Salud mental comunitaria Una tareainterdisciplinar?

Raquel GARCA LPEZ

Servicios de Salud Mental de Collado Villalba (Madrid)

RESUMEN

La interdisciplinariedad en la atencin a la salud mental comunitaria es imprescindible. Esta forma detrabajo en equipo requiere una serie de caractersticas que son repasadas en el artculo. Tambin se ha-ce un anlisis de la atencin a la Salud Mental Comunitaria en las ltimas dcadas y de cmo la tarea in-terdisciplinar parecera que est en horas bajas. Se hace sta reflexin partiendo de ejemplos concre-tos de intervencin en este campo.

Palabras clave: interdisciplinariedad, salud mental comunitaria, equipo teraputico.

Community mental health, an interdisciplinary task?

ABSTRACT

Interdependence in the work of community mental health is indispensable. This form of teamwork re-quires a series of characteristics that are examined in this article. An analysis is also made of the workin Community Mental Health over the last few decades and how the task of interdependence seems to bein low hours. This reflection is made based upon concrete examples of supervision in this field.

Key words: interdependence, community mental health, therapeutic team.

SUMARIO: 1. Introduccin. 2. Salud mental comunitaria. Concepto. 3. Los profesionales de lasalud mental comunitaria. 4. La complejidad de la interdisciplinariedad. 5. Y la realidad?6. Elementos para un debate. 7. Un ejemplo. 8. Post scriptum. 9. Bibliografa.

1. INTRODUCCIN

El mbito de la Salud Mental es un campo de intervencin interdisciplinar,por tanto es un lugar donde concurren diferentes profesionales, diferentes mo-delos tericos de intervencin, diversas formas de mirar una realidad, diferentesinstituciones y mandatos institucionales e incluso diferentes ideologas polticasy sociales acerca de cmo ha de ser la atencin. Entonces por qu interrogarsesi en Salud Mental la tarea es interdisciplinar? Como veremos creo que el ttulodel articulo tiene su razn.

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ISSN: 0214-0314

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Antes de abordar la cuestin de la interdisciplinariedad me gustara mostrarel campo de intervencin de la salud mental. El anlisis est centrado en la Co-munidad de Madrid, lugar donde desempeo mi tarea.

2. SALUD MENTAL COMUNITARIA. CONCEPTO

El trmino de Salud Mental es el que aparece en el Plan de Salud Mentalde la Comunidad de Madrid para la atencin psiquitrica de sus ciudadanos.Es un plan que abarca un periodo de 5 aos, de 2003 a 2008 y que fue aproba-do al f inal de la anterior legislatura. Algunos de los Principios Generales delPlan son:

Carcter pblico y universal de la asistencia. El ciudadano se define como el centro del sistema. Concepcin de la atencin integral de la asistencia psiquitrica desde una

perspectiva sanitaria, incluyendo actividades de promocin de la salud, deprevencin de las enfermedades y de rehabilitacin de las discapacidades.

Integracin de todos los recursos pblicos destinados a la atencin psi-quitrica y de salud mental.

Facilitacin de las acciones en el mbito comunitario. No discriminacin del enfermo mental, equiparndolo con cualquier otro

tipo de enfermo. Necesidad de desarrollar los servicios de Rehabilitacin Psicosocial y pro-

mover la Reinsercin Social, con la necesaria coordinacin con los Ser-vicios Sociales.

La formacin de los profesionales y la investigacin se definen como fun-ciones bsicas del sistema.

Coordinacin preferente con Atencin Primaria Y Servicios Sociales, pe-ro manteniendo una clara delimitacin de funciones y recursos.

Algunos puntos del Modelo de Atencin Propuesto son: Integral, porque integra aspectos psicosociales y biolgicos. Global, es decir, que favorezca la coordinacin con otros recursos. Insertado en la comunidad. Interdisciplinar, esto es, promoviendo la creacin de equipos multidisci-

plinares, con diferentes enfoques profesionales, en un ambiente de cola-boracin y de intercambio de opiniones e ideas. Adems, se impulsara unaordenacin y estructuracin de la actividad que respete las competenciasprofesionales de cada miembro del equipo).

Territorializado. Integrado a los dos niveles de la atencin sanitaria (Primaria y Especia-

lizada). La Formacin Continuada de los profesionales y la Investigacin se con-

sideran estrategias del desarrollo asistencial (Plan de Salud Mental de laComunidad de Madrid 2003-2005: 115-126).

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De estos puntos cabe subrayar, por tanto, que la Salud Mental es un campoque debera reunir las siguientes condiciones: centrar el inters en el ciudadano;prestar igual atencin a los factores sociales, psicolgicos y fsicos como cau-santes de la enfermedad mental; considerar igual de importante tanto corregir lapatologa como evitar la enfermedad o mantener la salud, utilizar recursos intra,extra hospitalarios y recursos sociales; emplear a personas de distintas profesio-nes provenientes de las ramas sanitarias, de las ciencias sociales y de la admi-nistracin.

3. LOS PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL COMUNITARIA

Si se hace un inventario de las distintas actividades que los profesionales dela Salud Mental tienen que desarrollar para abarcar la atencin de este mode-lo, se podran catalogar en una tipologa denominada de tipos extremos (Gui-mn, 2002).

En un extremo de la escala estara el grupo de actividades que suponen quela Salud Mental (sobre todo la Psiquiatra) elige como objeto de su estudio y desus intervenciones al cerebro humano, sin hacer mencin del ambiente que locircunda. Y en el otro extremo se encontraran las concepciones que estudian losfenmenos sociales en conjunto y cmo modificarlos, casi sin tener en cuentael cerebro humano. Aunque esta bipolaridad es artif iciosa, s nos ayuda a en-tender que la atencin en Salud Mental abarca distintas corrientes y formas demirar la enfermedad mental. La relacin estara formada en un extremo por lacorriente biologicista, pasando por la corriente conductista, las doctrinas in-trospectivas como el psicoanlisis, las doctrinas de las relaciones interpersona-les que relacionan los trastornos psquicos con la interaccin de los individuosen sus distintos grupos de pertenencia (modelo sistmico) y en el otro extremoestara la concepcin de abordajes llamados antipsiquitricos, que consideranque lo que se debe tratar es la situacin alienante de la sociedad y no al su-puesto enfermo mental.

3.1. QUINES SON LOS PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL?

La atencin a la Salud Mental Comunitaria ha hecho siempre hincapi, entreotros aspectos, en la necesidad de una tarea realizada en equipo. Para ello se cre-aron los Equipos de Salud Mental, equipos formados por distintos profesionalesy distintas reas de conocimiento.

En cuanto a quines deben llamarse profesionales, el calificativo se ha ex-tendido a todas las categoras de trabajadores en el campo de la Salud Mental,excluyendo a los administrativos y a los Servicios Generales.

Los profesionales que suelen formar estos equipos son: psiquiatras, psiclo-gos, trabajadores sociales, enfermeros y con frecuencia terapeutas ocupacionales.

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Los componentes de los equipos aportan su punto de vista en las diferentesactividades que asume el Servicio. En general podra decirse que el psiquiatraaporta la visin mdico-psiquitrica; el enfermero la de las necesidades vitalesgenerales; el trabajador social la visin social y familiar y el psiclogo clnicolos datos provenientes de la exploracin psicolgica. Sin embargo en el contex-to de la Psiquiatra Comunitaria la evolucin que han sufrido las distintas ocu-paciones ha hecho que puedan surgir tensiones en el seno de quienes las practi-can como veremos ms adelante.

El psiquiatra, miembro esencial del equipo, con frecuencia como directoro coordinador segn el Atlas de la OMS (2001) es un mdico que ha seguidouna especializacin universitaria superior en Psiquiatria, por lo menos dos aos,en un establecimiento de enseanza reconocida. A lo largo de los ltimos trein-ta aos la orientacin terica de los psiquiatras ha experimentado un cambio. Enlos aos setenta, el modelo psicodinmico era el que predominaba, as como elmovimiento antipsiquitrico y las orientaciones psicosociales. Pero en los lti-mos aos, la progresin del modelo biolgico ha sido patente (las razones pue-den ser varias y, an no analizndolas en este artculo, se destaca como evidentela fuerza de la Industria Farmacutica y la aparicin de frmacos ms efectivos).

El enfermero psiquitrico, segn el Atlas de la OMS (2001) es una personadiplomada en una Escuela de Enfermera reconocida en el mbito universitarioy que ha seguido una especializacin en Psiquiatra aunque, en la prctica, apenashay enfermeros especializados que trabajen en la Comunidad.

El psiclogo (Atlas OMS, 2001) es una persona que ha hecho estudios de Psi-cologa en un establecimiento de nivel universitario reconocido y que ha segui-do una especializacin en Psicologa Clnica. Las actividades de los Psiclogosse centran en la cooperacin al diagnstico y en la psicoterapia.

El trabajador social que interviene en el campo de la Salud Mental (AtlasOMS, 2001) es un diplomado que ha estudiado Trabajo Social en un estableci-miento reconocido en el mbito universitario. Las actividades del trabajador so-cial se centran mayoritariamente en aspectos socio-familiares y aquellos otros re-lacionados con la provisin y orientacin de recursos.

Los terapeutas ocupacionales realizan la actividad en un contexto grupal quefavorezca la expresin espontnea de los participantes.

3.2. EL EQUIPO TERAPUTICO

Como se ha venido exponiendo, una de las caractersticas bsicas de las in-tervenciones en Salud Mental Comunitaria es el trabajo en equipo. Segn Arra-zola et al. (Guimn, 2002), un equipo es un pequeo nmero de personas conhabilidades complementarias, comprometidas con un propsito comn de cuyologro se consideran mutuamente responsables, bajo el liderazgo de una de ellas.

Un equipo incorpora todo el potencial que encierran las relaciones informa-les y la fuerza de la cohesin de grupo haciendo posible tareas que los miembros

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aislados no podran realizar individualmente. Las relaciones entre los miembrosdel equipo teraputico son complejas y puede movilizar angustias que originan aveces disfunciones importantes. La relacin con pacientes psiquitricos producecierta ansiedad. Adems, existen aspectos subjetivos que cada profesional aportaa la relacin (juicios de valor, estado de nimo) que pueden influir en la relacincon el paciente y que es indispensable que el profesional controle. Se puedenmantener actitudes rgidas o estereotipadas o proyectar los propios problemas enel paciente, aspectos que pueden tener que ver con la inexperiencia o con el te-mor a no saber responder adecuadamente. El trabajo en equipo facilita la super-visin y la consulta entre los diferentes miembros del mismo, lo que repercu-te en una mejor atencin.

3.3. LA INSTITUCIN

La atencin en Salud Mental, como en otros dispositivos de atencin psicoso-cial, tiene como caracterstica comn que est desarrollada por equipos (grupos)formados por individuos que crean relaciones interpersonales de interdependencia,no solo respecto a las tareas sino tambin de carcter afectivo. Como es sabido, lasrelaciones que se pueden dar dentro del grupo pueden ser variadas: satisfactorias oinsatisfactorias, de presin, de conformismo, de solidaridad, de pertenencia, de uti-lizacin. Tambin el grupo puede generar cobertura para defenderse de la presinde la organizacin o de los individuos a los que va destinada su atencin.

A su vez el grupo necesita una organizacin que articule la tarea para reali-zar el objetivo comn, de tal manera que toda modificacin en un elemento de laorganizacin conlleva una modificacin para todos los dems.

Los profesionales solemos mantener relaciones ambivalentes con la institu-cin a la que pertenecemos, en la que nos podemos sentir protegidos pero a la quetambin podemos vivir como agresora.

Es conocida por todos la complejidad de la Institucin pblica en general yla aqu referida, la sanitaria en particular. Los canales comunicacionales admi-nistrativos y los mtodos de control son dos ejemplos de las dificultades que losequipos encuentran a la hora de realizar la tarea y puede que esas dificultadesadministrativas sean las principales con las que se han de enfrentar o por lomenos las ms difciles de resolver (Guimn, 2002).

4. LA COMPLEJIDAD DE LA INTERDISCIPLINARIEDAD

Que el trabajo interdisciplinar es complejo est claro, pero tambin lo es queen Salud Mental es bsico.

Sin embargo me gustara pararme un momento en el concepto. Los trminos in-terdisciplinar y multidisciplinar, son conceptos ampliamente manejados, con fre-cuencia utilizados indistintamente y en muchas ocasiones vacos de contenidos.

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El Diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua define lo inter-disciplinario como: Actividad que se realiza con la cooperacin de varias disci-plinas. Mientras que multidisciplinar lo define como: Que abarca o afecta a va-rias disciplinas Y por seguir con la ayuda del diccionario el trmino disciplina lodefine como: Arte, facultad o ciencia.

Por tanto en Salud Mental tenemos que entender que la tarea ha de ser ade-ms de interdisciplinar, multidisciplinar pero no confundiendo los dos trminos.

La multidisciplinariedad en salud mental hace referencia a una problemticaque afecta a diferentes disciplinas, como la psiquiatra, la psicologa, el trabajosocial, la poltica sanitaria, etc., y como tal ha de ser abordada. Necesita por tan-to que los distintos profesionales reflejen los diversos aspectos que operan en larealidad que se aborda.

La interdisciplinariedad hace referencia al modelo de trabajo, al mtodo conque se desarrolla y a la forma en que se aplican los conocimientos y las tcnicas.Es una puesta en comn, una forma de conocimiento, de entender y abordar unfenmeno o problemtica determinada. No es una suma de saberes, ni un con-glomerado de actuaciones de un grupo.

Esta forma de trabajo supone una apertura recproca, una comunicacin en-tre los distintos campos, donde no caben los totalitarismos ni las imposiciones,pero tampoco los reduccionismos que limiten la propia complejidad de cualquiercampo cientfico.

La tarea interdisciplinar se puede resumir en los siguientes puntos: Es la consecuencia del desarrollo cientfico tanto tcnico como social. No se crea por la suma aritmtica de saberes o de actuaciones, sino que se crea

con la interseccin de los conocimientos en la creacin de un nuevo saber. El trabajo interdisciplinar no requiere que se haga desde un mismo equi-

po o institucin. Tener claros los lmites del saber de cada uno y respetar los campos de co-

nocimiento de los dems. Supone interactuar sobre una realidad determinada con la idea de que una

sola disciplina es insuficiente para abordarla (Menndez Osorio, 1998).Si se parte de una perspectiva biopsicosocial de la salud mental, difcilmen-

te puede ser abordada desde otro tipo de atencin que no sea la interdisciplinar.Para ello cada equipo debe ir construyendo sus formas de funcionamiento inter-disciplinario. Un funcionamiento que no slo abarca la relacin de las distintasdisciplinas, sino tambin la perspectiva de un trabajo interparadigmtico (Ti-zn, 1992). Este trmino hace referencia a las distintas orientaciones o paradig-mas existentes en el campo de la psicologa.

En los equipos suele haber un modelo dominante (en mi opinin, en este mo-mento en Salud Mental es el modelo biolgico), siendo necesaria la participacinde otros modelos tericos que complementen y que corrijan las desviaciones delmodelo dominante.

Tizn hace referencia a la interdisciplinariedad en Salud Mental entendin-dola de tres formas bien diferenciadas:

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1. Entendida nicamente como un trabajo conjunto, en un mismo dispositivoo local, de profesionales que realizan sus funciones y roles tradicionales.

2. La basada en la difusin-confusin de los roles de los distintos profe-sionales.

3. La entendida como remodelacin de los roles profesionales en funcin delas necesidades y favoreciendo el intercambio de ideas entre los mismos.

La primera conlleva un bajo aprovechamiento de las capacidades y recursosde los diversos profesionales, con la consiguiente disminucin de su eficacia. Lasegunda, defendida por parte del movimiento antipsiquiatrico en aos anteriores,tiene el inconveniente del poco aprovechamiento que se puede llegar a hacer delos conocimientos, habilidades y capacidades de cada uno de los profesionales.La ltima creemos que es la que ms favorece la interdisciplinariedad as comola tarea de un trabajo compartido.

Desde mi punto de vista, la atencin en Salud Mental comenz por la segun-da de estas formas, posteriormente se pas a la tercera y en el momento actualcada vez se encuentra mas cerca de la primera.

5. Y LA REALIDAD?

La pregunta ahora es cmo en la realidad, en el da a da, se traduce y se des-arrolla ese trabajo interdisciplinar, aplicado a la intervencin clnica, a la plani-ficacin de recursos, a la satisfaccin tanto de los distintos servicios que inter-vienen en un rea o territorio como a la de los individuos a los que va dirigida esaaccin.

La realidad es que para llevar adelante una tarea comn nos vamos a encon-trar con la exigencia de trabajar con compaeros con identidades muy dife-rentes (Rodrguez A., 2001). Identidades diferentes tanto personales, como pro-fesionales. Sin tener en cuenta las personales (referidas a la biografa noprofesional), habr que tener muy en cuenta las diferencias profesionales talescomo: pertenecer a diferentes disciplinas, modelos tericos, niveles jerrquicos,satisfaccin en el grupo, alianzas, triangulaciones, etctera.

La psiquiatra, la psicologa, el trabajo social etc., que reflejan los diversosaspectos que operan en la realidad que se aborda, pero tambin otras ramas delconocimiento como la educacin, la poltica, la sociologa, la antropologa, la le-gislacin e incluso la lingstica. Por tanto, la realidad que se aborda y la funcindel equipo va mas all del propio equipo de Salud Mental, dando origen a una redsobre la que verdaderamente se sustenta la prctica de la salud mental comuni-taria. La interdisciplinariedad transcendera a los propios equipos.

Antes de abordar el trabajo interdisciplinar en los equipos de Salud Mental,se hace necesario explicar la realidad asistencial actual que tiene una repercusinclara en la forma de realizar la tarea.

Al principio del artculo nos referamos al Plan de Atencin a la Salud Men-tal en la Comunidad de Madrid que regula y marca las directrices de cmo ha

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de ser la atencin. El Plan hace referencia explcita al modelo interdisciplinarde atencin a la Salud Mental. An a riesgo de equivocarme, estoy segura deque si preguntamos a cualquier profesional de la red de Atencin de Salud Men-tal dira que trabaja en interdisciplinariedad y que cree adems que ha de seras. Sin embargo no estara de ms hacer algunas reflexiones sobre la realidadque conozco.

Es sabido por todos que la atencin psiquitrica ha sufrido cambios a lo lar-go de los ltimos aos. Hasta los aos ochenta la atencin era casi exclusivamentemanicomial; es decir, la asistencia se daba en los hospitales de carcter mo-nogrfico y poco ms. Con la reforma psiquitrica, la atencin a la poblacin seterritorializa, a diferencia de la psiquiatra tradicional que atenda de forma in-dividual y sin tener un territorio asignado. Esto supuso un cambio sustancial noslo para la poblacin atendida, sino tambin para los profesionales que proce-dan de la atencin psiquitrica tradicional, teniendo que afrontar nuevos modosy formas de abordar la enfermedad mental. Entre estas nuevas formas, el traba-jo interdisciplinar.

Es verdad que en los hospitales psiquitricos convivan diferentes profe-sionales, diferentes disciplinas. Tambin diferentes modelos tericos de enten-der la enfermedad, pero la atencin se daba desde compartimentos estancos.La forma interdisciplinar (o multidisciplinar?) estaba claramente jerarquiza-da a modo de equipo de ciruga y estrictamente organizada, donde el papel decada profesional estaba claramente definido y no se poda cambiar. En mi re-cuerdo est la experiencia de trabajo en una institucin psiquitrica durante aos,donde el trabajador social, aunque formaba parte del equipo de planta slo in-tervena a peticin de otros profesionales, del psiquiatra, de la enfermera, deladministrador, etc. para subsanar alguna deficiencia social del paciente inter-nado. Lo que quiero decir es que la aportacin del Trabajo Social como saber ocomo disciplina al equipo se haca solo a peticin porque el mandato institu-cional de la atencin era otro, no el de un abordaje interdisciplinar.

Con la reforma psiquitrica el mandato institucional cambia. Se crean los equi-pos multidisciplinares y se propone una atencin interdisciplinar. Los equiposson insertados en la comunidad y van a tener que dar respuesta a toda una seriede nuevas demandas de atencin que antes quedaban fuera de la atencin psi-quitrica. Los profesionales se empiezan a relacionar con diferentes formas deenfermedad y sufrimientos que no aparecan en la psiquiatra tradicional. Secambia el objetivo, la asistencia tradicional est basada en la enfermedad, el tras-torno y en la curacin, mientras que en la atencin comunitaria se quiere ponerel acento en la prevencin y la promocin de la salud.

Los servicios comunitarios son las nuevas formas de dar respuesta a las ne-cesidades y demandas sociales e institucionales. Se crean equipos de profesio-nales con distintas denominaciones: equipo tcnico, equipos de atencin, traba-jo en equipo, equipo interdisciplinario etc. En definitiva se habla de un tipo deorganizacin para trabajar: la perspectiva grupal. Esta nueva perspectiva de or-ganizacin va a implicar un cambio en la manera de observar e intervenir. Las

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prcticas individualistas, no participativas van a ser insuficientes para entendery hacer frente a la complejidad de las demandas asistenciales (Tizn, 1992).

La reforma psiquitrica propone una atencin global a la salud mental, sien-do el espacio comunitario el referente bsico de atencin a la poblacin. Esta nue-va forma de atencin va dando contenido y justifica la necesidad del trabajo enequipo.

Este nuevo servicio pblico de atencin a la Salud Mental tiene que anali-zar y dar respuesta a las nuevas demandas que recibe. Son demandas que en lamayora de los casos, cuestionan las respuestas tcnicas rutinarias, reclamandola participacin de diferentes saberes y tambin de diferentes profesiones. Sondemandas que provocan ansiedades por su complejidad, por su dispar contenido.El equipo aparece entonces no slo como una necesidad, sino como una formaorganizada de dar respuestas ms coherentes y coordinadas a esas demandas.

La tarea se ha de hacer en equipo, de modo interdisciplinar, pero tambin en-tre equipos. Se crean nuevos espacios de intervencin, pero tambin de reflexin(por ejemplo salud mental y sistema educativo). Todo ello supone un abordaje in-terdisciplinar entre equipos que no pertenecen a una misma estructura.

Parecera pues que en la atencin a la Salud Mental el profesional aislado nopodra sobrevivir y que el modelo pone el nfasis en que su hacer no sea otro queel interdisciplinar.

6. ELEMENTOS PARA UN DEBATE

Hasta aqu un repaso de lo acontecido en las dos ltimas dcadas, donde pro-bablemente el enfoque interdisciplinar era asumido y defendido por muchos delos profesionales.

Los elementos para un debate que quiero plantear vienen de una percepcinpor supuesto subjetiva, pero tambin compartida por muchos otros profesionalesde la Salud Mental. Esa percepcin es que cada vez ms disminuye el trabajo quese hace desde una perspectiva interdisciplinar. Los equipos siguen siendo multi-disciplinares, pero el mtodo, el modelo de trabajo interdisciplinar es mas unadenominacin sin contenido, un deseo o una ilusin que una realidad.

Hoy los equipos se entienden como un grupo de profesionales, ligados por eltiempo y el espacio, cuyo propsito es desarrollar una tarea comn, definida deforma mas o menos explicita por un marco institucional. Los equipos estn su-jetos a sus propios cambios, procedentes tanto de los individuos, (formacin, per-sonalidad, intereses, experiencia) como de la institucin (plantillas, programas,recursos) (Vega S., 1997).

En los ltimos aos, aunque se sigue desarrollando la mayor parte de la aten-cin en los recursos asistenciales comunitarios, el modelo de intervencin es adiferencia de las dcadas anteriores un modelo cada vez ms mdico-biolgicoque a mi entender se est convirtiendo en actuaciones cada vez mas comparti-mentadas de los profesionales.

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Esta posicin est teniendo como efecto la ausencia de debates tericos y dediscusin dentro de los equipos. Se estn generando situaciones de incertidumbreque tienen un efecto de ambigedad e imprecisin, cuando no de contradiccin.

En este momento, el mayor numero de las demandas que se hacen al sistemade salud mental comunitaria tienen un carcter psicosocial. Demandas que re-quieren el reto de la colaboracin entre profesionales y entre equipos y de la crea-cin de espacios interdisciplinares, cuya jerarqua se establecer en funcin dela habilidad necesaria para esa intervencin y no dando respuestas rgidas ni cor-porativas. Sin embargo los espacios comunes que faciliten el anlisis y la inter-vencin son cada vez menores y la sensacin es que se tiende cada vez ms a darrespuestas no psicosociales si no medico-biolgicas. Las distintas razones de porqu est ocurriendo esto, no son para analizarlas aqu, pero hay un aspecto a te-ner en cuenta, la identidad profesional viene dada tambin por los mandatos y lasexigencias institucionales y habra que preguntarse cuales son en este momentolas de la salud mental.

7. UN EJEMPLO

El equipo al que pertenezco, un Servicio de Salud Mental Comunitario, estformado por siete psiquiatras, dos psiclogos, dos enfermeras, un trabajador so-cial y dos auxiliares de enfermera, ms el personal administrativo. La poblacina la que tenemos que atender es de alrededor de 180.000 habitantes.

Como equipo no tenemos un marco terico de referencia concreto. Convi-vimos distintas profesiones y modelos tericos de intervencin que abarcan elbiologicista, el cognitivo conductual, el dinamicista y el sistmico. Adems se hade trabajar en colaboracin con otros equipos, tambin multidisciplinares, comoson los equipos de servicios sociales, de atencin primaria, de educacin, etc-tera.

Cmo coparticipamos ante la complejidad de la realidad que nos toca com-partir? Se trabaja desde una perspectiva interdisciplinar?

El equipo tiene una reunin semanal donde participamos todos los profesio-nales. El espacio est definido como un espacio de puesta en comn, donde hayun lder reconocido (el jefe, mdico psiquiatra responsable del Servicio), que re-gula la reunin.

Los contenidos de la reunin pasan desde lo meramente informativo por par-te de los distintos miembros del equipo (comentarios de otras reuniones, infor-maciones referidas a las distintas disciplinas), a la puesta en comn de casos yderivaciones de unos profesionales a otros. En ocasiones este espacio es com-partido con otros profesionales que se incorporan a la reunin para coordinar laintervencin con pacientes atendidos por diferentes equipos (Centros de Reha-bilitacin Psicosocial, o de Servicios Sociales).

El equipo, que lleva una trayectoria de 15 aos, ha pasado a lo largo de estetiempo por distintos avatares: ampliacin del mismo, incorporaciones de mode-

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los tericos, cambios de profesionales por razones administrativas, aumento dela presin asistencial, presiones de la institucin, etctera. Tambin ha pasadopor distintos estados de nimo tanto como grupo, como individuales. Si tuvieraque definir el estado actual creo que sera el de queme (burn out) ms o me-nos intenso segn cada profesional. Y si algo caracteriza la tarea es la presinasistencial a la que el equipo est sometido.

Peridicamente, la reunin se comparte con el equipo de Rehabilitacin Psi-cosocial de pacientes con enfermedad mental crnica del Distrito.

Es bien sabido que estos pacientes, en ocasiones, son de difcil abordaje, ge-neran cansancio e involucran a un nmero importante de profesionales y recur-sos; razn por la que su abordaje requiere claramente de una intervencin inter-disciplinar.

Antes de proseguir debemos hacer algunas aclaraciones:Los recursos de rehabilitacin psicosocial de enfermos mentales graves y cr-

nicos tienen una consideracin importante en el marco de la atencin a estos en-fermos. La rehabilitacin es un elemento central en la atencin comunitaria, yaque ofrece estrategias de intervencin psicosociales tiles y efectivas para faci-litar la mejora de la autonoma y funcionamiento social de estos enfermos.

En la asistencia en la Comunidad de Madrid, los pacientes atendidos en estosrecursos son los derivados por los Servicios de Salud Mental Comunitarios; esdecir los atendidos en los Equipos de Salud Mental Ambulatoria de cada Distri-to. La derivacin de enfermos no depende slo de un diagnstico, si no tambinde las dificultades para realizar por s mismos una vida lo ms autnoma posiblee integrada.

Para una comprensin ms ilustrada de este planteamiento, narro a continua-cin dos casos reales:

CASO 1

Julia de 49 aos, con un diagnstico de esquizofrenia paranoide, que acudeal recurso de rehabilitacin desde hace tiempo, est presentando dificultades ensu proceso de rehabilitacin. La dificultad consiste en la escasa contencin quela familia est ofreciendo en este momento. El equipo de Rehabilitacin (Psic-loga, Trabajadora Social y Coordinadora del recurso) valora que esta situacinpuede suponer un retroceso importante para la paciente, que hasta ese momentohaba ido progresando de forma significativa. Desde una perspectiva psicosocial,se propona el ingreso temporal de la paciente en un recurso residencial de la Red,con el objeto de que recibiera un mayor apoyo. Se consideraba que, de no ser as,los avances conseguidos en el rea de autocuidados se podan perder.

La familia de la paciente, marido y dos hijos varones, aunque haban partici-pado algo en el proceso rehabilitador, estaban dando seales de cansancio. Porotra parte, la colaboracin que se les peda para mantener en la casa el programadiseado en el equipo estaba siendo muy escasa.

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En nuestro equipo (psiquiatra, enfermera y trabajadora social), desde una perspectiva mdica, no se consideraba necesario el ingreso temporal ya que,aunque la familia no estuviera colaborando de una forma muy efectiva, la pa-ciente no careca totalmente de apoyo familiar (uno de los motivos de ingreso eneste recurso). Adems, desde el punto de vista de su enfermedad, se encontrabaestable y cumpla con el tratamiento farmacolgico adecuadamente. El equipo desalud mental haba tenido problemas con la familia de la paciente y se temaque, tras el ingreso, aquella se acomodara a la situacin y resultara difcil elmomento de la vuelta a la casa (esta visin de la familia, adems, no era com-partida por todo el equipo de salud mental).

Finalmente se acept la propuesta del equipo de rehabilitacin y se ingres ala paciente, consensuando previamente los objetivos del ingreso con la familia.

Pasados dos meses, los objetivos que se haban buscado con el ingreso tem-poral se estaban consiguiendo. Que la paciente estuviera en un recurso ms con-tenedor que la familia, estaba facilitando la intervencin rehabilitadora, y almismo tiempo la familia poda descansar. Facilitar este descanso a la fami-lia, supuso tambin que estuviera siendo ms receptiva a apoyar y continuar lasindicaciones que se le proponan desde el recurso de rehabilitacin y que lti-mamente no estaban siendo mantenidas en el domicilio de la paciente.

CASO 2

Unos meses mas tarde se plantea una situacin parecida con otra paciente.Maite de 39 aos, con un diagnstico de trastorno lmite de la personalidad, sol-tera, que vive con un hermano y la esposa e hijo de ste. Hace bastante tiempoque est acudiendo al centro de rehabilitacin con buenos resultados. La familiasiempre ha sido muy colaboradora, especialmente la cuada que es quien asumeel cuidado de Maite. En palabras del equipo de rehabilitacin incluso demasia-do implicada, lo que ha supuesto en ocasiones una dificultad en el trabajo quese est llevando a cabo con la paciente. Piensan que la relacin es de mutua de-pendencia entre ambas mujeres establecida por un tipo de vnculo poco favora-ble para conseguir una mayor autonoma. Adems creen que Maite est siendoutilizada en parte en el conflicto de pareja entre el hermano y su mujer.

Estar en medio del conflicto ha tenido una repercusin grave en su enfermedad,con la aparicin de una crisis en la que la paciente amenaza con irse de la casa.La familia vive esto como una rebelda injustificada despus de todo lo que ellosestn haciendo por ella. Estn muy enfadados y el conflicto entra en escalada.

La psicloga del centro de rehabilitacin est muy preocupada y cree que po-dra parar la crisis una separacin temporal de la familia con un ingreso en elrecurso residencial del rea.

Por parte del equipo de salud mental no se considera necesario el ingreso tem-poral. Las dificultades que se estn presentando no son muy diferentes de las quese daban desde el principio en las consultas mdicas. Se piensa que las amena-

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zas tienen un componente manipulativo y desde un criterio mdico no hay ra-zn para un ingreso en un recurso residencial. Adems se cree que este ingresodesresponsabilizaria a la familia de la crisis y en su experiencia est la altacolaboracin familiar en el tratamiento medico.

Finalmente no se llega a un acuerdo sobre la intervencin, prevaleciendo lavisin del saber mdico en una relacin asimtrica entre los equipos.

Pasado un tiempo y despus de que la paciente acudiera varias veces a ur-gencias psiquiatricas sin que se procediera a un ingreso hospitalario, la familiadecide cambiar de recurso asistencial y nos llega noticia de que est siendo aten-dida en otras consultas psiquiatricas. Esto supone, desde el punto de vista admi-nistrativo, que no puede acudir al centro de rehabilitacin, por lo que el procesorehabilitador queda interrumpido.

CONCLUSIONES

La construccin ms o menos detallada de la intervencin en ambos casos nosva a permitir reflexionar sobre la interdisciplinariedad.

Como hemos visto en los ejemplos descritos, ms all de sus peculiaridadesintrnsecas, lo que diferencia uno de otro es que en el segundo, los profesionalesde ambos equipos (el de salud mental y el de rehabilitacin), no logran ponersede acuerdo.

No logran co-construir una realidad que d nuevos significados, quedando ce-rradas nuevas posibilidades. Las dificultades en el caso aparecen tanto en la re-lacin con los profesionales como con la familia. Como resultado del desacuer-do, la familia opta por desaparecer.

En el primer ejemplo la interaccin e interseccin de conocimientos de losdistintos profesionales y disciplinas para realizar una labor, facilit y produjo unnuevo saber y una nueva visin compartida. (una nueva realidad). El reto de lacolaboracin permiti la corresponsabilidad entre profesionales, paciente y fa-milia. Colaboracin en la que no se precisaba estar en un mismo equipo, ni de-pender de una misma institucin. Pero s asumir que el vinculo entre los equiposes de complementariedad, evitando actitudes de omnipotencia. Es cierto que hayque asumir identidades profesionales diferentes y mandatos institucionales dife-rentes, pero esto no debe limitar a la hora de analizar y responder a demandasque, por su complejidad, cuestionan las respuestas tcnicas rutinarias.

Para el equipo de salud mental, la intervencin que estbamos haciendo eraadecuada. Se estaba consiguiendo el cumplimiento por parte de la paciente deltratamiento pautado, como confirmaba el psiquiatra y la enfermera. Los snto-mas de la enfermedad estaban siendo controlados. Se haba evaluado entre todoslos profesionales la conveniencia de que la paciente acudiera al recurso rehabi-litador y, despus de un esfuerzo importante, tanto ella como la familia habanaceptado la derivacin a dicho recurso, como se haba confirmado por la traba-jadora social. En definitiva, desde un anlisis riguroso de la realidad segn el

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pensamiento lgico-cientfico del equipo de salud mental las cosas iban ade-cuadamente.

El adoptar una postura reflexiva en la reunin con el otro equipo, nos hizo verque lo observado no era inmune a los efectos de los observadores. Nuestra ver-sin de la verdad, a la que nos aferrbamos, daba una opinin de lo que creamosmejor para nuestra paciente, recomendando no ingresar en el recurso residencial.

La opinin de otros profesionales, cuyo pensamiento lgico-cientfico eraotro, presentaba una versin de la situacin diferente, entendindola tambin deuna forma distinta, por lo que recomendaban el ingreso.

En sntesis, en el primer ejemplo la tarea se realiz de una forma interdisci-plinar, teniendo claros los lmites del saber de cada uno y respetando los camposde conocimiento de los dems y desde una relacin simtrica. La visin que te-na el equipo de rehabilitacin fue entendida y respetada. Entendida en cuanto aque en ese momento de la intervencin, tanto con la paciente como con la fami-lia, el saber de la rehabilitacin tenia una versin de la situacin ms acertadaque la que tenamos en salud mental. Abordar la situacin de la paciente, orga-nizando un proyecto unitario de intervencin, no slo no fren el proceso reha-bilitador, si no que evit posibles sabotajes entre los sistemas implicados. Loque no se pudo evitar en el segundo ejemplo descrito.

8. POST SCRIPTUM

No puedo terminar el articulo sin referirme, por lo reciente de la fecha, a loocurrido en la Comunidad de Madrid. Mientras iba pensando sobre como enfo-car el artculo que se me haba pedido, tuvo lugar el atentado masivo en nuestraComunidad, que adquiri carcter de catstrofe. Al igual que tantos profesiona-les, pude participar en tareas cuyo objetivo era dar apoyo y paliar, en la medidade lo posible, las secuelas psquicas del atentado.

La intervencin, dada la complejidad en la cantidad y calidad de la catstro-fe, hizo que la modalidad del trabajo no pudiera ser otra que en equipos. Equiposcompuestos por las ms diversas disciplinas, profesiones, administraciones y or-ganismos, en definitiva en interdisciplinariedad.

La experiencia confirm que cualquiera que sea la modalidad de atencin, loimportante es concebir a los equipos de intervencin como sistemas dotados deuna mente colectiva, que requieren colaboraciones estables que articulen losprocesos de ayuda.

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