SESIÓN BIBLIOGRÁFICA

25/1/2011

Pablo Bastos Amador

Luis Felipe Valenzuela García.

INTRODUCCIÓN

• ESTENOSIS AORTICA SEVERA

– AVA < 1cm2

– FEVI < 50%

•Transcatheter aortic valve implantation (TAVI)

VS

•Surgical aortic valve replacement (SAVR)

indicaciones

• SAVR: Estenosis Aórtica Severa + FEVI>50%

Clase IC

* tratamiento estándar

* elevada mortalidad postoperatoria

• TAVI: en los últimos años ha emergido como

alternativa en pacientes con elevado riesgo

quirúrgico, o contraindicación para la cirugía.

SAVR Apoptosis de una

proporción significativa de cardiomiocitos

Mayor compromiso en la recuperación de la función miocárdica

TAVI

- Mejor rendimiento hemodinámico

- Menor incidencia de mismatch prótesis-paciente

endpoints

• PRIMARIO: comparar ∆ FEVI

postprocedimiento entre TAVI y SAVR

• SECUNDARIO: comparar la mortalidad

periprocedimiento (30 días

postintervención) de uno respecto al otro

MÉTODOS

• SAVR: - 200 pacientes que requirieron o no revascularización coronaria quirúrgica (CABG).

- 2006-2008

• TAVI: - 83 pacientes que requirieron o no intervención coronaria percutánea.

- 2005-2009

– Quebec Heart and Lung Institute (formerly Laval Hospital, Quebec, Canada), St Paul Hospital (Vancouver, Canada), Adult Congenital and Valvular Heart Disease Center (Muenster, Germany), Vienna General Hospital (Vienna, Austria), or University of Ottawa Heart Institute (Ottawa, Canada).

– Datos clínicos, ecocardiográficos, quirúrgicos, resultados: recogidos prospectivamente

Criterios de inclusión:

- Área valvular aórtica (AVA) ≤ 1cm2

- Índice de AVA ≤ 0,6 cm2/m2

- FEVI ≤ 50%

Criterios de exclusión:

- Pacientes cuya FEVI no había sido medida en

el mes previo al procedimiento.

- Aquellos que vivían lejos de los centros

participantes, cuyo seguimiento se iba a realizar en

otro hospital.

SAVR

• Excluidos: pacientes sometidos a ampliación de raíz aórtica / Bentall / procedimiento concomitante en otra válvula.

• Bioprótesis: 142 (71%)

Prótesis mecánica: 58 (29%)

• Tamaño de la prótesis: 19mm-3% 21mm-12,5% 23mm-38,5% 25mm-31% 27mm-10%

• CABG concomitante: 117 (59%) Numero medio de vasos injertados: 2,2±1,2

TAVI

• Prótesis Cribier-Edwards o Edwards SAPIEN (Edwards Lifesciences Inc, Irvine, Calif).

• Diámetro del anillo aórtico por eco transesofágica: 16 a 21mm >> 23mm (48%) 22 a 25 mm >> 26mm (52%)

• Excluidos pacientes incluidos en ensayo PARTNER

• Vía femoral 44 (53%) vs transapical 40 (47%)

• ICP en los 60 días previos: 42 (51%)

Numero medio de stents: 1,5±0,5

Datos ecocardiográficos

• Examen basal y seguimiento a un año (12±3meses).

Datos analizados en los 5 centros por los mismos ecografistas experimentados.

• Medidas incluidas: – Volumen telediastólico VI

– FEVI (método Simpson)

– Gradiente transvalvular (formula Bernouilli)

– AVA (ecuación de continuidad)

– AVA corregida por la superficie corporal (AVA indexed) Mismatch prótesis-paciente definido por índice de AVA<0,65cm2

• 25 exámenes seleccionados aleatoriamente: Variabilidad intraobservador >> Gradiente medio-2,1% AVA-4.7% FEVI- 5,5%

Variabilidad interobservador >> Gradiente medio-4,1% AVA-8,5% FEVI-8,2%

• 71 pacientes requirieron dosis bajas de Dobutamina (hasta 20mcg/kgxmin) para valorar la reserva contráctil y corroborar estenosis severa

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

• Variables continuas Test Saphiro-Wilk Distribución normal

• Diferencias entre pacientes

• t Student para variables continuas

• Wilcoxon rank sum para variables ordinales

• X2 o Fisher para variables categóricas

• Mortalidad periprocedimiento/Factores de riesgo: Análisis de regresión logística.

• Efecto tiempo y tratamiento (SAVR o TAVI)/ Mediciones ecocardiográficas: ANOVA o ANCOVA.

• Variables estadísticamente significativas (p<0,05) en análisis individual fueron incluidas en modelos multivariables.

• JMP 7.0.2 y STATISTICA 9.0 software.

RESULTADOS

• TAVI: > edad / > nº mujeres

/ < superficie corporal / 2 x

EuroSCORE y STS / < AVA

/ > MR / < TSVI

≈ : gradiente transvalvular,

FEVI y volumen

telediastólico

• Asociación independiente: edad, genero,

superficie corporal, clase funcional NYHA,

enfermedad coronaria, IRC, infarto previo,

ECV previa, cirugía cardiaca previa, ICP

previa, AVA, severidad de MR

Mortalidad periprocedimiento (30d)

• TAVI 16pac (19%)

SAVR 24pac (12%)

predictores individuales:

> Edad OR por año, 1.05; IC 95%, 1.01 a 1.10; p0.01,

Historia de infarto previo OR 2.24;IC 95%,1.03 a 5.31; p0.04,

Cirugía cardiaca previa OR, 2.08; IC 95%, 1.00 a 4.39; p0.05,

Presencia de MR OR, 1.61; IC 95%, 1.12 a 2.34; p0.01

EuroSCORE OR por punto, 1.04; IC 95%, 1.02 a 1.06; p0.001,

STS score OR por punto, 1.08; IC 95%, 1.02 a 1.14; p0.007

p=0,12 en el análisis individual

p=0,51 tras ajustar por edad

p=0,99 tras ajustar por edad y riesgo

prequirúrgico

Curva de aprendizaje Para valorar el efecto de la curva de aprendizaje sobre la

mortalidad en los 30 días posteriores al procedimiento se

comparó la mortalidad prevista y observada en la primera mitad

de pacientes respecto al segundo 50% de pacientes.

SAVR: no evidencia del efecto.

Mortalidad prevista y observada: -2%

TAVI: Mortalidad prevista +5%

Mortalidad observada -6%

Cambios ecocardiográficos 161 pacientes de los 283 incluidos tuvieron seguimiento ecocardiográfico en los

centros participantes (12±3meses)

TAVI

(41)

0,82±0,07cm2

p=0,003

145±13%

p=0,002

-27±13mmHg

p=0,003

-71±15%

p<0.001

16% Leve: 26%

Moderada: 6%

Leve: 43%

Moderada: 25%

Severa: 3%

SAVR

(120)

0,63±0,05cm2

90±10%

-18±15mmHg

-51±28%

29% Leve: 4%

Moderada:0%

p=0,002

Leve: 23%

Moderada: 7%

Severa: 0%

Incremento

AVA

Disminución

de gradiente

Mismatch

prótesis-

paciente

Insuficiencia

aórtica

(transvalvular

o

paravalvular)

Insuficiencia

mitral (al

año)

TAVI 14±15%

p<0,001

-15±22mL/m2

p=0,04

58%

p=0,04

12±11%

p=0,03

SAVR 7±11% -5±16mL/m2 20%

4±10%

Recuperación

FEVI

Disminución

de volumen

telediastólico

Subgrupo

FEVI basal

<35% :

% Pacientes

con FEVI >

50% al año,

Subgrupo de 131pacientes

con bajo flujo y bajo

gradiente (AVA<1cm2, Grad

medio<40mmHg,

FEVI<40%):

Recuperación FEVI

predictores de recuperación FEVI

1.- ANALISIS INDIVIDUAL

>> Predictores significativos de mejor recuperación: genero femenino, peor clase funcional NYHA, ausencia de FA, peor FEVI basal, menor AVA basal, variación AVA postprocedimiento, revascularización coronaria completa o no necesaria.

>> No predictores: gradiente transvalvular, pac con aumento de FE>20% entre los que requirieron eco de estrés con dobuta para valorar reserva contráctil

2.- ANALISIS MULTIVARIABLE

Estadísticamente significativos: Genero femenino, ausencia de FA, FEVI basal, TAVI, ∆ AVA, revascularización coronaria completa o no necesaria.

3.- ANALISIS SUBGRUPOS

– Match 3:1 25 pac TAVI (FEVI basal=33±9%, p=0,74) + IM severa (1,44±0,82, p=0,86)

VS 75 pac SAVR (FEVI basal 34±9%) +IM severa (1,47±0,82):

Incremento FEVI 14±10% vs 6±12%, p=0,01

– TAVI: Vía femoral>> Incremento FEVI 18±14% (p=0.08)

Vía transapical>> Incremento FEVI 10 ±12%

*Transapical: FEVI basal mayor

*Similar FEVI al año de seguimiento

– ± Revascularización coronaria quirúrgica (CABG): no diferencias significativas.

– SAVR: Prótesis ≤ 21mm >> Incremento FEVI 5 ±7% (p=0,26)

Prótesis >21mm >> Incremento FEVI 10 ± 8%

DISCUSIÓN

Resultados mas importantes:

- Partiendo de pacientes con perfil de mayor riesgo, TAVI se asocia a mejor recuperación de FEVI respecto a SAVR.

- Al año del procedimiento 58% de supervivientes de grupo TAVI tenían un FEVI>50% respecto a un 20% en el grupo SAVR.

- Existe una tendencia no significativa de mayor mortalidad en los 30 días postprocedimiento en el grupo TAVI, que tras ajustarse por diferencias covariables resultaba similar en ambos grupos.

Efecto del tipo de procedimiento en

recuperación de la FEVI

• Estudios previos: pequeño numero de pacientes, seguimiento a corto plazo, no comparan con SAVR.

Mejora FEVI: (+)>> genero femenino, presencia de sincope, gradiente medio previo.

(-)>> FEVI previo, AVA previa, infarto previo, HTA, enfermedad coronaria.

• Estudio presente: AVA y FEVI previos también están asociados a mejor recuperación. Además la mejora en FEVI fue mas importante en el grupo TAVI respecto al grupo SAVR, a pesar de que presentaba peor perfil a priori.

• Múltiples factores se asocian a recuperación de la FEVI posterior. El mayor incremento en el grupo percutáneo puede deberse, al menos en parte, a mayor mejoría de la hemodinámica valvular aórtica (AVA, gradiente) lograda con TAVI.

• TAVI consigue un mayor alivio de la obstrucción, y por tanto de la sobrecarga de presión impuesta al VI (vs SAVR).

Un ventrículo izquierdo con una función sistólica deprimida es mas sensible al aumento de la postcarga, especialmente tras el procedimiento en el que la función miocárdica es mas vulnerable

• Los resultados de el estudio indican que el aumento de la FEVI depende mas de la mejoría de la hemodinámica valvular lograda que en los valores de AVA o gradiente pre o postprocedimiento. Por lo tanto, la mejor hemodinámica valvular y la menor postcarga residual asociada a TAVI puede contribuir a mejor recuperación del flujo coronario y FEVI en pacientes con Estenosis Aórtica severa y función sistólica deprimida.

• El tipo de intervención sigue siendo un predictor independiente en la recuperación de FEVI, tras ajustar por el incremento de AVA, lo que sugiere que además de la hemodinámica valvular, otros factores contribuyen a la mejoría de la FEVI con tratamiento percutáneo.

• Las lesiones miocárdicas asociadas a la cirugía pueden causar apoptosis de cardiomiocitos y disfunción contráctil, siendo los pacientes con disfunción sistólica previa los mas vulnerables. TAVI evita estos factores o minimiza su impacto, permitiendo mejor recuperación en estos pacientes de riesgo

• La tendencia a mejor recuperación en aproximación vía femoral, probablemente es debida a una FEVI basal mayor en el grupo transapical. Además podría contribuir un mayor grado de daño miocárdico en este grupo, durante la inserción/manipulación del catéter. El perfeccionamiento en el tamaño del catéter y en la técnica de reparación apical deberían reducir el daño producido con esta técnica.

• FEVI: predictor del estado funcional en pacientes con enfermedades cardiacas. Por tanto la mejor recuperación conseguida en este estudio, se asocia a mejor estado funcional y posterior supervivencia.

• A pesar de todo, se necesitan estudios aleatorizados para comprobar que esta nueva modalidad terapéutica mejora la supervivencia en esta población. (PARTNER)

Implicaciones clínicas

• Pacientes con Estenosis Aórtica Severa y disfunción sistólica requieren un procedimiento de recambio valvular que asegure una optima dinámica valvular con completo alivio de obstrucción al flujo del VI, minimizando el riesgo de la intervención. El presente estudio sugiere que TAVI puede lograr ambos objetivos y convertirse en una potencial alternativa al recambio quirúrgico en esta clase de pacientes.

• Estudios previos han demostrado que el EuroSCORE sobreestima el riesgo quirúrgico tras SAVR. Sin embargo dichos estudios no se centran en el subgrupo de pacientes de éste, en el que además de que el EuroSCORE sobreestima la mortalidad, sugiere que el STS infravalora el riesgo quirúrgico. Por tanto, parece que otros factores no incluidos en estas escalas, deberían incluirse en la selección del tratamiento mas oportuno para este subgrupo de pacientes.

• Falta de reserva

contráctil tras Eco

de estrés con

Dobutamina.

• Bajo gradiente

transvalvular

preoperatorio.

• Ligera calcificación

del arco aórtico

ALTO

RIESGO

QUIRURGICO

TAVI

LIMITACIONES • Otras posibles variables de confusión no incluidas.

• Datos ecocardiográficos no recogidos en el mismo centro // Protocolo estandarizado. Ecocardiografistas experimentados. Cada paciente es su propio control.

• ECO de estrés no indicada en 60% pacientes // Poco probable que afecte resultados de mejoría de FEVI ( la medida de reserva contráctil no predice la mejoría de FEVI tras SAVR en pacientes con bajo flujo y bajo gradiente)

• Seguimiento corto // Necesidad de evaluar a largo plazo.

• Grupo TAVI: mayor prevalencia de MR concomitante. FEVI puede subestimar la medida de disfunción sistólica en presencia de MR // Presencia o severidad de MR basal o durante el seguimiento no fue predictor significativo de aumento de FEVI, ni siquiera en análisis de subgrupo de pacientes TAVI o SAVR emparejados por presencia o severidad de MR.

CONCLUSIONES

• En pacientes con EAo severa y disfunción sistólica, TAVI se asocia con mejor y mas rápida recuperación de FEVI comparada con SAVR.

• Necesidad de ensayos clínicos aleatorizados que comparen recuperación de función de VI y supervivencia.

• Mientras tanto, TAVI puede ser una alternativa a SAVR en pacientes de estas características, que presenten un riesgo quirúrgico alto o prohibitivo.

GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIÓN