Post on 01-Jun-2015
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ANTIBIOTICOS EMPIRICOS
VIVIANA PARRA IZQUIERDOResidente Medicina Interna
Antibióticos empíricos
USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS
Antibióticos empíricos
La Estrategia Mundial de la OMS define
como uso apropiado de los
antimicrobianos el uso eficaz en relación
con el costo de los antimicrobianos con
el cual se obtiene el máximo efecto
clínico-terapéutico y simultáneamente
se minimiza la toxicidad del
medicamento y el desarrollo de
resistencia microbiana.
USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS
GENERALIDADES
Problemas del uso de los Antibióticos:
•Reacciones Adversas, secundarias a mal uso
•Resistencia Bacteriana a los Antibióticos.
Consecuencias:
•interacciones medicamentosas relevantes o graves.
•Alergias y reacciones adversas en cada paciente.
% de reacciones de hipersensibilidad cruzada a beta-lactámicos(%
pacientes)Penicilinas 100%
Cefalosporinas 1-10%
Carbapenémicos 1%
Monobactámicos 0%
McConell SA et al, 2000. Cerny A et al, 1998.
Antibióticos empíricos
TOXICIDAD ANTIBIÓTICA
Beta-lactámicos
• Reacciones hipersensibilidad
• Náuseas y vómitos
• Diarrea
Quinolonas
• Náuseas y vómitos (1-15%)
• Fotosensibilidad (1%)
• Toxicidad del SNC (cefalea,
convulsiones, agitación) (2-8%)
• Arritmias
Aminoglucósidos
• Nefrotoxicidad(5-25%)
• Ototoxicidad (1-15%)
Glucopéptidos
• Fiebre, escalofríos, flebitis y
síndrome del hombre rojo (10%)
• Hipersensibilidad (3%)
Sulfamidas
• Hipersensibilidad (2-5%)
• Alteraciones hematopoyéticas
• Anemia aplásica
Antibióticos empíricos
FLUJOGRAMA DE USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICO
Antibióticos empíricos
Recolección de datos
•Edad, Género
•Coomorbilidad Asociada
•Hipersensibilidad a Antibióticos
•Función Hepática y Renal
•Estado Inmunológico, Coagulopatias y Alergias
•Hospitalización Previa y su duración
•Uso Previo de Antibióticos y su duración
•Perfil de resistencia a los Antibióticos
•Prevalencia de agentes etiológicosElección del antibiótico
FLUJOGRAMA DE USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICO
Antibióticos empíricos
Elección del antibiótico
•Composición y características farmacológicas
•Espectro de acción
•Dosis y forma de administración
•Vía y período de administración
•Interacción con otros antibióticos (antagonismo,
sinergia, ninguna)
•Efectos adversos y contraindicaciones
•Potencial de inducción de resistencia
•Perfil de susceptibilidad
•Epidemiología de infecciones prevalentes
•Disponibilidad y Costo
Evaluación del ATB
FLUJOGRAMA DE USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICO
Antibióticos empíricos
Evaluación del ATB•Curva térmica
•Recuento leucocitario
•Signos específicos dependientes de la enfermedad
•Resultados del laboratorio microbiológico
QUE DICE LA OMS A LOS HOSPITALES
Antibióticos empíricos
GESTIÓN LABORATORIO DX
INDUSTRIA FARMACEUTICA
•Establecer programas de
control de infecciones
•Comités de supervisión de
uso de antibióticos
•Actualizar periódicamente
directrices para el tto y
profilaxis ATB
•Garantizar
disponibilidad de
servicios
•Informar oportunamente
resultados
•Garantizar el registro y
uso de datos
•Beneficio educativo
?
+/-
Antibióticos empíricos
CLÍNICA
UNIVERSITARIA?
TASA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Antibióticos empíricos
•Tasa global de infección intrahospitalaria
•2010: 1,7
•2011: 2,28
TASA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Antibióticos empíricos
TASA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Antibióticos empíricos
TASA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Antibióticos empíricos
Antibióticos empíricos
COMPORTAMIENTO DE USO DE ANTIBIÓTICOS DE
CONTROL
Antibióticos empíricos
Antibiotico sum %
PIPERACILINA/TAZOBACTAM 42 33,87%
CEFTRIAXONA 15 12,10%
CIPROFLOXACINA 15 12,10%
CEFEPIME 12 9,68%
MEROPENEM 10 8,06%
ERTAPENEM 10 8,06%
CEFTRIAXONA 4 3,23%
VANCOMICINA 3 2,42%
ANFOTERICINA B 2 1,61%
CEFALEXINA 2 1,61%
CEFEPIME 2 1,61%
CEFAZOLINA 2 1,61%
POLIMIXINA B 1 0,81%
RIFAMPICINA 1 0,81%
CASPOFUNGINA 1 0,81%
IMIPENEM 1 0,81%
LINEZOLID 1 0,81%
Total general 124 100,00%
USO DE ANTIBIOTICO EMPÍRICO
Antibióticos empíricos
Servicio Total de Casos
M.INTERNA 18
URGENCIAS 8
UCI 7
ucin 3
CX GENERAL 3
HOSPITALIZACION 1
GINECOLOGIA 1
PHD 1
QX PLASTICA 1
OFTALMOLOGIA 1
Total general 44
INICIO ANTIBIOTICO DE TRATAMIENTO
EMPIRICO
Servicio Total de Casos
M.INTERNA 13
HOSPITALIZACION 8
CX GENERAL 6
UCI 4
PEDIATRIA 4
URGENCIAS 1
UROLOGIA 1
NEUROCIRUGIA 1
Total general 38
INICIO ANTIBIOTICO DE TRATAMIENTO
EMPIRICO
INFECCIONES BACTERIANAS 2010
Antibióticos empíricos
INFECCIONES BACTERIANAS 2010
Antibióticos empíricos
RESULTADOS MICROBIOLOGICOS
Febrero /2011
Antibióticos empíricos
73,2% de cultivos fueron de carácter hospitalario (443 muestras)
Se presentaron 2 casos de cultivos Bless positivo de:
(1)E.Coli: Urocultivo 1 extrainstiucional
(1) Klebsiella: Urocultivo 1 extra institucional
No se presentaron casos de KPC ni MSR
RESISTENCIA DE E. COLI
Antibióticos empíricos
0
10
20
30
40
50
60
Series1
RESISTENCIA DE P.AEURIGINOSA
Antibióticos empíricos
0
20
40
60
80
100
120
Series1
RESISTENCIA K.PNEUMONIE
Antibióticos empíricos
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Series1
RESISTENCIA S. AUREUS
Antibióticos empíricos
0
5
10
15
20
25
30
Series1
RESISTENCIA S. EPIDERMIDIS
Antibióticos empíricos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Series1
Antibióticos empíricos
ATB EMPÍRICOS
IVU
NAC
NAH
ENDOCARDITIS
INFECCION TEJ. BLANDOS
ASOCIADA A CATETER
Antibióticos empíricos
INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS
INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS
Antibióticos empíricos
•IVU BAJA: evidencia de IVU con sx sugestivos de cistitis o
uretritis(disuria, pujo o tenesmo vesical) sin fiebre o escalofríos, o dolor
lumbar sin signos de respuesta inflamatoria sistémica
•IVU ALTA: evidencia de IVU con síntomas sugestivos de pielonefritis
(lumbalgia, fiebre , puño percusión positiva) u otro sx de respuesta
inflamatoria sistémica
•IVU COMPLICADA:
•Alteración anatómica
•Inmunosupresión
•Diabetes mellitus
•Cuerpos extraños
•Hombre joven
•Microorganismo multirresistente
INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS
Antibióticos empíricos
Paciente con sonda vesical con bacteriuria, cuando tratar?
•Fiebre >38 por mas de 12 horas
•Nuevo dolor suprapubico o en el flanco
•Cambio de las características de la orina
•Alteración del estado de conciencia
•Ausencia de otro foco infeccioso
Utilizar gram
de orina
centrifugado
INFECCION DE VIAS URINARIAS
2008
•2da infección mas prevalente en
CUT
•150 millones casos nuevos de IVU
por año
•>mujeres recurrencia de 25-30%
•Prevalencia de IVU o bacteriuria
asintomática anciano 10-50%
•Sonda vesicales 35-40%, riesgo
diario 5%
•IVU causa mas frecuente de sepsis
por Gram -
QUE DICEN LAS GUIAS CUT…
Antibióticos empíricos
IVU BAJA EN MUJER ADULTA AMBULATORIO
•Nitrofurantoina 100 mg c 8 h * 5 días o fosfomicina 3 gr vo DU
IVU BAJA EN HOMBRE
•Adulto joven ambulatorio: tomar urocultivo previamente y ciprofloxacina 500
mg cada 12 h por 14 días (incluye tto prostatitis)
•Adulto mayor ambulatorio: tomar urocultivo previamente y nitrofurantoina
100 mg c 8 h * 5 días o fosfomicina 3 gr vo DU
EMBARAZADA
IVU baja o bacteriuria asintomática:
•Nitrofurantoina 100 mg c 8 h * 7 días o cefalexina 500 mg c6 h * 7 días
o fosfomicina 3 gr DU. tomar urocultivo 5 días después del tto
IVU alta hospitalario
•Previo urocultivo cefuroxima 750 mg cada 8 horas según evolución
continuar 500 mg cada 12 h
Antibióticos empíricos
•NOSOCOMIAL
•Urocultivo previamente. Cefepime 2 gr c 8 h o Amikacina 1 g día
•Germen productor de Blees: Ertapenem 1 g día por 14 días
QUE DICEN LAS GUIAS CUT…
IVU ALTA
No complicada hospitalario
•Urocultivo previamente. Cefazolina 1 gr cada 8 h o cefalotina 1 gr cada
6 h por 48h mínimo y según evolución cambio a cefalexina 500 mg c 6 h
completando 7 días
•Complicada hospitalario
•Urocultivo previamente. Cefuroxima 750 mg iv cada 8 h o ciprofloxacina
200 mg iv cada 12 h, según evolución ATB oral por 14 días
•PROFILAXIS ANTIBIOTICA
•Nitrofuranotina 50 mg día por 6 m a 1 año
INFECCION DE VIAS URINARIAS
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA DE IVU BAJA…..
Antibióticos empíricos
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA DE IVU BAJA…..
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA DE IVU ALTA…..
QUE DICE LA IDSA DE IVU ASOCIADA A CATETER…
Antibióticos empíricos
Antibióticos empíricos
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Antibióticos empíricos
•NAC 7ma causa de muerte en EEUU
•1era causa por enfermedad infecciosa
•10 -20% ptes: UCI
•Ptes adultos mayores y conmorbilidades > suceptibilidad a formas severas
•NAC: signos y síntomas + evidencia radiológica que se desarrollan dentro
de las 48 horas del ingreso al hospital
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Antibióticos empíricos
Confusión: alteración de la conciencia
Urea: BUN mayor a 19
Respiración: Frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto
B (Blood pressure ) PAS <90 mmHg o PAD< 60 mmHg
65 Edad mayor a 65 años
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Antibióticos empíricos
NEUMONIA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA CUT DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN
COMUNIDAD…
Antibióticos empíricos
NAC HOSPITALIZADO
•Ampicilina/Sulbactam 3 gr IV c 6h + doxiciclina 100mgVO c12h o
Claritromicina 500 mg IV c/12h O
•Cefuroxima 750 mg IV c/8h + Claritromicina 500 mg IV c/12h
NAC QUE REQUIERE UCI
•Cefepime 2gr Iv c 8h + Claritromicina 500 mg VI c12h ó
•Cefuroxima 750 mg IV c/8h + doxiciclina 100mgVO c12h
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD…
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD…
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD…
Antibióticos empíricos
Antibióticos empíricos
NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL
HOSPITAL
NEUMONIA ADQUIRIDA INTRAHOSPITALARIAMENTE
Antibióticos empíricos
ATS: una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar
causado por agentes infecciosos no presentes o en
incubación en el momento de la admisión y cuyos síntomas
se desarrollan 48 horas o más después del ingreso al hospital
•2da cusa infección intrahospitalaria (15%)
•5-10/1000 admisiones
•0.5 al 5% de los egresos hospitalarios (3.3 x
1000 en hospitales generales y 7.7 x 1000 en
hospitales universitarios)
•20-60%mortalidad y es >Pseudomonas
NEUMONIA ADQUIRIDA INTRAHOSPITALARIAMENTE
Antibióticos empíricos
TEMPRANA
•2-4 dias
•Flora preexistente
•S. pneumonie, s. aureus,
h. influenza
TARDIA
•>4 dias
•Patogenos nosocomiales
•P, aeruginosa, s. aureus
QUE DICE LA CUT DE NAH…
Antibióticos empíricos
NEUMONÍA NOSOCOMIAL TEMPRANA
•Ampicilina/Sulbactam 3 grIV c 6h + doxiciclina 100mgVOc12h
NEUMONIA NOSOCOMIAL TARDIA
•Piperacilina/Tazobactam 4.5gr IV c6h + Vancomicina 1gr IV c12h
Añada Amikacina si esta severamente enfermo o si hay Pseudomonas
NEUMONIA ADQUIRIDA
INTRAHOSPITALARIAMENTE
Antibióticos empíricos
NEUMONIA ADQUIRIDA
INTRAHOSPITALARIAMENTE
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA DE NAH…
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA DE NAH…
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA DE NAH…
Antibióticos empíricos
Antibióticos empíricos
ENDOCARDITIS BACTERIANA
ENDOCARDITIS BACTERIANA
Antibióticos empíricos
•Inicidencia 3-10/100.000
•Pico 14,4/100.000 70-80
años
•varones:mujeres
es ≥ 2:1,
QUE DICE LA CUT DE ENDOCARDITIS BACTERIANA…
Antibióticos empíricos
ENDOCARDITIS VÁLVULA NATIVA
•Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 80 mgIVc8h + Penicilina 4mU IV
c/4h
•Cambie Penicilina 4mUc4h + gentamicina si estreptococo sensible
ENDOCARDITIS VÁLVULA PROTESICA
•Vancomicina 1grIVc12h + Rifampicina 600mgVO/día + gentamicina
80mgIVc8h
•Cambio válvula protésica
ENDOCARDITIS BACTERIANA
Antibióticos empíricos
ENDOCARDITIS BACTERIANA
Antibióticos empíricos
ENDOCARDITIS BACTERIANA
Antibióticos empíricos
ENDOCARDITIS BACTERIANA
Antibióticos empíricos
Antibióticos empíricos
INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS
i
INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS
Antibióticos empíricos
CELULITIS
•Infección aguda de la piel que afecta el tejido celular subcutáneo con eritema,
dolor y bordes mal definidos
•S.pyogenes o S. aureus
IMPETIGO
•Piodermitis , infección bacteriana cutánea superficial con aparición de
ampollas o vesículas subcorneanas
•SBGA, S. aureus
PIOMIOSITIS
•Infección del músculo estriado y que con frecuencia cursa con formación de
abscesos
FASCITIS NECROTIZANTE
•Infección rápidamente progresiva, que afecta la piel, tejido celular subcutáneo,
fascia superficial y ocasionalmente, la profunda, produce necrosis hística y
severa toxicidad sistémica.
QUE DICE LA CUT DE INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS…
Antibióticos empíricos
CELULITIS (INCLUYE PIÉ DIABÉTICO SIN ÚLCERA)
• Oxacilina 2gr Iv c 4h ó clindamicina 600mg IV c 6h ó Ertapenem 1 g/dia
•Considere Vancomicina 1grIV c 12h + Clindamicina 600mgIV c 8h
PIOMIOSITIS
• Oxacilina 8-12 g para 24 horas O PNC 15.000.000 U /24 H
•Drenaje/debridamiento . Añada Clindamicina si severamente enfermo.
•Use vancomicina si adquirida en el hospital.
INFECCIONES SEVERAS DE TEJIDOS BLANDOS ADQUIRIDAS EN LA
COMUNIDAD (INCLUYE FASCITIS)
•Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIV c 6h + gentamicina 7mg/kg
•Considere añadir Vancomicina si esta en UCI
INFECCIONES SEVERAS DE TEJIDOS BLANDOS ADQUIRIDAS EN EL
HOSPITAL
•Vancomicina 1gr IV c12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5gr IV c 6h
•Desbridamiento
INFECCION DE TEJIDOS
BLANDOS
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA DE INFECCION DE TEJIDOS
BLANDOS…
Antibióticos empíricos
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA DE INFECCION DE TEJIDOS
BLANDOS…
INFECCION NECROTIZANTE
PIEL, FASCIA Y MUSCULO
Antibióticos empíricos
Antibióticos empíricos
INFECCION ASOCIADA A CATETER
INFECCION ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL
Antibióticos empíricos
•En promedio las bacteriemias asociadas a catéter son de 5.3 por 1000
catéter día por año.
•El costo estimado por infección: anual entre $256 millones y $2.3 billones
•Se estima un total de 250.000 BAC anualmente en un hospital.
•La > de bacteremias se asocian a catéter.
•1986 – 1989: S. aureus y Staphylococo coauglasa negativo.
•1992 – 1999: Staphylococo coauglasa negativo y enterococo (13.5%)
•1999: > 50% S. aureus eran meticilino-resistente.
•Candida (8%), y desde el 99 ha > la resistencia.
•DX: requiere que el germen sea aislado en el cultivo de catéter y en el
hemocultivo
QUE DICE LA CUT DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A
CATETER…
Antibióticos empíricos
SEPSIS ASOCIADA A CATÉTER
•Vancomicina 1grIVc12h
•Ajuste a las 48-72 horas según cultivos
INFECCION ASOCIADA A
CATETER
Antibióticos empíricos
• Usar vancomicina como 1° línea empíricamente cuando hay meticilino-
resistencias demostradas en la institución (IA)
• Cubrimiento para bacilos gram negativos depende de la epidemiología de
la institución (II-A)
• Cubrir a los paciente con catéter femoral para cándida y bacilos gram
negativos (II-A)
• Usar echinocandin/fluconazol para candida (II-A)
• Tto por 4 – 6 semanas si persiste bacteremia 72h posterior a remisión de
catéter, endocarditis o tromboflebitis supurativa (II-A y III-C)
• Quitar catéteres en pacientes críticos o con infx por S.aureus, candida,
bacilos gram neg y mycobacterias. (II-A)
• No usar trombolíticos (I-B)
Antibióticos empíricos
QUE DICE LA IDSA INFECCIÓN
ASOCIADA A CATETER..
Antibióticos empíricos
•Remover cvc
•Tto 4-6 S
•OSM: 6-8 S
•Remover cvc
•Tto 5-7 d
•Remover cvc
•Tto >o=14 d
•Remover cvc
•Tto 7-14 d
•Remover cvc
•Tto 7-14d
•Remover cvc
•Antifungico 14 d
después del 1er
cultivo -
Antibióticos empíricos
•Remover cvc
•Tto 7-10 d
•Remover cvc
•Tto 4-6 S
•OSM: 6-8 S
•Remover cvc
•Tto 10-14d
•Remover cvc
•Tto 4-6 S
•Remover cvc
•Tto 7-14d
•Remover cvc
•Tto7-14d
•Remover cvc
•Tto
antifungico 14
d despues
1er cultivo -
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y ANTITROMBÓTICA
• Los estudios no han demostrado efectividad.
• No se recomiendo el uso de antibióticos tópicos en la zona de inserción del
catéter.
• Los catéteres impregnados con heparina han demostrado menor incidencia
de bacteremia asociado a catéter.
• No hay estudios con warfarina.
QUE DICE LA IDSA INFECCION
ASOCIADA A CATETER..
Antibióticos empíricos
CAMBIO DE CATÉTER
• Periféricos:
– Se deben cambiar max cada 72 – 96 h.
• Centrales:
– No se ha demostrado diferencia en cambios de catéteres
frecuentemente (c/7 días).
– Se recomienda el cambio solo cuando existan signos de infección o mal
funcionamiento.
QUE DICE LA IDSA INFECCION
ASOCIADA A CATETER..
Antibióticos empíricos
GRACIAS
PRESENTACIÓN DE CASO