Post on 21-Jul-2015
SCA : DIFERENCIAS ESENCIALES
ANGINA
(no muerte celular)
INFARTO
(muerte celular)
Estable
Inestable
Con elevación del ST
Sin elevación del ST
SCA
SINDROME CORONARIO AGUDO
El síndrome coronario agudo se define como
un desbalance entre la suplencia y demanda
de oxígeno miocárdico, ocasionado por un
súbito deterioro del flujo sanguíneo coronario
que lleva a la isquemia, desarrollado más
comúnmente por la formación de un trombo
sanguíneo sobre la ruptura de una placa
ateroesclerótica.
SINDROME CORONARIO AGUDO
El síndrome coronario agudo tiene tres componentes principales que son:
1. Angina inestable (AI)
2. Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST).
• El IMSEST y la AI están incluidos dentro del término(SCASEST).
3. Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMST).
DEFINICIONES DE TÉRMINOS
SCA sin elevación del segmento ST Angina Inestable o IMA sin elevación del segmento
ST
–Depresión del segmento ST o inversión de la onda T,aplanamiento de onda T, pseudo normalización de laonda T o no cambios en EKG.
–Angina Inestable: No elevación de marcadores denecrosis miocárdica (CPK , troponina)
–IMA sin elevación del ST: Elevación de marcadores denecrosis miocárdica.
DEFINICIONES DE TÉRMINOS
SCA con elevación del segmento ST
IMA con elevación del segmento ST:
–Elevación de segmento ST en dos o másderivaciones contiguas.
–O bloqueo de rama izquierda del Haz deHis nuevo o presumiblemente nuevo.
FACTORES DE RIESGO.
NO MODIFICABLES:
Sexo: Masculino
Edad
Varones > 55 años
Mujeres > 65 años
Antecedentes familiares
Enfermedad coronaria.
FACTORES DE RIESGO.
MODIFICABLES:
Tabaquismo
Obesidad
Sedentarismo
HTA
Diabetes
Dislipidemia
Estrés emocional
EVALUACIÓN INICIAL ( 10 minutos )
• Historia dirigida
• Monitoreo de signos vitales
• Examen físico dirigido
• EKG de 12 derivaciones
EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO
• Antecedentes : Factores de riesgo paraenfermedad coronaria, episodios previos deSCA, intervencionismo coronario previo,cirugía de bypass.
• Características del dolor : localización,irradiación, características, factoresdesencadenantes.
• Examen físico: PA, FC, datos de congestiónpulmonar, ritmo cardíaco, S3 ó S4.
SICA: Presentación clínica
Presentación típica: Dolor torácico opresivo, intermitente,
prolongado (>20’), irradiado a brazoizquierdo, mandíbula, espalda o epigastrio.
Diaforesis. Mareos. Náusea. Disnea Sincope
Presentación atípica:
Dolor tipo punzada
Dolor pleurítico.
Síntomas gastrointestinales.
Disnea creciente.
Más común en jóvenes (25-40 años), ancianos> 75 años, D.M, mujeres, falla renal, demencia.
EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO
• Características de alto riesgo:
–Dolor anginoso persistente.
–Datos de falla cardíaca.
–Arritmias ventriculares.
–Inestabilidad hemodinámica.
–Antecedentes de cateterismo coronario ycirugía de bypass coronario.
• 5 -10% de pacientes que acuden a Emergenciarefieren dolor torácico.
• 50% se orientará hacia un SCA.
• De los pacientes dados de alta con dolor torácicono coronario, del 2 – 10% presentarán finalmenteun IMA con mortalidad mucho mayor que la delos que permanecieron hospitalizados.
SINDROME CORONARIO AGUDO
DIAGNOSTICO DE LA ANGINA INESTABLE
• Naturaleza de la sintomatología anginosa• Historia previa a la enfermedad coronaria• Electrocardiograma• Marcadores bioquímicos• Edad• Sexo• El número de factores de riesgo
SINDROME CORONARIO AGUDO
ANGINA INESTABLE-INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST
• La AI no produce necrosis miocárdica
• Se presenta de reciente inicio o empeorando una angina estable dentro de los últimos 60 días, ó después de 24 horas de un IMST
• Usualmente pero no siempre es causado por una enfermedad ateroesclerótica
SINDROME CORONARIO AGUDO
PRICIPALES CAUSAS
• Disminución de la perfusión miocárdica por un estrechamiento no oclusivo de la arteria coronaria.
• Obstrucción dinámica. Causada por un espasmo focal intenso.
• Estrechamiento severo de la luz sin espasmos ni trombos: ocurre en algunos pacientes con aterosclerosis progresiva o con re estenosis después de angioplastia.
• Inflamación arterial relacionada con infección.
• Causas extrínsecas al árbol coronario (fiebre, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensión, anemia o hipoxemia).
SINDROME CORONARIO AGUDO
CLASIFICACION DE LA ANGINA INESTABLE
• Angina de reposo
• Angina de inicio reciente (2 meses antes de la consulta)
• Angina en incremento ( Dx. con > dolor y > medicación)
• Angina posterior al infarto ( entre las 24h y 3 sem. después del IAM)
SINDROME CORONARIO AGUDO
TRATAMIENTO
• MONA
• Beta bloqueador
• Bloqueadores de los canales de calcio
• Antagonistas de la glicoproteínas IIb/IIIa (agrastat)
• Heparina de bajo peso molecular
• Manejo de las dislipidemias
SINDROME CORONARIO AGUDO
DIAGNÓSTICO DE SCASEST
• Examen físico, EKG, marcadores positivos
• Nuevas desviaciones del ST, nuevas inversiones profundas de la onda t
• Anormalidades hemodinámicas
• Pruebas de stress positivas
EVALUACIÓN DEL EKG
• Depresión del segmento ST > 0.5 mm oinversión de la onda con cambiosdinámicos, asociados a dolor torácicoanginoso.
• Elevación transitoria del segmento ST >0.5 mm por menos de 20 minutos.
• Manejo como Síndrome CoronarioAgudo sin elevación del Segmento ST.
SINDROME CORONARIO AGUDO
CLASIFICACION DEL RIESGO
1. ALTO RIESGO• Historia: Síntomas isquémicos en las últimas 48 horas
(dolor anginoso > 20 min).• Clínica: Edema pulmonar , insuficiencia mitral,
estertores, hipotensión, taquicardia, edad mayor de 75 años
• EKG cambios en el ST transitorios> 0.05 mV., nuevo bloqueo de rama, TV sostenida.
• Marcadores séricos: troponina > 0.1 ng./ml.
SINDROME CORONARIO AGUDO
2. RIESGO INTERMEDIO• Historia: infarto previo, enfermedad periférica o
cerebrovascular, cirugía puentes coronarios, uso de aspirina.
• Características del dolor: prolongado > de 20 min. en reposo no resuelta sin nitratos sublinguales.
• Clínica: edad > 70 años.• EKG inversión de onda t > 0.2 mV., ondas Q
patológicas.• Marcadores cardiacos moderadamente elevados
(troponina > 0.01 pero < 0.1 ng./ml).
SINDROME CORONARIO AGUDO
3. BAJO RIESGO
• Dolor: angina progresiva de nuevo inicio en las dos semanas sin ser prolongado, ni en reposo.
• EKG normal o sin cambios durante el dolor
• Marcadores séricos normales
SINDROME CORONARIO AGUDO
TRATAMIENTOReposo en cama –monitorización continuaNitroglicerina sublingual seguida de IV 0.25 a 5
mcg./kg./min.Suplemento de oxígeno.Manejo del dolor.Betabloqueador (Metoprolol).Calcioantagonistas (verapamilo). Inhibidor de la enzima convertidoraBalón de contrapulsación intraaórtico.Terapia antiplaquetaria.
SINDROME CORONARIO AGUDO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST
DIAGNOSTICO
Historia clínica y examen físico
Dolor precordial
Cambios EKG sugestivos de isquemia
Marcadores biológicos de necrosis miocárdica.
SINDROME CORONARIO AGUDO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST (IAMST)
EVIDENCIA ELECTROCARDIOGRÁFICA
1. T picuda
2. Elevación del segmento ST
3. Elevación del ST con ST-T
4. Aparición de Q con descenso ST y T negativa
EVALUACIÓN DEL EKG
• Elevación del segmento ST mayor de 1mm, en dos o más derivacionesadyacentes.
• Ó BRIHH nuevo.
• Manejo como Síndrome CoronarioAgudo con Elevación del Segmento ST.
SINDROME CORONARIO AGUDO
MARCADORES BIOQUIMICOS
MIOGLOBINA no es específica del músculo cardiaco.
CREATINA KINASA (CK) inicia su elevación de 4 a 8 horas después del inicio del IAM y regresa a valores normales a los 2 o 3 días. El pico ocurre a las 24 horas.
CREATINA KINASA MB (CKMB) inicia su elevación de 3 a 6 horas después del inicio del IAM con un pico a las 18 a 24 horas y regreso a valores normales de 48 a 72 horas.
TROPONINA T específica de músculo cardiaco en adultos. Inicia su elevación de 3-12 horas con un pico a las 12 horas y retorno a la normalidad 5-14 días.
SINDROME CORONARIO AGUDO
TRATAMIENTO
MONA
Trombólisis
Inhibidores del receptor de la glicoproteína IIb/IIIa
Clopidrogel
Angioplastia incorporando stunts.
SCA sin elevación del segmento ST
Depresión del segmento ST o inversión de laonda T, aplanamiento de onda T,pseudonormalización de la onda T o nocambios en EKG
ANGINA INESTABLE
IAM SIN ELEVACIÓN DEL
ST
Elevación de CPK
Troponina positivaNo elevación de CPK
Troponina negativa
SCA sin elevación ST
Estratificación de riesgo
Bajo riesgo Angina inestable alto riesgo
IAM sin elevación del ST
Estrategia conservador inicial
Ecocardiograma
P de ECoronariografía
Estrategia invasiva¿angina persistente o
inestabilidad hemodinámica o eléctrica?
Cateterismo urgente
Cateterismo temprano
( 72 horas )
Egreso
FE > 40%FE < 40%No Si
(+)
(-)
RESUMEN SCA• SCA SEST : AI o IAMSEST: oclusión parcial AC
• SCA CEST : IAMCEST : oclusión total AC
• Diagnóstico de infarto : biomarcadores +
clínica + ECG
• Mayor gravedad inicial IAM CEST
IMA COMPLICACIONES
Arritmias:
Bradiarritmias
Taquiarritmias
ICC y Síndrome de bajo Gasto Cardíaco
Pericarditis.
Aneurisma ventricular.
Ruptura de ventrículo.