Post on 05-Jan-2015
SEPSIS
Aproximación diagnóstica y
tratamiento desde Urgencias
2002
Surviving Sepsis Campaign
Detección precoz del paciente séptico
Tratamiento inmediato durante los 60 primeros minutos
2007
Documento de Consenso SEMES-
SEMICYUC:
Recomendaciones del manejo diagnóstico terapéutico inicial y
multidisciplinario de la sepsis grave en los
servicios de Urgencias Hospitalarios
En CONDICIONES FISIOLOGICAS
los sistemas inmune y neuroendocrino
establecen un CONTROL
sobre los fenómenos inflamatorios
RESPUESTA
INFLAMATORIA
LOCALIZADA
SEPSIS: ¿ de qué hablamos?
Frente a una infección el organismo se defiende
Un FALLO DEL CONTROL
de los mecanismos inflamatorios conduce a una
SOBRE EXPRESION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA
DAÑO TISULAR
SEPSIS
SHOCK SÉPTICO
FRACASO MULTIORGÁNICO
Sindrome séptico: proceso infeccioso + hipoperfusión tisular
ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. SE CONSIDERA PATOLOGÍA EMERGENTE.
•200-300 casos / 100.000 habitantes cada año. •Incremento del 9 % anual.
•2/3 son pacientes hospitalizados por otras causas.
2 % de los pacientes de planta 75 % de los pacientes en UCI
Se atribuye a
•Envejecimiento
•Enfermedades crónicas
•SIDA e inmunodepresión
•Uso generalizado de ATB, corticoides, dispositivos intravasculares, VM…
EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO…
10 % - 15 % de las consultas se deben a causas infecciosas
5% - 10% cumplen criterios de sepsis
85.000 pacientes cada año son atendidos en servicios de urgencias con este diagnostico
EN EL HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA EN UN PERIODO DE 12 MESES…
Se han codificado en el PCH un total de 10 casos
¿infradiagnosticado?
ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. ES UNA PATOLOGÍA EMERGENTE.
7º década de la vida Mayor incidencia
Varones
Factores de riesgo
• Edad avanzada (> 65)
•Inmunosupresión
•Bacteriemia
•Neumonía adquirida en la comunidad
Otros: raza, época del año, susceptibilidad genética…
Definiciones: INFECCION Y BACTERIEMIA
BACTERIEMIA
Presencia de bacterias viables en la sangre
- transitoria
- sostenida
- intermitente
Para el desarrollo de la sepsis no es indispensable que exista invasión del torrente sanguineo
Presencia y multiplicación de un microorganismo en los tejidos del huesped.
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de dichos microorganismos
INFECCIÓN
Definiciones: S.R.I.S. Y SEPSIS
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS)
1. Tª > 38’5 º C o < 35 º C
2. FC > 90 lpm
3. FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
4. LEUCOS > 12000/mm3 o < 4000/mm3 o >10% de formas inmadurasSe considera consecuencia de una disregulación de la respuesta inflamatoria
Se desencadena por multitud de procesos patológicos, por ejemplo:
-Pancreatitis
-Vasculitis
-TEP
-Quemaduras, cirugía…
¿ infecciones ?
INFECCION DOCUMENTADA O DETECTADA
SEPSIS
SEPSIS
SEPSIS GRAVE
1. Áreas de piel moteada
2. Tiempo de relleno capilar > 3 sg
3. Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal.
4. Lactato > 2 mmol/l
5. Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG
6. Plaquetas < 100000 /ml o CID
7. Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA)
Infección documentada o sospechada
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SRIS)
+
+
Al menos un dato de disfunción orgánica
1. Áreas de piel moteada
2. Tiempo de relleno capilar > 3 sg
3. Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal.
4. Lactato > 2 mmol/l
5. Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG
6. Plaquetas < 100000 /ml o CID
7. Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA)
CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE
Se debe cumplir al menos uno para considerar el diagnóstico
SEPSIS
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SRIS)
Infección documentada o sospechada
Presión Arterial Sistólica < 90 mm Hg
o
Reducción > 40 mmHg con respecto a valores basales
sin otras causas de hipotensión.
+
HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS
HIPOTENSIÓN
SHOCK SÉPTICO
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SRIS)
Infección documentada o sospechada
SEPSIS
+
HIPOTENSIÓN
+
TAM < 60 mmHg o TAM < 80 mmHg en HTA
TAS < 90 mmHg
Reducción > 40 mm Hg
CRITERIOS DE GRAVEDAD
QUE NO MEJORAN CON ADECUADO APORTE DE FLUIDOS
(hipoperfusión tisular)
REQUIRIENDO AGENTES INOTRÓPICOS O VASOPRESORES
20-30 ml / kg de expansores de volumen
40-60 ml / kg de cristaloides
SINDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICO
Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención
terapéutica. Suele ser secuencial implicando a órganos/sistemas.
Respiratorio. SDRA.
•PaO2/FiO2 < 200
•Infiltrados bilaterales difusos
•Ausencia de fallo cardíaco
Renal. IRA.Creatinina > 2 mg/dl
Oliguria (<0’5ml/kg/h en 1-2 horas)
Cardiovascular. Hipoperfusión.
Acidosis láctica
Hematológico.Trombopenia < 100.000. TTPA prolongado.
Hepático. Transaminasas, Bilirrubina
Neurológico Alteracion de conciencia, ECG<14
SEPSIS GRAVE
SHOCK SÉPTICO
FMO
SEPSIS
INFECCION DOCUMENTADA/ DETECTADA
Tª > 38 º o < 36 º FC > 90 FR > 20 o PaCO2 < 32
Leucos >12000 o < 4000
Constituyen un “continium” en el que la gravedad y el pronóstico empeoran a medida que avanza.
ETIOLOGÍA .
MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS
La bacteriemia no es condición indispensable para el desarrollo de la sepsis.
EXTRAHOSPITALARIO INTRAHOSPITALARIO,
“ALTA RECIENTE”
E.coli
S.aureus sensible a meticilina
S.pneumoniae
K.pneumoniae
P.mirabilis
P.aeruginosa
S.aureus resistente a meticilina
S.epidermidis
Enterococos
P.aeruginosa
Enterobacterias
Cándida spp
OTROS
BGN
Clostridium
N.Meningitidis
Chlamidias
Virus
Hongos
Protozoos
FOCOFOCO FACTORES PREDISPONENETESFACTORES PREDISPONENETES M.O. HABITUALESM.O. HABITUALES
RESPIRATORIO RESPIRATORIO (47%-50%) (47%-50%)
EPOC, INTUBACIÓN, ALTS EPOC, INTUBACIÓN, ALTS DEGLUCIÓN, ETILISMO, BAJO DEGLUCIÓN, ETILISMO, BAJO NIVEL DE CONCIENCIANIVEL DE CONCIENCIA
S.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae, H.influenzae, Estreptococos, E.coli, B.fragilis, Estreptococos, E.coli, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, S.aureusEnterococo, S.aureus
URINARIO URINARIO (22%-25%)(22%-25%)
ANCIANOS, DIABÉTICOS, ANCIANOS, DIABÉTICOS, LITIASIS, SONDAJELITIASIS, SONDAJE
E.coli, otros Gram negativos E.coli, otros Gram negativos (K.pneumoniae, Proteus, (K.pneumoniae, Proteus, Pseudomona) Enterococo, Pseudomona) Enterococo, S.aureusS.aureus
ABDOMINAL ABDOMINAL (12%-16%) (12%-16%)
CIRROSIS, PATOLOGÍA BILIAR, CIRROSIS, PATOLOGÍA BILIAR, CIRUGÍA ABDOMINAL, CIRUGÍA ABDOMINAL, ENFERMEDAD DIVERTICULARENFERMEDAD DIVERTICULAR
Polimicrobiana, aerobios y Polimicrobiana, aerobios y anaerobios (E.coli, Proteus, anaerobios (E.coli, Proteus, B.fragilis, K.pneumoniae, B.fragilis, K.pneumoniae, Pseudomonas, Enterococo, Pseudomonas, Enterococo, S.aureus)S.aureus)
DISPOSITIVOS DISPOSITIVOS INTRAVASCULARESINTRAVASCULARES
S.aureus, S.epidermidis, S.aureus, S.epidermidis, Pseudomonas, Acinetobacter, Pseudomonas, Acinetobacter, SerratiaSerratia
PARTES BLANDASPARTES BLANDAS ULCERAS DE DECÚBITO, ULCERAS DE DECÚBITO, QUEMADURAS, CDVPQUEMADURAS, CDVP
Gram positivos y Gram positivos y Enterobacterias, anaerobios, Enterobacterias, anaerobios, polimicrobianapolimicrobiana
ETIOLOGÍA: MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS
MICROORGANISMOMICROORGANISMO NOSOCOMIALNOSOCOMIAL COMUNITARIOCOMUNITARIO
S.epidermidisS.epidermidis 17 %17 % 7’4 %7’4 %S.coagulasa -S.coagulasa - 11’9 %11’9 % 5’5 %5’5 %E.ColiE.Coli 9’8 %9’8 % 27’4 %27’4 %Otros staphylococcusOtros staphylococcus 7’2 %7’2 % 3’4 %3’4 %S.aureusS.aureus 6’6 %6’6 % 8’1 %8’1 %P.AeruginosaP.Aeruginosa 5’5 %5’5 % 4 %4 %E.FaecalisE.Faecalis 4’5 %4’5 % 3’1 %3’1 %K.PneumoniaeK.Pneumoniae 4 %4 % 3’3 %3’3 %SARMSARM 3’4 %3’4 % 3’1 %3’1 %C.albicansC.albicans 3’3 %3’3 % 0’5 %0’5 %
ESTUDIO EPINE 2008: LOS 10 GÉRMENES MÁS FRECUENTES EN SANGRE
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Anamnesis
-Descartar otras causas de SRIS
-Factores debilitantes/predisponentes
-Búsqueda de un posible foco
-Detectar a los pacientes con riesgo de evolucionar a hipotensión sepsis shock séptico
El diagnóstico de la sepsis es dificil.
Es necesario elevar el índice de sospecha.
Podemos utilizar herramientas que nos ayuden a definirla.
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Ausencia de un cuadro clínico específico
Superposición de sintomas y signos. ¿ SRIS ? ¿ DE BASE ? ¿ INFECCIOSO ?
Sígnos y síntomas habituales
Fiebre ( hipotermia)
Hipotensión / Taquicardia
Oliguria
Palidez y frialdad cutánea
Alteración del nivel de consciencia
LESIONES CUTÁNEAS
Eritrodermia Gram positivos
Exantemas purpúricos Meningococo,estreptococo, Haemophylus
Lesiones necrotizantes, bullas Bacilos gram negativos
Ectima gangrenoso Pseudomonas
Exantemas morbiliformes
Exantemas urticariales
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros generales de SEPSIS
Tº > 38,3 º C o < 36 º C
FC > 90 lpm
FR > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
Alteración aguda del estado mental
Aparición de edemas o balance hídrico positivo > 20 ml/kg en 24 h
Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4000 mmHg
Hiperglucemia > 120 mg/dl
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros HEMODINÁMICOS
-Hipotensión arterial ( TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg, o disminución > 40 mmHg en adultos )
+
-Índice cardíaco elevado > 3’5 L/min/m2
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros de DISFUNCIÓN ORGÁNICA
-Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
-Oliguria ( < 0,5 ml/kg/hora, durante al menos 2 horas )
-Incremento de creatinina > 0,5 mg/dl o valor de > 2 mg/dl
-Alteraciones de la coagulación (INR > 1’5 o TTPA > 60 sg)
-Trombocitopenia < 100.000/ mm3
-Ileo (ausencia de ruidos hidroaéreos)
-Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros INFLAMATORIOS
Leucocitosis > 12.000
Leucopenia < 4.000
Desviación izquierda con > 10 % de formas inmaduras
PCR > 2 DS sobre valor normal
Pro Calcitonina plasmática > 2 DS sobre el valor normal
Proteina C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT)
Niveles altos orientan a infección sistémica grave de origen bacteriana, en lugar de cuadro viral o inflamatorio.
Se utilizan tambien como marcadores de gravedad
Utilidad demostrada en sospecha de sepsis.
•PCR > 60 mg/L, PCT > 2 ng/mL + cuadro compatible = infección bacteriana
•PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 ng/mL = probabilidad de sepsis < 2%
Procalcitonina (PCT) se considera el marcador mas específico y precoz
En un futuro se añadirán otros biomarcadores
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS
Criterios diagnósticos de sepsis
Parámetros de HIPOPERFUSIÓN TISULAR
Lactato > 2 mmol/l
Disminución del relleno capilar
Livideces
COMPLICACIONES DE LA SEPSIS
Respiratorias
Digestivas
Hematológicas
Metabólicas
Cardiovasculares Shock distributivo
SDRA
CID Plaquetopenia
Acidosis Metabólicas
HDA
Isquemia intestinal
Pancreatitis
Colecistitis
Insuficiencia hepatica
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLÍNICO
Laboratorio
•Bioquimica
•iones, urea,creatinina
• GPT, GOT, bilirrubina
•lactato
•PCR
•Pro Calcitonina (PCT)
•Hemograma
•recuento y fórmula leucocitaria
•Coagulación
• plaquetas,TPTA, Dímero D, fibrina
•Gasometría arterial
•Sistemático de orina
Pruebas de imagen
•Rx tórax
Otras
•Electrocardiograma
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO
Microbiología
•Hemocultivos
•Urocultivos
•Cultivos de esputo,
•Cultivo de LCR,
•Cultivo de material purulento de heridas
•Cultivo de punta del cateter,
•Cultivo de líquido pleural,
•Serologías en orina
MANEJO TERAPÉUTICO DE LA SEPSIS EN S.U.H.
El tratamiento enérgico e inmediato de la sepsis en las 3 – 6 primeras horas de su llegada al S.U.H. se basa en 3 pilares
1. Medidas generales de estabilización hemodinámica y soporte
2. Medidas antimicrobianas con antibioterapia empírica
3. Medidas específicas para resolución de focos o factores mantenedores de la infeccion.
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco desconocido”
FOCOFOCO
DESCONOCIDODESCONOCIDO
EXTRAEXTRA
HOSPITALARIOHOSPITALARIO
IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h ) (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h )
+ AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia
+/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v.+/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v.Alergicos:Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v AZTREONAM 2g/8h i.v
FOCOFOCO
DESCONOCIDODESCONOCIDO
INTRAINTRA
HOSPITALARIOHOSPITALARIO
MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v.MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v.
+ AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia + AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia
+ VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.+ VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.Alérgicos:Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20 TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20 mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.
Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”
RESPIRATORIORESPIRATORIO CEFALOSPORINA DE 3ª-4ª GENERACIÓNCEFALOSPORINA DE 3ª-4ª GENERACIÓN
+ QUINOLONA RESPIRATORIA+ QUINOLONA RESPIRATORIA
ABDOMINALABDOMINAL CARBAPENEM o PIPERACILINA-TAZOBACTAMCARBAPENEM o PIPERACILINA-TAZOBACTAMCEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN + METRONIDAZOLCEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN + METRONIDAZOL AZTREONAM + METRONIDAZOLAZTREONAM + METRONIDAZOL
FOCO FOCO UROLÓGICOUROLÓGICO
CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDOCEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDOPENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDOPENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDOCARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDOCARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
IMPETIGO Y IMPETIGO Y CELULITISCELULITIS
CEFAZOLINACEFAZOLINAAMOXICILINA-CLAVULÁNICO,AMOXICILINA-CLAVULÁNICO, CLINDAMICINACLINDAMICINA
HERIDA QX NO HERIDA QX NO ABDOMINALABDOMINAL
CEFAZOLINACEFAZOLINA CLOXACILINACLOXACILINA
HERIDA QX HERIDA QX (ABDOMEN Y (ABDOMEN Y GU)GU)
CARBAPENEM + CLINDAMICINACARBAPENEM + CLINDAMICINAPIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINAPIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA
SARMSARM GLUCOPÉPTIDO,GLUCOPÉPTIDO,LINEZOLID, LINEZOLID, COTRIMOXAZOLCOTRIMOXAZOL
FASCITIS FASCITIS NECROTIZANTENECROTIZANTE
PIPERACILINA-TAZOBACTAM +/- CIPROFLOXACINOPIPERACILINA-TAZOBACTAM +/- CIPROFLOXACINOCARBAPENEM + CLINDAMICINA +/- CIPROFLOXACINOCARBAPENEM + CLINDAMICINA +/- CIPROFLOXACINO
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”
MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA RESOLUCIÓN DE FOCOS O FACTORES MANTENEDORES DE LA INFECCIÓN
1. Drenajes y desbridamientos quirúrgicos de los posibles focos sépticos
• abscesos
• tejido necrótico,
• perforación de víscera hueca
2. Retirada inmediata de dispositivos intravasculares caso de sospecha de infección originada los mismos
SOPORTE HEMODINÁMICO
Objetivo del soporte hemodinámico :
impedir la HIPOXIA TISULAR
1. Re-establecimiento de la TA
2. Normalizacion de SvcO2
La HIPOTENSIÓN es el parámetro que da la alarma, pero SU AUSENCIA NO DESCARTA la presencia de
SEPSIS GRAVE.
La SvcO2 ha demostrado utilidad clínica para la corrección de HIPOXIA TISULAR
Administración de volumen
Aminas vasoactivas
Dobutamina
¿ se trata de una sepsis grave – shock séptico ?
Administración de volumen
1. DESCARTAR PÉRDIDAS DE VOLUMEN ( líquidas o hemorrágicas )
2. En presencia de hipoTA se administran 20 ml/kg ( 500 – 1000 ml ) de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 15 minutos. Se puede repetir la carga de volumen en función de la respuesta y factores como la reserva cardíaca.
3. Establecer vía central o drum lo más proximal posible si se prevee necesidad de tratamiento con vasopresores
4. No se recomienda empleo de soluciones de albúmina humana
5. Si tras la administración de 2 – 3 litros de cristaloides o 1 - 1,5 litros de coloides, con PVC > 8 mmHg, y persiste TAM < 65 mmHg, se deben asociar vasopresores
Aminas vasoactivas
Noradrenalina. Dosis inicial 0,04 mgr/kg/min.
Dopamina. Dosis inicial 5 mgr/kg/min.
Su administración conjunta tiene el efecto diurético de la dopamina y vasopresor general de la noradrenalina, manteniéndose un efecto inotropico positivo.
Se puede iniciar en fases precoces de la expansión de volumen ( antes que PVC sea > 8 mmHg ) en caso de hipotensión grave ( TAS < 70 mmHg o TAM < 50 mmHg )
Una vez conseguida PVC > 8 mmHg y TAM > 65 mmHg, si la SvcO2 < 70% o el lactato sérico > 3 mmol/l o persisten otros signos de hipoperfusión tisular podrá considerarse iniciar la perfusión de dobutamina asociada a las aminas vasopresoras.
Dosis inicial: 2 mgr/kg/min
Emplear cuando, una vez conseguida PVC > 8 mm Hg, persistan…
TAM < 65 mmHg o
Svc < 70% o
Lactato > 3 mmol/l o
Signos de hipoperfusión
Indice cardíaco < 2’5 l/min
Dobutamina
Otras medidas
Oxigenación
Bicarbonato
Glucocorticoides
En las primeras 24 horas ademas…
CorticoidesProteina C activada
Control estricto de glucemia
Características de la sepsis con implicación pronóstica
Ausencia de fiebreLeucopeniahospedador
SIDAInsuficiencia hepática CirrosisCáncerAlcoholismo
enfermedad de base
edad avanzada
gérmen
foco de infección
Malnutrición, Colonización por gérmenes multirresistentes, Dispositivos invasivos, Comorbilidad, Inmunodepresión …
Foco urinario < mortalidad Foco respiratorio y abdominal > mortalidad
Infección nosocomial > gravedad Infeccion comunitaria < gravedad
Bibliografia
Manual de Urgencias de Complejo Hospitalario Toledo, edicion 2005, capitulo 69, pag. 609 a 619
Manual de Diagnostico y Terapéutica Médica 12 de Octubre, 4º edicion, capitulo 32, pag.369 a 375
Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC. Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los SUH.Emergencias 2007;19;260-272
Harrison on line, cap. 265. Septicemia grave y choque séptico.
Medicine on line 2006; 9 (49); 3211-3218 Sepsis y Shock séptico
Up to Date. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology and prognosis.
CASOS
CLÍNICOS
Caso clínico nº 1
Varón de 27 años, que acude por fiebre con escalofrios y tiritona.
ANTECEDENTES PERSONALESSin interés
ENFERMEDAD ACTUALDificil de historiar pues está afectado por la fiebre y vomita constantemente.
Según el acompañante, fiebre de 39º - 40º desde hace 24 horas, acompañado de vómitos alimenticios, sin cefalea ni fotofobia.
No clínica de infección respiratoria ni de otro origen.
El acompañante refiere tambien que en días previos se queja de molestias al orinar
EXPLORACION GENERAL
TA: 120/70 FC:190 x’ Tº: 40º C FR: 30 rpm. SatO2: 98%
Consciente, desorientado, agitado. Sudoroso, bien perfundido.
No signos meníngeos. No lesiones cutáneas.
AP: normal AC: tonos taquicárdicos rítmicos a 190 x’ Abdomen: normal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: Bioquímica normal. Hemograma: Leucos 8.200, N 80% Sistemático de orina: Leucocitos 100, Nitritos positivos, Hematies 250
Rx tórax:
no condensación
Se cursan hemocultivos y urocultivos.
¿cuáles son los signos de alarma ¿cuáles son los signos de alarma en este paciente?en este paciente?
a) Fiebre 40 º Ca) Fiebre 40 º C
b) Taquicardia 190b) Taquicardia 190
c) Neutrofiliac) Neutrofilia
d) Alteración del nivel de concienciad) Alteración del nivel de conciencia
e) Taquipneae) Taquipnea
Tª 40 º C ¿ tratamos la fiebre ?Tª 40 º C ¿ tratamos la fiebre ?
a)a) Sí, por supuesto, lo principal en este Sí, por supuesto, lo principal en este cuadro es bajar la fiebre alta, con ello cuadro es bajar la fiebre alta, con ello mejoraríamos el cuadro de mejoraríamos el cuadro de desorientación.desorientación.
b)b) No es estrictamente necesario. Lo No es estrictamente necesario. Lo fundamental es el tratamiento antibiótico fundamental es el tratamiento antibiótico para hacer frente a la infección.para hacer frente a la infección.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Perfalgan 1 gr i.v.
Enantyum 1 gr i.v.
Nolotil 1 amp i.v.
Medidas físicas para bajar la fiebre
¿ antibiótico?
Sí, pero… ¿cuál?
¿cuál sospecha que puede ser el ¿cuál sospecha que puede ser el foco infeccioso?foco infeccioso?
a)a) RespiratorioRespiratorio
b)b) UrinarioUrinario
c)c) NeurológicoNeurológico
d)d) AbdominalAbdominal
e)e) CutáneoCutáneo
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC craneal: normal
Punción Lumbar
LCR: hematíes 37,
no se observan leucocitos,
glucosa 76
¿ foco meningeo?¿ foco meningeo?
NO INFECCIOSO
Si foco urinario ¿ qué antibiótico ?Si foco urinario ¿ qué antibiótico ?
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Cefotaxima 2 gr i.v.
a) Amoxicilina clavulánico 1 gr i.v.
b) Norfloxacino 400 mg i.v.
c) Gentamicina 1 gr i.v
d) Cefotaxima 2 gr i.v.
e) Imipenem 1 gr i.v. + Gentamicina 1 gr i.v
FOCO UROLÓGICOFOCO UROLÓGICO CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDOCEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDOPENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDOCARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO
EVOLUCIÓN
Permanece muy agitado y desorientado. Frío y sudoroso.TA 70/40. Diuresis 50 c.c. en la primera hora.
¿ Cómo se llama el estado en que se encuentra este paciente ?
a) Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
b) Hipotensión inducida por sepsis.
c) Sepsis grave
d) Shock séptico
e) Sindrome de Fracaso Multiorgánico
Shock séptico: ¿ qué hacemos ?Shock séptico: ¿ qué hacemos ?
a)a) Salir corriendo a buscar al adjuntoSalir corriendo a buscar al adjunto
b)b) Repetir analítica, EKG y volver a valorarRepetir analítica, EKG y volver a valorar
c)c) SF 20 ml/kg SF 20 ml/kg
d)d) NoradrenalinaNoradrenalina
e)e) DopaminaDopamina
EVOLUCIÓN
Persiste agitación e hipotensión tras SF 2500 c.c.
¿ Qué hacemos ?
a) Llamamos a la UVI de Donostia para pedir socorro
b) Suero Glucosalino 2500 c.c.
c) Suero Fisiológico 3000 c.c.
d) Noradrenalina
e) Dopamina
Se inicia perfusión con dopamina y se habla con UCI de hospital donostia para traslado.
Caso clínico nº 2Caso clínico nº 2
Varon de 56 años que acude por Varon de 56 años que acude por síncope o lipotimiasíncope o lipotimia..
ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES
Alérgico al voltarén y penicilina no confirmadasAlérgico al voltarén y penicilina no confirmadas
En tratamiento con Pariet y bicarbonato por epigastralgiasEn tratamiento con Pariet y bicarbonato por epigastralgias
ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL
OdinofagiaOdinofagia de 1 semana de evolución de 1 semana de evolución
Hoy empeoramiento del estado general, Hoy empeoramiento del estado general, cefalea y episodios cefalea y episodios sincopalessincopales
EXPLORACIÓN GENERAL
Tº: 38 º C FC: 126 SatO2: 94 % TA: 97/65Tº: 38 º C FC: 126 SatO2: 94 % TA: 97/65
BEG, consciente y orientado, eupneico, bien perfundidoBEG, consciente y orientado, eupneico, bien perfundido
AC: sin hallazgos AC: sin hallazgos
AP: sin hallazgosAP: sin hallazgos
Abdomen: sin hallazgos, excepto PPRI positivaAbdomen: sin hallazgos, excepto PPRI positiva
EE: sin hallazgosEE: sin hallazgos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica: Analítica:
Bioquimica: Creatinina 1’7 Urea 80 Na 129Bioquimica: Creatinina 1’7 Urea 80 Na 129
Hemograma: Leucocitos 27000, 76%N, 9% cayados.Hemograma: Leucocitos 27000, 76%N, 9% cayados.
Sistemático de orina: 100 leucos, nitritos +Sistemático de orina: 100 leucos, nitritos +
Rx tórax: sin alteracionesRx tórax: sin alteraciones
Test de exudado faringeo: Streptotest positivoTest de exudado faringeo: Streptotest positivo
¿ cuál/cuáles son los signos de ¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ?alarma en este paciente ?
a)a) Tº 38 º CTº 38 º C
b)b) FC 126FC 126
c)c) Sat O2 90 %Sat O2 90 %
d)d) Frecuencia Respiratoria 30Frecuencia Respiratoria 30
e)e) TA 97/65TA 97/65
¿ cómo se llama el estado en el ¿ cómo se llama el estado en el que se encuentra este paciente ?que se encuentra este paciente ?
a)a) Shock sépticoShock séptico
b)b) Sepsis graveSepsis grave
c)c) Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sindrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaSistémica
d)d) Hipotensión inducida por sepsisHipotensión inducida por sepsis
e)e) Fallo multiorgánicoFallo multiorgánico
¿ cuál es la medida terapéutica ¿ cuál es la medida terapéutica más urgente a instaurar ?más urgente a instaurar ?
a)a) Perfalgan 1 gr e.v. Perfalgan 1 gr e.v.
b)b) O2 con VMK al 31 %O2 con VMK al 31 %
c)c) SF a 20 ml/kgSF a 20 ml/kg
d)d) AntibioterapiaAntibioterapia
e)e) Noradrenalina / DopaminaNoradrenalina / Dopamina
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASTRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Paracetamol 1 gr e.v.Paracetamol 1 gr e.v.
Nolotil 1 ampolla e.v.Nolotil 1 ampolla e.v.
SF 1500 c.c.SF 1500 c.c.
O2 con VMK al 31 %O2 con VMK al 31 %
¿ antibiótico?
Sí, pero… ¿cuál?
¿ cuál puede ser el foco ?¿ cuál puede ser el foco ?
a)a) Neumónico/ AmigdalarNeumónico/ Amigdalar
b)b) AbdominalAbdominal
c)c) UrológicoUrológico
d)d) DesconocidoDesconocido
e)e) CutáneoCutáneo
?¿
¿ ?
Si foco desconocido ¿ qué Si foco desconocido ¿ qué antibiótico ?antibiótico ?
a)a) Ciprofloxacino 400 mg i.v.Ciprofloxacino 400 mg i.v.
b)b) Cefalosporina 2 gr i.v.Cefalosporina 2 gr i.v.
c)c) Amikacina 2 gr i.v.Amikacina 2 gr i.v.
d)d) Imipenem 2 gr i.v.Imipenem 2 gr i.v.
e)e) Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIASImipenem 2 gr i.v.
EVOLUCIÓN
Persiste Persiste hipotensión pese a 2000 c.c. de SF. pese a 2000 c.c. de SF. Sudoración, palidez, frialdad.
¿ a qué definición corresponde esta situación clínica ?
a)Hipotensión refractaria a sueroterapia
b)Shock séptico
¿ qué medidas terápéuticas ¿ qué medidas terápéuticas tenemos que instaurar ?tenemos que instaurar ?
a)a) Añadir Vancomicina al tratamiento Añadir Vancomicina al tratamiento antibióticoantibiótico
b)b) Solicitar EKG y nueva analítica con Pro Solicitar EKG y nueva analítica con Pro calcitoninacalcitonina
c)c) Solicitar nueva analítica con PCRSolicitar nueva analítica con PCRd)d) Coger una vía central para iniciar Coger una vía central para iniciar
tratamiento con Noradrenalinatratamiento con Noradrenalinae)e) Iniciar tratamiento con Noradrenalina con Iniciar tratamiento con Noradrenalina con
o sin vía centralo sin vía central
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Se inicia NoradrenalinaSe inicia Noradrenalina
Se traslada a la UCI del hospital donostia.Se traslada a la UCI del hospital donostia.
EVOLUCION EN LA UCI
Ag de neumococo en orina +Ag de neumococo en orina +
Probable sepsis neumocócica de origen respiratorio Probable sepsis neumocócica de origen respiratorio
Caso clínico nº 3Caso clínico nº 3
Varón de 67 años que acude por disnea en paciente con enfermedad Varón de 67 años que acude por disnea en paciente con enfermedad respiratoria crónicarespiratoria crónica
ANTECEDENTES PERSONALES
No alergiasNo alergias
Fumador 3 paquetes al díaFumador 3 paquetes al día
Enolismo crónico severoEnolismo crónico severo
ENFERMEDAD ACTUAL
Disnea y deterioro del estado generalDisnea y deterioro del estado general
No fiebre, no escalofríosNo fiebre, no escalofríos
EXPLORACIÓN GENERAL
Tª 36,1º C TA 115/60 FC 88 FR 34 SatO2 95%Tª 36,1º C TA 115/60 FC 88 FR 34 SatO2 95%
Consciente, orientado. Consciente, orientado. Cianótico. Mal perfundido..Taquipneico..
C y C: no IY C y C: no IY
AC: sin hallazgos AC: sin hallazgos
AP: hipoventilaciónAP: hipoventilación
Abdomen: sin hallazgosAbdomen: sin hallazgos
EE: sin hallazgosEE: sin hallazgos
¿ cuál/cuáles son los signos de ¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ?alarma en este paciente ?
a)a) FC 88 lpmFC 88 lpm
b)b) FR 34 rpmFR 34 rpm
c)c) CianosisCianosis
d)d) SatO2 93 %SatO2 93 %
e)e) Mala perfusión en zonas distalesMala perfusión en zonas distales
¿ qué medida terapéutica le ¿ qué medida terapéutica le parece de mayor urgencia ?parece de mayor urgencia ?
a)SF a 20 ml/kga)SF a 20 ml/kg
b)Noradrenalinab)Noradrenalina
c) Antibioterapiac) Antibioterapia
d) Oxigenoterapiad) Oxigenoterapia
e) Broncodilatadores en nebulizacióne) Broncodilatadores en nebulización
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
AnaliticaAnalitica
Bioquimica: Creatinina 3’97 Urea 185 Na 129 K 7’37Bioquimica: Creatinina 3’97 Urea 185 Na 129 K 7’37
Hemograma: Leucocitos 14.200, 75% N, 2 % cayados. Plaquetas 93.000 Hemograma: Leucocitos 14.200, 75% N, 2 % cayados. Plaquetas 93.000
Coagulación: INR 4’43 TTPA 34Coagulación: INR 4’43 TTPA 34
Gasometria arterial basal: pH 7’22, pO2 39, pCO2 65, Bicarbonato 26’6Gasometria arterial basal: pH 7’22, pO2 39, pCO2 65, Bicarbonato 26’6
Rx tórax: infiltrados alveolares bilateralesRx tórax: infiltrados alveolares bilaterales
Se toman hemocultivos y cultivo de esputo.Se toman hemocultivos y cultivo de esputo.
Antigenos de neumococo y legionella en orinaAntigenos de neumococo y legionella en orina
¿ a qué definición corresponde el ¿ a qué definición corresponde el estado clínico de nuestro paciente?estado clínico de nuestro paciente?
a)a) Sepsis graveSepsis grave
b)b) Shock sépticoShock séptico
c)c) Sindrome de respuesta inflamatoria sistémicaSindrome de respuesta inflamatoria sistémica
d)d) Hipotensión inducida por sepsisHipotensión inducida por sepsis
e)e) Fracaso multiorgánicoFracaso multiorgánico
a)a) RespiratorioRespiratorio
b)b) AbdominalAbdominal
c)c) UrológicoUrológico
d)d) MeningeoMeningeo
e)e) CutáneoCutáneo
¿ cuál es el foco de la infección ?¿ cuál es el foco de la infección ?
Si foco respiratorio… ¿ qué Si foco respiratorio… ¿ qué antibiótico ?antibiótico ?
a)a) Amoxicilina clavulánico 1 gr e.v.Amoxicilina clavulánico 1 gr e.v.
b)b) Levofloxacino 500 mg e.v.Levofloxacino 500 mg e.v.
c)c) Cefotaxima 2 gr i.v.Cefotaxima 2 gr i.v.
d)d) Imipenem 2 gr i.v.Imipenem 2 gr i.v.
e)e) Cefotaxima 2 gr i.v. + Levofloxacino 500 Cefotaxima 2 gr i.v. + Levofloxacino 500 mg i.v.mg i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Cefotaxima 2 gr i.v.Cefotaxima 2 gr i.v.
CPAP, bien tolerada.CPAP, bien tolerada.
Urbason 60 mg i.v.Urbason 60 mg i.v.
Broncodilatadores nebulizadosBroncodilatadores nebulizados
Se decide traslado al hospital Donostia.Se decide traslado al hospital Donostia.
Caso clínico nº 4Caso clínico nº 4Mujer de 48 años, que acude por Mujer de 48 años, que acude por herida abierta de los dedos de los pies
ANTECEDENTES PERSONALES
EPOCEPOCHT pulmonarHT pulmonarOxígeno domiciliarioOxígeno domiciliarioTratamiento habitual: Inhaladuo, Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas, Tratamiento habitual: Inhaladuo, Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas, Co-Diovan, OxígenoCo-Diovan, Oxígeno
ENFERMEDAD ACTUAL
Dolor en ambos pies y lesiones ulcerativas en pierna izquierdaDolor en ambos pies y lesiones ulcerativas en pierna izquierdaEritema, edema de pie izquierdo. No fiebre. No otra sintomatología.Eritema, edema de pie izquierdo. No fiebre. No otra sintomatología.
EXPLORACIÓN FISICA
TA 79/35, FC 111, Tª 36 ºC, SatO2 93%TA 79/35, FC 111, Tª 36 ºC, SatO2 93%Consciente, orientada.Consciente, orientada.AC: sin hallazgos AC: sin hallazgos AP: hipoventilación, sibilantes espiratoriosAP: hipoventilación, sibilantes espiratoriosAbdomen: sin hallazgosAbdomen: sin hallazgosEEII: úlcera decubito en zona lateral izquierda, eritema y edema en dorso pieEEII: úlcera decubito en zona lateral izquierda, eritema y edema en dorso pie
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
AnalíticaAnalíticaBioquímica: Creatinina 1’82 Urea 135 Bioquímica: Creatinina 1’82 Urea 135 Hemograma: Leucos 17500 83 % N, 1% cayadosHemograma: Leucos 17500 83 % N, 1% cayadosGasometria arterial basal: pH 7’46 pO2 53, pCO2 40, Bicarbonato 28’4.Gasometria arterial basal: pH 7’46 pO2 53, pCO2 40, Bicarbonato 28’4.Sistemático de orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo.Sistemático de orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo.Rx tórax: dudoso aumento de densidad de base derechaRx tórax: dudoso aumento de densidad de base derecha
¿ cuáles son los signos de alarma ¿ cuáles son los signos de alarma en este paciente ?en este paciente ?
a)a) FC 111 lpmFC 111 lpm
b)b) Tª 36 º CTª 36 º C
c)c) SatO2 93%SatO2 93%
d)d) TA 97/35TA 97/35
e)e) Úlcera cutáneaÚlcera cutánea
¿ a qué definición corresponde la ¿ a qué definición corresponde la situación clínica de este paciente ?situación clínica de este paciente ?
a)a) Sepsis graveSepsis grave
b)b) Shock sépticoShock séptico
c)c) Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sindrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaSistémica
d)d) Hipotensión inducida por sepsisHipotensión inducida por sepsis
e)e) Fracaso multiorgánicoFracaso multiorgánico
¿ qué medida de entre las ¿ qué medida de entre las siguientes es la más urgente ?siguientes es la más urgente ?
a)a) SF a 20 ml/kgSF a 20 ml/kg
b)b) NoradrenalinaNoradrenalina
c)c) AntibioterapiaAntibioterapia
d)d) Limpieza y desbridamiento de la úlcera Limpieza y desbridamiento de la úlcera por decúbitopor decúbito
e)e) BroncodilatadoresBroncodilatadores
a)a) RespiratorioRespiratorio
b)b) AbdominalAbdominal
c)c) CutáneoCutáneo
d)d) UrológicoUrológico
e)e) DesconocidoDesconocido
¿ cuál es el foco infeccioso ?¿ cuál es el foco infeccioso ?
Si el foco es desconocido ¿ que Si el foco es desconocido ¿ que antibiótico ?antibiótico ?
a)a) Levofloxacino 500 mg i.v.Levofloxacino 500 mg i.v.
b)b) Cefotaxima 2 gr i.v.Cefotaxima 2 gr i.v.
c)c) Imipenem 2 gr i.v.Imipenem 2 gr i.v.
d)d) Amikacina 2 gr i.v.Amikacina 2 gr i.v.
e)e) Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v. Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.
FOCO
DESCONOCIDO
EXTRA
HOSPITALARIO
IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v. (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h )
+ AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia
+/- VANCOMICINA 1g/ 8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v.Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v
FOCO
DESCONOCIDO
INTRA
HOSPITALARIO
MEROPENEM 1 – 2 g/8h i.v.
+ AMIKACINA 15 – 20 mg/kg/dia
+ VANCOMICINA 1 g /8 – 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.Alérgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20 mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
SF 500 c.c. i.v.
SF 500 c.c i.v.
Imipenem 2 gr i.v.
EVOLUCIÓN
Pese a sueroterapia persiste hipotensión. TA 86/57
Palidez, sudoración, taquicardia 139 lpm.
¿ que está pasando ?
¿ qué tenemos que hacer ?
Shock séptico. ¿ Que hay que hacer ?Shock séptico. ¿ Que hay que hacer ?
a)a) Ponerse a gritar alocadamente por el Ponerse a gritar alocadamente por el área de trabajo buscando libros de área de trabajo buscando libros de medicinamedicina
b)b) Pautar tratamiento con aminas Pautar tratamiento con aminas vasoactivasvasoactivas
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Se inicia tratamiento con Noradrenalina.
Se habla con intensivista del hospital Donostia para traslado a dicho centro.