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ASOCIENF – PERÚ Octubre 2013
ASOCIACIÓN CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA (ASOCIENF – PERÚ)
SEMIOLOGÍA BÁSICA DEL NIÑO SANO –
FUNCIONES VITALES PEDIATRICAS
ASOCIENF – PERÚ Octubre 2013
ASOCIACIÓN CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA
(ASOCIENF)
Revisión Académica:
SEMIOLOGÍA BÁSICA DEL NIÑO SANO – FUNCIONES VITALES
PEDIATRICAS
Bach. Nesskenss Pedro, CHINCHAY PINEDA.
REPRESENTANTE DE ASOCIENF - UNASAM
Juan Tolentino Brancancho
PRESIDENTE DE ASOCIENF - PERÚ
ASOCIENF – PERÚ Octubre 2013
SEMIOLOGÍA BÁSICA DEL NIÑO SANO – FUNCIONES VITALES PEDIATRICAS
n la presente revisión se describe y analiza la metodología para la elaboración el
interrogatorio y el examen físico del niño sano, constituyentes fundamentales del acto
médico. Se enfatiza dentro del propósito de esta obra en los aspectos fisiológicos
pertinentes con la edad pediátrica, que inciden en forma directa en la secuencia del crecimiento
y el desarrollo, denotando la presencia de las variaciones individuales dentro del amplio rango
de la normalidad. Se resalta la importancia de la actitud preventiva desde una mirada vigilante y
facilitadora del mantenimiento de la salud. Para una mayor facilidad metodológica el examen
físico del niño se analiza por aparatos y sistemas desde el punto de vista etáreo y topográfico.
En la semiología del niño es muy importante tener en cuenta que la base fundamental del
diagnóstico es la historia clínica, la cual consta de la anamnesis obtenida mediante el
interrogatorio, y el examen físico; en el caso del niño, dicha historia tiene particularidades que la
hacen diferente de la del adulto, ya que en la anamnesis casi siempre son los padres quienes
dan razón de ella, excepto en el caso de la mayoría de los adolescentes. Además, existen
variaciones individuales de acuerdo con la edad del niño, las condiciones psíquicas y familiares
en que se desenvuelve y el sitio en donde se elabora la historia.
El enfermero(a) que atiende niños en el programa de Crecimiento y Desarrollo debe tener
capacidad especial de escucha, aptitudes y actitudes muy singulares para poder interpretar la
información del niño y de sus padres, y de esta manera hacer una buena orientación, teniendo
en cuenta que muchos de los signos o de los síntomas que presenta el niño son el reflejo de
situaciones que se viven en el entorno.
AMBIENTE DE EXAMEN
El consultorio, el área de examen, de peso y talla, en fin lugares donde se atiendan pacientes
pediátricos, debe ser diseñado acogedoramente para que ellos se sientan en sitios mágicos,
donde siempre este el juego en todo lo que se vea; afortunadamente la realidad es todo lo
contrario y lo más aproximado que se encuentra, son adaptaciones groseras a este ideal. Para
no alargarnos en una descripción detallada del ambiente de examen, solo hay a que decir que
debe ser un diseño tipo guardería en lo cual el niño pueda interactuar y tocar y no represente
algún peligro para el mismo.
E
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APTITUDES A TOMAR EN EL EXAMEN FISICO
Son requisitos indispensables para hacer una evaluación eficaz del niño enfermo o en pesquisa
de su crecimiento y desarrollo. Estas son algunas de ellas.
1. Conocimiento claro de las características del desarrollo en las distintas etapas desde el
recién nacido hasta el adolescente.
2. Actitudes especiales para ganarse la confianza del niño(a), es sacar a relucir nuestro espíritu
de niño por momentos y atrapar su atención.
3. Aptitudes y destrezas para realizar un buen examen físico, de acuerdo a la edad del niño y a
los signos de alerta que tenemos que identificar.
4. Capacidad para interactuar con los padres que nos permita obtener información veraz y a la
vez una mejor colaboración del menor en el examen demande.
GENERALIDADES ÚTILES
La mayoría de los niños de 1 a 3 años tienen dificultades de interactuar con personas distintas a
las que normalmente lo cuidan y el conoce. A esta conducta la psicología lo denomina como
ansiedad de separación, por lo cual se aconseja que el examen se realice en brazos de la madre.
NUNCA EMPEZAR EL EXAMEN FISICO, hasta no haberse ganado la confianza del niño; una
buena manera de hacerlo es con juguetes y el obsequio de algunas golosinas desde el ingreso son
muy efectivas.
El orden del examen nunca debe ser rígido, dependerá de cada situación particular por lo cual se
recomienda a comenzar por zonas alejadas del tronco y de la cara para disminuir la ansiedad del
primer contacto; progresar paulatinamente y en el orden que el niño vaya permitiendo. ¡NUNCA
TOCAR AL NIÑO CON LAS MANOS FRIAS!
Primero hacer el examen con las manos, dejar el uso de los instrumentos para más adelante,
permitir al niño que juegue con los bajalenguas, martillo de reflejos, estetoscopio, entre otros
mientras lo evaluamos; lo cual aumenta la confianza y permite que fluya el examen,
Sabemos que no se puede lograr algo al primer contacto, debemos saber esperar
pacientemente e intentarlo para lograr entablar esa relación ideal; es preferible hacerlo así,
antes de imponer nuestro carácter ante un niño.
Un niño rebelde o asustado rechazara todo intento de examen; por tanto; nunca deberá
omitirse una clara explicación de lo que se le realizara al menor con el reforzamiento de sus
padres, pero si continua la negativa, se le explicara con firmeza y sin violencia en lugar de
pedírselo repetidamente.
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EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES
Como su mismo nombre lo indica, los signos vitales nos brindan información objetiva y
fundamental acerca de la vitalidad de una persona.
Siendo este uno de los puntos más importantes y característicos del examen físico general.
Los signos vitales son:
Pulso
Temperatura
Presión arterial
Frecuencia respiratoria
Conforman parte del examen físico general así como la evaluación de determinados sistemas
(respiratorio y cardiovascular).
Medir los signos vitales e interpretarlos es una herramienta valiosa en la evaluación de un
paciente, que no ha sido reemplazada por ningún otro parámetro hasta ahora.
La interpretación de las funciones vitales debe hacerse en el contexto del paciente y del resto del
examen además de considerar el estado fisiológico que puede inducir variaciones en los valores
basales y tomando como marco de referencia los rangos de normalidad descritos por cada grupo
de edad.
Comenzaremos a detallar las particularidades en referencia a la toma e interpretación de los
signos vitales, las que como verán varían de acuerdo al grupo etáreo.
PULSO
El pulso es una onda producida por la sístole ventricular que viaja a travéz de las paredes de los
vasos arteriales, se detecta fácilmente en las arterias superficiales (como la radial o las carótidas),
correspondiéndose con cada latido del corazón. Apareciendo variaciones con el ejercicio, los
traumatismos, las enfermedades y las reacciones emocionales. Al evaluar el pulso de un niño debemos evaluar. Frecuencia cardiaca, regularidad y ritmo,
tensión y amplitud.
Podemos distinguir el pulso periférico, que es el que se determina en una arteria periférica y el
pulso central que corresponde a la determinación del latido cardiaco; en condiciones normales
ambos tienen la misma frecuencia.
¿Cómo se controla el pulso? El pulso central se determina mediante la auscultación del corazón o
la palpación del latido cardiaco en la pared anterior del tórax, mientras que el pulso periférico es
la de buscar la onda del pulso palpando con el pulpejo de los dedos medio y anular de la mano la
zona anatómica en donde sabemos se encuentra la arteria elegida. No debemos de aplicar
demasiada presión ya que ocluiríamos la arteria o sentir por error nuestro propio pulso.
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El pulso periférico puede tomarse en cualquier arteria accesible para palparla, aunque existen
sitios anatómicos que son de fácil acceso y son utilizados habitualmente para tal fin.
1. El pulso carotideo: es usado principalmente en preescolares y escolares, dado que los
lactantes tienen un cuello corto lo que hace difícil la palpación de esta arteria.
2. El pulso humeral: es de fácil determinación en todas las edades y su utilidad radica en su
rápida localización.
3. El pulso radial: es difícil de encontrar en los lactantes dado que tienen mucho tejido
adiposo a este nivel, pero es útil en niños mayores por su accesibilidad.
4. El pulso femoral: es usado en todas las edades porque es fácil de localizar en todos los
grupos etáreo como en niños obesos, es de especial utilidad en situaciones de emergencia.
Figura 1. Sitios anatómicos de toma de pulso en la práctica pediátrica.
Frecuencia cardiaca (FC). Se expresa en lat./min. Característicamente va disminuyendo con la
edad, por lo cual los valores más altos lo encontramos en los recién nacidos, para llegar a la
pubertad donde los valores ya se asemejan a la de un adulto.
RANGOS NORMALES DE FC SEGÚN GRUPO ETÁREO
Grupo etáreo FC (latidos/min)
Recién nacido 120-160
Lactante menor 90-140
Lactante mayor 80-120
Preescolar 70-110
Escolar-adolescente 60-100
Pulso carotideo
Pulso Humeral
Pulso radial
Pulso femoral
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¿Pero cómo interpretamos estos valores? Debemos de investigar las causas fisiológicas o
patológicas que modifican estos rangos basales.
Cuando encontramos una FC anormalmente alta o baja, la pregunta que nos debemos de hacer
es ¿Qué está produciendo esta variación? y a continuación buscaremos una explicación factible
en el contexto del paciente, preguntándonos si la variación es de origen fisiológico o adaptativo,
o una manifestación patológica. Por supuesto, habrá ocasiones en que la alteración se deberá a
varios factores.
Las características a evaluar en la FC son:
Ritmo. El latido cardiaco tiene un ritmo regular, el que puede variar en forma fisiológica con el
ciclo respiratorio, lo que es un hecho normal lo cual no debe de confundirse con una arritmia, la
que siempre debe llamar tu atención.
Tensión. La tensión es la fuerza con que sentimos la onda del pulso en la arteria que estamos
explorando. Debemos entrenarnos en la toma de pulso para que reconozcamos cuando esta
sensación de fuerza este disminuida o aumentada, variaciones que nunca son normales y que
son propias de algunas patologías cardiacas.
Amplitud. La amplitud del pulso se refiere a la sensación que percibimos del contorno de la
onda, la que normalmente es suave y amplia.
Al menos la primera vez que examinemos un paciente, debemos tomar el pulso en las 4
extremidades y comparar entre ellas, la frecuencia, ritmo y tensión del pulso.
Esto especialmente en los RN para descartar la COARTACIÓN AÓRTICA, que corresponde a una
cardiopatía congénita grave, de resolución quirúrgica, en que está interrumpido el arco aórtico,
e inicialmente se puede manifestar solo con disminución o ausencia de los pulsos distales.
TEMPERATURA
La temperatura corporal (Tº) es el resultado del equilibrio entre los mecanismos de producción y
los de perdida de calor. Existen múltiples condiciones, tanto fisiológicas como patológicas, que
producen variaciones de temperatura corporal.
La temperatura tiene un ciclo circadiano con fluctuaciones más acentuadas en niños que adultos.
Normalmente existe un descenso de la temperatura durante el sueño y en las primeras horas de la
mañana y un alza vespertina. Puede haber aumento de la temperatura en relación al ejercicio
intenso, la alimentación, el exceso de abrigo o la excitación intensa; condiciones que son
frecuentes en todos los niños y se deben considerar al interpretar los valores de temperatura.
La temperatura cutánea es menor que la de la mucosa oral o rectal, lugares estos donde también
se suele colocar el termómetro (36,5ºC, 37ºC y 37,5ºC respectivamente)
La temperatura se puede controlar en distintos sitios del cuerpo (oral, axilar, rectal); la elección
del lugar dependerá básicamente de la edad del niño y su colaboración.
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Normalmente los valores de la temperatura axilar y rectal tienen una diferencia que va entre los
0.5 ºC y 0.8 ºC, a esto se le denomina diferencia de temperatura axilo-rectal.
RANGO DE VALORES NORMALES DE TEMPERATURA
TEMPERATURA VALOR MIN./MAX.
Tº axilar 36ºC – 37 ºC
Tº rectal 36ºC – 37.8ºC
Tº bucal 36ºC – 37.3ºC
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Recordando la fisiología se denomina respiración a la función mediante la cual tiene lugar el
intercambio gaseoso (O2 y CO2) en las células. En los mamíferos consta de dos partes: una, la de
respiración externa, tiene lugar en los alveolos pulmonares entre el aire y la sangre; la otra, la
respiración interna, se verifica entre los capilares sanguíneos y los tejidos. El paso entre el O2 y el
CO2 se verifica por difusión a través de la fina pared endotelial de alveolos y capilares.
Al evaluar la respiración, se considera:
Frecuencia respiratoria
Regularidad
LA FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) es el nuero de respiraciones por minuto, y al igual que
otros signos vitales, tiene particularidades en la edad pediátrica, tanto en forma de controlarla
como en los rangos considerados normales.
Al igual que la FC, la FR va disminuyendo desde el nacimiento, hasta acercarse a los valores del
adulto en la edad escolar. Por lo tanto, los límites de normalidad dependerán de la edad del
paciente.
La FR normalmente varia durante el día o con la actividad y estas fluctuaciones son muy
marcados en los niños. Condiciones como el ejercicio, la fiebre, el dolor o las emociones
producen un aumento de sus valores y al contrario, esta disminuye normalmente durante el
sueño.
Un aumento de la FR por sobre lo esperado para la edad del paciente se llama taquipnea,
mientras que la disminución se llama bradipnea.
¿Cómo interpretamos estos valores? Como sabemos que la FR puede variar sus valores por
causas adaptativas, además de hacerlo en múltiples patologías, la correcta interpretación del
valor de la FR se realiza en función de la edad del niño y del contexto de su consulta,
descartando primero causas fisiológicas.
Hay que tener siempre en cuenta que el aumento de la FR es el signo más precoz y constante de
dificultad respiratoria en un niño a cualquier edad y por cualquier causa.
La FR se puede medir mediante la inspección, palpación o auscultación. En el caso de los niños
mayores podemos contar la FR observando y sintiendo los movimientos torácicos con la mano
sobre el tórax del niño, pero debes de considerar que muchas veces los niños alteran el patrón
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respiratorio al darse cuenta que los estas evaluando, o empiezan a llorar apenas ven el
estetoscopio, por lo que se recomienda de que no se note lo que estamos haciendo.
Debido a que los recién nacidos y lactantes tiene una respiración abdominal, observaremos la
excursión de la pared abdominal. También podemos contarla auscultando o acercando el
estetoscopio a la boca y nariz del niño para escuchar sus ruidos respiratorios. La medición se
alternara si el niño llora y por lo tanto lo haremos antes del examen segmentario o mientras se
encuentra en brazos de la madre.
REGULARIDAD O RITMO. En los recién nacidos es importante contar la FR en 1 minuto
completo y no menos, dado que tienen una respiración irregular y superficial, con periodos de
respiraciones rápidas alternadas por episodios de apnea de hasta 10 segundos, hecho que es
normal pero suele alarmar a los padres. Debemos distinguir este patrón respiratorio normal del
apnea, que es un evento grave que corresponde a una pausa respiratoria asociada a un
fenómeno hipoxico y que se define como la ausencia de respiración por un periodo superior a
15 segundos, o menos, en caso de acompañarse de cianosis distal, palidez o bradicardia. Los
episodios de apnea tiene una frecuencia relativamente mayor en recién nacidos y lactantes
pequeños y pueden deberse a múltiples causas a investigar, como por ejemplo el apnea
idiopática del prematuro, la cual su incidencia es inversamente proporcional a la edad
gestacional, que suele aparecer entre el 2º y el 7º día de vida y suele desaparecer normalmente al
alcanzar las 36 semanas postconcepcional.
PRESIÓN ARTERIAL
Conceptualmente la presión arterial (PA) es la presión que ejerce la sangre contra las paredes de
las arterias. Depende del rendimiento cardiaco, de la resistencia de las arterias, determinada por el
tono vascular y su elasticidad, y de la viscosidad de la sangre. Constituye la fuerza impulsora de la
circulación sanguínea. La presión máxima se produce cerca del final de la sístole cardiaca (presión
arterial máxima o sistólica), mientras que la presión mínima se produce en la parte final de la
diástole ventricular y se denomina presión mínima o diastólica. La presión arterial media
corresponde al promedio de los niveles de presión arterial obtenidos durante el ciclo cardiaco.
La PA sufre variaciones a lo largo del día, teniendo los valores más altos en las tardes y los más
bajos durante el sueño. Se eleva además en forma fisiológica con el ejercicio, el estrés, las
emociones, el dolor, el llene vesical completo y la alimentación.
Al contrario de lo que ocurre con la FC y la FR, la PA en los niños va aumentando con la edad y
su rango normal depende además del sexo y la talla del niño.
Existen curvas que correlacionan el sexo, la talla, edad del niño y el valor de PAS y PAD,
tomando como valores normales aquellos que están entre los percentiles 10 y 90.
¿Cómo se controla la PA en un niño? Todo profesional de enfermería está capacitado en la
toma de los signos vitales en los adultos, siendo una ciencia aparte la toma de los mismos en
los niños, por lo cual no es retórica esta pregunta en casi todos los ítems de los signos vitales, ya
que la atención al paciente pediátrico necesita de generalidades especiales explicadas al inicio
de esta revisión.
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Antes de controlar la PA en un niño debemos de explicarle lo que le haremos y lo que sentirá
durante el procedimiento, pues si sabemos que está asustado podemos tener valores alterados.
Una opción es realizar el control al final de la exploración o repetir la determinación más tarde si
los valores iniciales fueron más altos de lo esperado.
Es muy importante elegir un manguito adecuado a la edad y el tamaño del brazo para evitar
tener dificultades en la toma de la PA, inflamos el manguito 20-30 mmHg más arriba del punto
en que sentimos desaparecer el pulso y luego lo desinflamos lentamente, escuchando con
atención los sonidos que se producirán, la presión que corresponde al inicio de los latidos es la
presión sistólica y el punto en que desaparecen es la presión diastólica,
Esta forma de determinar la PA es válida para preescolares, escolares y adolescentes dado que
los lactantes, no son perceptibles los ruidos por medio del estetoscopio, por lo que en ellos
determinaremos la presión palpatoria, siguiendo los pasos conocidos en este procedimiento sin
usar el estetoscopio, sino inflando el manguito mientras palpamos el pulso en la arteria humeral.
Mientras se desinfla, debemos poner atención al punto en que vuelve a sentirse el latido, lo que
corresponde a la PAS. No podemos determinar la PAD usando esta técnica.
La PA debe tomarse al menos una vez en ambos brazos para comparar los valores obtenidos y
controlarse en forma periódica, incluso en niños muy pequeños.
VALORES DE PA CORRESPONDIENTES AL p50 EN CADA EDAD
GRUPO ETÁREO PAS PAD
Lactante menor 90 50
Lactante mayor 95 55
Preescolar 100 60
Escolar 110 70
Adolescente 120 75
SEÑALES DE ALARMA
Nuestra función como profesional de enfermería es identificar los signos de alarma en los
pacientes pediátricos en un examen físico general, las cuales son:
Taquicardia >200 lat/min.
Bradicardia <100 lat/min en RN y <60 lat/min en lactantes.
Arritmia o ritmo irregular
Fiebre >39ºC
Temperatura < 35.5ºC
Taquipnea >60/min en RN y >40/min en lactantes
Apnea
PA mayor a p90 en tres tomas
Hipotensión
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EXAMEN FISICO, COMPLEMENTO DE LA EVALUACION DE LAS FUNCIONES VITALES PEDIATRICAS
El examen físico es un ítem aparte de que tiene que tener una evaluación exhaustiva por lo cual
solo resumiremos algunos ítems evaluados de manera general en los niños(as) por lo cual estas
serán explicadas en una próxima revisión académica.
SISTEMA CORPORAL
EJEMPLOS DE PROBLEMAS PARA IDENTIFICAR
General Patrón general de crecimiento, estado general de salud, es capaz de
mantenerse al nivel de otros niños o se cansa fácilmente con la
alimentación o con la actividad, fiebre, patrones de sueño
Alergias, tipo de reacción (habones, erupción, dificultad respiratoria,
inflamación, náuseas), estacional o con cada exposición
Piel y ganglios Erupciones, piel seca, prurito, cambios en el color o textura de la piel,
tendencia a los hematomas, ganglios linfáticos inflamados ostensibles
Pelo y uñas Caída del pelo, cambios del color por la textura, uso de tinte o productos
químicos
Anomalías del crecimiento o color de las uñas
Cabeza Ojos Cefaleas
Problemas visuales, entorna los ojos, estrabismo, ojo vago, usa gafas,
infecciones del ojo, enrojecimiento, lagrimeo, ardor, se frota los ojos,
párpados inflamados
Oídos Infecciones de oído, secreción de los oídos frecuente o tubos en los oídos
Pérdida auditiva (no responde a ruidos fuertes o a preguntas, inatención,
¿alguna vez se le han realizado pruebas auditivas?), audífonos o implante
coclear
Nariz y senos
paranasales
Sangrados nasales, congestión nasal, catarros con goteo nasal, dolor o
infecciones sinusales Obstrucción nasal, dificultad para respirar, ronquido
nocturno
Boca y garganta Respiración bucal, dificultad para deglutir, babeo, dolor de garganta,
enfermedades estreptocócicas, mal aliento
Erupción dental, caries, aparatos de ortodoncia
Cambio de la voz, ronquera, problemas en el habla
Cardíaco y
hematológico
Soplo cardíaco, anemia, hipertensión, cianosis, edema, fiebre reumática,
dolor torácico
Tórax y
respiratorio
Dificultad para respirar, episodios de atragantamiento, tos, sibilancias,
cianosis, contacto con tuberculosis, otras infecciones
Digestivo Movimientos intestinales, frecuencia, color, regularidad, consistencia,
molestias, estreñimiento o diarrea, dolor abdominal, sangrado rectal,
flatulencia, náuseas o vómitos Apetito habitual
Urinario Frecuencia, urgencia, disuria, goteo, fuerza del chorro urinario
Control de esfínteres: edad a la que se quitó el pañal por el día y por la
noche, enuresis
Reproductor En niños puberales
Niñas Inicio de las menstruaciones, cantidad, duración, frecuencia, molestias,
problemas; flujo vaginal, desarrollo mamario
Niños Inicio de la pubertad, poluciones nocturnas, erecciones, dolor o secreción
en el pene, inflamación o dolor testicular
Ambos Actividad sexual, uso de anticonceptivos, infecciones de transmisión sexual
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Musculo-
esquelético
Debilidad, torpeza, mala coordinación, equilibrio, temblores, marcha
anómala, dolor en músculos o articulaciones, inflamación o enrojecimiento
articular, fracturas, escoliosis
Neurológico Lesiones en el cerebro o la cabeza, retraso en el desarrollo del habla y el
vocabulario, problemas con la articulación Convulsiones, síncopes, mareos,
adormecimiento Problemas de aprendizaje, rango de atención,
hiperactividad, problemas de memoria
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Jane W. Ball, Ruth C. Bindler. ENFERMERÍA PEDIÁTRICA. ASISTENCIA INFANTIL, Vol I, 4ºEd; (España, PEARSON EDUCACIÓN S. A; 2010)
Luisa Schonhaut Berman, Marcela Assef Ceballos. SEMIOLOGÍA PEDIATRICA, CONOCIENDO AL NIÑO SANO, Vol I, 1º Ed; (Chile, Editorial Mediterraneo; 2004)
Autores Cubanos. PEDIATRÍA, Vol II, 2º Ed; (Cuba, Editorial Ciencias Médicas; 2006)
Dr. Carlos Varela, SEMIOLOGÍA Y PROPEDÉUTICA MÉDICA., 3º ed. (Argentina: Atlante
Argentina S.R.L, s. f.).
Santiago Valdez Martin, Anabel Gomez Vassallo., TEMAS DE PEDIATRÍA, Vol. I, 2º Ed. (Cuba, Editorial Ciencias Médicas; 2006)
Jason Robertson, Nicole Shilkofski MANUAL HARRIET LANE DE PEDIATRÍA, Vol I, 17º Ed.
(USA, Elsevier Mosby, 2011)
Agustin Julian Jimenez, MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS, Vol I, 3º Ed., (España, BAYER HEALTHCARE 2010)
Adolfo León Uribe Mesa, MANUAL PARA EL EXAMEN FÍSICO DEL NORMAL Y METODOS
DE EXPLORACIÓN., 3º Ed, I Vol. (Colombia, Fondo Editorial CIB, 2004.).
//El forjarse un camino y querer que esta sea exitosa no consiste solo tratar de hacerlo,
es pensarlo e imaginarlo porque todo hombre es todo lo que piensa//
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Terminado: 20 de Octubre del 2013
Hora: 3.44pm