel necesario en los instrumentos.
t ;¿ s, ^ ,\ .
B Cura 8.10 Caso clínico de un retratamiento endodontico debido a un sobrepaso del instrumento transportador causado por las
uciones disolventes y algunas limas antes de la utilización de los sistemas de rotación NiTi. Se utilizo un fórceps Steiglitz para
rar el transportador. A) Radiografía inicial; B) Fotografía tomada luego de la remoción del transportador, en el cual se ve el
nducto lingual; C) Radiografía postoperatorias.
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8PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA
SSSBHillHIllllHHHfflSSffllllHHHIHHSSilfflHIl
la gutapercha que se reblandece y penetrara con los
instrumentos rotatorios de níquel titanio (NiTi) a lo largo
del núcleo. De esta forma podemos elevar el núcleo y
sacarlo. Si no es posible retirar el transportador de la
forma mencionada se deberá realizar como se describiópara las puntas de plata (Fig. 8.10)
MANEJO DE LOS INSTRUMENTOS
FRACTURADOS
La fractura de los instrumentos puede ocurrir en cualquier
fase dentro de la preparación de los conductos, sin consid
erarse un acto de negligencia. Sin embargo es absoluta
mente necesario informar al paciente de este evento, con el
fin de no cometer negligencia. Los puntos claves para evitar
la fractura de instrumentos esta descrito en la Caja 8.4.
Deténgase y evalúe
Lo primero que se debe hacer en la eventualidad de un
fractura de un instrumento es detenerse y evaluar lo que
sucedió. Se debe tener en cuenta que la fractura de instru
mentos no es una causa de fracaso, sino más bien puede
ser una causa indirecta, que impide una correcta limpieza
del conducto y desinfección. Si el instrumen to se ha roto
a la longitud adecuada de la preparación del conducto
entonces es preferible no intentar retirar el instrumentosino más bien dejarlo, puesto que cualquier intento en
eliminar el instrumento puede ocasionar una fractura o
perforación de la raíz. También es necesario valorar en el
contexto del tratamiento especifico cuales pueden ser las
consecuencias de ese pedazo de instrumento. Por ejemplo
si el instrumento se fractura en un conducto sin infec
ción, lo mas seguro es que no tenga consecuencia alguna.
Otra cosa será que el instrumento se fracture en el inicio
Caja 8.5 Consideraciones fundamentales enapreciar la fractura de los instrumentos
• Si el instrumento se fractura al inicio o al final de la
preparación
• Tomar radiografías en múltiples ángulos• Determinar el ancho y largo de fragmento
• Tipo de metal- es acero inoxidable o níquel titanio• Ubicación del instrumento - tercio apical medio o
coronal
• Corte transversal del conducto - oval o redondo
• Posición de la curvatura/ recurvatura, y fragmento o
porción de la curvatura en la cual esta el fragmento
• Presencia o ausencia de periodontitis apical
de la preparación de un conducto infectado, caso en e
cual si será una complicación la fractura del instrumente
Este pedazo de instrumento impedirá que se haga una
adecuada limpieza del conducto y con ello impedirá que
se haga una buena desinfección del mismo. Esto seguramente estará asociado con problemas posteriores.
Se debe evaluar la presencia de un instrumento frac
turado dentro de un conducto mediante la toma de radi
ografías en diferentes angulaciones (ver Caja 8.5). Dentro
de la información más importan te se debe incluir:
• El ancho y el largo del fragmento. Saber si el material
es acero inoxidable o si es de níquel titanio. El níquel
titanio es más frágil que el acero inoxidable. Este se
fracturar al contacto con la punta de ultrasonido.
• Ubicación del instr umento. Se debe anotar si esta en
el tercio coronal, medio o apical de la raíz.
• La form a del corte transversal del conducto. Saber si
es oval o redondo.
• Saber de la presencia de curvaturas y si la ubicación
del segmento fracturado esta allí.
• Valorar la presencia o ausencia de periodontitis
apical, tanto clínica como radiográf icamente.
Al tener los puntos anteriores en consideración se
deberá actuar de una u otra manera. Eso quiere decir
que el tratamiento se hará po r vía convencional,
acceso por coronal a través de los orificios de acceso
de los conductos o mediante cirugía apical o incluso
solo mediante un control periódico de la evolución del
caso. En caso de conduc tos rectos la mejor opción es
la vía coronal siempre que sea posible. Se debe tener
precaución en el momento en el cual la colocación del
fragmento este más apical puesto que los intentos por
remover el fragmento pueden ocasionar perfora-
Figura 8.11 Fresas de Gates Glidden (izquierda) sin
modificación y (derecha) modificada.
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RETRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADI
dones. En esos casos lo mejor es contemplar la posi
bilidad de cirugía apical.
Etapas o fases para la remoción de
instrumentos fracturadosEstas fases son en principio para mejorar el acceso a la
oorción radicular y segundo asegurara una mejor visibil
idad de los instrumentos. Para ello se puede utilizar tanto
las fresas Gates-Glidden tradicionales como las fresas
Gates-Glidden en form a de campana (Fig. 8.11). El uso de
estos instrumentos produce deshechos, lo cual hace nece
sario la utilización de una irrigación copiosa con NaOCl;
EDTA o con alcohol. Estas soluciones ayudaran a mejorar
la visibilidad y posición del instrumento dentro del con
ducto una vez se seque el conducto. Se debe intentarsobrepasar e instrumento en el primer intento, antes de
B
removerlo. Esto permitirá determinar la anatomía del
conducto. No se debe forzar ningún instrumento puesto
que en algunas ocasiones al intentar sobrepasar el instru
mento lo que se hace es perforar la raíz. Uno de los lugares
que se hace difícil sobre pasar el instrumento es el tercioapical pues el conducto a ese nive l es mu y redondeado. Si
es posible lograr sobrepasar el instrumento fracturado se
debe proceder a limpiar y dar forma al conducto. En
muchas ocasiones el instrumento fracturado es expulsado
mediante la utilización del ultrasonido dentro del con
ducto comprometido ayudado por una irrigación
copiosa. Si el segmento del instrumento no puede ser
eliminado con ningún método entonces se debe proced
erá dar forma al conducto, irrigar y obturar el conducto
incluyendo al instrumento dentro de la preparación. Enun gran número de ocasiones este resto de instrumento
C
Figura 8.12 (A) Instrumento fracturado en la parte superficial.
(B) Remoción del instrumento con un retractor de Masserann;
(C) Seguimiento posterior del conducto.
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Figura 8.13 Agujas de Caincellier que pueden ser utilizadas con
pegamento para retirar los instrumentos fracturados.
no produce complicaciones n i disminuye el índice c;
éxito del tratamiento.
Un microscopio quirúrgico es muy útil para ilumina:
el campo en el cual se requiere e liminar el fragmento de
instrumento siempre que este no este superficial. Sípuede crear un espacio alrededor del instrum ento medi
ante la utilización de una punta muy fina de ultrasonido
a baja fuerza. Se debe tener en cuenta que la punta de.
ultrasonido debe girar en posición contraria a laj
manecillas del reloj. Esto se debe mantener hasta llegar j
una profundidad de 2 mm y luego se aplicara sobre a
instrumento con el fin de insistir en la posibilidad de
desatornillar el fragmento del instrumento. Los instru
mentos que se fracturan superficialmente se pueden fija:
mediante un fórceps de Masserann o de Ruddle IRS. Esta
fijación se hará en forma similar a la util izada para eli-
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RETRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR
minar las puntas de plata del conducto (Fig. 8.12). U n
método alterno de eliminar un segmento fracturado es la
colocación de un composite de autocurado dentro de una
aguja de hacer tratamientos en la medula espinal o la
colocación del pegante superglue en un tub o de una agujacon el fin de fijar el ins trumento que ha sido previamente
expuesto (Fig. 8.13). La velocidad de secado del superglue
se puede acelerar mediante la colocación de unas gotas de
monómero, mientras que el composite se debe dejar hasta
por 5 minutos antes de ensayar a manipular el fragmento
fijado. Una vez se ha secado cualquiera de los materiales
se procede a hacer un movimiento en contra de las
manecillas del reloj con el fin de eliminar el instrumento
fracturado (Fig. 8.14).
La visib ilidad se va di sminuyendo a medida que el
instrumento se ha ubicado mas hacia apical e incluso en
muchas ocasiones no es posible ni verlo debido a la cur
vatura de la región. Se puede usar el ultrasonido a baja
velocidad dentro del conducto para el iminar dentina y
aflojar el segmento del ins trumento. Esto ayuda a evitar
el desgate inoficioso de dentina y la descomposición del
instrumento. Retirar el instrumento puede volverse un
procedimiento muy complicado en conductos curvos. En
estos conductos el instrumento se golpea contra la pared
externa del conducto en el momento en el cual se quiere
tirar de el. El enderezamiento de las limas de níqueltitanio es especialmente difícil, ya que ellas guardan
memor ia y se enderezan a medida que se van extrayendo
de la curvatura. Esto ocasiona una mayor presión contra
la pared del conducto, dificultando a un mas su l ib -
eración. En esta circunstancia se puede intentar utilizar
Figura 8.15 Curvador
de limas Buchanan, el cual
puede usarse
para angular las limas en la parte terminal con el fin de evitar la
creación de curvaturas adicionales y ayudar en la preparación
del conducto.
las limas de acero inoxidable precurvadas para intentar
evadir la memoria de los instrumentos pero esto no
siempre funciona adecuadamente.
OBTENCION DE UN CONDUCTO LISO YUNIFORME
Es muy frecuente que una vez se ha eliminado el resto del
instrumento fracturado o el exceso del material de obtu
ración se encuentre en el conducto con bloqueo de la lon
gitud del conducto o incluso con una formación de una
gotera dentro de el. Estos hallazgos harán mas compli
cado la limpieza y el moldeado de la cavidad del con
ducto. Lo primero que se debe hacer es la preparación
coronal y el acceso radicular con el fin de permitir la i r r i -
gación adecuada del conducto con soluciones comoNaOCl. Se debe lubricar el conducto con EDTA mediante
la utilización de una lima de pequeño calibre. Lo ideal es
alcanzar el ápice radicular, incluso si es necesario hacer
le una curvatura con un inst rumento de Buchanan
(Fig. 8.15). Este instrumento se introduce en el conducto
en dirección hacia la curvatura con el fin de valorar y
determinara la profundidad del mismo. Si la lima no
alcanzo la longitud, se retirara del conducto y se corregirá
la curvatura. Si esto continua no siendo exitosos entonces
se usara otra lima. El bloqueo y las goteras dentro del con
ducto hacen que se necesiten muchas limas pequeñas
antes de lograr la longitud deseada. Una vez logremos
nuestro objetivo, la lima que estemos utilizando se sacara
suavemente y se introducirá de igual forma dentro del
conducto para poder suavizar la vía y poder refinar el
tercio apical. Se puede utilizar la lima con un movimie nto
en dirección de las manecillas del reloj, siempre que se
haga con mucho cuidado. Toda la serie de limas se
pueden profundizar hacia apical mediante el movimiento
en dirección de las manecillas del reloj. La preparación se
puede alisar mediante el uso de la lima manual GT pre-
curvada 06 (blanca) y 08 (amarilla) aplicando una fuerza
balanceada en dirección contraria a las manecillas del
reloj como se describió en el capitulo 5.
PERFORACIONES
Las perforaciones del conducto pueden ocu rr ir ,
durante la realización del tratamiento endodontico. El
quebrantamiento del área de la cámara pulpar durante el
tratamiento puede ocurr ir, especialmente en el caso de
dientes multiradiculares. También pueden ocurrir perforaciones vestibulares durante el acceso hacia los con
ductos radiculares de un diente que este con su corona
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PRACTICA CLINICA EN ENDODONCIA
Figura 8.16 Reparación de una furca con material gris de MTA. A) Radiografía preoperatorio; B) ubicación de la perforación; C)
Reparación con MTA; D) Radiografía postoperatoria. No se utiliza ningún material de obturación aun cuando se puede ver una leve
extrusión de la furca. Este caso ocurrió sin ninguna alteración.
restaurada. Estas dos causas son las perforaciones mas
comunes en las cuales se incurre al hacer un
retratamiento (Figs. 8.16 A y B y 8.17 A y B) y mas aun si
existe tejido pulpar remanente inflamado o los conduc
tos están calcificados. Muchos materiales se han usado
para el manejo de las perforaciones radiculares. Act ual
mente el MTA es el material de elección para el manejo
de estas perforaciones, dada su tolerancia a la humedad y
el sellado que se logra con el. La utilización del MTA
requiere de una técnica en dos pasos. La técnica quirúr
gica en un paso ayudado por la utilización de una mem
brana para el recubrimiento del MTA no ha sido muy
difundida.
El primer paso del manejo de una perforación incluye la
determinación de la longitud del sitio mediante la ut i -lización de un localizador del ápice y las puntas de papel
secante. Se debe limpiar muy bien el conducto e irrigar el
área con mucho cuidado para prevenir la salida del
hipoclorito. Luego se hace la reparación de la perforación.
El MTA se mezcla en forma de una masilla. Se introduce
en el sitio afectado mediante un instrumento plástico o un
instrumento especifico para su aplicación (como el
Dovgan o los modelos de Dentsply). Luego se condensa en
su sitio en forma suave. Para fijara el material se usa una
mota de algodón sobre el MTA. Se cierra la perforación y
se le da al paciente una nueva visita para control. En la sigu
iente visista el control se hace mediante el uso de una sonda
sobre el MTA. Se debe valorar la fijación del MTA y ase
gurarse que esta obturada la perforación. Luego se debe
hacer la obturación completa del conducto (Fig. 8.16 C y
D) . Si el deseo es hacer todo el tratamiento en una sola
visita entonces se debe usar una membrana como el sulfatode calcio (Calasept), hasta el tejido periradicular y la punta
del ápice radicular. Una vez se ha controlado la humedad
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PRÁCT\CA CÜN\CA EN ENDODONC1A.
dentro del conducto se aplicara el SuperEBA o un
ionómero de vidrio (Fig. 8.17 C y D).
El éxito de la reparación de la perforación depende del
tiempo que la perforación lleve presente, el grado de
infección, el tamaño y la ubicación con respecto al
margen gingival. Las perforaciones deben ser selladas lo
más pronto posible. Entre más pequeña la perforación
más fácil de manejar la perforación. Las perforaciones
mas cerca al cuello cervical están asociadas con daño peri
odontal, mientras que las perforaciones apicales se deben
manejar con cirugía. Las perforaciones apicales son
manejadas quirúrgicamente ya que puede ser muy difícil
obturar la perforación por vía convencional.
MANEJO ANTIMICROBIALEl retratamiento de la period onti tis apical tiene un
pronóstico mas pobre, que el tratamiento inicial.
Dentro de los factores que afectan el resultado final
están la infección en el momento del retratamiento y el
tamaño de la lesión. La habilidad de controlar la infec
ción en los casos de retratamiento puede deberse a los
siguientes factores:
• Bacterias en el conducto que estén protegidas por
residuos del material de obturación. Estas bacterias
no han podido ser eliminadas por los agentesantibacteriales.
• Las goteras dentro de los conductos, el transporte y
las obstrucciones pueden prevenir un nivel
adecuado de limpieza y desinfección y como
consecuencia una buena Com o se menciono al
inicio del capitulo el propósito de retratar un
conducto es lograr acceder al conducto de nuevo y
eliminar la infección dentro del conducto, que
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puede estar constituida por una flora variada. En
los conductos en los cuales no se realizo una
instrumentación adecuada, lo más probable es que
la flora ahí sea de naturaleza polimicrobial. Esta
flora seria similar a la que se observa en una pulpa
necrótica. El manejo a nti mic rob ial se maneja en
forma convencional mediante una limpieza
completa, desinfección y colocación de hidróxido
de calcio (Ca(0 H)2). Si el tratamiento del conducto
anterior ha manejado la mayoría del sistema
radicular, entonces la flora en estos casos estará
asociada con enterococcus faecalis, el cual es muy
resistente a ser eliminado. En estos casos se
recomienda usar un enjuague de potasio de yodo
yodurado ( IKI) luego de la pr eparación po r unos 10
minutos. Se recomienda el uso de esta solución deIK I combinada con hidróxido de calcio (Ca(OH)2)
entre visitas con el fin de ayudar a erradicar a este
organismo. Una alternativa es la colocación del
mono cloro fenol alcanforado a una mezcla pastosa
de hidróxido de calcio (Ca(OH)2) y glicerina entre
visista. Mu ch os profesionales no utilizan el IKI
debido a su alto potencial alergénico.
El éxito de los retratamientos endodonticos es bueno (94 a
98%) cuando el propósito es mejorar la técnica y las
potenciales fallas. Si hay lesiones periapicales antes de
iniciar el tratamiento entonces el pronostico del
retratamiento no es tan bueno (62 a 78%). Los
retratamientos traen de por si sus propios problemas
como pueden ser las perforaciones, las fracturas de los
instrumentos, la irrigación complicada y una obturación
y desinfección difíciles. Es por ello que se recomienda
informar a los pacientes sobre estas complicaciones antes
de iniciar este tipo de terapia.
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