Post on 04-Dec-2015
description
TRATAMIENTO ACTUAL DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. PREVENCIÓN DE DESCOMPENSACIONES
Curso Sociedad Médica de Santiago, Mayo 2015
Dr. Víctor Rossel Mariángel.
Departamento Medicina Interna Oriente.
Insuficiencia cardíaca crónica
Paciente en consulta externa.
Paciente con episodio de descompensación aguda
Paciente hospitalizado por otras causas.
Tratamiento farmacológico
• Medicamentos que prolongan la sobrevida.
• Medicamentos que alivian síntomas.
Tratamiento farmacológico de la Insuficiencia cardíaca
• Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
• Antagonistas de los receptores de angiotensina II.
• ß – bloqueantes.
• Antagonistas de la aldosterona.
• Otros vasodilatadores: Hidralazina – Isosorbide.
• Otros fármacos: Ivabradina
• Digitálicos.
• Diuréticos.
Inhibidores de la enzima convertidora. Indicaciones:
• En todos los pacientes con disfunción VI sintomáticos o no, con FE < 40%.
Months after randomization
Pro
ba
bil
ity
126
127
78
98
59
82
47
73
34
59
24
42
17
26
Placebo, N:
Enalapril, N:
0 2 4 6 8 10 12
0.2
0.0
0.6
0.4
0.8
Placebo
Enalapril
Overall (end of study):
27% risk reduction
p = 0.003
Cumulative probability of death
After 1 year:
31% risk reduction
p = 0.001
CO
NS
EN
SU
S T
rial S
tudy G
roup. N
Engl J M
ed 1
987; 316: 1429–35
CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
Months after start of treatment
Mo
rta
lity
(%
)
0
0
6 12 18 36
1284
1285
Placebo, N:
Enalapril, N:
No. of
patients alive
1159
1195
1085
1127
1005
1069
939
1010
819
891
669
697
487
526
299
333
24 30 42 48
20
10
40
30
50
16% risk reduction
p = 0.0036
Placebo
Enalapril
Cumulative all-cause mortality
The S
OLV
D Investigato
rs. N
Engl J M
ed 1
991; 325: 293–302
SOLVD: Studies of Left Ventricular Dysfunction - Treatment trial (patients with LV dysfunction and overt CHF)
Contraindicaciones:
• Historia de angioedema.
• Estenosis renal bilateral.
• Kalemia > 5 mmol /L.
• Creatininemia > 2.5 mg / dl.
Efectos adversos
• Empeoramiento de la función renal.
• Hiperkalemia.
• Hipotensión sintomática.
• Tos.
Inhibidores de enzima de conversión:
Medicamento Dosis de inicio Dosis objetivo
Captopril 6.25 (3v). 50-100 (3v).
Enalapril 2.5 (2v). 10-20 (2v).
Lisinopril 2.5-5 (1v). 20-35 (1v).
Ramipril 2.5 (1v). 5 (2v).
Trandolapril 0.5 (1v) 4 (1v).
Antagonistas de receptores de angiotensina II. Indicaciones:
• En todos los pacientes con disfunción VI con FE < 40%:
• Como alternativa en pacientes intolerantes a los IECA.
Contraindicaciones:
• Estenosis renal bilateral.
• Kalemia > 5 mmol /L.
• Creatininemia > 2.5 mg / dl.
Antagonistas de receptores de angiotensina II
Medicamento Dosis de inicio Dosis objetivo
Losartán 25-50(1v) 50-100(1v)
Candesartán 4-8 (1v). 32 (1v).
Valsartán 40 (2v). 160 (2v).
Bloqueadores ß – adrenérgicos. Indicaciones
• En todos los pacientes con FE < 40%.
• Síntomas de IC leves a severos.
• Dosis óptimas de un IECA o ARA II y un antagonista de la aldosterona.
• Clínicamente estables.
100
90
80
60
70
0 0 15 12 9 6 3
Placebo
Carvedilol
p = 0.00013 (unadjusted)
p = 0.0014 (adjusted)
35% risk reduction
Su
rviv
al
(%)
Months
All-cause mortality
18 21
Packer
et al. N
Engl J M
ed 2
001; 344(2
2):
1651-8
COPERNICUS: Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study
Follow up (months)
Risk reduction = 34% p = 0.0062 adjusted
0
0
3 6 9 12 16 18 21
5
10
15
20
Placebo
Metoprolol CR/XL
Cu
mu
lati
ve
mo
rta
lity
(%
)
Cumulative all-cause mortality
ME
RIT
-HF
Stu
dy G
roup. Lancet 1999; 353: 2001-7
MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure
p < 0.0001
0 200 800 600 400
1.0
0.8
0.6
Days after inclusion
Placebo
Bisoprolol
Risk reduction = 34%
Su
rviv
al
0
All-cause mortality
CIB
IS-I
I In
vestigato
rs a
nd C
om
mitte
es. L
ancet 1999; 353: 9-1
3
CIBIS II: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II
Contraindicaciones:
• Asma.
• Bloqueo AV de segundo y tercer grado.
• Enfermedad nódulo sinusal.
• Bradicardia < 50/min.
Efectos adversos
• Hipotensión sintomática.
• Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
• Bradicardia excesiva.
Aspectos de uso clínico
• Comenzar con dosis bajas.
• Pueden ser iniciados previo al alta en pacientes que han ingresado por una descompensación.
• Titular dosis cada 2-4 semanas.
• No incrementar dosis si hay evidencias de descompensación, hipotensión o bradicardia sintomáticas.
• Alcanzar dosis máxima sugerida de acuerdo con la evidencia.
ß - bloqueadores
Medicamento Dosis de inicio Dosis objetivo
Bisoprolol 1.25 (1v). 10 (1v).
Carvedilol 3.125 (2v). 25-50 (2v).
Metoprolol 12.5/25 (1v). 200 (1v).
Nevibolol 1.25 (1v). 10 (1v).
Antagonistas de aldosterona. Indicaciones:
En todos los pacientes con FE < 35%.
Síntomas moderados a severos (CF III y IV).
Dosis óptimas de un IECA o un ARA II y ß –
bloqueador.
Months after randomization
0
0
841
822
Placebo, N:
Spironolactone, N:
No. at risk
723
739
628
669
565
608
379
419
179
193
36
43
6 12 18 24 30 36
0.60
0.50
1.00
0.90
0.80
0.70
Spironolactone
Placebo
p < 0.001
Pro
ba
bil
ity o
f s
urv
iva
l
Risk Reduction = 30%
(95% CI: 0.60-0.82)
Survival
Pitt et al. N
Eng J
Med 1
999; 341: 709–17
RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study
Placebo
Eplerenone
p = 0.008
RR = 0.85 (95% CI: 0.75 - 0.96)
Time since randomization (months)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Placebo, N:
Eplerenone, N:
3.313
3.319
No. at risk
3.064
3.125
2.983
3.044
2.830
2.896
2.418
2.463
1.801
1.857
1.213
1.260
709
728
323
336
99
110
30
2
0
33
0
0
36
0
0
Cu
mu
lati
ve
in
cid
en
ce
(%
)
0
5
20
30
10
15
25
35
40
Kaplan-Meier estimates of the rate of death from any cause
Pitt et al. N
Engl J M
ed 2
003; 348: 1309-2
1
EPHESUS: Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study
Antagonistas de aldosterona. Indicaciones más recientes:
En todos los pacientes con FE < 35%.
Síntomas moderados a severos (CF II, III y IV).
Dosis óptimas de un IECA o un ARA II y ß –
bloqueador.
Contraindicaciones
• Kalemia > 5 mmol /L.
• Creatininemia > 2.5 mg / dl.
• Uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.
• Combinación de un IECA y un ARA II.
Aspectos de uso clínico (IECA, ARA II, antagonistas aldosterona)
• Al iniciar tratamiento y luego de 1-4 semanas de modificar dosis, chequear función renal y electrolitos séricos.
• Titular dosis después de 4-8 semanas. No aumentar dosis si empeora la función renal o aparece hiperkalemia.
• Alcanzar dosis máxima sugerida de acuerdo con la evidencia.
Antagonistas de aldosterona
Medicamento Dosis de inicio Dosis objetivo
Espironolactona 25 (1v). 25-50 (1v).
Eplerenona 25 (1v). 50 (1v).
Hidralazina – Isosorbide. Indicaciones:
Alternativa a IECA/ARA II cuando ambos no son tolerados o están contraindicados
Agregado al tratamiento con IECA si un ARA II o un antagonista de la aldosterona no son tolerados.
Existe mayor evidencia para su uso en afro – americanos.
Cu
mu
lati
ve
mo
rta
lity
ra
te
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
Interval (months)
0 6 12 18 24 30 36 42
Prazosin (183)
Placebo (273)
Hydralazine-isosorbide dinitrate (186)
After 2 years (major endpoint specified in protocol):
Risk reduction = 34%
(95% CI: 4% to 54%)
p < 0.028
Cumulative all-cause mortality from the time of
randomization in the three treatment groups
Cohn e
t al. N
Engl J M
ed 1
986; 314: 1547-5
2
V-HeFT I: Vasodilator-Heart Failure Trial
Months after randomization
0
0
12 24 36 48 60
0.75
0.50
0.25 Cu
mu
lati
ve
mo
rta
lity
Hydralazine-isosorbide dinitrate
Enalapril
After 2 years (major endpoint
specified in protocol): mortality
reduction 28.2% (p= 0.016)
Overall (end of follow-up):
mortality reduction 11.1%
(p=0.08)
Cumulative mortality
Cohn e
t al. N
Engl J M
ed 1
991; 325: 303–10
V-HeFT II: Vasodilator-Heart Failure Trial II
Contraindicaciones:
• Hipotensión sintomática.
• Síndrome Lupus.
• En insuficiencia renal severa puede ser necesario reducir dosis.
Efectos adversos
• Hipotensión sintomática.
• Artralgias, mialgias.
• Artritis.
• Pleuritis, pericarditis.
• Fiebre.
Aspectos de uso clínico
• Iniciar dosis de hidralazina 37.5 mg e ISS 20 mg.
• Alcanzar dosis máxima sugerida de acuerdo con la evidencia. (75 mg y 40 mg 3 veces/día respectivamente).
Ibavradina, indicaciones en IC
• IC, CF II - IV.
• FE < 35%.
• FC > 70 a pesar de dosis óptimas de BB., intolerancia a BB.
Digitálicos. Indicaciones:
• En todos los pacientes con FA con frecuencias en reposo > 80/ min y en ejercicio > 110/min.
• En pacientes en RS y FE ≤ 40% con síntomas leves a moderados (CF II a IV) en dosis óptimas de IECA o ARA II, B-bloqueantes y un antagonista de aldosterona si está indicado.
Placebo
Digoxin
Months
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Placebo, N:
Digoxin, N:
3.403
3.397
No. at risk
3.239
3.269
3.105
3.144
2.976
3.019
2.868
2.882
2.758
2.759
2.652
2.644
2.551
2.531
2.205
2.184
1.881
1.840
1.506
1.475
44 48 52
1.168
1.156
734
737
339
335
Mo
rta
lity
fro
m a
ny c
au
se
(%
)
0
10
40
20
30
50
Risk ratio 0.99
(95% C: 0.91-1.07)
p = 0.80
Mortality in the digoxin and placebo groups
The D
igitalis Investigation G
roup. N
Engl J M
ed 1
997; 336: 525-3
3
DIG: Digitalis Investigation Group Trial
Contraindicaciones
• Bloqueo AV segundo y tercer grado sin marcapasos permanente.
• Síndrome de preexcitación.
• Evidencia previa de intolerancia a digoxina.
Efectos adversos
• Bloqueo AV y sinoauricular.
• Aparición de arritmias auriculares y ventriculares, especialmente en presencia de hipokalemia.
• Signos de toxicidad.
Aspectos de uso clínico
• Dosis de mantención diaria de 0.25 mg/día con función renal normal.
• En pacientes añosos o con función renal alterada disminuir dosis a 0.125 mg o 0.0625 mg.
• Evaluar niveles de digoxina en terapia crónica (alcanzar niveles de digoxina entre 0.6 y 1.2 ng /ml.)
Diuréticos. Indicaciones:
• En todos los pacientes con Insuficiencia cardíaca y síntomas y signos de congestión.
Efectos adversos
• Hipokalemia, hipomagnesemia.
• Hiponatremia.
• Hiperuricemia – gota.
• Hipovolemia.
• Insuficiente respuesta o resistencia al uso.
• Falla renal
Aspectos de uso clínico
• Comenzar con dosis bajas e incrementar hasta la mejoría clínica.
• Ajustar dosis después de la restauración del “peso seco” para evitar riesgo de eventos adversos.
• Mantener la dosis más baja posible.
• Autoajuste de la dosis de acuerdo con peso diario y signos clínicos de retención de líquidos.
• Chequear función renal y electrolitos séricos.
Diuréticos
Medicamento Dosis de inicio Dosis diaria
usual
Furosemida 20-40 40-240
Torasemida 5-10 10-20
Hidroclorotiazida 25 25-100
Metolazona 2.5 2.5-10
Impacto acumulado de diferentes tratamientos en IC
RIESGO
RELATIVO
MORTALIDAD A 2
AÑOS
NINGÚN
TRATAMIENTO
----- 35
IECA 23 27
BETA-
BLOQUEADORES
35 18
ANTAGONISTAS
ALDOSTERONA
30 13
TRC/DAI 36 8
Reducción acumulada de riesgo para las 4 terapias:77%; RRA 27%; NNT=4
Yancy C., Evolving Strategies in implantable devices therapy for the Heart Failure Patients
Terapias para IC recomendadas por las guías
Tto recomendado por las guías
RRR en mortalidad (%)
NNT para mortalidad
(estandarizado a 36 meses)
RRR en hospitalizaciones
por IC (%)
IECA/ARAII 17 28 31
BB 34 9 41
Antagonistas Aldo 30 6 35
HDLZ/ISS 43 7 33
Fonarow GC, et al. Am Heart J 2011; 161: 1024-30
IECA (ARA II SI HAY INTOLERANCIA)
BETA - BLOQUEADORES
ANTAGONISTAS ALDOSTERONA
DIURÉTICOS
(PARA RETENCIÓN DE LÍQUIDOS)
DIGOXINA
(PARA REDUCIR HOSPITALIZACIONES)
HDLZ/ISS O ARA II
(SI PERSISTEN SÍNTOMAS)
TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN/DAI
TRASPLANTE CARDÍACO
Guías chilenas de IC 2015 SOCHICAR – MINSAL www.redcronicas.cl
www.sochicar.cl
Guías chilenas de IC 2015: SOCHICAR-MINSAL
• Se proponen 2 niveles de atención de la IC:
Nivel I, de complejidad menor.
Nivel II, de complejidad mayor.
Proceso de atención, niveles de complejidad de la atención
Nivel de
complejidad
Características
pacientes.
Funciones
I - Menor complejidad
- Estabilidad clínica
- Sin características de
riesgo
- Realizar diagnóstico y evaluación inicial
- Buscar etiologías corregibles
- Iniciar y optimizar tratamiento farmacológico
- Realizar seguimiento
- Estimar riesgo según score Seattle
- Derivar en los casos que corresponda al nivel superior
II - Alta complejidad
- Inestabilidad clínica
- Con características
de riesgo
- Realizar diagnósticos específicos que requieren
exámenes complementarios seleccionados
- Realizar seguimiento de pacientes de riesgo
- Realizar tratamientos de mayor complejidad,
dispositivos como DAI-TRC y alternativas quirúrgicas
(Tx cardiaco, ACM)
- Derivar en los casos que corresponda al nivel de
menor complejidad
Niveles de complejidad de la atención
Nivel de
complejidad
Equipo
Multidisciplinario
Lugares de desempeño
I Médico APS/ Medicina
interna
Enfermera
Kinesiólogo
Nutricionista
Atención Primaria de Salud
Hospitales de menor complejidad
(3 y 4)
II Cardiólogo clínico/
Cardiólogo IC
Enfermera
Kinesiólogo
Nutricionista
Hospitales de mayor complejidad
(1 y 2)
Centros de referencia de salud