Post on 21-Jan-2017
C A S T I G N A N I M A U R O
SIMPATICOMIMÉTICOS
INTRODUCCIÓN• Agentes inotrópicos positivos o vasopresores para tratar
insuficiencia circulatoria.
• Aumentan el VS o la TA.
• Naturales o Sinteticos
• Útiles en estados de Shock ( séptico, alérgico, cardiogénico, hipovolémico..)
• Actúan directamente( unión al receptor) o indirectamente ( favoreciendo la liberación de mediadores fisiológicos)
BIOSÍNTESIS• Enzimas se encuentran en las neuronas noradrenérgicas. (SNC, 2°
neurona Sist. Simpático, Medula adrenal)• La tirosina se concentra en el tejido nervioso contra gradiente de
concentración por transporte activo.
• Tirosina hidroxilasa soluble , utiliza cofactor a Tetrahidrobiopterina
• Reacción lenta ( etapa limitante de la síntesis)
• 3° etapa en las vesículas de almacenamiento
Vit B6
MECANISMO DE ACCIÓN• Concepto de receptor• Unidad receptora• Unidad transductora ( Gs – Gi )• Unidad Catalítica ( AC – Fosfolipasa )
MECANISMO DE ACCIÓN Adrenergicos
• a1 a-1a acoplados a ROC a- 1b acoplados a FLc
• a 2 acoplados a Gi
• B 1
• B 2
• B 3
Acoplados a Gs y VOC
DA1 – AMPc (SNC y Periferia art renal, mesent., coron. y cerebrales)DA2 – GMPc (SNC y pre sinapsis noradrenérgicas - )DA3 – GMPc (autoreceptores pre sinápticos dopaminergicos).DA4 - GMPc ( SNC post sinápticos )
Dopaminergicos
LOCALIZACIONES
LOCALIZACIONES
CLASIFICACION
•Simpaticomiméticos catecolaminergicos
•Simpaticomiméticos no catecolaminergicos
SIMPATICOMIMETICOS CATECOLAMINERGICOS
Adrenalina• Catecolamina natural• Metabolizacion MAO y COMT• Eliminacion renal• Accion directa sobre receptores• Broncodilatacion ( efecto B2)• Taquicardizante ( FA o EV en salvas)• Efecto a (riesgo vasoconstricción e isquemia , HTP, Oliguria, IAM )• Raro el efecto taquifilaxia.• Elección en Parada cardiaca, anafilaxia grave , broncoespasmo.
Paro cardíaco• Dosis estándar: bolo iv de 1mg o 0,02mg/kg . Si es necesario cada
3-5min. Si no responde después de la 2º dosis pasar a altas dosis.• Altas dosis: bolo iv de 5-10mg o 0,1-0,2mg/kg cada 3-5min si
precisa.• Endotraqueal: diluir 5-10mg o 0,1-0,2mg/kg en 5-10ml de SF e
inyectar por tubo endotraqueal (si no hay acceso vascular).
Soporte inotrópico• Infusión 0,1-1mcg/kg/min
Anafilaxia, asma severa, broncospasmo severo• 0,1-0,5 mg SC o IM (0,01mg/kg SC o IM). Repetir dosis cada 10-15
min en shock anafiláctico, cada 20 min – 4 h en pacientes con asma.
Dosificación Adrenalina
Broncodilatador o laringoespasmo• Aerosol. Adrenalina racémica 2,25% o adrenalina 1%. Diluir 1ml de
adrenalina en 3 ml de SF, se puede repetir a los 5 min si es necesario. Administrar el tratamiento cada 2-6 h.
• Inhalador 160-250mg (1 inhalación), repetir si es necesario una vez 1 min después y no administrar hasta 4h después. A veces se puede producir un efecto de rebote, por lo que es conveniente tener al paciente monitorizado.
Inicio de acción• IV 30-60seg, SC 6-15min, intratraqueal 5-15 seg, inh 3-5 min.Efecto máximo• IV 3 min.Duración• IV 5-10min, intratraqueal 15-25min, inh/SC 1-3h.
Dosificación Adrenalina
• Catecolamina natural• Metabolización MAO y COMT• Se recomienda utilización infusión continua• Estimulación preferente receptores a• Aumenta retorno venoso por vasoconstricción • Taquicardia moderada en estados de shock y bradicardia refleja en
normotensos.• Taquifilaxia infrecuente.• Primera elección en shock séptico y anafilaxia ( luego adrenalina)
Noradrenalina
• Dosificacion• Generalmente EV, titulación 0,02 a 5 mcg/kg/min
Inicio de acción - <1 min.
Efecto máximo - 1-2 min.
Duración - 2-10 min
Noradrenalina
• Catecolamina natural - Eliminación por recaptación preferentemente.• Recomendada la infusión continua• Curva dosis - respuesta actualmente discutida
• 1 a 3 ug/kg/min – receptores DA1 y DA2 (vasodilatación) flujo esplacnico y renal. Desaparecen a dosis > 5 ug/kg/min.
• 2 a 4 ug/kg/min retorno venoso por venoconstriccion.• Estimulacion alfa a dosis 5 ug/kg/min (maxima a 10 ug/kg/min)• 3 a 10 ug/kg/min acción B1 y B2.• >10 ug/kg/min accion mixta alfa y beta.• Efectos inotrópicos menores que adrena y nora.• Indicada en estados de shock con bajo gasto y vasodilatación sistemica
Dopamina
• valores séricos máximos al cabo de unos 5 minutos.
• El volumen virtual de distribución es independiente de la dosis, ya que no se puede saturar la capacidad de captación tisular.
• La vida media (t1/2α) es de un minuto, la segunda fase es más lenta, con una vida media (t1/2ß) de 9 minutos.
• el 25 % re-captación y la síntesis de noradrenalina• el 9 % se excreta sin metabolizar• Resto vías alternativas ( MAO , COMT)
Actualmente no recomendada a dosis bajas ( 2 ug/kg/min)
Sin mejoria funcion renal, necesidad hemodialisis y moratlidad.
• Catecolamina sintetica• Eliminacion por conjugacion o MAO y COMT.• Recomendada en infusion continua.• Dosificación 0,01 – 1 ug/kg/min• Acción directa sobre receptores• Acción inotrópica positiva mas potente!• Potente acción broncodilatadora• PRIMERA ELECCIÓN en bloqueos AV completos• No es vasopresor ( TA puede disminuir)
• Taquicardia frecuente e intensa ( ojo hipoTA con aumento del gasto y robo coronario.) Gran limitación a su uso.
• Puede asociarse adrena – nora – dopamina para inotropismo potente por efecto a.
Isoprenalina o isoproterenol
Actividad marcada B1 y B2 postsináptico.Sin Efecto a.
• inyección única - 1 minuto.
• administración prolongada - unas 3 horas con eliminación bifásica (3 a 5 min fase inicial y 3 a 7 hrs segunda fase lenta)
• Dos vías de degradación.
COMT y la sulfo-conjugación (siempre en el hígado)los metabolitos inactivos que se forman eliminados fundamentalmente por vía urinaria y por vía biliar
• Hormona liberada en forma de pulsos ante estímulos osmóticos y no osmóticos
• OSMOTICOS ( estados hiperosmolares)• NO OSMOTICOS ( Hipotensión y disminución del volumen intravascular,
dolor, hipoxia, nauseas)
• Receptores Prot GV1a – cel. Muscular lisa. Vasoconstricción vía fosfolipasa CV1b – hipófisis. Producción ACTH.V2 – Colector tubular Renal. Reabsorción agua por acuaporinas.
Niveles inapropiados o deficiencia parcial en estados de shock, Resistencia a las terapias de reanimación con repleción de volumen y vasopresores (noradrenalina) o inotrópicos( dobutamina)
Vasopresina
Suplementación con vasopresina mejora evolución en infusión continua.
Dosis Inf Cont : 0,02 – 0,04 UI/min
• Catecolamina Sintetica. • Rapida metabolizacion hepatica y COMT ( Elección a bajas dosis en
pacientes tratados con IMAO).
• Recomendada infusión continua 2 a 20 ug/kg/min.• Inotropismo + potente sin tanto efecto cronotropico.
• Vasodilatación pulmonar y sistemica por disminución de la poscarga de ambos ventrículos debido al efecto B2 y aumento del volumen de eyección sistólica
• Taquicardia y arritmias a dosis altas. Taquifilaxia infrecuente. Nula respuesta en pacientes con B-bloqueantes.
• Indicada generalmente síndromes de bajo gasto cardíaco con resistencias vasculares sistémicas elevadas, como el shock cardiogénico, sobre todo en caso de coronariopatía subyacente
• Aumenta la realjacion miocardica. (lusitropismo +)
Dobutamina
Agonista B1 preferentemente y B2
• Efecto dual sobre el territorio vascular
2 -3 ug/kg/min moderado efecto vasopresor por efecto a.4 – 8 ug/kg/min equilibrio a y B sin efecto vasomotor.>15 ug/kg/min predomina vasodilatación.
• Vida media muy corta, de unos 2 minutos• A los 10 minutos la dobutamina es indetectable
• Grupo bipiridinas.• Inhibicion Fosfodiesterasa III• Conserva aumento AMPc favoreciendo incremento contractilidad
• Dosis de carga 50 ug/kg – infusión continua 0,5 ug/kg/min• Reducción Presión Aortica media y Resistencias vasculares
sistémicas.• Incrementa Fey VI aprox 14%
• Generalmente indicada para tratamiento del bajo gasto posterior a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.
Milrinona
• Aumenta la sensibilidad al calcio en musculo cardiaco.• Incremento Gasto Cardiaco y Fey.
• No incrementa el VMO2 . No modificado por B-bloqueantes.
• Vasodilatación por apertura canales K ( ATP dependientes)
• Concentraciones altas inhiben la FD III aumentando disponibilidad de Ca++ intracelular.
• Vida media : 1 Hora.• OR-1856 metabolito activo con detección hasta 80 hrs posteriores a la
infusión.
Levosimendan
Infusión continua 0,1 – 0,2 ug/kg/min
SIMPATICOMIMÉTICOS NO CATECOLAMINÉRGICOS
EFEDRINA• Origen vegetal . Sin metabolización COMT o MAO.• Eliminación renal• Acción directa a1 y B1 e indirecta por liberación de noradrenalina
endógena• No se recomienda en infusión continua • Vía EV en bolo, intramuscular , subcutánea u oral. (5 mg en bolo)• Efectos vasopresores e inotropicos +. Taquicardizante • 5 a 6 veces mas duración que adrenalina• Elección en obstetricia por no vasoconstricción uterina.• Ineficaz ante depósitos NA agotados (insuf. cardiaca o shock prolongado)• Taquifilaxia constante• Tratamiento temporal de la hipotensión por disminución del gasto
cardíaco y de las resistencias vasculares sistémicas, como sucede en las anestesias regionales o de sobredosis de anestésicos generales
• Agente adrenérgico sintético • Metabolización vía MAO• Estimulación exclusiva receptores alfa -1. ( vasopresor intenso) debil
efecto inotrópico por a1 miocárdico.• EV en bolo de 100 ug. (50 a 200 ug) - Inf Cont ( 0,15 a 0,75
ug/kg/min)
• Duración de 30 – 40 seg. Evitar reinyecciones antes de ese tiempo.• Sin efecto Taquicardizante. Bradicardias posibles.• Aumento de la poscarga incrementa el trabajo cardíaco sin efecto
inotrópico compensador
• Efecto máximo 45 seg luego Bolo ev. Duración 3 minutos aprox.
• Mismas indicaciones efedrina.
FENILEFRINA
A modo de repaso general…
UTILIZACIÓN CLÍNICA• Prerrequisito indispensable precarga ventricular optima con
expansión volemica.• Hipovolemia o sepsis – PVC objetivo 8 mmHg o Pwedge
superior a 15 mmHg• Trastornos distensibilidad ventricular – Wedge 18 mmHg o
APP <12% o VVS <10%
• Si con precarga optima persisten los signos de falla circulatoria se justifica el uso de agentes Cardioactivos.
SHOCK HEMORRÁGICO
• Solo el cese de la hemorragia recupera estado hemodinámico estable
• Útiles cuando la expansión volemica es ineficaz o cuando es necesaria TAM > 80 para traumatismos craneales o medulares
• Actualmente noradrenalina de elección.
• Dosis crecientes de 0,5 – 5 ug/kg/min.
• Adrenalina en shock hemodinámico refractario a otras catecolaminas.
SHOCK CARDIOGÉNICO
• TAS < 90 mmHg no corregida con expansión volumen.• IC < 2,2 l/min/m2• P wedge >18 mmHg• RVS aumentadas
• A veces debido a claudicación del VD ( PAD = o > PAI )
• Causas ( IAM – MCD – Miocard Ag. – Valv – Taponam – EPM – Trauma – Arritm)• TTO primario etiológico ( arritmogenico – trombolisis – evacuacion taponam.)
Evitar fallecimiento por Hipo TA graveElección inicial
SHOCK SÉPTICO
• Catecolaminas escenciales ( HipoTA e insuf cardiaca principales causas de mortalidad)
• Habitualmente• Aumento FC• Aumento del GC tras correccion del RV ( Taquicardia y vasodilatacion)• Disminucion RVS• Elevacion RVP
HipoTA o aumento Lactatemia – Objetivos Reanimación inicialpresión venosa central (PVC) de 8-12 mmHg,presión arterial media superior a 65 mmHg;diuresis superior a 0,5 ml/kg/h;saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) superior al 70%.
Vasopresores cuando la reposición volémica no alcanza. Mantener TAM >65 mmHg.Noradrenalina o Dopamina pueden utilizarse ( dopa mas taquicardizante )Dobutamina en casos de bajo gasto cardiaco ( SvcO2 <70%).
SHOCK SÉPTICO
• Tipo Inmunoalergico en la mayoria de los casos.• Ig E – degranulación masiva de mastocitos y basófilos. ( histamina,
triptasa, citocinas, prostaglandinas, leucotrienos, etc)
• Vasoplejía intensa con fuga de LIV al EEC, edema laringeo y bronquial intenso.
• Adrenalina elección • Adultos – ev: 0,1 a 0,3 mg (repetirse c/1-2 min) IM o IT : 0,5 a 1 mg• Niños – ev: 5 ug/kg c/1-2 min IM: 0,01 mg/kg c/3-5 min IT : 0,1 mg/kg
Perfusión continua en ambos casos 0,05 – 0,2 ug/kg/min.
SHOCK ANAFILÁCTICO
Espero que les haya servido…..