Post on 14-Dec-2018
Curso Pre-Congreso A 10 años del 1º Curso de Ventilación Mecánica del Comité de
Neumonología Crítica:
Selección de PEEP en el ARDS Perspectivas: Presión esofágica
Neumonología Crítica: “las evidencias actuales y las perspectivas”
Ricardo Valentini
Ventilación protectora en ARDS
Ventilación ProtectoraVentilación Convencional
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Atul Malhotra, M.D. , NEJM 2007; 357:11
Ventilación Protectora en ARDS
�Vt ↓ 4-8ml/k�Pmeseta < 30 cm H2O
“Stress”pared alveolar(Ptpendinsp )
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
�PEEP↑
“Strain” pared alveolar
(Vt/VEE) (PEEP) / (Pplateau)
Ventilación Protectora convencional en ARDS: LimitacionesLimitaciones
�Vt ↓ 6 (4-8)ml/k
�Pplateau < 30 cm H2O
Vt “innecesariamente insuficiente”
•acidosis hipercápnica
•↓ caída de la PaO2
•↓ de la aireación pulmonar con > posibilidad de colapso pulmonar y de
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
< 30 cm H2O posibilidad de colapso pulmonar y de injuria por colapso-apertura cíclico
Pmeseta ↓ “no garantiza ausencia de injuria
por sobredistensión” (stress)
�PEEP↑
Presión transpulmonar es la verdadera presión de di stensión del parénquima pulmonar y por ende relacionada a VI LI
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Esr iguales
Limitaciones de la estrategia ventilatoria protecto ra convencional: Correlación PtP ei vs Pplat
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Loring D et al. Esophageal pressures in acute lung injury: do they represent artifact or useful information about transpulmonarypressure, chest wall mechanics, and lung stress? J Appl Physiol 108:515-522, 2010
Limitaciones de estrategia ventilatoria protectora convencional:
�Vt no correlaciona con Ptpeinsp
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Limitaciones de estrategia ventilatoria protectora convencional: correlación Paw / Ptp
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Chiumello D et al Lung stress and strain during MV for ARDS. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:346–355 .
peep 18
14.7
15.5
16.3
17.1
cm
H2
O
Pe
s
7.5
9.0
10.5
12.0
13.5
mm
Hg
CO
2
17 cm H2o
31 cm H2o35 cm H20
PTP con balón esofágico
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
880.4 890.4seconds
7.5
20.0
25.8
31.6
37.5
cm
H2
O
Pva
-1.2
-0.6
0.0
0.6
L/s
eg
Flu
jo c
orr
eg
ido
7.7
15.0
22.3
29.7
cm H
2O
Pva
0.0
0.9
1.8
L/se
g
Flu
jo c
orre
gido
Pte con ARDS / PCV 15 cm H2O PEEP 12 cmH2O / Presión: 27 cmH2O
Ptp fin inspiración en A/C PCV
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
13.09725 17.09725 21.09725 25.09725
seconds-8.9
-4.2
0.5
5.3
cm H
2O
Pes
-0.9
0.0
Flu
jo c
orre
gido
Peso: 8.1 cm H2OVt: 830 ml (11,8 ml/k)
Ptp ei: 35 cmH2O
Limitaciones de estrategia ventilatoria convencional:
•• Vt y Presión meseta son subrogados Vt y Presión meseta son subrogados inadecuados para determinar:inadecuados para determinar:–– Si Vt / Pr son innecesariamente bajosSi Vt / Pr son innecesariamente bajos
–– ausencia de hiperinsuflación ausencia de hiperinsuflación
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
–– ausencia de hiperinsuflación ausencia de hiperinsuflación
Son inadecuados para conocer la Ptp
Ventilación Protectora convencional en ARDS
�Vt ↓ 4-8ml/k
�Pplateau < 30 cm H2O
−Vt “innecesariamente insuficiente”
−P meseta ↓ no garantiza ausencia de injuria
−Déficit de PEEP:
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
�PEEP↑
−Déficit de PEEP: • colapso cíclico, > strain
− Exceso de PEEP: • alta presión de fin de
insuflación (> stress)(en pte con Peso baja)
PEEPcontrabalancear fuerzas compresivas:
−del edema pulmonar −Elastancia Cwal
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Limitaciones de estrategia ventilatoria convenciona l: PEEP suficiente?Correlación Ptp eex vs PEEP
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Loring D et al. Esophageal pressures in acute lung injury: do they represent artifact or useful information about transpulmonary pressure, chest wall mechanics, and lung stress? J Appl Physiol 108:515-522, 2010
•Peso del pulmón edematoso
•Pr. del contenido abdominal
•Presión de la masa cardíaca y el contenido mediastinal
Fuerzas aplicadas sobre el pulmón que determinan Ptp ↓
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
y el contenido mediastinal
•Derrame pleural
•Elastancia de la caja torácica
Fuerzas aplicadas sobre los zonas dependientes del pulmón:
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Limitaciones de estrategia ventilatoria convenciona l en ARDS :
� PEEP no adecuada a condiciones de Ptp, puede favorecer:
•Hipoxemia / > strain
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
•sobredistensión alveolar aún ante utilización de ↓ Vt (> strain > stress)
Terragni et al. Am J Respir Crit Care. Med; 175:160–166, 2007
Pts ventilados con:•↓ Vt (6 ml/k) •↓Ppl (< 30 cmH2O)
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
1/3 pts HI tidal
•↓Ppl (< 30 cmH2O)
−Vt 6 ± 0.3 ml/k−Ppl 28.9 ± 0.9−PEEP 13 ± 5
ARDS: ↓ Vt / Pmeseta no garantizan ausencia de sobredisten sión alveolar
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Terragni et al. Am J Respir Crit Care. Med; 175:160–166, 2007
Limitaciones de estrategia ventilatoria convenciona l:
•• Vt Vt •• Presión mesetaPresión meseta
Subrogados inadecuado paraValorar PTP fin de inspiración
Posibilidad de stress
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Subrogados inadecuado paraValorar PTP fin de espiración
••PEEP seleccionadaPEEP seleccionadas/ métodos habitualess/ métodos habituales
Minimizar strain
∆Peso ≈ ∆Ppl
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Benditt, Respir Care 2005; 50:68
Correlación P esof . vs P pleural
Presiónpleural
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Pelosi P et al. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure: an experimental study. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):122-130
Pr. esofágica
Pes como subrogado de la Ppl
10.0
15.0
cm H
2O
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
340.0 345.0 350.0 355.0seconds
-5.0
0.0
5.0
cm H
2O
Pes
Pes como subrogado de la Ppl
P pleural
2.5
5.0
cm H
2O
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
-5.0 -2.5 0.0 2.5cm H2O
-5.0
-2.5
0.0
cm H
2O
Pes
Correlación entre Pesof vs Pga
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Talmor D et al. Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit Care Med . 2006 May ; 34(5): 1389–1394
Presiones durante la inspiración
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
P < 0.001
Ptpi=-4.68+0.61xPvaiR2 lineal = 0.760 P < 0.001
Evitar Ptp negativa de fin de espiración: efectos
�Oxigenación
�VILI: stress / strain
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Evitar Ptp negativos de fin de espiración: efectos
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Factores pronósticos responsables del efecto del tratamiento ventilatorio:
•PEEP media durante las primeras 36 horas•“Driving Pressure” (Ppl – PEEP) (< 20 cm H2O)
Amato et al. NEJM 1998
¿La Peso estima una única y global Ptp?:Presión pleural vs esofágica: tubo posterior
35.0
50.0
cm H
2O
Pre
sión
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
80.0 83.0 86.0 89.0seconds
-10.0
5.0
20.0
cm H
2O
Pre
sión
40.0
50.0
cm H
2O
Pre
sión
Presión pleural vs esofágicaTubo posterior
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
110.0 190.0 270.0 350.0seconds
10.0
20.0
30.0
cm H
2O
Pre
sión
Presión pleural vs esofágicaTubo anterior
15.0
25.0
cm H
2O
Pre
sión
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
5.0 10.0 15.0 20.0seconds
-15.0
-5.0
5.0
cm H
2O
Pre
sión
La Pes se encuentra en el medio de las Ppls?
22.5
30.0
cm H
2O
Pre
sión
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
0.0 1.4 2.8 4.2seconds
0.0
7.5
15.0
cm H
2O
Pre
sión
∆ 6.8 cm H2O
Presión transpulmonar negativa
↓↑PvaPva
PARED ANTERIOR
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Ppl
Ppl
∆P
∆P
↑PvaPes
PARED POSTERIOR
Ptp
Ptp
Significado de Ptp negativa
Peripheral airways injury in acute lung injury/acute respiratorydistress syndromeJain M, Sznajder JI. Curr Opin crit Care 2008
Airway closure:
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Airway closure: the silent killer of peripheral airwaysPaolo Pelosi / Patricia RM Rocco. Crit Care 2007
Valoración y rol de la Ptp en el manejo ventilatori o de los pts con ARDS: Alguna evidencia clínica?Alguna evidencia clínica?
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
Evolución clínica
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
�Mortalidad a 28 días no diferente en ambos grupos
�↓ mortalidad (análisis multivariado s/ Apache II)� RR 0.46; 95 CI: 0.19-1.0; p=0.049
Estrategia ventilatoria en ARDS: Conclusión:Conclusión:
• Vt ↓• Pplat ≤ 30 cm2O
Ptpeinsp . < 20 cmH2O
•PEEP optimizada s/:
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
‒Según SaO2 ‒Según Tabla de SaO2/Fio2‒Según Cstat de Insuflación‒Según P/V: Pto inflexión inferior‒Según Express trial
Pulmonary driving pressure(PTPeinsp – Ptpeesp) < 15 cmH2O )
Ptpeesp positiva
•PEEP/Vt
Sección 3: Selección de PEEP en el ARDS
Perspectivas: Presión esofágicaPerspectivas: Presión esofágica
Muchas GraciasMuchas GraciasMuchas GraciasMuchas Gracias
Presiones durante la inspiración
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
P < 0.001
Ptpi=-4.68+0.61xPvaiR2 lineal = 0.760 P < 0.001
Presiones durante la inspiración
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
0.467Transpulmonar R2
cuadrática = 0.792
Via aérea R2 cuadrática = 0.962Esófago R2 cuadrática = 0.467Transpulmonar R2
cuadrática = 0.792
Elastancias en función de Pvae
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
0.309SR R2 cuadrática = 0.400
Pared R2 cuadrática = 0.209Pulmones R2 cuadrática = 0.309SR R2 cuadrática = 0.400
Mediciones y cálculosECG
16.9
20.4
cm H
2O
Ptp
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
cm H
2O
Pes
5.4
12.6
19.9
27.2
34.4
cm H
2O
Pva
Onda P Onda P
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
818.4 823.4 828.4 833.4seconds
6.3
9.8
13.3
cm H
2O
Ptp
-0.6
-0.3
0.0
0.3
0.6
Vol
ts
EC
G
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
L/se
g
Flu
jo
x
x
Beneficio en ↓V t cuando la P plat es de
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
30-35 cm H20
Limitación en estrategia ventilatoria en ARDS: PEEP
• Uso de PEEP�para contrabalancear las fuerzas compresivas del
edema pulmonar y de la elastancia de la caja torácica
• Ptp es la verdadera fuerza de distensión (stress)
SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica
• Ptp es la verdadera fuerza de distensión (stress) del parénquima pulmonar y por ende relacionada a VILI�Déficit de PEEP: colapso cíclico, > strain�Exceso de PEEP (en pte con Peso baja): alta
presión de fin de insuflación. >stress)