Post on 28-Jun-2020
JEl\e 1- é\SSOC. 9 e t .. astorn espectre a'4tista a m �,,.;. terres de l'ebre ... �"'
Sol- licitud d' inscripció
El nen/la nena .. de anys d'edat. Nascut/da a el día . de de Amb domicili a .. can·er nº CP . Telf. E.mail . Sol-licita assistir a les actívítats que organitza 1 'Associació Trastorns de l'Espectre Autista e les Terres de l'Ebre del día al día de 201.. .
SIGNATURA DE L'INTERESSAT
• Autorització paterna o del tutor
En/na amb D.Nl. . Coma responsable del nen/a . AUTORITZA: a assistir a les esmentades activitats i que en cas d'urgencia, sigui ates medicament, intemat o intervingut quirúrgicament sota la direcció del facultatiu competent.
SIGNA TURA DE LA MARE/P ARE O TUTOR
CAL ADJUNTAR UNA FOTOCOPIA DE LA TARGETA SANITÁRIA
•Observacions Anotar qualsevol aspecte que pugui interessar als responsables de l'activitat ( al-lergies, dietes, somnambulisme, asma, epilepsia, si no saben nedar, .... )
MEDICA CIÓ
El nen/la nena pren la següent medicació (Portar recepta médica) Medicament Dossis Mati o Tarda o Nito
•Localització de la Família durant l'activitat La mateixa de la sol-licitud o Altres (posar adreca i telefons)
FOTO
Ap.correus 83, 43500
NIF G43968619
Membre Federació Asperger de Catalunya
in fo@ateate.cat
Mernbre Federació Catalana d' Autisme
Membre Federació Asperger España
FECA