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ComisiComisióón de Docencia MIR. n de Docencia MIR. ÁÁrea de Salud de Badajoz. 2009rea de Salud de Badajoz. 2009MarMaríía Elena Mora Santos. R4 a Elena Mora Santos. R4 -- Servicio ORL del CHUBServicio ORL del CHUB
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VVÉÉRTIGORTIGO
Alucinación de movimiento, de rotación o giro de nuestro cuerpo o del ambiente que nos rodeaSensación polimorfa:• Inestabilidad• Inseguridad de la marcha • Pérdida de dominio del cuerpo• Laxitud• Vahídos • Angustia• …
¡No es una enfermedad, sino un SÍNTOMA, que reconoce
etiologías múltiples!
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CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN N
VESTIBULAR• Periférico:
– Endolaberíntico: órgano sensorial
– Retrolaberíntico: VIII pc desde CAI a bulbo
• Central:– Supratentorial:
mesencefálico, diencefálico y cortical
– Infratentorial: línea media y cerebeloso
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FrecuenteEscasaInfluencia postural
OtológicosVegetativos frecuentes
NeurológicosVegetativos escasos
Síntomas asociados
Episódica, paroxísticaContinua, progresivaEvolución
Corta (seg. , min. u horas)
Variable (días, meses, años)Duración
Giratorio puroMareo/InestabilidadMorfología
Brusco (movimientos cabeza)
Intensidad acusada
LentoIntensidad leve
Comienzo e intensidad
PERIFÉRICOCENTRALMIXTO
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CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN N
EXTRAVESTIBULAR
• Visual:– Vértigo de las alturas,
uso de gafas mal graduadas, cinetosis, …
• Somatosensorial: – Tabes dorsal
• Neurológico central:– Hemorragias, tumores,
malformaciones, esclerosis múltiple, …
• Psicogénico:– Vértigo postural
fóbico, tnos. de conversión, …
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SINDROMES VESTIBULARES SINDROMES VESTIBULARES PERIFPERIFÉÉRICOSRICOS
Enf. De MénièreVPPBNeuritis vestibularNeurinoma del acústicoLaberintitisFistulas perilinfáticas
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Enfermedad de Enfermedad de MMééninièèrere
Dilatación de membranas laberínticas asociadas a volumen de la endolinfa (hydrops endolinfático).
Afecta a laberinto anterior y posteriorNo prevalencia de sexos, raza o región+ frec 40-60 añosClases medias o superiores
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Enfermedad de Enfermedad de MMééninièèrere
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA• Desconocida• Hipótesis:
– Alteraciones de microcirculación coclear– Falta reabsorción endolinfa– Alteraciones de iones Na-K de los líquidos
laberínticos
Rotura de membranas endolinfáticas distendidas
Mezcla de endolinfa ( K) y perilinfa ( Na)
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Enfermedad de Enfermedad de MMééninièèrere
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Múltiples factores asociados:
–– AnatAnatóómicosmicos (escasa neumatización mastoidea, hipoplasia acueducto vestibular)
–– GenGenééticosticos (herencia recesiva multifactorial de penetrancia incompleta)
–– InmunolInmunolóógicosgicos (depósito de IC en saco endolinfático)
–– ViralViral (VH tipo I y II, VEB, CMV)
–– VascularVascular (isquemia o hemorragia laberíntica)
–– MigraMigraññaa (vasoespasmos daño en oído interno)
–– PsicolPsicolóógicosgicos (personalidad neurótica, estrés, problemas familiares o laborales)
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Enfermedad de Enfermedad de MMééninièèrere
CLÍNICA
• Vértigo incapacitante variable
• Hipoacusia de percepción fluctuante– Caida en graves pantonal– Plenitud ótica, intolerancia a sonidos o distorsión sonora
• Acúfenos constantes o intermitentes
••Taponamiento Taponamiento óóticotico••ModificaciModificacióón audicin audicióónn••AcAcúúfenosfenos
AURAAURA 20 20 minmin -- horashoras
VVÉÉRTIGO + HIPOACUSIA + ACRTIGO + HIPOACUSIA + ACÚÚFENOSFENOS
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Enfermedad de Enfermedad de MMééninièèrere
Otras formas clínicas:
• Crisis otolíticas de Turmakin• Drop attacks• Sínd. De Lermoyez: mejora audición en crisis• Delayed hydrops
Historia natural:
• Inicio: hipoacusia, diploacusia, acúfenos fluctuantes• Fase activa: repetición de crisis con frecuencia (5-20 años)• Fase final: hipoacusia mantenida y acúfenos permanente
BILATERALIZACIBILATERALIZACIÓÓNN
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Enfermedad de Enfermedad de MMééninièèrere
TRATAMIENTO
• Crisis: Reposo + sedantes vestibulares + antieméticos
• Mantenimiento:
• Si vértigo incapacitante: cirugía del vértigo– Conservadora: descompresión del saco endolinfático– Destructiva: cocleosaculotomía, laberintectomía o sección del nervio vestibular
1. Soporte psicológico + educación del paciente.2. Cuidados generales y dietéticos:
• Dieta sosa.• Supresión de tóxicos (tabaco, alcohol, café y té) y medicación estimulante.• Evitar fatiga y estrés.
3. Tratamiento farmacológico:• Diuréticos: Acetazolamida 250 mg/8-12h, Hidroclorotiazida 100mg/24h 1mes
y si mejora continuar con 50 mg/12h.• Betahistina 8-16 mg/8 h.• Trimetazidina 20 mg/8 h.• Corticoides (EM bilateral).
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Enfermedad de Enfermedad de MMééninièèrere
INYECCIÓN INTRATIMPÁNICA CON DEXAMETASONA
• Alternativa a patologías que requieren CE sistémicos evitando sus efectos 2º.
– Sordera súbita
– Enfermedad de Ménière– Hydrops endolinfático coclear
– Enfermedad autoinmune del OI– Laberintitis aguda– Barotrauma– Trauma acústico agudo– Contusión laberíntica
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Enfermedad de Enfermedad de MMééninièèrere
INYECCIÓN INTRATIMPÁNICA CON DEXAMETASONA
• Se alcanzan > [ CE ] locales aumentando sus efectos• Metilprednisolona – dexametasona • 3 dosis a intervalos de 1 semana• Mayor efecto sobre el control del vértigo que sobre el resto
de síntomas a largo plazo
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VPPBVPPB
Vértigo periférico más frecuente
4ª- 6ª décadas
+ mujeres
• Episodios de Vértigo• Inducido por cambios Posicionales• Cortejo vegetativo• De corta duración o Paroxístico• Invalidante pero sin riesgo vital o Benigno
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VPPBVPPB
PATOGENIA
•• Contenidos en endolinfa y localizados Contenidos en endolinfa y localizados en vesten vestííbulobulo
–– Crestas Crestas ampularesampulares de CSCde CSC(aceleraci(aceleracióón angular)n angular)
–– MMáácula de utrcula de utríículo y culo y ssááculoculo(velocidad lineal y gravedad)(velocidad lineal y gravedad)
•• 2 hip2 hipóótesis:tesis:–– CanalitiasisCanalitiasis: desplazamiento de las : desplazamiento de las
otoconiasotoconias a CSCa CSC–– CupulolitiasisCupulolitiasis: cristales de : cristales de
carbonato ccarbonato cáálcico en la lcico en la ccúúpulapula su su densidaddensidad
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VPPBVPPB
ETIOLOGÍA• Idiopática (+frec)• Postraumático• Laberintitis viral• OMC supurativa• Cupulolitiasis• Canalolitiasis• Postestapedectomía
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VPPBVPPB
CLÍNICA
• Crisis de vértigo relacionado con movimientos cefálicos
• Segundos – minutos• Con/sin cortejo vegetativo• Sin clínica auditiva• Nistagmo horizonto-rotatorio fatigable
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VPPBVPPB
DIAGNÓSTICO• Clínica
• Prueba de Dix-Hallpike (CSP y CSS contralateral)
• Prueba de rotación cefálica o Mc Clure(CSH)
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VPPBVPPB
TRATAMIENTO1. Maniobras de liberación y
reconducción de partículas:
Maniobra de SemontManiobra de EpleyManiobra de Lempert o “de la barbacoa”(CSH)
CSS y CSP
SEMONTSEMONTEPLEYEPLEYLEMPERTLEMPERT
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VPPBVPPB
TRATAMIENTO2. Maniobras de habituación:
Ejercicios de Brandt-DaroffEjercicios de Cawthorne-Cooksey
30 s30 s30 s30 s
2 series de 10 repeticiones al d2 series de 10 repeticiones al díía, 2 semanasa, 2 semanas
1)1) Seguimiento del pulgar:Seguimiento del pulgar: mejora el enfoque de mejora el enfoque de objetos en movimiento. objetos en movimiento.
2)2) Caminar en Caminar en tandemtandem y con giros ry con giros ráápidos:pidos: mejora mejora coordinacicoordinacióón entre las extremidades y el sistema n entre las extremidades y el sistema vestibular. vestibular.
3)3) RotaciRotacióón de la cabeza en todos los grados:n de la cabeza en todos los grados:habituacihabituacióón a movimientos cefn a movimientos cefáálicos rlicos ráápidos.pidos.
4)4) Recostarse hacia ambos lados:Recostarse hacia ambos lados: mejora la mejora la coordinacicoordinacióón n cerebelosacerebelosa. .
5)5) Recoger monedas:Recoger monedas: ejercitaciejercitacióón del sistema n del sistema locomotor. locomotor.
6)6) Lanzar el balLanzar el balóón:n: coordinacicoordinacióón entre sistema ocular n entre sistema ocular --sistema sistema propioceptivopropioceptivo-- aparato locomotor. aparato locomotor.
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NEURITIS VESTIBULARNEURITIS VESTIBULAR
Anulación súbita de la función vestibular unilateral (rama vestibular del VIII pc)
3º- 4º décadas
No predominio por sexos
Mayor incidencia en primavera-verano
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NEURITIS VESTIBULARNEURITIS VESTIBULAR
ETIOLOGÍA• Antecedente de infección de tracto respiratorio
superior
• Lesión inflamatoria del nervio por virus (herpes virus)
• Alteración vascular de la arteria vestibular anterior isquemia laberíntica (hemorragia, trombosis, embolismo o vasoespasmo)
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NEURITIS VESTIBULARNEURITIS VESTIBULAR
CLÍNICA
• Vértigo brusco e intenso
• Cortejo vegetativo importante
• Larga duración (días)• Disminución progresiva
hasta compensación vestibular (inestabilidad residual)
• Ausencia de clínica audiológica
EXPLORACIÓN
• Nistagmo espontáneo horizonto-rotatorio hacia lado sano
• Romberg + hacia lado enfermo
• Hipo o arreflexiacalórica del laberinto afecto
• Ausencia de focalidadneurológica
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NEURITIS VESTIBULARNEURITIS VESTIBULAR
TRATAMIENTO• Aliviar síntomas vertiginosos y vegetativos:
- Sedantes vestibularesSedantes vestibulares.
• CorticoidesCorticoides: facilitan recuperación funcional y compensacióncentral y clínica.
• Si clínica sugiere infección o reactivación de VVZ:- ValaciclovirValaciclovir 500 mg /8h 7 días.
• Favorecer compensación central: - EjerciciosEjercicios para facilitar la estabilidad ocular y postural.
• Si existe OM o meningitis: ATB o drenaje quirúrgico.
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NEURINOMA DEL ACNEURINOMA DEL ACÚÚSTICOSTICO
El VIII pc o estatoacústico formado por n. coclear y n. vestibular.
Tumor que asienta en céls. Schwann de la rama vestibular
• 90 % de tumores del APC y 10% del total de tumores cerebrales.
• Tumores benignos, de crecimiento lento hasta alcanzar un tamaño incompatible con la vida .
• Incidencia: 1/100000 personas.
• > frecuencia en la mujer.
• Comienza entre los 35-45 años.
• 95% unilaterales, si son bilaterales neurofibratosis tipo II.
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NEURINOMA DEL ACNEURINOMA DEL ACÚÚSTICOSTICO
Síntomas por afectación del VIII pc (iniciales).-
• Acúfenos
• Hipoacusia de percepción unilateral progresiva.
• Síntomas vestibulares: variables.– La rama vestibular se
va comprimiendo de forma progresiva compensación central.
• Pueden simular una Enf. de Ménière o un VPPB.
Síntomas por afectación del VII pc (75%).-
• Paresia muy discreta +/-parestesias de hemicaracorrespondiente.
Síntomas por afectación de otros pares craneales.-
• V, VI, IX, X, XI y XII pc
Síntomas derivados de la afectación del sistema vestibular en el parénquima encefálico.-
• Compresión del tronco del encéfalo y cerebelo distorsión de vía y núcleos vestibulares, conexiones vestibulocerebelosas y función cerebelosa general.
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NEURINOMA DEL ACNEURINOMA DEL ACÚÚSTICOSTICO
DIAGNÓSTICO
• Hipoacusia súbita• Enfermedad de Ménière• Hipoacusia neurosensoriales unilaterales no
congénitas sin causa determinada
RMN de ambos CAIS y APCRMN de ambos CAIS y APCRMN de ambos CAIS y APC
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LABERINTITISLABERINTITIS
Inflamación del laberintoTipos:•• BacterianaBacteriana
•• MeningogMeningogéénicanica
•• SerosaSerosa– Trauma (estapedectomía) e infecciones subyacentes
•• CircunscritaCircunscrita– Fístula perilinfática en uno de los CSC por infección crónica
o colesteatoma•• TTóóxicaxica
– Plomo, arsénico, quinina, aminoglucósidos (gentamicina, estreptomicina)
InfecciInfeccióón del OM,n del OM,mastoides o meningesmastoides o meninges BACTERIASBACTERIAS
Ventana redonda, oval,Ventana redonda, oval,ffíístula de CSCstula de CSC
Espacio Espacio subaracnoideosubaracnoideo BACTERIASBACTERIAS
Acueducto coclear oAcueducto coclear oCAICAI
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FFÍÍSTULA PERILINFSTULA PERILINFÁÁTICATICA
Paso de endolinfa o perilinfa del oído interno al oído medio• Trauma• Daño postquirúrgico• Esfuerzo físico o Valsalva ( PIC)• Espontánea
CLÍNICA: • Hipoacusia neurosensorial fluctuante• Signo de la fístula:
– Nistagmo horizonto-rotatorio al lado opuesto y vértigo• Fenómeno de Tulio
– Producción del vértigo por el sonido
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REHABILITACIREHABILITACIÓÓN VESTIBULARN VESTIBULAR
“Conjunto de actividades indicadas al paciente con el objeto de promover la compensación vestibular y reducir los síntomas derivados de una lesión vestibular”
Pacientes en los que los síntomas dedisfunción vestibular
son persistentes.
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REHABILITACIREHABILITACIÓÓN VESTIBULARN VESTIBULAR
1.1. HabituaciHabituacióón especn especíífica. Ejercicios de fica. Ejercicios de habituacihabituacióónn
Desencadenar el cuadro de vértigo hasta que a través de la habituación se consiga la adaptación.
En pacientes con disfunción vestibular periférica unilateral y en VPPB.
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REHABILITACIREHABILITACIÓÓN VESTIBULARN VESTIBULAR
2.2. Actividades para estabilizar la miradaActividades para estabilizar la mirada
Planificadas de manera individual según los resultados de la valoración inicial.
Fomentar los mecanismos de adaptación vestibular mediante estímulos visuales y movimientos oculares.
La complejidad de los ejercicios se incrementa progresivamente.
Por ej.: estimulación optocinética repetida.
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REHABILITACIREHABILITACIÓÓN VESTIBULARN VESTIBULAR
3.3. Ejercicios de control postural:Ejercicios de control postural:
PosturografPosturografííaa DinDináámica Computarizadamica Computarizada: evalúa cuantitativamente el equilibrio estático y dinámico bajo situaciones de complejidad creciente, estableciendo la capacidad de utilizar las aferencias sensoriales, individual y conjuntamente para el mantenimiento del equilibrio y la postura.
Establece los límites de estabilidad, el desplazamiento y trayectoria del centro de gravedad, determinar el tiempo que tarda el paciente en iniciar el movimiento y mover el centro de gravedad.
Ejercicios orientados a estimular sistemas sensoriales deficitarios, o potenciar el uso compensatorio de sistemas alternativos.
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REHABILITACIREHABILITACIÓÓN VESTIBULARN VESTIBULAR
4. Actividades de acondicionamiento del estado general
Personas con limitaciones físicas notables.Mejorar el equilibrio y mantener compensación alcanzada, mejorar estado anímico y general.
1. Mejorar su autonomía: ejercicios de desplazamiento rápido, marcha con obstáculos, cambios rápidos de posición,…
2. Deambulación en ambientes naturales, espacios abiertos y lugares concurridos
3. Programa de actividades cotidianas.4. Programa de reforzamiento muscular (natación, estiramiento,
gimnasia de mantenimiento y otros deportes).
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