Post on 03-Jan-2016
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Simposium Satélite IIMireia Margelí Vila
CONCEPTOS BÁSICOS DEL CÁNCER DE MAMA
• INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO• FACTORES PRONÓSTICOS• ESTADIAJE Y NUEVA CLASIFICACIÓN• CONCEPTOS BÁSICOS DE CIRUGÍA• CONCEPTOS BÁSICOS DE ADYUVANCIA• CONCEPTOS BÁSICOS DE NEODAYUVANCIA • CONCEPTOS BÁSICOS DE ENFERMEDAD
METASTÁSICA
ÍNDICE
?
INCIDENCIA• Es el tipo de cáncer más frecuente en las mujeres en todo el mundo
(no en EEUU)
• Más de 460.000 mujeres morirán de CM
• En España cada año se diagnostican unos 22.000 casos nuevos (cáncer más frecuente y primera causa de mortalidad por cáncer en sexo femenino)
• 1 de cada 8-12 mujeres, tendrán un cáncer de mama
J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC CancerBase No. 5. Lyon, IARCPress, 2001.
Problema de Salud Pública
INCIDENCIA Y MORTALIDAD SEXO FEMENINO
INCIDENCIA YMORTALIDAD
Globocan 2008
Tendencias en la incidencia
Pollán J Natl C Inst 2009
Tendencia en incidencia
< 45 años
45 - 64
≥ 65
Trends in mortality from breast cancer in selected countries: age-standardised rate (W) per 100,000
Tendencias en La mortalidad
DIAGNÓSTICO PRECOZ
NUEVOS TRATAMIENTO
DURANTE EL PERIODO 1997-2006, LAMORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA DISMINUYÓ 1-2% AL AÑO
PROYECTO “EL ALAMO II”
0% 10% 20% 30% 40%
Desconocido
Estadio IV
Estadio IIIb
Estadio IIIa
Estadio IIb
Estadio IIa
Estadio I
Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal que ha recogido los datos de 10.791 mujeres diagnosticadas por primera vez de cáncer de mama entre el 1-1-1994 y el 31-12-1997 y que han sido seguidas en la misma institución hasta el año 2004. Recogida de datos: finales año 2009
Ganglios con tumor N %
0 4.736 54,4%
1-3 ganglios 2.161 24,8%
4-9 ganglios 1.057 12,2%
>10 ganglios 624 7,2%
Ganglios positivos en número desconocido 122 1,4%
Total 8.700 100,0%
Ganglios negativos 4.736 54,4%
Ganglios positivos 3.964 45,6%
PROYECTO “EL ALAMO II”
FACTORES DE RIESGO
Factoreshormonales
Dieta y estilo de
vidaRadiación ionizante
Densidad mamaria
Lesiones premalignas
Factores hereditarios
VARIANTES HISTOLÓGICAS
% Sv 10 a• CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, NOS 50-80% 35-50• CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE 5-15% 35-50• CARCINOMA MUCINOSO < 5 80-100• CARCINOMA TUBULAR 1-6 90-100• CARCINOMA MEDULAR 1-7 50-90• CARCINOMA METAPLÁSICO < 5 Descon• CARCINOMA NEUROENDOCRINO 2-5 Descon• CARCINOMA MICROPAPILAR < 3 Descon• CARCINOMA APOCRINO 0.3-4 Descon
ESTADIAJE
• Cáncer de mama operable (estadios I, II, IIIA): Tratado con cirugia, y algún tratamiento adyuvante
• Cáncer de mama localment avanzado (estadio III): Se trata inicialmente con quimioterapia (a veces con hormonoterapia), y posteriormente cirugia
• Cáncer de mama diseminado (estadio IV)
CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA
CIRUGÍA
Estadío I-II
T ≤ 3 cm(Eco axilar)
T > 3 cmNo multicen
Axila - Axila +
C.C + Gc vsMastec + Gc
CC + VGA vsMast+ VGA
Gc + Gc -
VGA No VGA
Tto. Primario
Val. RtaEco,Mx,RMN
RP/ RC No Rta/ Prog
CC+VGA vsMast+ VGA Mastec+VGA
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
Sotiriou, NEJM 2009
o Her2+
QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA QUIMIOTERAPIA± HORMONOTERAPIA± TRASTUZUMAB
QUIMIOTERAPIA+ TRASTUZUMAB
NUEVOS FACTORES PRONÓSTICOS
Oncotype RECURRENCE SCORE• NSABP B-14 (Tam vs 0)• NSABP B-20 (CMF + Tam vs Tam)
Freed
om
from
distan
t recu
rrence
(%o
f patien
ts)
Years
Low risk
Intermediate risk
High risk
0 16
Paik N Engl J Med 2004
NUEVOS FACTORES PRONÓSTICOS
MammaPrintSporadic breast tumours
Patients<55 years Tumour<5 cm
Lymph node negative
Distant metastases<5 years
Distant metastases>5 years
Van’t Veer Nature 2002Van’t Veer N Engl J Med 2002
NUEVOS FACTORES PRONÓSTICOS
Bajo Ki67, Grado IAlta REBaja HER2
BENEFICIO DE QUIMIOTERAPIA- +
Alto Ki67, Grado IIIBajo REAlta HER2
• CMF- like• Tamoxifen
• Anthraciclinas
• Taxanos• Inhibidores de la aromatasa
• Trastuzumab• Capecitabina
• Lapatinib, Bevacizumab
7o´s
8o´s
2ooo´s
9o´s
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTEPERSPECTIVA HISTÓRICA
2o1o´s
Martin Breast Cancer Res Treat 2010
QT CON TAXANOS
SEGUIMIENTO DE 10 AÑOS. TAC > FAC- 7% incremento absoluto en sv. Libre de enfermedad- 7% incremento absoluto en supervivencia
About 5 years of tamoxifen versus not in ER-positive (or ER-unknown) disease: 15-year probabilities of recurrence and of breast cancer mortality10 386 women: 20% ER-unknown, 30% node-positive. Error bars are ±1SE.
HORMONOTERAPIA
• En pacientes con afectación ganglionar, esquemas con antraciclinas y taxanos
• En pacientes sin afectación ganglionar, esquemas con antraciclinas. Considerar taxanos
• Si hormonosensibles, hormonoterapia• En pacientes HER2 positivas, Trastuzumab y
quimioterapia
ADYUVANCIA
• Indicaciones– Tumores localmente avanzados y/o inflamatorios
– T > 3 cm, o T< 3 cm no candidato a C. Conservadora
– Ensayo clínico
NEOADYUVANCIAChemotherapy Surgery
• El tratamiento neoadyuvante debe incluir una pauta de Antraciclinas y Taxanos
• Se deben administrar 6-8 ciclos
• En pacientes con tumores HER2 positivos, debe incorporarse Tratuzumab al tratamiento
NEOADYUVANCIA
NEOADYUVANCIA ADYUVANCIA
Evaluar in vivo respuesta al tratamiento- Evitar tto. no efectivo- Investigar nuevas estrategias (factores predictivos de respuesta)
Marcador de beneficio a llargo plazo (RCp)
Incremento de Cir. Conservadora. Mejor:- Resecabilidad- Control local- Cosmética
Amplios estudios que validan la eficacia de los tratamientos
Tratamiento inicial
¿Por qué hacer neoadyuvancia si podemos optar a cirugia conservadora inicial?
Metaanálisis no demuestra diferencias
NEOADYUVANCIA VSADYUVANCIA
Mauri D et al J Natl C Inst 2005; Vol 97, No 3: 188-194
SUPERVIVENCIA GLOBAL SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN
NEOADYUVANCIA VSADYUVANCIA
NEOADYUVANCIARC PATOLÓGICA
Hortobagy 2005
Total435
RCp52 (12%)
P
RE Positivo Negativo Desconocido
27111153
22 (8.1%)24 (21.6%)6 (11.3%)
<0.0001
Grado I II III No clasificable
3116917956
1 (3.2%)4 (2.4%)
28 (15.6%)19 (33.9%)
<0.0001
TotalN %
CDIN %
CLIN %
RCpNOSI
887 (86%)142 (14%)
770 (85%)138 (15%)
118 (97%)4 (3%)
1Ring 2004, 2Cristofanilli 2005
TIPO HISTOLÓGICO
Factores predictivos derespuesta a tto neoadyuvante
Von Minckwitz SABCS 2008
pCR by ER and HER2 status
Integrated meta-analysis on 6634 patients with early breast cancer receiving neoadjuvant anthracycline-taxane +/-trastuzumab containing chemotherapy
Factores predictivos derespuesta a tto neoadyuvante
PROLONGAR LA SUPERVIVENCIA
RETRASAR O EVITAR LA APARICIÓN DE
SÍNTOMAS
MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
METASTÁSICO
ENFERMEDAD METASTÀSICA DE NOVO 6%
PACIENTES CON TRATMIENTO ADYUVANTE PREVIO (20-30%)
PACIENTES CON ANTRACICLINAS PREVIAS
PACIENTES CON ANTRACICLINAS Y TAXANOS PREVIOS
Antraciclinas sola o en combinaciónTaxanos solos o en combinaciónAntraciclinas y Taxanos
Taxanos solos o en combinaciónAntraciclinas liposomales
CapecitabinaVinorelbinaDerivados del platinoAntraciclinas liposomales
METASTÁSICO
Agentes en monoterapia
Antraciclinas Doxorubicina Epirubicina Adrimicina liposomalTaxanos Paclitaxel Docetaxel Albumin bound paclitaxelAntimetabolitos Capecitabina GemcitabinaOtros agentes antimicrotúbulo Vinorelbina
Otros agentes en monoterapia
Agentes en combinación
Otros agentes en combinación
Ciclofosfamida EpotilonaMitoxantrone 5FUCisplatinoEtopósidoVinblatina
CAF/ FACFECAC/ ECATCMFDocetaxel/ CapecitabinaPaclitaxel/ Gemcitabina
Ixabepilona + capecitabina
NCCN GUIDELINES: REGÍMENES PARA ENFERMEDAD METASTÁSICA
METASTÁSICO
“Current experience indicates that sequential use of single cytotoxic agents with proven efficacy in breast cancer, is a considerable alternative
to standard multidrug chemotherapy regimens, perhaps except for patients with rapidly progressive visceral disease”
METASTÁSICOTRATAMIENTO CONCOMITANTE VS SECUENCIAL
METASTÁSICOAGENTES BIOLÓGICOS
Agentes antiangiogénicos
Inhibidores de PARP
Inhibidores de PI3K
EribulinaInhibidoresDe
mTOR
PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
DE NOVO
TRAS TRASTAMIENTO ADYUVANTE
CON TRASTUZUMAB
SIN TRASTUZUMAB
SEGUNDA LÍNE LÍNEA DE TRATAMIENTO TRAS QT Y TRASTUZUMAB
Taxanos +/- Pt + T
VNB+ T
Taxans +/- Pt + TVNB+ T
Taxol+Lapatinib?
VNB+ TCAPE+ LapatinibCAPE+T
Taxanos adyuvante No Taxanos adyuvante
CAPE+ LapatinibCAPE+T
NUEVAS ESTRATEGIASLAPA+T T+PERTU T+TANESPIMYCIN T-DMI + Antiangiogénicos + Inh. mTOR
Taxanos +/- Pt + TVNB+ TTaxol+Lapatinib?
T+ Hormonotp.
METASTÁSICO HER2+
METASTÁSICOHORMONOTERAPIA
Tratamiento endocrino adyuvante
NO I. Aromatasa Tamoxifeno
Sensibilidad aTamoxifeno
Resistencia aTamoxifeno
1ªLínea de Tratamiento Inhibidor Aromatasa NS Inhibidor Aromatasa NS
Inhibidor AromatasaFulvestrant
TamoxifenoFulvestrant
2ªLínea de Tratamiento -Tamoxifeno-Acetato de Megestrol-Fulvestrant
-Acetato de Megestrol-Fulvestrant-I Aromatasa S
-Tamoxifeno-Acetato de Megestrol-Fulvestrant
-Fulvestrant-In Aromatasa S-Acetato de Megestrol
PostmenopáusicasPremenopáusicas
TMX+AnalLHRH
In Aro+AnalLHRH
Tratamiento integradodel cáncer de mama