1

Rol del Laboratorio de Microbiología en la detección de brotes de infección asociadas a la atención en salud.

Carolina Macero

16/09/2015

carolinamacero@gmail.com @dialogosdemicro

dialogosdemicro

2

evoluciones tórpidas

Prolongación en el tiempo

hospitalización

discapacidades por largos periodos

mortalidad

http://www.who.int/gpsc/background/es/ http://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/es

1,4 millones de pacientes

IAAS

2-20 veces mayor

----------

CARGA MUNDIAL IAAS*

*ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos para promover, mantener,

monitorear o restaurar la salud.

3

Estrategias para la prevención de la IAAS. Manual Latinoamericano de Guías basadas en la evidencia.http://www.shea-online.org/Portals/0/Final_Spanish_Translation.pdf

Complicaciones de IAAS

4

Estrategias para la prevención de la IAAS. Manual Latinoamericano de Guías basadas en la evidencia.http://www.shea-online.org/Portals/0/Final_Spanish_Translation.pdf

5

Consumo frecuente de atm Transmisión entre

pacientes y trabajadores

Complicaciones postquirúrgicas Uso de

dispositivos médicos

IAAS

Organización mundial de la Salud. http://www.who.int/gpsc/background/es/

CAUSAS DE IAAS

6

Infecciónurinaria asociada a catéter vesical.

Bacteriemia relacionada con

catéter.

Neumonía asociada a ventilación mecánica

Infección del sitio Qx

IAAS

Organización mundial de la Salud. http://www.who.int/gpsc/background/es/

COMITÉ CONTROL DE INFECCIONES

CONOCER CIFRAS DE INCIDENCIA

7

Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud. L. Jáuregui , E. Damiani y F. Espinoza. VIII Congreso Panamericano de Infecciones Intrahospitalarias 2011.

IAAS

Infección, localizada o sistémica, que resulta como una reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso

o su toxina y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, al ingreso del enfermo al hospital.

ENDEMIA

Enfermedad en cifras de frecuencia habituales. Las IAAS aparecen en forma endémica en todos los

hospitales y servicios de salud

EPIDEMIA

Ocurrencia de casos de una enfermedad por encima de lo esperado, en el lugar y tiempo

considerados.

BROTE EPIDÉMICO DE IAAS

Un número inusual de casos de infecciones que se deben a un agente infeccioso o tipo de procedimiento únicos. Ocurre durante un periodo de tiempo definido y afecta a una población específica dentro del hospital.

5-10% del total de

IAAS: Brotes

8

Brote

9

Aumento

uso de ATM

M.O multiR

Fallaprecauciones universales

Nuevas técnicas Dx

y Terap. complejas

Causas de aparición de brotes epidémicos

Endemia y epidemia. Inv de un brote epidémico. Horcajada JP, Padilla B.. España. Enf Infecc Microb Clin 2013;31(3):181-186

10

M.O centinela que se usan para el control de IAAS

11

SAMR ERV

KPBLEEKPC

PAE ABA

BGNNF

CD CGP RL

M.O más frecuentes implicados en brotes epidémicos

Endemia y epidemia. Inv de un brote epidémico. Horcajada JP, Padilla B.. España. Enf Infecc Microb Clin 2013;31(3):181-186

12

EnfermeraMédico

Microbiólogo

Biología molecular

Brote epidémico ≠ problema endémico

13

Conocer la fuente de infección y el modo de propagación.

Recomendar medidas para el

control del brote y prevenirlos

14

Objetivos específicos

Identificar las personas sometidas al riesgo de exposición.

Determinar la fuente y la manera como ocurrió la contaminación, supervivencia y multiplicación de M.O , así como los procesos que lo permitieron

Identificar factores de riesgo.

15

Paso inv.epidemiológica Rol del Lab. de Micro

1

*La definición del caso permite: 1) tomar medidas iniciales de control, 2) consenso del problema, 3) el laboratorio comience a investigar los aspectos microbiológicos del caso.

Reconomicimento del problema

Definición de caso

Verificación

Detección temprana:Alerta

Biotipo y antibiotipo

Confirmación microb

Endemia y epidemia. Inv de un brote epidémico. Horcajada JP, Padilla B.. España. Enf Infecc Microb Clin 2013;31(3):181-186

16

DEFINICIÓN DE CASOTodo paciente hospitalizado en el servicio de cardiología, durante el mes de noviembre del 2007 quien presente : fiebre > 38.5 ºC, escalofríos, confusión mental y presión diastólica > 95

Todo paciente hospitalizado en el servicio de cardiología, durante el mes de noviembre del 2007 quien presente : fiebre > 38.5 ºC, escalofríos, confusión mental y presión diastólica > 95 y aislamiento de Candida albicans en un hemocultivo

muy sensible y poco específica

poco sensible y muy específica

17

DATOS - FICHA EPIDEMIOLÓGICA

18

Identificación de casos

Confiabilidad de reportes

Información +(no solo data lab)

Revisar información 6 m previos al caso

índice.

Caracterización precisa y conservación de

cepas

Búsqueda de casos similares

Revisión mét. de Lab. y uso de BM

Rol del Lab. de Micro2

Paso inv.epidemiológica

19

* Cambio en los criterios de vigilancia y búsqueda de casos. * Cambios en los criterios de diagnóstico empleados para la definición de caso. * Mejorías en la sensibilidad de las pruebas de laboratorio empleadas. * Cambios en la conformación de la población estudiada.* Contaminación.

EXCLUIR UN PSEUDO-BROTE

20

* Base de datos en línea de los brotes ocurridos en el ámbito de la atención de salud y están publicados en la literatura. El proyecto se inició en 2001 por expertos de control de infecciones y epidemiología hospitalaria y los datos se actualizan continuamente.

* Diferentes campos y categorías (por personas afectadas, tipo de microorganismo, el origen, el modo de transmisión, medidas de prevención)

Apoyo esencial para la gestión del brote

http://www.outbreak-database.com/

21

PDF TITULO TIPO DE ESTUDIO

22

Identificacióndel brote

Frec. de ataques

Comparar tasa de incidencia

base

Datos de archivos

Tasas de incidencia

observadas en el pasado

Rol del Lab. de Micro3

Paso inv.epidemiológica

23

Caracterización del brote

Factores demográficos

Lugar y tiempo

Estudio cepa

Otras cepas?

Rol del Lab. de Micro4

*En la práctica diaria muchas veces la información de biotipos o por similitudes en antibiogramas es suficiente para establecer medidas de control.

Paso inv.epidemiológica

24

CURVA EPIDÉMICA

Curva epidémica de un brote nosocomial de transmisión de persona a persona

Curva epidémica de un brote nosocomial de transmisión de una fuente común

Curva irregular Curva similar a la de distribución normal

25

DuraciónExposición

Transmisión

CARACTERIZACIÓN DEL BROTE SEGÚN “TIEMPO”

26E. Córdova et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(7):376–379

27

Formulación de hipótesis

Modo de transmisión*

Reservorios,fuentes y vectores**

Nuevos cultivos

Medio amb, soluciones, etc.

Personal

Rol del Lab. de Micro5

Paso inv.epidemiológica

*La cual el patógeno se traslada de la fuente al paciente afectado.**Reservorio: donde el patógeno reside en el hospital. Fuente de infección: es el lugar donde el patógeno entra en contacto con el paciente. Ambos pueden ser idénticos o no.

28

Transmisión y ejemplos

29

Inicio de medidas de control*

Modo de transmisión

Reservorios y vectores

Iniciar medidasinterlaboratorio,

de ser necesarias

Rol del Lab. de Micro6

*Remover o interrumpir: el patógeno, el hospedero susceptible y el modo de transmisión

Paso inv.epidemiológica

30

Seguimiento

Cumplimiento medidas

Control del brote

Deteccióntemprana de

problemas

Informe final*

Rol del Lab. de Micro7

Paso inv.epidemiológica

* Normas de publicación www.idrn.org/orion.php

31

http://wwwn.cdc.gov/epiinfo

32

Niv

eles

de

activ

idad

es d

el L

ab. d

e M

icro

en

el c

ontr

ol d

e IA

AS

33

MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS NO JUSTIFICADAS O CUYO PROCESAMIENTO NO SE CUMPLE DE

MANERA RUTINARIA

EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA EN EL CONTROL DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS. E. Villarroel, Jean J. Pitteloud. HUC

34Papel del amb hosp y equipam en la transmisión de IN. López-Cerero . España.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(7):459–464

Flora endógenaAmbiente 20%

Entre pacientes y personal

20-40%

El ambiente hospitalario como fuente de infección

35

X :cultivos positivos - Transmisión cruzada.Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a

VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

36

3 tipos de patógenos vehiculizados

• Vía respiratoria de un pac a otro como CMT.• Patógenos no aéreos q por falla de ventilación

causan brotes, como Enterobacterias, Aba, C.difficile, SAMR.

• Patógenos aéreos como Aspergillus spp.

AIRE

37

SUPERFICIES

• CDC no recomienda el estudio de S sino en brotes.

• Pac colonizados o infectados ppal fuente de contaminación.

• Pocas recomendaciones limpieza de dispositivos móviles como equipos RX, electrodos,etc.

38

Monitorizar con

cultivos(Soc.Gastro y SEIMC)

USA 23,9% de los cultivos en canales internos de 71endoscopios gastrointestinalesdejaron más de 1 millón de colonias de bacterias después de los procesos de desinfección o esterilización. Algunos informes relacionados muestranque 281 infecciones fueron transmitidas por endoscopia gastrointestinal y 96 por broncoscopias.

Guía de prevención, vigilancia epidemiológica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las unidades de recién nacidos. Secretaría de salud distrital de Bogotá.

Prevención de infecciones. Manual de referencia para proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001

INSTRUMENTOS

AGUA SOL. ESTÉRILES

Gran número de descripciones de brotes, por componentes ya contaminados o en su preparación

CULTIVAR EN FRASCOS DE

HEMOCULTIVOS

DERIVAR CULTIVOS

39HISOPOS

40

Hisopos estériles

Medio líquido

Agar selectivo

Procedimiento para cultivar superficies

+GM+CTX+OXA+CLO+VACROMOGÉNICOS

41

42http://www.cdc.gov/spanish/Datos/BrotesEnfermedades

43

SAMR ERV

KPBLEEKPC

PAE ABA

BGNNF

CD CGP RL

M.O más frecuentes implicados en brotes epidémicos

Endemia y epidemia. Inv de un brote epidémico. Horcajada JP, Padilla B.. España. Enf Infecc Microb Clin 2013;31(3):181-186

44

Procedimientos en Microbiología Clínica Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Editores: E. Cercenado, R. Cantón. CULTIVOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE BACTERIAS RESISTENTES A LOS ANTIMICROBIANOS DE INTERÉS NOSOCOMIAL. 2007

Indicaciones orientativas para la inv. de los M.O mayormente involucrados

45

Cultivos ambientales y portadores en caso de brotes

Muestras ambientales

Detección de fuente en común

Controlar el brote

ID colonizados

Medidas de control

Aislamiento de contacto

Controlar el brote

46

Papel de colonización en la epidemiología de IAAS por SARM

47

Adecuada cultivos de vigilancia.

Estudio de colonización SAMR

79% • EXUDADO NASAL

87% • Faríngeo-Nasal

93% • Nasal-Perineal

98%• Nasal-Faríngeo-Perineal

Más 30% de SARM respecto al total de S. aureus indica una endemicidadimportante

48

•Muestras respiratorias: en pacientes con ventilación mecánica o traqueostomía.

•Exudados de úlceras o heridas: en pacientes con solución de continuidad en la piel.

•Urocultivo: en pacientes con sonda vesical.

Estudio SAMR

49

Estudio SAMR

Agar manitol-sal (medio de Chapman), agar MH+4% NaCl + 4-6 mg/L OXA, agar cromogénico, suplementados con OXA o FOX.

Concentraciones de OXA (4 - 6 mg/L) o FOX (4 - 8 mg/L) como agentes selectivos para las cepas resistentes a meticilina. Gran utilidad en pacientes que también están colonizados por SASM que podrían pasar desapercibidas entre la masa estafilocócica.

A las 24 - 48 h cualquier colonia manitol + (color amarillo) será sospechoso de ser S. aureus: Id y ATB.

50

E.faecalisvanA,vanB

E.faeciumvanA,vanB

ERV

Principal reservorio:TGI de los pacientes ingresados

VIGILANCIA: frotis rectal o perianal y las muestras de heces.

A quíen? A todos los pac. que serán transplantados, en UCI, en pac. conun portador.

En circunstancias especiales de estudio de contaminación ambiental :muestras procedentes de S próx.al paciente y del instrumental médico en contacto con él.

51H.Lopardo- H.Pediátrico , P. Gagetti. INEI-ANLIS.

52

Crecen bien en medio de

Campylobacter: vigilancia pasiva

H.Lopardo- H.Pediátrico , P. Gagetti. INEI-ANLIS.ID+confirmar R

Medio BE+ 6mg/L VA

53

Agar Mac Conkey + CTX 1 – 4 mg/L

ID+ATBMedio cromogénico que permite una ID preliminar 24h.

ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS BLEE*El principal mecanismo de transmisión a través de las manos

*El aparato digestivo es el principal reservorio de estas cepas: muestras de elección son el frotis rectal o las heces

*La tasa de portadores fecales en situaciones de endemia en UCI 30-70%

54

Acinetobacter baumannii MULTIRRESISTENTE

EPIDEMIA que no llega a controlarse se produce una situación de ENDEMICIDAD.

Sólo persisten 1-2 clones mayoritarios, rara vez mismo centro coexisten múltiples clones.

Dada la complejidad de la epidemiología de las infec. ABA considerar muestras tanto del paciente como de muestrasambientales.

Las muestras de vigilancia en pacientes que se han evaluadomás frecuentemente: esputo y exudado de traqueostomía,heridas, axila/ingle y frotis rectal.

UCI

55

•Equipos de respiración asistida• líquidos diversos• medicaciones multidosis• ropa de cama•transductores de presión no desechables •superficies de mobiliario •carros de curas o de mediciación•Equipos de RX•Estetoscopios

75%• Axilares• Faríngeas

77% • Recto

90%• Axilar-

Faríngea-Rectal

96% • Faríngea-Rectal

A.baumannimbiente

56

Características microbiológicas del clon o clones objeto de estudio

Agar Mac Conkey + GM 8 mg/L o también + 4 mg/L CTXID+ATBMedio LAM( VA 10mg/L+C1G 50 mg/L+C3G 15 mg/L) y MDR Acinetobacter

A.baumannimbiente

57

PAE multiR (MBL)Colonización a nivel del TGI , faringe, axila y periné: RESERVORIO -BROTES

Puede producirse contaminación de productos y equipos hospitalarios, en particular de aquellos que poseen componentes en contacto con la humedad.

Superficie de frutas y verduras.

Agar Mac Conkey o Cetrimida + 4 mg/L de IMP. ID+ATB

58

* El catéter es un origen frecuente de candidemiaManipulación del catéter por parte de trabajadores colonizados facilita su desarrollo.

*Reservorios: piel, sol.parenterales lipídicas en ppración,bolsas desechosos pac.sondeados.

* Resulta lógico que los brotes IAAS de candidemia loscausen cepas exógenas.* Sin estudio genotípico no es posible cuantificar casos. Imposible trazar rutas de infección.

BROTES DE CANDIDEMIAS

Aplicación de las técnicas de tipificación molecular al estudio de broteshospitalarios de candidemia . L.Marcos-Zambrano . España. Rev Iberoam Micol. 2014;31(2):97–103

SAB+GM o C

59

La amenaza de las enterobacterias productoras de carbapenemasasen España: doc. grupos de estudio GEIH y GEMARA de la SEIMC. Oteo J. y col.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(10):666–670

*Rápida diseminación intra e interhospitalaria.*Difícil tto y control.* Las tasas de mortalidad 18 - 60%

Enterobacterias productoras Carbapenemasas

Adquisición horizontal genes

cod. carbapemasas

Diseminación clonal de clones

productores de estas enz. Problema

clínico y de salud pública emergente

60

La amenaza de las enterobacterias productoras de carbapenemasasen España: doc. grupos de estudio GEIH y GEMARA de la SEIMC. Oteo J. y col.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(10):666–670

ERC - RETOS

DISEMINACIÓN

DX. DEL LAB

TERAPÉUTICO

CONTROL IAAS

Grado de expresión

*Vigilancia activa colonización *Aislamiento – cohorting*Desinfección

*Centros sanitarios*Reg.geográficas*Cribado de colonización intestinal de pac. Países o centros con casos +

PanR o MDR

DATOS

Declaración

obligatoria

61

*39 casos de infección CRKP *Revisión de las prácticas de control de la infección*Los cultivos de vigilancia activa se realizaron en pacientes en las mismas unidades que las personas con infección CRKP confirmado. *Los cultivos realizados en 30 pacientes en la unidad de cuidados intensivos revelaron 2 pacientes colonizados que no se conocían previamente y no fueron colocados en las precauciones de contacto *El cuidado de la salud personal de adherencia a las recomendaciones para el vestido y el guante uso fue 62% *Higiene de manos apropiada sólo 48% de los encuentros con pacientes. *El hospital finalmente fue capaz de controlar el brote mediante una mayor cumplimiento a controlar la infección, cohortes de pacientes, y cultivos de vigilancia perirrectales semanales de pacientes en las unidades hasta que no se identificaron nuevos casos.

BROTE PUERTO RICO 2008

Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) for the control of CRE or carbapenemase-producing Enterobacteriaceae

62

Enterobacterias KPC a partir hisopados rectales

Caldo ST +Disco MEM 10 ug/ml +hisopo rectal.Incubar 35°C.

Mezclar con vortex. Repicar 10 ul en Mac Conkey. Estriar e incubar 35°C.

Cultivo puro ID más ATB y det. de carbapenemasas . Leer 24 horas.Subcultivar colonias rosa-rojo distintas.

4 díasComité técnico Nacional para la prevención y control de IASS-Ministerio de Salud Panamá

63Comité técnico Nacional para la prevención y control de IASS-Ministerio de Salud Panamá

8

64Comité técnico Nacional para la prevención y control de IASS-Ministerio de Salud Panamá

Listado variables de la base de datos- brote KPC para seguimiento del brote en centros de salud

65

Continuación listado variables

Comité técnico Nacional para la prevención y control de IASS-Ministerio de Salud Panamá

66

Hoja de registro interno pacientes con KP KPC

67

Hospitales sin KPC

Infec >6m con KPC

Emerg u Hosp >=48h en >6 m en

centros KPC+

Pac derivado de centro

KPC

Búsqueda activa portadores/infectados con KPC

68

Hospitales con KPC

Infec/coloniz. >6m

con KPC

Emerg u Hosp >=48h en >6

m en centros brotes KPC

Pac derivado de centro brote KPC

Pac. de UCIal ingreso y 1 vez x sem.*

Contactos de un pac.

Coloniz/infec. con KPC

* > 3 meses sin nuevos casos puede suspenderse

Búsqueda activa portadores/infectados con KPC

69

FLUJOGRAMA AISLAMIENTO DE PAC. CON CRITERIO DE HISOPADO

70

Hoja de registro de pac. que ingresan

71

C.difficile 027Aumento infecciones por C. difficile se atribuye, en

gran medida, a la aparición de una nueva cepa hipervirulenta que se ha caracterizado como tipo toxinogénico III, ribotipo por PCR 027

Se recomienda hacer una prueba de laboratorio que demuestre la presencia de toxinas en heces en los casos de diarrea nosocomial

No se recomienda hacer prueba en heces de pacientesasintomáticos o después de inicio de tto.

Riesgo epidémico de la enfermedad asociada a una nueva cepade Clostridium difficile. A. Arteaga . España. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(5):278–284

72

Impronta de la yema de los dedos en una placa de agar.

El número de bacterias que se han cultivado varía 0 - 300 UFC.

La presencia de levaduras en las manos de personas sanas de la comunidad es baja, siendo su frecuencia inferior al 5%.

Impacto de un Programa Docente sobre la Higiene de Manos en un Hospital General IV. Introducción M. Cruz Menárguez

CULTIVO DE MANOS

73

Contribución del laboratorio de microbiología en la vigilancia y el control de brotesnosocomiales producidos por bacilos gramnegativos no fermentadores. Felipe Fernández-Cuencaa. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):40-46

RUTINA DIARIA SOSPECHA BROTE

Detec. cepas perfiles de susceptibilidad no habitual o MDR

Conservar los aislados potencialmente implicados

Detec. cepas con patrón sugestivo MBL

Valorar necesidad de cultivos cribado de pac y mx amb, conjuntamente el CCI

Detec. posible agrupación tempoespacial de casos por frec ,atb,etc.

Caract. de mec de R específicos y estudios de relación clonal

Actividades comunes del Lab Micro para el control de BGNNF en hospitales

74

*Todos los pasos anteriormente comentados requieren de un buen sistema de comunicación con el CCI y responsables de unidades asistenciales.

*Debería sumarse la comunicación entre diferentes hospitales, sobre todo en un escenario en el que cada vez con más frecuencia se agrupan recursos en torno a unidades de referencia y que conlleva el traslado de pacientes y de personal.

ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN Y ALERTA

75

76

77

78

Enfermera colonizada con SARM

79http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/

80http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/

81

Módulo II.- Hacer el bien o al menos no hacer daño Módulo III.- Profilaxis antibiótica Módulo IV.- Estrategias para la prevención de la infección del sitio operatorio (ISO) Módulo V.- Estrategias para la prevención de la bacteremia asociada a catéteres venosos centrales (BACVC) Módulo VI.- Estrategias para la prevención de la neumonía asociada a ventilador (NAV) Módulo VII.- Estrategias para la prevención de la infección urinaria asociada a sonda vesical (IUASV) Módulo VIII.- Análisis económico de la infección asociada a la atención en salud (IAAS) Módulo IX.- Diseño metodológico y anexos Módulo X. - Resumen de las estrategias para la prevención de la infección asociada a la atención en salud

http://www.shea-online.org/Portals/0/Final_Spanish_Translation.pdf

82

Uso protocolos

Estricta técnica aséptica manipulación DI

Limitación disp. invasivos o DI

Aislamiento de pac. infectados en fción transmisión

Uso adecuado de guantes

Lavado de manosPREV

ENCI

ÓN Y

CON

TROL

83Graciascarolinamacero@gmail.com