SEDACION PARA NO

ANESTESIOLOGOS

Dra. R. Gabriela Muñoz M

Anestesióloga

2019

QUE ES LA SEDACION?Es una práctica frecuentemente usada para

poder realizar procedimientos médicos invasivos

y no invasivos, dolorosos o no; que pueden

requerir largos periodos de inamovilidad.

Es un balance entre el bienestar del paciente ,

los efectos de los medicamentos usados y la

seguridad.

QUE PRETENDEMOS?- Una atención de calidad

- Un adecuado entrenamiento para prevenir las

complicaciones

- Disminuir la variabilidad en la práctica ,

identificando y unificando procesos.

- Promover la seguridad de los pacientes

QUIENES SI: mayores de 14 años

QUIENES NO: -pac en estado crítico con

Ventilación mecánica. - pac que requieran sedación

como parte de su Tto para una enfermedad mental.

- Pac con complicaciones o antecedentes de complicaciones derivadas de la administración de sedación fuera de SOP.

Gestantes

Aparato Respiratorio

• Ápnea del sueño

• Asma

• Fibrosis pulmonar

Aparato Cardiovascular

• HTA

• Infarto

• marcapaso

• ICC

• arritmia

Varios

• diabetes

• Probl.Renales

• Tolera decúbito

• Obesidad

• Claustrofobia

• Ansiedad

• Dismorfias

• colagenopatías

EVALUACION PRE SEDACION

- Alergias

- Problemas hematológicos

- Medicación

- Experiencias adversas con la anestesia/ sedación

- Uso de drogas, tabaco, alcohol

- Exámenes auxiliares: HB/ Hcto, glucosa, creatinina, Tiempo de

protrombina, grupo y factor

- Estado neurológico

- Estado funcional

AYUNO

TIPO DE INGESTA HORAS

Líquidos claros 2

Leche materna 4

Fórmula infantil 6

Leche no

humana

6

Comida ligera 6

PARAMETROS ANATOMICOS PREDICTORES DE VIA

AEREA DIFICIL

- Historia previa de dificultad de intubación

- Radiación de cabeza y cuello

- Malformaciones congénitas

- Alteraciones espinales a nivel cervical

- Obesidad

- Síndrome de Obstrucción Apnea del sueño

- Circunferencia cervical mayor a 40 cm

- Distancia tiromentoniana menor a 6 cm

- Limitación en la apertura bucal

- Test de Mallampati 3 a 4

- Test de protrusión mandibular

CRITERIOS PARA UNA

INTUBACION DIFICIL

MALLAMPATI

Asma no controlada

Fibrosis pulmonar

Apnea del sueño

Infarto reciente (menos de 3 meses)

Hta no controlada

Obesidad

Ancianidad

Problemas siquiátricos

Predictores de intubación dificil

REQUERIMIENTOS DE EQUIPOS

- Suministro de Oxígeno y aspiración

- Salidas de electricidad e

iluminación adecuada

- Equipo de anestesia funcionando

apropiadamente.

- Coche de paro con drogas y

equipos

- Equipo de reanimaciónLos escenarios en los que se dministre la sedación, deben contar con unas instalaciones construidas, equipadas y operadas de acuerdo a lo que mandeMINSA

AMBIENTE DE SEDACION

EQUIPOS:

Oximetro

Monitor – desfibrilador

Capnografo

Laringoscopio

Tubos endotraqueales

Tubos de mayo

Personal calificado asistiendo en forma continua

Solucionar cambios agudos en el estado del paciente con atención oportuna

El monitoreo intermitente o remoto se justifica en casos de radiación (radioterapia)

Debe usarse el mejor juicio en el caso que una emergencia obligue a una ausencia temporal en la sala de procedimientos.

MONITORIZACION- La principal complicación descrita es la

sedación es la HIPOXIA

- El stress, drogas hipnóticas y sedantes

pueden alterar ritmo cardiaco, presión

arterial, y terminar en taquiarritmia,

bradicardia o paro cardiaco.

- Durante la sedación los signos vitales

deben registrarse en un documento y

consignarse en la Historia Clínica.

- Se recomienda el registro inicial de los

signos vitales basales y monitorización

continua hasta el alta

OXIGENACION

VENTILACION

CIRCULACION

TEMPERATURAAsegurar los parámetros básicos

cardio-respiratorios

Mide la oxigenación arterial en tiempo real

No brinda una lectura latido a latido

Su lectura se afecta por:

Luz ambiental

Colorantes intravenosos

El movimiento del paciente (escalofríos)

Disminución del flujo pulsátil (frío)

No detecta obstrucción de vía aérea ni ↑en la EtCO2

Útil cuando hay interferencia del EKG ( salas de RM)

Riesgo de quemadura con oxímetro estándar en RM

Monitores compatibles con RM (tecnología de fibra óptica)

Mide la concentración de CO2 exhalado

Ayuda a identificar:

El patrón de la ventilación

La posición correcta del TET y/o ML

Desconexión del circuito respiratorio

Fuga de gases respiratorios

Acodamiento u obstrucción del TET

Brusca interrupción del flujo sanguíneo pulmonar

( ↓ o ausencia del CO2 por EP /PC)

Se conecta capnógrafo a la cánula nasal

Grafica la ventilación espontánea del paciente

Muestra el patrón y la frecuencia respiratoria

Ayuda valiosa cuando la observación directa del paciente no es posible (radioterapia)

Los valores del CO2 son influenciados por aumentos del espacio muerto del circuito respiratorio

Inspección de los movimientos del tórax

Auscultar los ruidos respiratorios

Evaluar la eficacia de los movimientos

respiratorios

Tratar cualquier anormalidad

Con opioides pueden deprimir la

ventilación

Presión arterial no invasiva (oscilometría automatizada)

Disponer de manguitos de diferente tamaño

EKG continuo con sonido audible

Frecuencia cardiaca

Isquemia miocárdica

Arritmias cardiacas

Trastornos electrolíticos

Los electrodos del EKG pueden provocar quemaduras en RM

Pulsos periféricos (frecuencia y volumen)

Auscultación de los ruidos cardiacos

Color de la piel ( perfusión inadecuada)

Cambios en el estado mental ( hipotensión)

Monitoreo invasivo para pacientes críticos

El paciente debe ser estabilizado previamente

Proceso continuo

No siempre es fácil lograr un nivel

determinado de sedación

La variabilidad individual puede profundizar

el nivel de sedación deseado

Un paciente sometido a colonoscopía con

sedación moderada puede perder el control

de la vía aérea y requerir intervención para

mantener una adecuada función respiratoria

Estar preparado para intervenir si el paciente

se profundiza en su nivel de sedación

Sedación mínima o ansiolisis

Sedación moderada

(sedación consciente)

Sedación profunda

Anestesia general

DEFINICION DE ANESTESIA GENERAL Y NIVELES DE SEDACION/ANALGESIA

Mínima

sedación(ansiolisis)

Moderada

sedación/analgesia

Profunda

sedación/analgesia

Anestesia

general

Respuesta Respuesta normal a

la estimulación

verbal

Responde a la

estimulación verbal

o táctil

Responde después

de estimulación

repetida o dolorosa

No responde

aún a

estímulos

dolorosos

Vía aérea No afectada No se requiere

intervención

Puede requerirse

intervención

Requiere

intervención

Ventilación

espontánea

No afectada Adecuada Puede ser

inadecuada

Inadecuada

Función

cardiovascular

No afectada Usualmente se

mantiene

Usualmente se

mantiene

Puede estar

alterada

Agente único en dosis baja

Responde al estimulo verbal

Mantiene una vía aérea permeable

Mantiene la ventilación espontánea

No se altera la función cardiovascular autónoma

No requiere intervención del médico

Ligeros cambios en la función cognitiva o en la coordinación física

Dosis única de midazolam para bloquear el estrés de la colocación de una SNG

Responde intencionalmente a bajos niveles

de estimulación verbal o táctil

Se duerme entre periodos de no

estimulación

No requiere intervención para mantener

una vía aérea adecuada

La ventilación espontánea es adecuada

En la gran mayoría no se afecta la función

CV

En la sala de endoscopia ( midazolam y

fentanilo para facilitar una colonoscopia)

No se despierta con facilidad

Responde intencionalmente después de un estimulo verbal repetido o a un estimulo doloroso

Comienza a perder la capacidad de mantener una vía aérea permeable

La ventilación es deficiente o inadecuada

Se debe intervenir para restaurar o mantener una vía aérea permeable y/o la función ventilatoria

La función CV puede estar o no alterada

Estado de inconciencia sin respuesta a estímulos dolorosos

No mantiene vía aérea permeable ni adecuada ventilación sin asistencia externa (tubo oro-faríngeo, ML , tubo endotraqueal y ventilación a presión positiva)

Se compromete la función autónoma CV

Campo del anestesiólogo

MANEJO DE LA VIA AEREA- Se debe conocer la anatomía y fisiología de

los sistemas respiratorio y cardiovascular

- para poder evaluar y poder prevenir

las complicaciones.- poder predecir una vía aérea difícil

- reconocer los cambios

hemodinámicos debido a las drogas

usadas

- Se debe proveer Oxígeno a

todos los pacientes que reciben

sedación fuera del quirófano

BENZODIAZEPINAS

MIDAZOLAM

OPIOIDES

MEPERIDINA

FENTANILO

PROPOFOL

DEXMEDETOMIDINA

SE DEBE PROVEER OXÍGENO

SUPLEMENTARIO A LOS PACIENTES QUE

RECIBEN SEDACION FUERA DEL

QUIROFANO

Ansiolisis y amnesia anterógrada

Sedación, hipnosis

Relajación muscular, efecto anticonvulsivante

Titulación (dosis bajas/monitorear efecto)

Reacciones paradójicas (hiperactividad/conducta agresiva)

Metabolismo hepático y metabolitos activos

Usar con precaución en obesos, apnea obstructiva del sueño, ancianos, alcohólicos

Depresión ventilatoria que puede llegar al apnea

Dosis recomendada en bolo IV 25-50 ug/kg peso

Máximo efecto: 5 minutos

A pH 7.40 → liposoluble presentacion:5ml,

Duración del efecto: 20- 80 minutos 0.1mg/m

Variabilidad individual

Antagonista selectivo: FLUMAZENIL

Dosis: 0.2 mg inicialmente y repetir 0.1 mg cada minuto

hasta el efecto deseado

(máximo 4 dosis)

Puede provocar arritmias cardiacas y convulsiones

Fármacos naturales y sintéticos , receptores opioides ( µ, ƙ, ð) en el SNC y el tracto GI

Analgesia y sedación, no amnesia

Receptores µ : tronco cerebral, tálamo medial y el tracto GI

Actividad del µ1: analgesia y efectos eufóricos

Actividad del µ2: depresión respiratoria, sedación y prurito

Receptores ƙ: sistema límbico, tronco cerebral y médula espinal

Activación del ƙ: analgesia espinal, sedación y depresión respiratoria

Receptor ð : cerebro. Efecto disfórico

Opioide sintético ( fenilpiperidina)

Menos potente que fentanilo y análogos

Periodo de latencia de 10-15 minutos

Vida media de eliminación 3-4 horas

Metabolismo hepático ( demetilación )→normeperidina

Metabolito activo eliminado por el riñón

↑[ normeperidina] estimulante SNC mioclonías y convulsiones

Tratamientos prolongados →toxicidad renal e IR

Hiperpirexia (asociado a inhibidores de MAO)

Taquicardia e hipotensión ortostática

Depresión respiratoria

Presentación : 50 ug/ml; 10 ml

Dosis: 0.5ug/kg a 3ug/kg

Metabolismo: hepático

Excreción: urinaria

Inicio de acción mas rápido que la morfina y menor tiempo de duración de efecto.

Depresión ventilatoria dosis dependiente

Puede llegar a producir rigidez del musculo esquelético llegando hasta tórax leñoso.

Reacciones adversas: hipotensión, hipertensión, bradicardia, depresión respiratoria, hasta el apnea; visión borrosa, vértigo, miosis , convulsiones.

FENTANIL

MIDAZOLAM

DEPRESION VENTILATORIA

- Hipnótico de acción corta con rápido comienzo

de acción (30 seg).

- Presentación: Solución al 1% en 20cc, en 50cc, al

2% en 50cc

- Inducción y mantenimiento de la anestesia general

en adultos y niños > de un mes

- Sedación para intervenciones quirúrgicas y

técnicas diagnósticas, solo o en combinación con

anestesia local o regional

- Sedación de pacientes > de 16 años sometidos a

ventilación asistida en la unidad de cuidados

intensivos.

- Monitorizar de forma continua para detectar los primeros

signos de hipotensión, obstrucción respiratoria y

desaturación de oxígeno.

- Durante la inducción de la anestesia, puede producirse

hipotensión y apnea transitoria dependiendo de la dosis y

del uso de premedicación y de otros agentes.

- Aunque propofol carece de de actividad vagolítica, se ha asociado con bradicardia (ocasionalmente profunda) y

asistolia. Epilepsia, riesgo de convulsiones.

- Tener cuidado en pacientes debilitados o hipovolémicos

ALTERNATIVAS DE USO- Oxido nitroso

- Midazolam

0.06 mg/kg EV o 2.5 mg EV

- Midazolam y propofol

- Midazolam y fentanil

- Midazolam más petidina

- Propofol mas fentanil

- Ketamina y midazolam

- Dexmedetomidina

- Propofol

- En bomba de infusión a 1.2 mg/kg/hora

En bolo inicial y minidosis posteriores

EL USO DE SEDANTES COMBINADOS CON ANALGESICOS OPIACEOS

TIENE RIESGO ELEVADO DE SEDACION PROFUNDA Y ANESTESIA

GENERAL, POR LO QUE DEBE SER ADMINISTRADA POR PERSONAL

ENTRENADO EN MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA

DEBE TRANSCURRIR UN TIEMPO ADECUADO ENTRE LA

ADMINISTRACION DE SEDANTES Y OPIOIDES ASÍ COMO

DISMINUCIÓN DE LA DOSIS

CONSENTIMIENTO INFORMADO- Informar al paciente del procedimiento

de la sedación.

- Informar riesgos, beneficios y

alternativas

- No olvidar de indicar el ayuno

- Informar de posibles efectos

secundarios.

- Que la información se oral y escrita

ALTA- Antes de definir el alta realizar una evaluación de :

- función respiratoria - función cardiovascular

- función neuromuscular - estado mental

- temperatura - dolor - náuseas y vómitos

- balance hídrico - diuresis .

- Se deben aplicar las escalas post sedación.

- Todos los pacientes deben tener una persona

responsable que los acompañe a casa.

- El médico que realizó la sedación debe explicar los

signos de alarma de la sedación: lipotimia,

hiperemesis, erupción cutánea, calor y rubor en el sitio

de punción.

- Se deben dar las recomendaciones oral y escrita.

- Indicar que no debe realizar actividad que requiera

atención

SIGNOS VITALES

Presión Arterial y Frecuencia del pulso en un 20% del valor preoperatorio 2

Presión Arterial y Frecuencia del pulso en un 20-40% del valor preoperatorio 1

Presión Arterial y Frecuencia del pulso >40% del valor preoperatorio 0

NIVEL DE ACTIVIDAD

marcha constante sin mareos 2

requiere ayuda 1

incapacidad para caminar 0

NAUSEAS Y VOMITOS

Mínimas, tratamiento adecuado con la medicación oral 2

Moderadas, tratamiento adecuado con la medicación intramuscular 1

Intensas, sin respuesta al tratamiento repetido 0

HEMORRAGIA QUIRURGICA

Mínima 2

Moderada 1

Intensa 0

Constantes vitales estables y congruentes con la edad y los valores

preoperatorios.

Los pacientes con 9 puntos pueden ser dados de alta.

ESCALA PADSS

ESCALA ALDRETE MODIFICADA

Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente

o ante órdenes

2

Mueve 2 extremidades voluntariamente

o ante órdenes

1

Incapaz de mover extremidades 0

Respiración Capaz de respirar profundamente y

toser libremente

2

Disnea o limitación a la respiración 1

Apnea 0

Circulación Presión Arterial < 20% del nivel

preanestésico

2

Presión arterial 20 al 40% del nivel

preanestésico

1

Presión Arterial > 50% del nivel

preanestésico

0

Conciencia Completamente despierto 2

Responde a la llamada 1

No responde 0

Saturación Arterial Mantiene Sat O2 > 92% con aire

ambiente

2