SDA Y TRASTORNOS DE CONDUCTA

PS. PAOLA LAUSEN

PSICÓLOGA INFANTIL

Trastorno por déficit atencional

LA RELEVANCIA DEL PROBLEMA EN CHILE

La incidencia a nivel mundial es del 3 al 5% de la población infantil. (Rief, 2000)

En nuestro país cada vez más niños son rotulados con el síndrome,5 al 10% población infantil

Chile es el país que presenta los mayores índices de consumo de Ritalín y otros medicamentos de este tipo, en comparación con otros países latinoamericanos.

Retraso mental

Trastornos del aprendizaje

Trastornos de las habilidades motoras

Trastornos de la comunicación

Trastornos generalizados del desarrollo

Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador

Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez

Trastornos de tics

Trastornos de la eliminación

Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

¿Dónde se ubica este trastorno en los manuales diagnósticos?

Cuadro clínico diagnóstico del TDACuadro clínico diagnóstico del TDA

El Trastorno por déficit de atención (TDA) es una alteración neuropsiquiátrica crónica que

se manifiesta desde la niñez.

Síntomas medulares de TDA

Falta de Atención

Hiperactividad / Impulsividad

American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.

Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R

INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDADINATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD

6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses.

Que interfieran con el desempeño del niño(a).

Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7 años.

Deben estar presentes en 2 o más ambientes.

Evidencia de disfunción cognoscitiva / social.

Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R

INATENCIÓNINATENCIÓN

No presta atención suficiente a detalles.

Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego.

Parece no escuchar.

No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.

No organiza sus actividades diarias.

Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.

Extravía objetos necesarios.

Se distrae ante estímulos mínimos.

Es descuidado en las actividades diarias.

Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R

HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

Mueve en exceso manos o pies en su asiento.

Abandona su asiento en forma constante.

Corre y salta en situaciones inadecuadas.

Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada.

Actúa como si tuviera un motor encendido.

Habla en exceso.

Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R

IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD

Precipita sus respuestas antes de haber sido

completadas las preguntas.

No espera su turno.

Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de

otros.

Herramientas para el DXHerramientas para el DX

El diagnóstico del TDA es clínico • Entrevista.

• Historia médica completa.(Desarrollo,antecedentes,Exploración física)

• Funcionamiento social (casa, escuela).

• Antecedentes familiares y personales patológicos.

comorbilidades•Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos)

• Conners para padres y maestros.• SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV).• Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA).• Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ).

TDAH: DisfunciDisfunción ejecutiva cerebralBaja memoria de trabajoBaja flexibilidad mental Falta de planificaciónDéficit en la inhibición de respuestas Falta de interiorización del lenguaje Dificultad para el análisis y la síntesis

Curso del TDAHCurso del TDAH

Inatención

Edad

Hiperactividad

Impulsividad

El trastorno puede persistir a lo largo de la vida

PRE ESCOLAR

ESCOLAR

ADOLESCENTE

UNIVERSITARIO

ADULTO

Alteración de conducta

Alteración de conducta Problemas escolares Dificultad en relacionarse CaIda de la autoestima

Problemas académicos Dificulta en relacionarseCaída da de la autoestima Problemas legales, agresividad Consumo de sustancias

Problemas académicos Caída da de la autoestima Alteración n de conducta Dificultades para trabajar Dificultad en relacionarse Abuso de sustancias Accidentes, etc

Problemas académicos Caída da de la autoestima Alteración de conducta Problemas laborales Dificultad en relacionarse Abuso de sustancias Accidentes, etc

Predictores de persistencia del TDAPredictores de persistencia del TDA

Historia familiar de TDA

Comorbilidad

Adversidad

Factores que afectan los Factores que afectan los síntomassíntomasMejoría

• Medio ambiente muy estructurado.• Actividades

interesantes.• Supervisión.• Atención 1-1.• Frecuente reforzamiento positivo por buen comportamiento y atención.

Empeoramiento

• Bajos niveles de estructura.• Actividades aburridas.• Pobre supervisión.• Pobre reforzamiento por buena conducta y atención.• Altos niveles de expresividad emotiva.• Bajo nivel intelectual.• Psicopatología en los padres.

Áreas potenciales de Áreas potenciales de discapacidaddiscapacidad

NIÑOS

Adolescentes

PROB.OCUPACION/PROB.OCUPACION/VOCACIONVOCACION

PROBLEMAS PROBLEMAS LEGALESLEGALES

ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE AUTOAUTO

ABUSO DE ABUSO DE SUSTANCIASSUSTANCIAS

LIMITACIONESLIMITACIONESACADEMICASACADEMICAS

RELACIONESRELACIONES

BAJA AUTO-BAJA AUTO-ESTIMAESTIMA

LESIONESLESIONES

TDATDA

ADULTOS

TRATAMIENTO

MANEJO MULTIDISCIPLINARIOConjunción y participación

FamiliaEscuelaPsicologos/pedagogosMédicos

TRATAMIENTOMedicamentosoEducacionalIntervenciones PsicosocialesMEDICINA ALTERNATIVA????

EVOLUCIÓN DEL TDA

Indice variable de remisión En la adolescencia disminuye hiperactividad no

así la IMPULSIVIDAD E INATENCION

Grado de escolaridad final Conducta antisocial Abuso de sustancias

Se modifican conLas medidas deTratamiento.

Los niños son estigmatizados por su comportamiento

Disruptivos Peleoneros Habladores Inmadurez e

impulsividad Centro de atención Explotan sus

respuestas

Los adolescentes continúan demostrando problemas sociales

Pobre participación en actividades de grupo

Pocos amigos Vulnerables a grupos

antisociales y a abuso de drogas

EL TDA AFECTA LA SOCIALIZACIÓN

Educación de los pacientes y sufamilia

Comprender el Trastorno-causa médica-no debida a incapacidad de los padresReestructuración ambiental-cambios en salón de clase-modificación de actividades de trabajo, placer, familia-estructura, listas de acciones

MANEJO EDUCACIONAL Y CONDUCTUAL

Ambiente escolar estimulanteActividades estructuradas y predeciblesLímites establecidos Instrucciones breves y precisasEvitar distractoresReforzadores y extinguidores de patrones

conductualesComunicación estrecha Familia maestros psicopedagogos

médico

TRASTORNOS DE EXPRESIÓN CONDUCTUAL

La agresividad es, históricamente, una conducta básica de sobrevivencia.

DEFINICIÓN

Niños y adolescentes que violan repetidamente importantes normas sociales o los derechos personales de los otros

Trastorno de Conducta

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EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia : 1- 10%

H / M : 3-4 / 1

Los varones cometen crímenes mucho más violentos que las niñas (8/1)

Trastorno de Conducta

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COMORBILIDAD

Contribuyen a la severidad y cronicidad del TC

Trastorno oposicionista infantil Trastorno de déficit de atención con

hiperactividad (50%) Trastorno por estrés postraumático* Trastorno disociativo* Trastornos de aprendizaje, especialmente

retraso grave en el aprendizaje de la lectura Depresión o trastorno bipolar Trastornos de ansiedad, especialmente niñas

en pubertad Consumo de drogas o alcohol, pueden

agravar la impulsividad, la agresividad y el fracaso escolar

* Especialmente en los niños delincuentes encarcelados

Trastorno de Conducta

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FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGÍA DEL TC

Factores genéticos predisponentes de un trastorno psiquiátrico

Trastorno de personalidad antisocial Trastorno oposicionista infantil Trastorno de déficit de atención con hiperactividad Abuso de sustancias Transtornos de humor Transtornos de aprendizaje

Trastorno de Conducta

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FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGÍA DEL TC

Factores neurobiológicos Disfunción serotoninérgica Actividad/estimulación autonómica baja Exposición intrauterina al alcohol y al humo del tabaco Complicaciones perinatales, bajo peso en el nacimiento Trastornos psicomotores Traumatismos craneoencefálicos por accidentes o abusos

Trastorno de Conducta

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CRITERIOS DEL DSM-IV-TR PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TCA.- Un tipo de comportamiento repetitivo y

persistente, donde los derechos básicos del individuo o las normas sociales apropiadas a su edad están violadas.

B.- Provoca disfunción social, académica o laboral significativa.

C.- Si el individuo tiene 18 años o más no se encuentran criterios para el trastorno de personalidad antisocial.

Transtorno de Conducta

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TRASTORNOS DE EXPRESIÓN CONDUCTUAL

Trastorno oposicionista desafiante (TOD) y Trastorno de conducta (TC).

Más frecuente en varones.

Comorbilidad de otros Trastornos , factor mantenedor o magnificador.

TRASTORNO DE CONDUCTA OPOSICIONISTA-DESAFIANTE

CONDUCTA OPOSICIONISTA

Normal en la infancia y prepubertad

Ocasional

Relación con desencadenantes

Disfunción parentofilial de Hipervigilancia

Corregible con cambio de estilo correctivo de los padres

EN CAMBIO EL T.OPOSICIONISTA DESAFIANTE…..

Comportamiento persistentemente desafiante y provocador fuera de los limites normales

Lo central : desafíos en forma de provocaciones y resistencia a la autoridad

TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE

¿A quienes afecta?

2%-16%

H. Roberto del río población consultante: 5,6%

Más frecuente en hombres.

TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE

Patrón internalizado.Puede persistir aunque los

padres logren desempeño parental funcional

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE

Clínica

Desafía activamente o rehúsa cumplir demandas

Se encoleriza o hace pataletas

Molesta deliberadamente a otros

Heteroculpable

Susceptible a ser molestado

TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE

Comorbilidades

Trastorno por déficit atencional, T. del lenguaje comprensivo, T. del aprendizaje

TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE

Factores participantes Factores individuales

Temperamento difícil.

Patrón regulatorio.

Agresivos, explosivos.

obstinado, egocentrico

Comorbilidad: TEA, TDAH, T. del lenguaje.

Factores familiares

Padre con TOD, abuso OH, etc.

Dinámica familiar característica.

Falta de estabilidad vínculos.

Factores socioculturales

Prácticas educativas:

Autoritarismo exagerado

Maltrato físico

Refuerzo negativo constante

TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE

Tratamiento:

Trabajo familiar : Terapia subsistema parental.

Objetivo central: Rol parental eficaz y funcional.

TRASTORNOOPOSICIONISTA DESAFIANTE

Tratamiento

Alianza entre los padres en establecer limites y normas

Devolver la competencia a los padres

Prestigio de los padres

Resolver la incongruencia jerárquica

ALGUNOS CONSEJOS………

Los padres que corrigen todo no corrigen nada

Instrucciones claras y precisas (contacto ojo a ojo)

Ser firmes, mantener la calma ,no gritarReforzar el cumplimiento inmediato de lo

solicitado

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL

Patología grave

Se violan los derechos básicos de otras personas.

Se viola las normas sociales (robo exhibicionismo, daño a la propiedad, crueldad con los animales)

TRASTORNOS DE CONDUCTA DISOCIALPREVALENCIA

Hombres: 6-16%

Mujeres: 2-9%

Más elevado en zonas urbanas.

H. Roberto del Río 48% de consultas en el año1998.

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALHECHOS SICOPATOLÓGICOS

Hiporeactividad sensorial y patrones de búsqueda intensa de estímulos.(Greenspan)

Escaso o nulo desarrollo de la empatía.

Alteración en establecimiento de vínculos y compromiso afectivo.

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALHECHOS SICOPATOLÓGICOS

Dificultad en el control de impulsos.

Baja tolerancia a la frustración.

Alteración del desarrollo moral.

TRASTORNODISOCIAL

Factores participantes Factores individuales

Temperamento difícil.

P.R Hiporeactividad sensorial y bus. estímulos

Falta de control de impulsos

Comorbilidad: TEA, TDAH, T. del lenguaje.

Factores familiares

Padres abuso OH, etc.

S. Parentoconyugal contradictorio, rígido en conflicto crónico.

.Ruptura de vínculos afectivos

Factores socioculturales

Prácticas educativas:

Vif

Pobreza y marginación

Familias monoparentales

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALCLASIFICACIÓN

Inicio Infantil : 3-5% de los TC, sexo masculino, alteraciones neuropsiquiátricas, comportamiento agresivo, mal pronóstico.

Inicio Adolescencia : sexo femenino, conducta menos agresiva, se asocia a la pobreza y delincuencia en grupo, mejor pronóstico.

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL.RELACIÓN CON DELINCUENCIA

Un 90% de los jóvenes ha cometido un delito en alguna ocasión.

Cuando un joven comete un delito no necesariamente presente un T. Disocial.

Jenkins propone las siguientes teorías: -Delincuentes ocasionales -Pseudosocializados -Asociales

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALFACTORES INTRÍNSECOS

Sexo

Genéticos

Alteraciones neurobioquímicas.

Hipofunción del sistema nervioso autónomo

Historia médica y neurológica.

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALFACTORES EXTRÍNSECOS FAMILIARES

Antecedentes padres y hermanos.

Dinámica familiar.

Disfunción familiar parentoconyugal y parentofilial.

Relación con los padres desapegada y utilitaria.

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALFACTORES SOCIOCULTURALES

Relación con bajo nivel socioeconómico (proceso de socialización del delito)

Factor potencial de riesgo: asociación con grupo de pares delincuentes.

Medios de comunicación.

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL CONDICIONES ASOCIADAS

CI más bajo, a expensas de verbal.

Trastornos específicos del desarrollo.

Disarmonías cognitivas.

Asociación con Trastornos neurosiquiátricos.

Consumo precoz de tabaco y drogas

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALPRONÓSTICO

La mayoría de los niños con CAS no serán antisociales en la adultez.

La diversidad de las CAS que puede presentar un niño es un mejor predictor de CAS en la adultez, que cualquier conducta en particular.

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALPRONÓSTICO

Mejor inicio en Adolescencia y condición moderada a leve.

Mal pronóstico inicio infantil.

Continuidad TDAH+TOD escolar

TC adolescencia y t. de personalidad antisocial.

TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIALTRATAMIENTO

Enfoque multisistémico.

Abordaje precoz.

Intervención comunidad

Terapia familiar y manejo de contingencias.

Individual

Psicofármacos

Psicoterapia : Pobres resultados

CURSO Y PRONÓSTICO

El inicio precoz, la mayor frecuencia, número y variedad de síntomas de conducta y la comorbilidad con TDAH están asociados con TC más severo y prolongado

El TC remite en muchos jóvenes, pero algunos de ellos siguen una vida de criminalidad o evolucionan en un trastorno de personalidad antisocial

Los que recidivan, es más probable que tengan un inicio precoz, fracasos escolares y un nivel socio-económico bajo

Trastorno de Conducta

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CURSO Y PRONÓSTICO

Aumentado riesgo de comorbildad psiquiátrica, abuso de sustancias, discapacidad funcional y encarcelamiento.

Los que tienen facultades sociales más adaptables, experiencias sociales con amigos más positivas y un inicio tardío en la adolescencia, tienen mejor pronóstico

Trastorno de Conducta

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Episodio de depresión o manía en trastorno bipolar se diferencia del TC por el curso temporal y los síntomas de humor asociados

Psicosis

Trastorno oposicionista infantil

Trastorno de adaptación con síntomas de conducta

Comportamiento antisocial juvenil

Trastorno de Conducta

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TRATAMIENTO

• Pocos tratamientos se han demostrado eficaces, aunque la intervención precoz es crucial.

• En los últimos estudios se a determinado que en etapa pre-escolar los mejores resultados se dan en EP más que en el trabajo directo con el niño.

Intervenciones psicoterapéuticasEntrenamiento educativo de los padres y terapia de familia, especialmente de orientación interactiva y conductual

Psicoterapias cognitivas Intervención multisistémica

Trastorno de Conducta

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TRATAMIENTO

Farmacoterapia (1) Estimulantes y clonidina, solos o en combinación,

pueden disminuir la impulsividad, la agresividad, la hiperactividad y la inatención en pacientes con comorbilidad con TDAH

Antidepresivos si el TC es secundario a depresión mayor

Carbamacepina o Valproato en pacientes con EEG normal y sugestión clínica de fenómenos epilépticos

Propanolol en pacientes con organicidad

Trastorno de Conducta

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TRATAMIENTO

Farmacoterapia (2) Litio puede ser considerado en el tratamiento de severa agresividad

impulsiva especialmente cuando está acompañado de afectividad lábil, explosiva e irritable.Además, en un estudio, el Li ha resultado ser igual o superior al Haloperidol en reducir la agresividad, la hostilidad y en tener menos efectos secundarios.Puede ser la primera elección en pacientes con TC con antecedentes familiares de trastorno bipolar

Trastorno de Conducta

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TRATAMIENTO

Farmacoterapia (3) Risperidona puede reducir la agresividad, hostilidad, negativismo y la

explosividad pero tiene muchos efectos indeseados como déficit cognitivo y riesgo de discinesia tardía

Trastorno de Conducta

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TRATAMIENTO

Medidas educativas y judiciales Atención especial por parte de la escuela en el control del

comportamiento Programas educativos individualizados Educación especial para los problemas de aprendizaje Reformatorios o internados no han resultado efectivos en la reducción

de los futuros crímenes de los delincuentes juveniles

Trastorno de Conducta

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Es todo, Es todo, gracias… gracias…