Post on 29-Jun-2015
SALUD RENAL
Dr. Osvaldo Rodenas
HISTORIA
• 1969: La SAN generó un debate sobre aspectos socio-económicos de la diálisis crónica.
• 1971: Se aceptó como práctica médica HD en agudo.
• 1976: HD crónica en el nomenclador nacional, obligando a su cobertura.
• 1977: Ley de Transplantes• 1978: CUCAI• 1983: Ley de diálisis reglamentada en 1986.
Todo esto quiere decir que en 1986 la Argentina había asegurado con
instrumentos jurídicos, la cobertura asistencial del estadío final de la IRC, pero no había un abordaje
integral e integrador de la enfermedad renal en estadíos
precoces.
A partir de ese año, con diferentes actores, se comenzó con una incipiente aproximación a la
prevención con un Plan de Prevención y Asistencia de la IRC que se llamo PAIR, que
fue discutido en el 7mo Congreso Argentino de Nefrología. Poco tiempo después, La Sociedad
Latinoamericana creo el Comité para el Desarrollo y los Problemas Nacionales con sus
Subcomités de Salud Renal y datas que comenzaron a generar inquietudes
compartidas por todos los países de la región (propuesta de un modelo sustentable y
sostenible de salud renal).
• 20/09/04: Convenio de Cooperación entre SAN, CADRA y APE.
• 22/09/04: Se aprueba el Programa de Salud Renal para la población de agentes de seguro de salud. Resolución 11300/04 de APE.
• CAPS-R: Centros de Atención Primaria de Salud Renal.
• 16/10/08: Se sanciona la ordenanza en Rosario que crea el Plan de Acción Integral de Salud Renal.
• 10 de marzo: Día Mundial Del Riñón. Argentina, Uruguay, Chile, Paraguay, se celebra el segundo jueves de mayo.
El mundo transita una nueva epidemia, son las
enfermedades crónicas no comunicables: • Diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular,
enfermedad renal crónica. Según la OMS son responsables del 60% de las muertes en el mundo y constituyen con las enfermedades reumáticas y depresión, el principal gasto en salud.
• Para el 2020 serán la principal causa de discapacidad y la mayor carga la soportarán los países en vías de desarrollo que son los que efectivamente, tienen menos recursos.
La enfermedad renal crónica, presenta una elevaba morbimortalidad como consecuencia
de la enfermedad cardiovascular asociada. Hoy más de 2 millones y medio de personas en el
mundo necesitan tratamiento dialítico o transplante (esto se ha duplicado en los últimos 10 años y sigue un ascenso importante), esto por lo tanto, implica un aumento en el costo de
la salud.
En Latinoamérica la DBT es la primera causa de ingreso a
diálisis (más del 30%).
Se debe establecer una nueva relación entre la nefrología clínica y la salud
pública • La medicina basada en la evidencia, las
propuestas de referencia y contrareferencia ordenan el tránsito de pacientes y controlan la morbimortalidad de los enfermos cardiovasculares, renales y endocrinometabólicos que hoy se observa como consecuencia indeseable a la carencia o inoportuna intervención del equipo de salud especializado y cuyo correlato es la inevitable generación de aumento de costos indirectos y ocultos de prestación que desfinancian los sistemas de salud.
Situación de la ERC en la Argentina
• Más de 25.000 pacientes en diálisis. • Prevalencia de 600 pacientes por millón.• Crecimiento en los últimos 10 años: del 6% al 8% por
año.• El costo total: más de 1.500 millones de pesos por
año.• Los sistemas de salud detectan parcialmente la
diabetes tipo 2 y la hipertensión arterial y los pocos detectados no llegan a las metas terapéuticas establecidas.
• Las estrategias terapéuticas no son efectivas para preveer complicaciones, sobre todo cardiovasculares y renales.
La principal causa de muerte de los pacientes en etapa prediálisis y
diálisis es la enfermedad cardiovascular.
• Los factores de riesgo de progresión de la enfermedad renal son los mismos que
para esta y no solo la diabetes y la hipertensión son tratables, sino el
cigarrillo, la obesidad, el sedentarismo, la dislipemia y la
albuminuria.
El deterioro de la función renal es un factor de riesgo cardiovascular, que comienza en IFG apenas por debajo de lo normal y que
llega a ser 15 veces mayor con IFG de 15. En la enfermedad renal, además, hay que agregar
como factores de riesgo la anemia, la
hiperfosfatemia, el estrés oxidativo, la inflamación
crónica y los quelantes del calcio.
Todos factores modificables con
adecuado manejo clínico
La prevalencia de diabetes en la población de Argentina es entre el 5%
y el 7,7%
• Se considera que en pocos años el 10% de la población será diabética.
• La hipertensión arterial se considera con una prevalencia entre el 28% y el 35%.
Todo lo expresado demuestra la necesidad de un programa de
detección y prevención
• Todos los programas son verticales
• Debemos tener programas horizontales que permitan la detección de todos los factores de riesgo, sobretodo, teniendo en cuenta el envejecimiento de la población en general y en Latinoamérica.
Proteinuria y riesgo cardiovascular
• El estudio PREVEND mostró una relación directa lineal, inclusive en albuminurias consideradas normales (entre 15 y 29 mg por día)
• Si superaba los 300 mg por día era 6 veces mayor
• En pacientes no diabéticos que requieren angioplastia o stent, el 78% tiene IRC demostrable
Las evidencias médicas en la salud pública sugieren que
una sola estrategia de intervención, sin una sistematización en el
seguimiento, es muy poco probable que sea eficiente.
El Programa de Salud Renal en su componente de atención primaria,
vincula las estrategias de intervención de los programas
relacionados a las enfermedades crónicas no transmisibles, tales
como: DBT, HTA, displipemias, enfermedad cardiovascular
en su conjunto, etc
Con una visión integradora, uno hablaría de:
enfermedad cardiovascular renal
y endocrinometabólica
La enfermedad renal permanente puede ser vista
como un emergente unificador de las alteraciones
del síndrome plurimetabólico y de la
lesión del endotelio vascular.
La enfermedad renal crónica (ERC) incluye todas aquellas condiciones con daño crónico del riñón independiente de la causa básica que lo provocó con FG normal, elevado o disminuido
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define por el filtrado glomerular < 60 ml/min
Enfermedad vs. Insuficiencia Renal Crónica
Por un período mayor de 3 meses (criterio de cronicidad)
Am J Kidney Dis 2002: 39, (Suppl 1), S1-266
Enfermedad Renal Crónica
Marcadores de Daño Renal
• Las anormalidades estructurales y funcionales del riñón son definidas por la presencia de alteraciones patológicas o marcadores de daño, que incluyen: anormalidades de la sangre
(creatinina sérica) anormalidades en análisis de orina
(proteinuria, hematuria, microalbuminuria)
o en los estudios de imágenes
Complicaciones
Síndrome urémico
Años: ¿3.......40?
GFR 130
90 60 30 15 0
TratamientoSustitutivo
Estadio 1
Daño Renal y Función Renal
Normal o ↑
Estadio 2
Daño Renal y Leve ↓
Función Renal
Estadio 3
Moderada ↓ Función Renal
Estadio 4
Severa ↓ Función
Renal
Estadio 5
FallaRenal
Avanzada
Clasificación en Estadios de la Enfermedad Renal
Crónica
National Kidney Foundation, 2002
¿Porque Buscar la
Enfermedad Renal
Crónica en Estadios
Tempranos ?
Relación Entre la ERC y
Riesgo Cardiovascular
0,76 1,08
4,76
11,36
14,14
0
2
4
6
8
10
12
14
> 60 45-59 30-44 15-29 < 15
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/ 1
00 p
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ño
IFG estimado (ml/min/1,73 m2)
Nº eventos 25803 11569 7802 4408 1842
Go AS et al NEJM 351:1296-1305,2004
5,9(5,4-6,5)
3,2(3,1-3,4)
1,8(1,7-1,9)1,2
(1,1-1,2)1,00
0
1
2
3
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5
6
7
> 60 45-59 30-44 15-29 < 15RR
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.12
0.29
5 ad
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G
IFG estimado (ml/min/1,73 m2)
Mortalidad Prematura de la ERC
2,11 3,65
11,29
36,60
21,80
0
5
10
15
20
25
30
35
40
> 60 45-59 30-44 15-29 < 15
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IFG estimado (ml/min/1,73 m2)
Nº eventos 73108 34690 18580 8809 3824
Go AS et al NEJM 351:1296-1305,2004
3,4(3,1-3,8)
2,82,6-2,9)
2,0(1,9-2,1)
1,4(1,4-1,5)
1,00
0
1
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3
4
> 60 45-59 30-44 15-29 < 15RR
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G
IFG estimado (ml/min/1,73 m2)
La ERC predice eventos Cardiovasculares
Rie
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Re
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CV
Índice de Filtrado Glomerular Estimado (ml/min/1,73 m2)
Riesgo Relativo de Muerte Acorde a Función Renal
Cada 10 ml/min/1,73 m2 de pérdida de FG aumenta el RR un 10%.
Anavekar NS y col. N Engl J Med, 351:1285-1295,2004
Análisis Univariado:
< 45n = 1644
Valiant Study: (nº 14.527 pacientes con IAM complicado por ICC)
Hallan et al. BMJ, 2006; 333:1030-1031
Evolución a Diálisis
Mortalidad cardiovascular
• Cada 20 personas > de 21 años evaluadas se identifica:– 2 casos con pérdida de la
función renal y/o microalbuminuria
– 1 caso de ERC (estadios 3-4)• Si restringimos la búsqueda a >
55 años, HTA ó DBT: cada 9 personas hay 1 caso de ERC (estadios 3-4)
• Confirma la asociación entre ERC y mortalidad cardiovascular:
• Es mucho más importante la mortalidad cardiovascular que la progresión a diálisis
Información aportada por Estudio Poblacional (Hunt)
Pacientes con IRC son Mucho Más Propensos a Morir que Progresar al
TSR
10.2%19.5% 24.3%
45.7%1.0%
1.2%
19.9%
74.8%63.3%
64.2%
27.8%
6.6%14.9% 16.2%
10.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
IFG 60-89 mL/min, no prot IFG 60-89 mL/min, + prot IFG 30-59 mL/min IFG 15-29 mL/min
Po
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taje
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acie
nte
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DesenroladosSin EventosTSRMuerte
Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.
5 Años de Seguimiento
IRC = Insuficiencia Renal CrónicaTRS = Terapia Sustitutiva RenalIFG = Indice de Filtrado Glomerular
Detección del Daño
Renal
Dificultades Para
Evaluar la Alteración
Temprana de la
Función Renal
Estudios Para la Búsqueda de Daño Renal
Lesión Renal: - Examen orina (proteínas, hematíes)
- Microalbuminuria (Cociente albúmina/creatinina en muestra de orina aislada por tira reactiva) - Recomendado en población de riesgo
Función Renal:- Creatinina en suero
- IFG estimado por fórmula - Recomendado• MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) • Cockcroft-Gault
¿Cuales son los
Métodos para Evaluar
la Función Renal?
• Depuración de inulina • Radioisótopos • Cistatina C: nuevo método, en evaluación.• Creatinina• Depuración de creatinina Indicaciones
Extremos de edad y masa muscular Malnutrición y obesidad Miopatías, Cuadriplejía. Paraplejía Amputados Dieta vegetariana Evolución rápida de la ERC Administración de drogas que requieran adecuación renal
• Fórmulas de evaluación de la función renal– Fórmula MDRD– Fórmula Cockroft-Gault– Fórmula Schwartz (niños)
Evaluación de la Función Renal
¿Porque la Creatinina Plasmática No Alcanza Para Evaluar la Función
Renal?• La función renal es pobremente
representada por la creatinina plasmática
• La creatinina plasmática varía con el IFG y factores independientes de él: edad, sexo, tamaño de la masa muscular (amputaciones, atrofias musculares, desnutrición, miopatías, atletas) raza, dieta, drogas y métodos analíticos de laboratorio
• Más del 25 % de los pacientes con valores de creatinina plasmática en rango normal tienen un FG < 60 ml/mModificado de: The Medical Journal of Australian 2005; vol 183
The Australasian Creatinine Consensus Working Group
Secreción Tubular de creatinina
• En situación de IFG normal, el componente secretor tubular es del 20%, (a IFG 100, el Índice de Depuración de Creatinina (IDC) es de 120 ml/min/1.73 m2 SC)
• El % de secreción tubular aumenta a medida que cae el IFG de modo que el IDC puede llegar a duplicar el valor real del IFG
Variaciones en la Cr. Urinaria (Independientes del IFG)
• Variaciones dependientes de recolección:– La recolección incompleta de orina de 24 hs es la
causa más frecuente de errores en la valoración del IDC medido. En situación de IFG normal: producción, excreción, y creatinina plasmática son constantes. Por eso se emplea la excreción de creatinina como control de recolección completa de diuresis.
• Variaciones dependientes de la creatinina:– Son las mismas que afectan a la Creatinina
plasmática.– Son responsables de las diferencias halladas en la
excreción “normal” de Cr relativas a edad y sexo.
Uso de las Ecuaciones
de Predicción o
Estimación del Índice
de Filtrado Glomerular
¿Que Ecuación Debe
Usarse?
Fórmulas Derivadas de la Creatinina para Evaluar la
Función Renal
[140 – edad (años)] x peso (Kg)Índice Depuración Creatinina (mL/min)=
(72 x Cr (mg/dL) X 0,85 mujeres
• COCKCROFT-GAULT
Índice Filtrado Glomerular (mL/min/1,73m2)= 186 x Cr -1,154 x edad –
0,203
x 0,742 mujeres
MDRD abreviada
• La fórmula MDRD es mejor a la Cockcroft-Gault para estimar Función Renal cuando la misma es < 60/ml/m• Guías de Práctica Clínica recomiendan su utilización para estimar el IFG (K-DOQI, UK Renal Association)
MDRD abreviadaLimitaciones1. No puede ser usada en < de 18 ni > de 70 años2. Embarazadas 3. Pacientes con enfermedades consuntivas (TBC, HIV, cáncer, etc)4. Personas con tamaño corporal, masa muscular ó estatus
nutricional extremos. (BMI ≥ a 35 ni ≤ a 18), ni amputados.5. En marcha estudios en grupos étnicos adicionales6. Suele subestimar el IFG cuando el valor es > 60 ml/m,
especialmente en hombres jóvenes
• La fórmula MDRD debería ser reportada en forma automática en los protocolos de los laboratorios.• Se propone informar > de 60 cuando el IFG lo supera.• Otras prestigiosas Sociedades Científicas lo han adoptado.• Algunas voces de alerta.
Aspectos relacionados
con el Laboratorio
Clínico
Una limitación importante en el uso de la fórmula
MDRD • Los valores de creatinina obtenidos por
métodos cuya calibración no esté alineada con el método utilizado en el desarrollo de la fórmula MDRD puede introducir errores significativos en la estimación de la VFG.
• Los métodos en uso en el país, difieren entre si en cuanto a especificidad. Cada método tiene su Intervalo de Referencia pero no todos están alineados con el método usado en el desarrollo de MDRD.
Situación general en el país
• Alto porcentaje de laboratorios que utilizan sistemas heterogéneos– Procedimientos manuales – Procedimientos automatizados
• Alta probabilidad que esta situación no cambie en el corto y mediano plazo.– Factores económicos– Factores de estructura de laboratorios
Promoción de la Salud Renal,Vascular y
Metabólica en la Provincia de Santa Fe
Promoción de la Salud Renal, Vascular y Metabólica en la
Provincia de Santa Fe
Capítulo Renal
Promoción de la Salud Renal en la Provincia de Santa Fe
La insuficiencia renal , originada en la diabetes, la hipertensión arterial y en la enfermedad vascular, tendrá un comportamiento epidémico en las próximas décadas.
El costo de la expansión de esta compleja situación clínica se mide en vidas humanas,efectos sociales, familiares y de pérdida de capacidad productiva.
Los financiadores deberán asumir el aumento de costos directos e indirectos de los tratamientos renales en un marco de presupuestos no previstos.
Las intervenciones adecuadas en etapas tempranas de la enfermedad renal han demostrado eficacia en demorar la evolución de la insuficiencia renal.
La población actual de pacientes en tratamiento con diálisis en la República Argentina es de
aproximadamente 25.900 personas.
Se estima que el doble de esa cifra se encuentra en etapas de enfermedad
renal avanzada.
En la Provincia de Santa Fe se encuentran bajo tratamiento dialítico 1710 pacientes , de los cuales solo el 20 % está inscripto en lista
de espera para Trasplante Renal
Pacientes en Hemodiálisis Crónica Provincia de Santa Fe
TOTAL :1.710
INSSJP39%
IAPOS16%
Ministerio de Salud14%
PROFE11%
Seguridad Social20%
Algunas apreciaciones para entender el problema
Filtrado glomerular:• Es la medida estándar de la función renal (tanto en el
riñón sano como enfermo).• Es el examen de laboratorio que realizado en el
paciente estable y fuera de intercurrencias ayuda a categorizar el nivel de insuficiencia renal.
• Es importante para realizar este estudio unificar y estandarizar la medición de la creatinina sérica.
Es importante estadificar la Enfermedad Renal Crónica
Estadio Descripción GFR(ml/min/1.73 m2)
1 Daño renal con GFR normal o
90
2 Lesión renal con GFR 60-89
3 GFR Moderado 30-59
4 GFR severo-grave 15-29
5 Fallo renal < 15 (diálisis)
¿Para qué estadificar?
Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1) S17-31.
• Permite estimar la prevalencia de enfermedad renal crónica
• Planificar y realizar intervenciones para su manejo
• Avanzar en programas de detección de pacientes de riesgo de desarrollo de enfermedad renal crónica
• Insuficiencia renal crónica: Fallo crónico de la función renal a causa de enfermedad renal crónica.
• Enfermedad renal progresiva: Evolución lenta a la insuficiencia renal estadío IV. Es independiente de la enfermedad de base.
. Prediálisis: Momento evolutivo del paciente con fallo renal crónico en el que se evalúa, en función de su enfermedad renal progresiva, un próximo ingreso a tratamiento con diálisis crónica.
• Insuficiencia Renal Crónica Terminal: Estadío V de la clasificación.Ingreso del paciente a plan dialítico crónico y a la opción de trasplante renal.
Definiciones
Enfermedad renal crónica en estadios I ,II y III
• Existe tratamiento efectivo para retrasar
su progresión.
• Se debe realizar trabajo en equipo:
atención primaria y especializada.
McCarthy et al. Mayo Clin Proc 1999; 74:269Obrador et al. JASN 1999; 10: 1793.
Trabajo en equipo: Interacción Nefrología- Atención
Primaria
Los nefrólogos no pueden asumir la responsabilidad en primera línea de todos los pacientes con IRC, es importante la implementación de planes de Salud Renal
Peter et al. AJKD 2003; 41: 903-924.EBPG NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-15.
En estadío I y II la atención de los pacientes es exclusiva de Atención Primaria en base a guías de atención
En estadio III ( filtrado glomerular de 30-59 ml/min/1.73m2) se remite el paciente al Nefrólogo para una primera evaluación (referencia /contra referencia)
En estadio IV o Prediálisis (filtrado glomerular 15-29 ml/min/ 1.73m2) el seguimiento es nefrológico
Peter et al. AJKD 2003; 41: 903-924.EBPG NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-15.
Existe un número muy alto de pacientes en etapa IV de enfermedad renal crónica o etapa PREDIALISIS.
Hay abundante evidencia de que este grupo de pacientes tiene una alta morbimortalidad al ingreso a diálisis y que gran parte de los pacientes no ingresan a tratamiento de diálisis en condiciones clínicas adecuadas.
Enfermedad Renal Crónica : Actitudes
Estadio Filtración glomerular
(ml/min/1.73 m2)
Actitudes
1 90 Diagnóstico y tratamientoTto comorbilidad
Retrasar progresión, Riesgo CV
2 60-89 Estimar y enlentecer la progresión
3 30-59 Evaluación y tratamiento de complicaciones
4 15-29 Preparación para terapia sustitutiva renal
5 < 15 (diálisis) TSR (si uremia)
La intervención médica especializada en etapa IV o prediálisis ha demostrado :
• Enlentecimiento de la evolución de la insuficiencia renal.
• Tratamiento adecuado de los disturbios metabólicos.
• Supervisión nutricional adecuada.• Uso anticipado de la eritropoyetina con mejoría de
los síntomas anémicos y su impacto cardiovascular.
• Control del metabolismo fosfocálcico.• Control adecuado de la HTA.• Confección anticipada de acceso vascular
definitivo.• Adaptación psicológica a la perspectiva de su
tratamiento de diálisis.
Un importante porcentaje de pacientes es remitido a Nefrología demasiado tarde.
Obrador & Pereira, Am J Kidney Dis 1998: 31: 398-417.Jungers, Kidney Int 1993; 43: S170-S173.Lameire, NDT 1999; 14 [Suppl 6]: 16-23.
A pesar del beneficio demostrado en los cuidados prediálisis, en la práctica actual no es óptimo el acceso de los pacientes a este cuidado, y debe mejorarse
Obrador, JASN 1998; S44-S54. • Lameire et al, Kidney Int 2002; 61 (Suppl 80): 27-34.• Cleveland JASN 2002; 40: 30-36.
• IRC que cursa en forma asintomática.• No se justifica screening en toda la
población• Sí en pacientes de riesgo ( Ejemplo:Diabetes
e HTA)• Subestimación de la IRC• Estimular la utilización del aclaramiento
de creatinina ajustado y del clearance calculado (Cockroft o similares ) por Atención Primaria
Causas de remisión tardía a Nefrología
Remisión tardía de otros especialistas a Nefrología:
No son conscientes de la importancia de los cuidados prediálisis.
No remisión:
Otros especialistas subestiman los beneficios de la diálisis, especialmente en añosos y pacientes de alto riesgo cardiovascular y comorbilidad asociada.
Negativa del paciente.
Causas de remisión tardía a Nefrología
Consecuencias de la remisión tardía
Inicio de diálisis en condiciones no óptimas:
Inicio urgente durante una complicación grave.
Sin acceso vascular permanente
Con HTA, anemia, enfermedad ósea, acidosis metabólica.
Importante comorbilidad y mortalidad.
Mayores costos.
Falta de oportunidad para elegir modalidades de diálisis.
Lameire N, Wauters JP, Gorriz JL et al. Kidney Int 2002; 61 (Suppl 80): 27-34.
Los cuidados prediálisis y la remisión precoz se asocian a mejores resultados
• Mejores controles de la hipertensión, dislipidemia, acidosis metabólica e hiperparatiroidismo.
• Mejor estado nutricional.• Inicio con acceso vascular (no catéter).• Mayor número de pacientes que eligen DP.• Inicio TSR con diálisis programada.• Menos hospitalizaciones.• Menos costos.• Menor mortalidad. Gorriz et al. Nefrologia 2002
Lameire et al. Kidney Int 2002Pereira et al. Kidney Int 2000
Stack AJKD 2003Obrador AJKD 1998
• Es necesaria una detección y manejo precoz de la insuficiencia renal crónica.
• Los cuidados en la IRC en etapa prediálisis son actualmente sub-optimos.
• Se requiere equipos multidisciplinarios con una participación muy importante de Atención Primaria.
Conclusión• La insuficiencia renal crónica es una patología
con alta prevalencia y morbilidad cardiovascular • La detección precoz, la remisión oportuna a
Nefrología y el trabajo en equipo multidisciplinario, especialmente con Atención Primaria, logra el retraso del inicio de diálisis, disminuye la morbimortalidad y la calidad de vida de los pacientes.
• Es posible articular políticas de prevención entre los distintos actores de la salud de nuestra provincia
MUCHAS GRACIAS
DR OSVALDO RODENAS