Post on 24-Jul-2015
RINITISALÉRGICA VS VASOMOTORA
Dr. TOMÁS VELARDE DOMÍNGUEZ
Escuela Médico Militar
Medicina Interna ( Hospital Central Militar, Cda.México)
Alergia e Inmunología Clínica (Hosp.Lic. Adolfo López Mateos ISSSTE)
Alergia-Piel-Asma13 Mayo 2015.
¿PORQUE LA REVISIÓN DEL TEMA: RINITIS?
ALTA PREVALENCIA ELEVADO COSTO
SANITARIO AFECTA CALIDAD DE VIDA
• Nueva clasificación de Rinitis.
• Destaca la importancia de la inflamación nasal.
• Propone tratamientos basados en evidencia.
• Confirma el impacto sobre el asma.
• Relevancia de las enfermedades concomitantes.
RINITIS
ASMA
RINITIS+
ASMA
Terminología que con más frecuencia se emplea en alergia.
Término Significado
Sensible Respuesta normal a un estímulo
Hipersensible Respuesta exagerada y anormal a un estímulo
Sensibilizado Desarrollo e incremento de la sensibilidad después de un contacto repetido.
Alergia Hipersensibilidad mediada inmunológicamente que conlleva a enfermedad
Anafilaxia Reacción de hipersensibilidad severa, generalizada o sistémica que pone en peligro la vida
Julio 24 de 1906Clemens Von Pirquet CONCEPTOS MAL ENTENDIDOS DE ALERGIA
REACCIÓN NATURAL
UN SIGNO O UN SÍNTOMA ( Ejemplo: RINITIS)
INCOMPATIBILIDAD A SUSTANCIAS TÓXICAS O IRRITATIVAS ( Ejemplo: Humo de cigarro)
AVERSIÓN PSICOLÓGICA
INCURABLE
RINITIS Término que denota inflamación nasal, causando una combinación de
síntomas : congestión nasal, rinorrea, estornudos, picor nasal y/ó descarga retronasal.
ALERGENO
Célula dendrítica
ProteasaPAR
Célula Th
Th2
Célula B
IgE
PPRlípidos
Glicanos
MECANISMO GENERAL DE LA RESPUESTA INMUNE
ALERGIAAUTOINMUNIDAD
TOLERANCIAINMUNOLÓGICA
Th1Treg Th2
Factores de transcripción T-bet FoxP3 GATA3
Funciones relevantes
Beneficio que ofrecen
Hipersensibilidad retardada, activación de macrófagos e inhibición limitada de la Célula B
cooperadora.
Inhibición de la célula Th1 y Th2. Inhibición de
monocitos y macrófagos. Inhibe la maduración de la tolerancia periférica de las
DC
Inflamación eosinofílica crónica
con IgE elevada
Infecciones intracelulares crónicas: Leishmania,
lepra, infecciones virales.
Autoinmunidad, inmunoterapia del
trasplante, alergia, asma del embarazo
Artritis, autoinmunidad, embarazo, infecciones por
helmintos
ETIOLOGÍA MÁS COMÚN EN PROCESO ALÉRGICO A NIVEL RESPIRATORIO
DERMATOPHAGOIDES PTERONISSINUS Y/O FARINAE
Switcheo a IgE
Célula B de memoria en expansión
producida por células plasmáticas
BASÓFILODegranulación
Alergenos
Epítope de la célula B
Fase de sensibilización: Anticuerpos alergeno IgE específico (IgEs), se producen y unen a los receptores de alta afinidad (Fc€RI, en la superficie de las células cebadas y basófilos
2015;26: 25-33
Prevalencia acumulada del 42.7% en los primeros 2 años de vidaTan TN, Lim DL, Lee BW, Van Bever BH.Prevalence of allergy-related symptoms in Singaporean children in the second year of life.Pediatr Allergy Immunol 2005: 16: 151–6.
43 %
RIN
ITIS
ALÉ
RGIC
A
34 %
RINITIS MIXTA
23% RINITIS
NO ALÉRGICA
¿Podemos diferenciar en base a la clínica?
Presentación clínica
¿Intermitente? ¿Persistente?
Estornudos frecuentes
Prurito nasal
Rinorrea transparent
e
Obstrucción
nasal
Conjuntivitis alérgica
Mayor congestión
Síntomas matutinos tempranos y
vespertinos tardíos
La obstrucción nasal puede interrumpir el
sueño
Prurito en ojos, nariz, faringe y oidos
Hipoacusia
Modificado de: Stephen T. Holgate, Martin K. Church, Lawrence M. Lichtensein. Alergia 2ª. Edición, Edit.Harcourt, 2002
< 4 días a la semana o < 4 semanas
> 4 días a la semana o > 4 semanas
LEV
E
MO
DE
RA
DO
-SE
VE
RO
PRUEBAS ALERGIA
IN VIVO IN VITRO ( LABORATORIO)
* VARIAS TÉCNICAS TÉCNICAS LABORATORIO PROCESO DE MUESTRA
Rinitis infecciosa
Cuerpo extraño
Perforación septal
Rinosinusitis / PóliposAsma / Intolerancia AINES
SAMTER
Síndrome NARES
Hormonal
Gustativa
Medicamentos
Anciano
Atrófica
Ocupacional
Neurogénica
Idiopática
FENOTIPOS
Paciente presenta rinitis
¿Síntomas agudos? (< 1 semana)A
No Si
¿Infección viral?
No Si
Después de tratar como infección
viral y los síntomas persisten > 1/7
No Si
Tratar posible sinusitis
Retornar a
A
Diagnóstico común: Exacerbación aguda de
rinitis alérgica Revisar historia clínica
Diagnóstico poco común:
Obstrucción nasal, especialmente en niños
Síntomas crónicas (¿Estacional o perene?)
Síntomas no son claros
No Si
Historia y examen físico para excluir sinusitis
Si No
Rinitis alérgicaRinitis no alérgica
PRUEBA TERAPEÚTICA
Si No
B Pruebas de alergia
Si No
Rinitis alérgicaRinitis no alérgica
Intentar esteroide tópico, antihistamínico
¿Respuesta positiva?
Si No
Diagnóstico de rinitis alérgica
Retornar a
B
Rinitis vasomotora o
idiopática
Rinitis atróficaRinitis senilRinitis
ocupacionalNARES
Rinitis infecciosaRinitis hormonal y del embarazo
Rinitis gustativaRinitis inducida por fármacos
SINDROMES ESPECÍFICOS CLASIFICADOS COMO “NAR” ( RINITIS NO ALÉRGICA)
Metabólico Acromegalia Embarazo Hipotiroidismo
Autoinmune Sjögren LES Churg Strauss Wegner Policondritis
Otras formaso Fibrosis quísticao Kartagenero Sarcoidosiso Inmunodeficiencias
CONDICIONES MÉDICAS ASOCIADAS O QUE SE PRESENTAN COMO “NAR”.
Settipane RA, Settipane GA. Nonallergic rhinitis. In: Kaliner MA, editor. Current Review of Rhinitis. 2nd ed. Philadelphia: Current Medicine; 2006:55Y68.
No olvidar los diferenciales: Desviación septal Hipertrofia de turbinas Tumor nasal Hipertrofia de adenoides Reflujo faringonasal Pólipos Atresia de coanas Trauma nasal/Cuerpo extraño Rinorrea líquido cefalorraquídeo Problemas válvula nasal Disquinesia ciliar primaria Fibrosis quística Granulamatosis eosinofílica Sarcoidosis Variantes de Churg-Strauss, Wegener Amiloidosis Relacionados a policondritis
www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htlm
Publicada en el 2012
J30 Rinitis alérgica y vasomotora J30.0 Rinitis vasomotora J31 Rinitis crónica
Categoría: 1º. Y 2º. Niveles de Atención Médica
Población blanco: Niños y adultos
Intervenciones y actividades consideradas: Evaluación clínica, tratamiento tópico nasal no farmacológico y farmacológico (esteroide, cromoglicato, ipratropio). Impacto esperado en la salud:
Mejoría en la atención médica, disminución de la morbilidad, referencia oportuna y actualización médica.
Allergy 2015;70: 474-494
Diagnóstico inicial, tratamiento y seguimiento
Paciente con síntomas de rinitis
Historial médico, examen físico (rinoscopia anterior), ¿alguna alteración mecánica/anatómica y/o enfermedad sistémica?
Ensayos terapéuticos: Antihistamínicos de 2ª. generación nasales u orales, esteroides nasales y/o anticolinérgicos nasales.
¿Responde el paciente?
¿Existen algunas consideraciones para su referencia a especialidad? (curso prolongado de la enfermedad, requiere altas dosis de medicamentos, co-morbilidades y complicaciones, disminución en la calidad de vida, mayor énfasis en la educación del paciente, considerar inmunoterapia, etc.
NO
SI
Referir al especialista ( Alergólogo, inmunólogo,
Otorrinolaringólogo)
Conducir una investigación completa ( historia clínica, examen
físico, pruebas in vivo/ in vitro).
FENOTIPO / ENDOTIPO
Tratamiento específico de acuerdo al endotipo y fenotipo
Monitoreo para controlNO
Continua seguimiento
SI
NO
SI
GR
AD
O D
E S
EV
ER
IDA
D
Presentación clínica PredominaCONGESTIÓN
RINORREA Y CONGESTIÓN
PredominaRINORREA
LEVE
MODERADA
SEVERA
ANTIHISTAMINICO NASAL O
ESTEROIDE NASAL
IPRATROPIOANTIHISTAMINICO NASAL O
ESTEROIDE NASAL
ANTIHISTAMINICO NASAL +
ESTEROIDE NASAL
ANTIHISTAMINICO NASAL +
ESTEROIDE NASAL
IPRATROPIO +
ESTEROIDE NASALO
ANTIHISTAMÍNICO NASAL
ANTIHISTAMINICO NASAL +
ESTEROIDE NASAL+
DESCONGESTIVO ORAL
ANTIHISTAMINICO NASAL +
ESTEROIDE NASAL+
DESCONGESTIVO ORAL Y
ANTICOLINÉRGICO ORAL
IPRATROPIO +
ESTEROIDE NASALO
ANTIHISTAMÍNICO NASAL Y
ANTICOLINÉRGICO ORAL
Journal World Allergy Organization March 2009;2: 20-25
TRATAMIENTO DE LA RINITIS VASOMOTORA
Percepción general hacia la Rinitis “alérgica”
Entre los médicos tenemos 2 grupos
de prescripción
Prescriptores de antihistamínicos
Prescriptores de corticoides
Inicio de tratamiento: Antihistamínicos (2-3
semanas) No responde:
Corticoides
Este grupo teme utilizar corticosteroides al percibirlos peligrosos
1. “Esta satanizado, da miedo.”2. “La mayoría de los médicos no
sabe manejarlos.”3. “Para que le das una bomba ,
si con algo suave puedes solucionarlo”.
4. “Desafortunadamente le tenemos mucho miedo a los esteroides”.
5. El 70-80% de las rinitis son virales, no le voy a manejar un corticoide”.
“Cuando ya no responde y sigue igual entonces ya inicio con corticoides”. “En un inicio la rinorrea constante no permite el uso del corticoide nasal”.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
7 d
ías
8-14
día
s
15-3
0 d
ías
> 3
0 d
ías
24
%
Antihistamínicos orales
36
%
23
%
18
%
7 d
ías
8-14
día
s
15-3
0 d
ías
> 3
0 d
ías
20
%
16
% 16
%
47
%
7 d
ías
8-14
día
s
15-3
0 d
ías
> 3
0 d
ías
57
%
25
%
10 % 7 %
7 d
ías
8-14
día
s
15-3
0 d
ías
> 3
0 d
ías
62
%
27
%
5 6
Esteroides intranasales
AntihistamínicosDescongestivos
vía oral
7 d
ías
8-14
día
s
15-3
0 d
ías
> 3
0 d
ías
17
%
6 6
70
%
AntihistamínicosEsteroide oral
Antileucotrienos
¿Por cuanto tiempo recomendaría el uso de los siguientes fármacos en pacientes que considera sufren de síntomas molestos la mayor parte de la semana durante la temporada?
82% utilizan menos de 30
días antihistamínicos
52% utilizan menos de 30 días esteroide
nasal
PRESCRIPTORES DE ANTIHISTAMÍNICOS
Reconozco que los corticosteroides empiezan a
funcionar con buenos resultados a largo plazo (2-3
meses) y saben que se pueden usar hasta un año sin
riesgo. SIN EMBARGO…
Les angustia su manejo y prefieren utilizarlos por períodos cortos y quitarlos cuando el
paciente ya se encuentra estable.
Reconocen que la mayoría de los pacientes dejan el tratamiento al mes o a los dos meses,
siendo más bien ellos los responsables de eliminar el corticoide del tratamiento.
PRESCRIPTOR DE CORTICOSTEROIDES
Reconocen que la piedra angular en el tratamiento de la
RINITIS ALÉRGICA es el corticosteroide
Terapia combinada
Esteroides
Antihistamínicos
Inmunoterapia= Referir al especialista
Disminuye síntomas, acción rápida
Control eficaz de la inflamación a largo plazo (2-3 meses)
Percepción general hacia el tratamiento de la rinitis.
Prescriptor de corticosteroide inhalado
1. Piedra angular en el tratamiento.
2. Tiempo mínimo 2-3 meses.
3. Estrecha vigilancia.
4. Niños mayores de 7 años.
“Después de 6 semanas hay que retirarlos
e iniciar con Antileucotrienos”.“El paciente que tiene más de 3 meses
usándolo, está mal controlado”.“El paciente que después de 6 semanas
está bien controlado, debe suspenderse”.
“Yo no la daría tanto tiempo ( 2 meses)”.
ESTEROIDES NASALES
La potencia y potencia relativa condicionan su eficacia clínica.
Tienen una alta biodisponibilidad sistémica.
Suprimen el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.
Reducen el crecimiento de los niños.
Su uso condiciona atrofia nasal.
Incrementan la presión intraocular y la presencia de cataratas.
OO
O
FUROATO
O
O
PROPIONATO
“NO HAY EVIDENCIA DE UNA ASOCIACIÓN LINEAL ENTRE LA POTENCIA DE LOS GLUCOCORTICOIDES Y LA RESPUESTA CLÍNICA …(Y)…NO ES EVIDENTE QUE UN COMPUESTO CON MAYOR AFINIDAD A UN RECEPTOR TENDRÁ UNA EFICACIA CLÍNCIA SUPERIOR.”
Derendorf and Meltzer Allergy 2008; 63: 1292-1300
5 mg 20 mg
50 mg
¿Qué medicamento es el más potente?
Actividad de de un fármaco por unidad de peso
Pendiente de la curva. Expresa la gradación del efecto del fármaco. Relación entre la dosis mínima que produce el efecto y la dosis que produce el efecto máximo. Pendientes “elevadas” indican que ha cambios pequeños en concentración (dosis) aparecen grandes cambios en la respuesta.
Pendientes “bajas”, lo contrario.CONSECUENCIAS: Pendientes “elevadas”: Dosis terapéutica próxima a dosis tóxica. (Estrecho margen terapéutico) Pendientes “bajas”: Dosis terapéutica lejos a dosis tóxica. (Amplio margen terapéutico)
Inmunoterapia
Control del medio ambiente
Tratamiento farmacológico por pasos
1 2 3 4 (Cuidado solo por el especialista)
Allergy 2015;70: 474-494
Uno de: Antihistamínicos orales
Antihistamínicos intranasales
Cromoglicato/Nedocromilo intranasal
Antileucotrienos
Uno de: Corticosteroide intranasal
(Elección)
Antihistamínico oral
Antihistamínico intranasal
Antileucotrienos
Combinación de un esteroide intranasal .
Con uno o más de: Antihistamínico intranasal
Antihistamínico oral
Antileucotrienos
Considerar:
Omalizumab en rinitis asociada a asma ( No está aprobado para rinitis aislada)
Evaluar tratamiento quirúrgico en comorbilidades
Medicamentos de rescate
Descongestivos (intranasal/oral) Anticolinérgicos intranasales
Corticosteroides orales
Vuelva a evaluar el diagnóstico y/o adhesión al tratamiento , evaluar comorbilidades potenciales y/o anormalidades anatómicas antes de considerar el siguiente paso.
Desventaja legal“El médico puede percibir la guía como un mínimo nivel de tratamiento al presentar recomendaciones explícitas para la práctica clínica (en donde antes había varias opciones), en un entorno con alta frecuencia de demandas”.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (1): 103-108
Ventaja legal
Proteger a los médicos de demandas por “mala práctica”.
Fundamentar la decisión médica ante administradores, sus pares y para fines de presupuesto.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (1): 103-108