Post on 01-Jun-2015
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SÍNDROME CORONARIO AGUDO
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
PAULINA GALVEZ PINEDA
RESIDENTE DE FARMACOLOGIA CLINICA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y FARMACOTERAPEUTICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
Síndrome coronario agudo
• Incluye todos los síndromes clínicos compatibles con ISQUEMIA AGUDA DEL MIOCARDIO.
• Resulta de la disminución del riego sanguíneo miocárdico secundario a:
– Trombo oclusivo o parcialmente oclusivo en una arteria coronaria.
FISIOPATOLOGÍA
• Principal causa de SCA es la ruptura, fisura o erosión de
una placa ateromatosa inestable.
• Gran núcleo lipídico
• Cubierta fibrosa
• Alto contenido de células inflamatorias
(macrófagos y linfocitos)
• Adelgazamiento del músculo liso
HEMOSTASIA
Adhesión, activación y agregación plaquetaria
Activación del sistema de la cascada de la coagulación
MacFarlane, 1964
Schafer et al, Monroe et al. 1994.
RETROALIMENTACION PLAQUETA-TROMBINA
“NUEVA CASCADA DE LA COAGULACION”
Schafer et al, Monroe et al. 1994. Insuficiente para
formar fibrina
DIRECTA
INDIRECTA
Grandes
cantidades
complejo
Alteración en la
permeabilidad de la
membrana
RETROALIMENTACION PLAQUETA-TROMBINA
Sustancias quimiotácticas
(atraen TROMBINA) Proceso de activación plaquetaria
Proceso de coagulación
FORMACION DE FIBRINA
COAGULACION
(trombina) PLAQUETA
SUBENDOTHELIUM OF A DAMAGED BLOOD VESSEL
ANTIPLATELET PROSTACYCLIN
ADHESION, ACTIVACION Y AGREGACION PLAQUETARIA
TROMBO ESTABLE
Fosfolipasa C
Inositol trifosfato
4-5 bifosfato
degrada
q, 12, 13
q, 12, 13
Libera 2dos
mensajeros
diacilglicerol
(RE)
(RE)
Protease-activated
receptor
Rho guanine-nucleotide-exchange factor
bind
Rho-mediated cytoesqueletal responses
(RE)
aterotrombos en la circulación
coronaria
90% de los pacientes con
IAM-CEST
25-70% de los pacientes con
IAM-SEST
ATEROTROMBOS ISQUEMIA DEL
MIOCARDIO NECROSIS DEL MIOCARDIO
EFECTO ANTITROMBOTICO
TERAPIA ANTICOAGULANTE
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
Síndrome coronario agudo: clasificación (EKG)
SCA
Elevación ST
sin Elevación ST
IAM
ANGINA INESTABLE
Evaluación del paciente con SCA
INITIATE PHARMACOTHERAPY FOR NON
ST SEGMENT ELEVATION ACS
1. RISK STRATIFICATION 2. ST SEGMENT
MONITORING 3. OBTAIN TROPONIN AND CK MB
(CORONARY ARTERY DISEASE)
FIBRINOLYSIS: FIRST 30 MIN
PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION: FIRST 90 MIN
SCA: OBJETIVOS TERAPEUTICOS
1. Restaurar el flujo sanguíneo coronario.
2. Prevenir muerte y otras complicaciones del IAM.
3. Prevenir la re-oclusión de la arteria coronaria
4. Aliviar dolor torácico.
5. Detener los cambios del segmento ST y de la onda T en el EKG.
FARMACOTERAPIA GUIAS ACC/AHA
SCA CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST
SCA SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST
Unfractioned heparin IV
OR
IV+SC Enoxaparin/fondaparinux
SELECTED PATIENTS: PCI/Coronary
bypass/Fibrinolysis
Unfractioned heparin + Abciximab
OR Bivalirudin alone
D
Abciximab or eptifibatide
ANTICOAGULANT
(DE ALTA)
(PCI)
(PCI)
FARMACOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA
GUIAS ACC/AHA
Niveles de Evidencia
• A: Evidencia demostrada por Metanálisis, Ensayos Clínicos Aleatorizados válidos.
• B: Ensayos clínicos aleatorizados con pobre validez, Estudios de cohortes, Estudios de casos y controles, series de casos o reportes de caso.
• C: Opinión de expertos.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Grados de Recomendación
• I: Los estudios demuestran claramente el beneficio de utilizar la terapia analizada
• IIa: Los estudios demuestran controversia en el beneficio de utilizar la terapia, pero la mayoría de estudios concluyen utilizar la terapia
• IIb: Los estudios no demuestran de manera contundente el beneficio de utilizar la terapia, debe evaluarse el riesgo beneficio
• III: Los estudios demuestran claramente que la terapia no debe utilizarse
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS)
INH. DE ADP INH. DE RECEPTORES DE GLICOPROTEINA
IIb IIIa
ACIDO ACETIL SALICILICO
• Inhibidor irreversible de la COX
1-plaquetaria, reduciendo la
síntesis de tromboxano A2.
Fosfolipasa A2 ACIDO
ARAQUIDONICO
LIPO-OXIGENASA
LEUCOTRIENOS
CICLO-OXIGENASA
PROSTAGLANDINA H2
PLAQUETAS Y TROMBOXANO A2
PROSTAGLANDINAS ACTIVAS
PROSTACICLINAS
Fosfolipasa C
Inositol trifosfato
4-5 bifosfato
degrada
q, 12, 13
q, 12, 13
Libera 2dos
mensajeros
diacilglicerol
(RE)
farmacocinética • BD: 80-100%
• Tmax: 0.25-3 hr
• Comienzo de acción: 5-30 min
• Vd: 0.15-0.2 L/kg
• Unión a proteínas plasmáticas:
• 90-95% (100 mcg/mL)
• 70-85% (100-400 mcg/mL)
• 5-60% (>400mcg/mL)
• Vida media:
• 2-3 hr (bajas dosis)
• 15-30 hr (altas dosis)
• Excreción: orina (80-100%), sudor,
saliva, heces.
CONTRAINDICADO EL USO DE ASA CON
OTROS AINEs
Aumento de RAMs (riesgo de sangrado
gastrointestinal)
Efecto aditivo: posible competencia por los
receptores plaquetarios.
ACIDO ACETIL SALICILICO
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• IAM-CEST: clase I
•SCA-SEST: clase I
DOSIS
•160-325mg/día (1ra dosis intra hosp)
• 75-162mg/día
CONTRAINDICACION
•Hipersensibilidad
•Sangrado activo
•Riesgo elevado de sangrado
EFECTOS ADVERSOS
•Dispepsia
•Sangrado
•gastritis
• ANALISIS DE FARMACOVIGILANCIA
• PRUM: 2004-2009 (22.017.956)
• RAM: 1.644.220
INHIBIDORES DE ADP
CLOPIDOGREL PRASUGREL
CLOPIDOGREL (CLP)
• Derivado de las tienopiridinas
de segunda generación.
• Inhibidor irreversible de los
receptores P2Y12 de
Adenosin difosfato (ADP) de
las plaquetas; evitando la
agregación plaquetaria.
• PROFARMACO
Metabolito activo de clopidogrel
(RE)
farmacocinética
• BD: >50%
• Tmax: 1 hr
• Comienzo de la acción: 2 hr
• Unión a proteínas plasmáticas: 98%
• Vida media: 8 hr
• Excreción: orina (50%) y heces (46%)
Karazniewicz M, et al. Genetic and non genetic factors affecting the
response to clopidogrel therapy. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13 (5)
METABOLISMO
(sistema del citocromo P450)
2 fases de activación oxidativa
Resistencia a la acción antiagregante de clopidogrel
(EVENTO MULTIFACTORIAL)
FACTORES NO GENÉTICOS
Interacciones farmacológicas
Comorbilidades (DM, obesidad, falla renal
crónica)
FACTORES GENÉTICOS
(polimorfismos CYP2C19)
Karazniewicz M, et al. Genetic and non genetic factors affecting the
response to clopidogrel therapy. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13 (5)
CYP2C19 • Gen que codifica para la isoforma CYP2C19 se encuentra ubicado en el cromosoma
10.
• Variantes polimórficas:
– Loss of function (LoF) CYP2C19*2
– Gain of function (GoF) CYP2C19*17
• De acuerdo al fenotipo, los individuos se pueden estratificar:
– Metabolizadores ultra rápidos
– Metabolizadores extensivos
– Metabolizadores intermedios
– Metabolizadores lentos (2-25% de la población mundial) (asiáticos y caucásicos)
Karazniewicz M, et al. Genetic and non genetic factors affecting the
response to clopidogrel therapy. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13 (5)
CLOPIDOGREL: INTERACCIONES
AGENTES INHIBIDORES DE CYP2C19 y CYP3A4:
• Inhibidores de la bomba de protones
• Omeprazol
• Esomeprazol
• Estatinas
• Atorvastatina
• Calcio antagonistas
• Azoles
• Sulfonilureas
• Benzodiacepinas
• ISRS
REDUCEN ACTIVIDAD
METABOLICA Y EFECTO
ANTIAGREGANTE DE
CLOPIDOGREL
AUMENTANDO EL RIESGO DE
MUERTE CARDIOVASCULAR,
IAM NO FATAL, TROMBOSIS
DEL STENT Y NECESIDAD DE
REVASCULARIZACION
CLOPIDOGREL: INTERACCIONES
• WARFARINA
– EFECTO ANTICOAGULANTE Y ANTIAGREGANTE ADITIVO
Aumenta riesgo de sangrado
(monitorización cuidadosa) (INR: 2.0-2.5)
– EVALUAR RIESGO/BENEFICIO
CLOPIDOGREL: INTERACCIONES
Fármacos que estimulan la efectividad de CLP
• RIFAMPICINA:
– Potencia metabolitos activos de CLP
– Aumenta el bloqueo de Receptores P2Y12
CLOPIDOGREL
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
•SCA SEST: clase I (+ASA)
• IAM CEST: clase I (+ASA)
•PACIENTE ALERGICO A ASPIRINA
DOSIS
•600mg VO (dosis carga) pacientes que serán llevados a PCI.
•300mg VO (dosis carga) pacientes que no serán llevados a PCI.
•75mg VO (dosis de mantenimiento)
•Continuar por 12 meses (clase I)
CONTRAINDICACION
•Hipersensibilidad
•Sangrado activo
•Riesgo elevado de sangrado
EFECTOS ADVERSOS
•Sangrado
•Diarrea
•Rash
Se compararon 75 mg/día del nuevo fármaco contra 325 mg/día de AAS en 19.185 pacientes con historia de enfermedad ateroesclerótica. Los pacientes tratados con Clopidogrel tuvieron reducción en el riesgo de recurrencia,
disminución de la necesidad de rehospitalización y mayor tolerancia gástrica.
PRASUGREL
• Derivado de las tienopiridinas
de tercera generación.
• Inhibidor irreversible de los
receptores P2Y12 de
Adenosin difosfato (ADP) de
las plaquetas; evitando la
agregación plaquetaria.
• PROFARMACO
• El metabolismo NO es
afectado por el polimorfismo
de CYP2C19.
Metabolito activo de prasugrel
hidrolisis
• BD: >78% (50%) – administración en ayunas: disminución del 49% de la Cmax
cuando es administrado con comidas copiosas
• Tmax: 30 min (1 hr)
• Unión a proteínas plasmáticas: 98%
• Vd: 44-48L
• Tiempo de vida media: 7.4 horas
• Eliminación 68% urinaria y 27% fecal.
farmacocinética
PRASUGREL: INTERACCIONES
• WARFARINA
– EFECTO ANTICOAGULANTE Y ANTIAGREGANTE ADITIVO
Aumenta riesgo de sangrado
(monitorización cuidadosa) (INR: 2.0-2.5)
– EVALUAR RIESGO/BENEFICIO
PRASUGREL
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
•PCI en SCA CEST y SEST: clase I (+ASA)
DOSIS
•Dosis carga: 60mg
•Dosis mantenimiento:(>60 kg) 10mg/día
•Dosis mantenimiento: (<60 kg) 5mg/día
•Continuar por 12 meses (clase I)
CONTRAINDICACION
• Sangrado activo
•AIT previo
•ACV reciente
EFECTOS ADVERSOS
• Sangrado
•Diarrea
•Rash
No hay diferencia en mortalidad a 2.5 años en pacientes con
SCA SEST y Angina Inestable entre Prasugrel y Clopidogrel
TICAGRELOR
• Pertenece al grupo químico de las
ciclopentiltriazolopiridina
• Inhibe el receptor P2Y12 de manera
directa y reversible, impidiendo la
señal de transducción y la activación
plaquetaria: INHIBE AGREGACION
PLAQUETARIA.
• NO ES UN PROFARMACO
SEGURIDAD
EFICACIA
farmacocinética
• BD: 36%
• Tmax: 1.5hr
• Comienzo de acción: 60min
• Vida media: 12hr
• Unión a proteínas plasmáticas: 99%
• Vd: 88L
• Inductor de glicoproteína P
• Metabolismo: CYP3A4 – CYP3A5
• Excreción: biliar
Do carga: 180mg seguida de Do mantenimiento: 90mg c/12hr
(DOS DOSIS DIARIAS: DESVENTAJA)
IRREVERSIBLE
IRREVERSIBLE
REVERSIBLE
INH. RECEPTORES DE GLICOPROTEINA
IIb IIIa
Anticuerpo monoclonal
ABCIXIMAB
Moléculas sintéticas
EPTIFIBATIDE
TIROFIBAN
INH. RECEPTORES DE GLICOPROTEINA IIb IIIa
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• SCA SEST: clase IIa (tirofiban-eptifibatide)
• PCI: clase I (abciximab-tirofiban-eptifibatide)
• IAM CEST: clase IIa (abciximab)
CONTRAINDICACION
• Sangrado activo
• Trombocitopenia
• ACV previo
• Eptifibatide: dialisis renal
EFECTOS ADVERSOS
• Sangrado
TROMBINA
RECEPTOR IIbIIIa
• Familia de las integrinas
• Proteína más abundante
en la superficie
plaquetaria.
• Compuesto por 2
subunidades proteicas
subunidad alfa Subunidad beta
ACTIVACION
AGREGACION
PLAQUETARIA
Expone dominio que
reconoce la secuencia
(Arg-Gly-Asp)de
fibrinógeno
ABCIXIMAB
• Fue el primer inhibidor de la GP IIb/IIIa que se desarrollo.
• Es el fragmento Fab (fragmento de unión al antígeno) de un anticuerpo
monoclonal humanizado; dirigido contra el receptor GPIIbIIIa.
EVITA LA UNION GP IIbIIIa-FIBRINOGENO
• A diferencia de otros antagonistas, no es especifico del receptor GP
IIb/IIIa.
– Receptor de vitronectina (plaquetas)
– Células del endotelio vascular
– Células del músculo liso
• Entre el 1 y 2% de los pacientes.
• Proceso inmunomediado.
• Conteo plaquetario a las 4hr de su inicio.
Trombocitopenia profunda aguda
farmacocinética
• Comienzo de la acción: 10 minutos
• Vida media: 6 -12 horas
• Duración de la acción: 72 horas (se ha detectado que el 13 % de los
receptores permanecen ocupados hasta 14 dias despues de su
administracion)
• Metabolismo: fragmentación proteolítica.
• Unión a proteínas plasmáticas hasta por 15 días
ABCIXIMAB
IAM CEST-SCA SEST
(PCI)
• 0.25 mg/kg IV en bolo seguido de 0.125 mcg/kg/min para 12 horas
DOSIS AJUSTADA (INSUFICIENCIA
RENAL)
• No requiere.
EPTIFIBATIDE
• Es una molécula sintética.
• Péptido cíclico.
• Es un compuesto de bajo
peso molecular.
• Inhibidor reversible del
receptor GPIIbIIIa (efecto es
dosis dependiente).
farmacocinética
• Vida media: 2.5hr
• Comienzo de la acción: 1hr
• Duración de la acción: 4hr
• Unión a proteínas plasmáticas: 25%
• Vd: 185-260 mL/kg
• Metabolitos no detectados en plasma
• Excreción urinaria
EPTIFIBATIDE
IAM CEST-SCA SEST
(PCI)
• 180 mcg/kg IV en bolo x 2 (10 minutos de diferencia entre dosis) con infusión de 2mcg/kg/min por 18-24 horas posterior a PCI.
SCA SEST
(sin PCI)
• 180 mcg/kg IV en bolo seguido de infusión a 2 mcg/kg/min por 12-72 horas.
DOSIS AJUSTADA (INSUFICIENCIA
RENAL)
• Pacientes con TFG<50 mL/min: reducir dosis de infusión a 1 mcg/kg/min.
TIROFIBAN
• Es una molécula sintética NO peptídica.
• Es un compuesto de bajo peso molecular.
• Inhibidor reversible del receptor GPIIbIIIa (efecto es dosis dependiente).
farmacocinética
• Vida media: 2hr
• Duración de la acción: 4hr
• Unión a proteínas plasmáticas: 65%
• Vd: 22-42L
• Excreción: orina (65%) heces (25%)
TIROFIBAN
IAM EST-SCA SEST
(PCI)
• 25 mcg/kg IV en bolo seguido de infusión de 0.15 mcg/kg/min por 18 horas.
SCA SEST
(sin PCI)
• 0.4 mg/kg IV en bolo administrado en 30 minutos seguido por infusión de 0.1 mcg/kg/min por 18 a 72 horas.
DOSIS AJUSTADA (INSUFICIENCIA
RENAL)
• Pacientes con TFG<30 ML/MIN: Reducir infusión de mantenimiento a 0.05 mcg/kg/min.
ANTICOAGULANTES
HEPARINA NO FRACCIONADA
Inhibidor indirecto de la trombina
HEPARINAS de bPM
Inhibidores indirectos de la
trombina
BIVALIRUDIN
Inhibidor directo de la trombina
HEPARINA NO FRACCIONADA
• Origen: biológico (mucosa intestinal de porcino y tejido pulmonar de bovino)
• Mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados de longitud variable. (longitud=propiedades farmacológicas)
• Unidades repetitivas de D-glicosamina y ácido urónico.
• Peso molecular: 3.000-30.000Da (15.000 Da)
Efecto anticoagulante
Antitrombina:1000 veces + potente UFH: 18 SACARIDOS
NO REQUIERE
FORMACION DE
COMPLEJO
HEPARINA NO FRACCIONADA
• No se absorbe VO (debido a su gran tamaño molecular)
• BD y actividad biológica se limita por su tendencia a unirse a proteínas plasmáticas, PF4, macrófagos, fibrinógeno, lipoproteínas y células endoteliales.
• BD (SC): dosis dependiente: 30-70%
• Comienzo de la acción: 1-2hr (pico máximo: 3hr)
• Vida media: 30-90min
VARIABILIDAD INTER/INTRA PACIENTE
Sulfato de protamina
• Medicamento indicado para revertir los efectos anticoagulantes de la heparina.
• Biotecnología recombinante.
• Péptido altamente catiónico que se une a la heparina para formar un complejo molecular estable. (sistema reticuloendotelial)
• Proporción 1:1 (péptidos ricos en componentes básicos que tienen afinidad por los grupos ácidos de la heparina)
• 1 mg de sulfato de protamina neutraliza entre 90 y 110 U de heparina.
HIT: HEPARIN INDUCED TROMBOCYTOPENIA
• Reacción adversa seria relacionada con el uso de heparina.
• Frecuencia: 1-3%
• Se relaciona con complicaciones trombóticas. (TEV)
• Mortalidad a los 30 días: 50% (en ausencia de manejo)
• Mediada por anticuerpos (COMPLEJO HEPARINA+PF4)
Carga negativa/glicosaminoglucanos INACTIVA: gránulos alfa plaquetarios ACTIVA: expresión en superficie plaquetaria
POLISACARIDO ANTIGENICO
Estimula la producción de IgG
ACTIVACION PLAQUETARIA
LIBERACION DE PF4
LIBERACION DE MICROPARTICULAS PROCOAGULANTE
LESION ENDOTELIAL:LIBERACION DE FT
Aumento del riesgo de eventos trombóticos
1. Activación plaquetaria
2. Lesión endotelial
3. Generación excesiva de trombina (trombocitopenia; consumo de plaquetas)
HEPARINA NO FRACCIONADA RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
•IAM CEST y SCA SEST que serán sometidos a PCI (clase I)
•PACIENTES QUE HAYAN RECIBIDO FIBRINOLITICOS
DOSIS
•IAM CEST que hayan recibido fibrinolíticos: 60 U/kg/bolo, seguida de infusión continua de 12U/kg/hora.
•IAM CEST que hayan recibido PCI primaria: 50-70 U/kg/bolo si se planea: INH. GP IIb IIIa y 70-100 U/kg/bolo si no se planea: INH. GP IIb IIIa.
•SCA SEST :60 U/kg/bolo, seguida de infusión continua de 12U/kg/hora.
CONTRAINDICACION
•Sangrado activo
•ANTECEDENTE DE TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
•ACV reciente
EFECTOS ADVERSOS
•Sangrado
•TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
ENOXAPARINA
• Molécula de origen biológico (mucosa intestinal de porcino y tejido pulmonar de bovino)
• Peso molecular de 5.000 Da
• Xa y IIa (4:1)
• BD: 90%
• Vida media: 4hr
• Efecto antídoto: parcial
• Trombocitopenia: <1%
ENOXAPARINA
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• IAM EST: clase I
•SCA SEST: clase I
•PCI: clase II (alternativa para HEPARINA en pacientes SCA SEST)
DOSIS
•SCA SEST: (TFG >30ml/min) 1mg/kg SC cada 12 horas.
• IAM EST y SEST: (TFG 15-29ml/min) 1mg/kg cada 24 horas.
CONTRAINDICACION
•Sangrado activo
•ANTECEDENTE DE TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
•Riesgo elevado de sangrado
• ACV reciente
EFECTOS ADVERSOS
•Sangrado
•TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
FONDAPARINUX (pentasacárido)
• Molécula de origen sintético
• Peso molecular de 1.500 Da
• Cinco unidades de sacáridos que se unen de manera específica y reversible a antitrombina (Xa)
• BD: 100%
• Vida media: 17hr
• Efecto antídoto: NINGUNO
• Trombocitopenia: <1%
FONDAPARINUX
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• IAM EST: clase I para los pacientes recibiendo fibrinolíticos.
•SCA SEST: clase I para pacientes sometidos a procedimientos invasivos o conservadores.
DOSIS
• IAM EST: 2.5mg IV en bolo seguido de 2.5mg SC c/día (iniciando el 2do. día de hospitalización).
•SCA SEST: 2.5 mg SC c/día.
CONTRAINDICACION
•Sangrado activo
•Riesgo elevado de sangrado
•TFG < 30ml/min
EFECTOS ADVERSOS
•Sangrado
BIVALIRUDIN
• Inhibidor directo de la trombina (Fx IIa)
• No requiere cofactor (antitrombina) para ejercer su efecto antitrombótico.
• No induce trombocitopenia mediada por IgG.
• TRATAMIENTO de HIT
• 0.15-0.20 mg/kg/hr
Protease-activated
receptor
Rho guanine-nucleotide-exchange factor
bind
Rho-mediated cytoesqueletal responses
(RE)
BIVALIRUDIN
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• SCA SEST: clase I
DOSIS
• SCA SEST: 0.1 mg/kg IV en bolo seguido de 0.25 mg/kg/hora en infusión continua.
• PCI en SCA SEST: se requiere 2do. bolo de 0.5 mg/kg IV e incremento de infusión continua a 1.75 mg/kg/hora.
CONTRAINDICACION
• Sangrado activo
• Riesgo elevado de sangrado
EFECTOS ADVERSOS
• Sangrado
FIBRINOLITICOS
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• IAM EST: clase I para pacientes dentro de las primeras 12 horas y clase IIa para pacientes entre 12-24 horas.
•SCA SEST: clase III
DOSIS
• Streptoquinasa: 1.5 U IV en 60 min.
•Alteplase: 15mg IV en bolo seguido de 0.75 mg/kg IV en 30 min, seguido de 0.5 mg/kg en 60 min.
•Reteplase: 10 U IV x 2 (30 min de diferencia entre dosis).
EFECTOS ADVERSOS
•Sangrado: HEMORRAGIA INTRACRANEAL.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
• Hipersensibilidad al agente
(exposicion previa a
estreptoquinasa)
• Neoplasia intracraneana
• Sangrado activo
• Lesion vascular intracraneal
• Sospecha de disección de aorta
• Antecedente de hemorragia
intracreaneal previa, ACV
isquémico 3 meses, trauma
craneofacial
Relativas
• Uso de anticoagulantes
• Otras patologias de SNC
• HTA severa no controlada
• Diátesis hemorrágica
• Cx / sangrado mayor últimas 3
semanas
• Punción vascular no
compresible
• Embarazo
• Ulcera péptica activa
NITROGLICERINA
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• IAM EST y SCA SEST: clase I en pacientes con dolor toráxico, para control de HTA o para manejo de congestión pulmonar.
DOSIS
•0.4mg sublingual cada 5 minutos x 3 dosis.
•5-10 mcg/min IV en infusión hasta alivio de los síntomas ó aparición de RAM.
CONTRAINDICACION
•Hipotensión
•Uso de sildenafil o vardenafil en las últimas 24 horas.
•Uso de tadalafil en las últimas 48 horas.
EFECTOS ADVERSOS
•hipotensión
•cefalea
• taquicardia
• Estimula producción de GMPc produciendo relajación del músculo liso vascular.
BETA BLOQUEADORES RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• IAM EST y SCA SEST: clase I en todos los pacientes (si no está contraindicado) en las primeras 24 horas.
DOSIS
• META: FC: 50-60 latidos x minuto.
• Metoprolol: 5mg IV (repetir cada 5 minutos para un total de 15mg) seguido de 25-50mg VO c/6 horas.
• Propranol: 0.5-1mg IV seguido de 40-80mg VO c/6-8 horas.
• Atenolol: 5mg I (repetir cada 5 minutos para un total de 10mg) seguido de 50-100mg VO c/día.
• CONTINUAR MANEJO DE MANERA INDEFINIDA
CONTRAINDICACION
• Segmento PR>0.24 segundos.
• Bloqueo AV de 2do y 3er grado.
• FC<60 latidos x minuto
• PA sistólica<90mm/Hg
• SHOCK CARDIOGENICO
• Falla cardiaca sistólica congestiva
• Enfermedad reactiva severa de la vía aérea
EFECTOS ADVERSOS
• hipotensión
• Bradicardia
• Bloqueo AV
• Broncoespasmo
• Falla cardiaca aguda
• Fatiga
• Depresión
• Disfunción sexual
CALCIO ANTAGONISTAS
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• IAM EST: clase IIa
• SCA SEST: clase I; en aquellos pacientes con isquemia que se encuentran recibiendo dosis adecuadas de nitratos y beta-bloqueadores y en aquellos pacientes con intolerancia a beta-bloqueadores.
DOSIS
• Diltiazem: 120-360mg/día
• Verapamilo: 180-480mg/día
• Nifedipino: 30-90mg/día
• Amlodipino: 5-10mg/día
• CONTINUAR MANEJO DE MANERA INDEFINIDA (SI CONTRAINDICACION PARA BETA-BLOQUEADORES PERSISTE)
CONTRAINDICACION
• Edema pulmonar
• Disfunción ventricular izquierda evidenciada
• TA sistólica <100mm/Hg
• Segmento PR >0.24 segundos
• Verapamilo y diltiazem:
• Bloqueo AV de 2do y 3er grado
• FC<60 latidos x minuto
EFECTOS ADVERSOS
• Verapamilo y diltiazem:
• Hipotensión
• Bradicardia
• Bloqueo AV
• Falla cardiaca
• Hiperplasia gingival
• Amlodipino:
• Hipotensión
• Edema periférico
• Hiperplasia gingival
INH. DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• IAM EST y SCA SEST: clase I: pacientes con falla cardiaca, disfunción del VI y FE<40%, DM tipo 2, enfermedad renal crónica (si no está contraindicado)
•ENFERMEDAD CORONARIA: clase I: considerar en todos los pacientes.
CONTRAINDICACION
•TA sistólica <100mm/Hg
• Intolerancia previa a IECA
•Estenosis bilateral de la arteria renal
•Potasio sérico > 5.5 mEq/L
•Falla renal aguda
•embarazo
EFECTOS ADVERSOS
•Hipotensión
•Tos
•Hiperkalemia
•Azoemia prerenal
•Falla renal aguda
•Angioedema
IECA
• Captopril
• Enalapril
• Lisinopril
• Ramipril
• trandolapril
DOSIS INICIAL
• 6.25-12.5mg
• 2.5-5.0mg
• 2.5-5.0mg
• 1.25-2.5mg
• 1.0mg
DOSIS META
• 50mg c/8-12 h
• 10mg c/12 h
• 10-20mg c/día
• 5mg c/12h
• 4mg c/día
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA II)
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• IAM EST – IAM SEST: clase I: pacientes con signos clínicos de falla cardiaca ó FE<40% e intolerancia a IECA.
CONTRAINDICACION
• TA sistólica <100mmHg
• Estenosis bilateral de arteria renal
• Potasio sérico >5.5 mEq/L
• Falla renal aguda
• embarazo
EFECTOS ADVERSOS
• Hiperkalemia
• Azoemia prerenal
• Falla renal aguda
• Angioedema
ARA II
• Candesartan
• Valsartan
DOSIS INICIAL
• 4.8mg
• 40mg
DOSIS META
• 32mg c/día
• 160mg c/12 horas
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
• IAM CEST - IAM SEST: clase I: pacientes con FE<40% y/o DM, falla cardiaca sintomática que ya estén recibiendo IECA.
CONTRAINDICACION
• Hipotensión
• Hiperkalemia
• Potasio sérico >5.5mEq/L
• TFG<30 mL/min
EFECTOS ADVERSOS
• Hipotensión
• Hiperkalemia
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
• EPLERENONE
• ESPIRONOLACTONA
DOSIS INICIAL
• 25mg
• 12.5mg
DOSIS META
• 50mg c/día
• 25-50 mg c/12 horas
SULFATO DE MORFINA
RECOMENDACIÓN
ACC/AHA
•SCA con EST y SEST: clase I: pacientes cuyos síntomas persistan después de 3 tabletas de nitroglicerina SL o pacientes cuyos síntomas persistan después de una adecuada terapia anti-isquémia.
DOSIS
•2 a 4 mg IV en bolo (repetir cada 5-15 minutos)
CONTRAINDICACION
• Hipotensión
•Depresión respiratoria
•Confusión
EFECTOS ADVERSOS
•Hipotensión
•Depresión respiratoria.