SHOCK

Dr. Eduardo Induni L.

Shock

Definición

• Incapacidad del organismo para

mantener un adecuado aporte de

oxigeno y nutrientes a los tejidos

Shock

Definición

• Incapacidad de los tejidos para utilizar

el oxigeno y los nutrientes

Shock

Parámetros

• PAS < 90 mmHg

• PAM < 60 mmHg

• Caída en más de 40 mmHg de presión

basal

Shock

Parámetros

Evidencia de hipoperfusion organica:

• Cambios del estado mental

• Oliguria

• Acidosis lactica

Shock

Categorias

• Cardiogenico

• Hipovolemico

• Distributivo

• Obstructivo

Shock

Gasto cardiaco

PA = GC x RVP

GC = PA / RVP

Curva de Presión Volumen Otto Frank 1890

Curva de Blix-Frank-Starling

Shock

Medición de valores

• Presión enclavada pulmonar

• Resistencia vascular sistémica

• Presión arterial media

Presiones intracavitarias

Trazos de presión durante introducción

de catéter de Swann-Ganz

Monitor de gasto cardiaco

Ultrasonografía

Contractibilidad

Valoración de volemia

- Colapso de venas

cavas

Taponamiento

Shock Cardiogénico

• Lesion de > 40 % musculo cardiaco

(IM)

• Ruptura de musculo papilar

• Ruptura Valvular

• Comunicacion interventricular aguda

Funcion ventricular

Fracción de eyección

FE = VS / LVEDV

• Normal >60%

• Disfuncion leve 50-60

• Disfuncion moderada 35-50

• Severa <35%

Shock cardiogénico

• Gasto cardiaco deprimido

• PCP Aumentada

• RVP Aumentada

• Volumen de latido sistolico disminuido

Shock Hipovolémico

• Volumen intravascular depletado

• Hemorragia

• Vomitos

• Diarrea

• Deshidratacion

• Perdidas a tercer espacio

Shock Hipovolemico

• Gasto cardiaco deprimido

• PCP disminuida

• RVP alta

Shock distributivo

• Shock septico

• Anafilaxia aguda

• Insuficiencia suprarrenal aguda

• Shock neurogenico

Shock distributivo

• Gasto cardiaco aumentado o normal

• PCP disminuida

• RVP disminuidas

Shock Obstructivo

• Obstrucción mecánica al llenado

cardíaco

• Taponamiento cardíaco

• Neumotórax a tensión

• Embolismo pulmonar masivo

Shock obstructivo

• Caída de >10 mmHg en inspiracion

• Gasto cardiaco deprimido

• RVP aumentada

• PCP Puede estar > o <

Perfil hemodinamico del

Shock Tipo de

Shock PCP GC RVP

Cardiogenico + - +

Hipovolemico - - +

Distributivo - + -

Obstructivo

Taponamiento + - +

Embolismo - - +

Principios de manejo en

Shock

• Incrementar gasto cardiaco

• Aumentar la presion sanguinea

• Optimizar el contenido de oxigeno

Principios de manejo del

Shock

• Mejorar precarga

• Mejorar contractibilidad

• Optimizar la RVP

• Aumentar el transporte de Oxigeno

• Control del ritmo cardiaco

• Monitorizar (sonda foley)

Shock Cardiogénico

• Mejorar funcion miocardica

• Tratamiento de arritmias

• PCP aumentada aun con hipovolemia

• Prueba de volumen

• Disminuir RVP (Nipride)

Shock Cardiogenico Aumentar Contractilidad :

• Dobutamina / Dopamina

• Norepinefrina / Adrenalina

Asistencia Ventricular:

• Balon de contrapulsacion aortica

• LVAD

Resolver causa:

• Trombolisis / Angioplastia / Cirugia

.

BIA Inflado

BIA Desinflado

Flujo Coronario

Aumento de Perfusión

a las Arterias Coronarias

mm

Hg

C

D

A

B

E

F

Disminuye demanda de O2

por el miocardio

120

100

80

B

LVAD

IMPELLA

ECMO

STENT CORONARIO

Shock Hipovolemico

• Reposicion de liquidos

• Cristaloides: Lactato de Ringer/ Salino

0.9%

• Coloides: Plasma , almidones ,

Dextranes,Hemacel,Gelofusin.

• Tratamiento quirurgico

Shock Hipovolemico

• Reposicion de liquidos:

• Vias centrales

• Vias Perifericas

• 2 Cateteres cortos ,lumen amplio

• #14

Shock distributivo

• Sindrome de respuesta inflamatoria

sistemica

• Reposicion de volumen

• Adecuada instauracion de

antibioticoterapia en sepsis

• Drenaje quirurgico

Shock distributivo

• Uso de inotropicos

• Shock anafilactico : Epinefrina +

Volumen

• Insuficiencia Adrenal: Corticosteroides

+ Volumen + inotropicos

Shock Distributivo

Shock neurogenico

• Lesion espinal alta

• Hipotension / Bradicardia / paralisis

flacida/ ausencia de reflejos /priapismo

• Reposicion de volumen / vasopresores

Shock Obstructivo

• Resolver la obstruccion cardiaca

• Drenaje de taponamiento

• Descompresion de neumotorax

• Uso de volumen como tratamiento

temporal

PULSO PARADÓJICO

Inspiración

Neumograma

Arteria humeral

ELECTROCARDIOGRAMA

I

II

III

II

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

20 –

18 –

16 –

14 –

12 –

10 –

8 –

6 –

4 –

2 –

0 –

- 2 –

- 4 –

– 150

– 125

– 100

– 75

– 50

– 25

– 0

20 60 100 140 180 220 260

Presión arterial

Taponamiento cardíaco

45°

45°

Tratamiento del Shock

Inotropicos

• Dopamina

• (Dosis dopaminergica) : 2-3 microgr/kg

• Dosis beta: 4-10 microg/kg

• Dosis alfa: >10 microg/kg

• >25 microg/kg mejor usar norepinefrina

Tratamiento del Shock

Inotropicos • Dobutamina

• Beta agonista

• Inotropico positivo con poco cronotropismo

• Frecuencias de isquemia > 120 x min

• Vasodilatacion pulmonar

• Hipotension inicial

• Dosis de 5 a 20 microg/kg

Tratamiento del Shock

Inotropicos

• Adrenalina

• Alfa y beta agonista

• Inotropo y conotropo positivo

• Dosis de inicio 0,1 microg/kg

aumentando de acuerdo a necesidades

• Aumento de consumo de O2 e isquemia

Tratamiento del Shock

Inotropicos

• Norepinefrina ( Levophed)

• Alfa agonista potente

• Puede usarse en combinacion con

Dopamina \ Dobutamina

• Dosis inicial de 0.05 microg/kg

• Frecuencia de isquemia >120 x min