Post on 10-Aug-2020
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
“QUE LA FUERZA TE ACOMPAÑE”
Desde el análisis económico
Félix Lobo Departamento de Economía,
Universidad Carlos III de Madrid
F. LOBO UNIVERSIDAD CARLOS III DE MADRID
Financiación de la sanidad pública. Comentario
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¿QUÉ PUEDE DECIR UN ECONOMISTA?
LOS REYES MAGOS NO EXISTEN
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NINGÚN DESAYUNO ES GRATIS
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SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
IDEAS CONSIDERADAS:
1. Aprender las lecciones del pasado y prevenir crisis futuras. Una economía vulnerable.
2. Opciones para la consolidación fiscal. Austeridad vs cómo gastos y reforma.
3. Eficacia y efectividad
4. Costes y eficiencia
5. Datos sobre M oncológicos
6. Evaluación de eficiencia
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
GRÁFICO5.10ESPAÑA.EVOLUCIÓNDELASVENTASAFARMACIASYHOSPITALES.PVL,PERCAPITA,€2015.
2000-2015(Índice,2000=100)
OficinasFarmacia Hospitales Total
Notas: Ventas de medicamentos a oficinas de farmacia, netas de deducciones (RDL 8/2010). Calculado a precios constantes de 2015. Fuentes: Elaboración propia a partir de datos de Farmaindustria (2015) e INE (2016).
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
1. APRENDER LAS LECCIONES DE LA CRISIS Y PREVENIR CRISIS FUTURAS. UNA ECONOMÍA VULNERABLE
Lo peor que le puede pasar al Sistema Nacional de Salud es que España tenga otra crisis en el futuro.
• Nuestra economía todavía es vulnerable:
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
Pero…4.320.800
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
APRENDER LAS LECCIONES DEL PASADO Y PREVENIR CRISIS FUTURAS. UNA ECONOMÍA VULNERABLE
Lo peor que le puede pasar al SNS es que España tenga otra crisis en el futuro.
• Nuestra economía todavía es vulnerable:
– Paro, deuda, innovación tecnológica, especialización productiva…
• Los vientos de cola pueden amainar o cesar:
– Petróleo, Política monetaria del BCE, turismo.
• Amenazas del entorno internacional:
– Trump, Putin, Brexit, volcán del Medio Oriente, terrorismo, atención a refugiados…
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
¿QUIÉN VA A PAGAR LA DEUDA?
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
¿QUIÉN VA A PAGAR LA DEUDA?
Eurostat: Fertility indicators, 2014
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
OPCIONES PARA LA CONSOLIDACIÓN FISCAL
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
OPCIONES PARA LA CONSOLIDACIÓN FISCAL
El sector sanitario es prioritario. Pero…
• Presupuesto Personal y suministros industriales
• Tentación: recortes lineales: bajar precios, sin tocar cantidades/calidad???
• Es muy grande
• Es muy difícil que quede al margen de la política macroeconómica de consolidación fiscal.
• Gran esfuerzo durante la crisis:
2009-2013:
– Gasto público total real - 13,1%
– Sobre el PIB: 6,8% 6,4%
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
OPCIONES PARA LA CONSOLIDACIÓN FISCAL
PRESIDENTA DE AES:
• “La austeridad y el control del déficit no pueden ser por más tiempo la solución final.
• “La discusión no debe centrarse simplemente en cuánto gastamos y cómo lo financiamos, sino principalmente en cómo lo gastamos”.
• “Es momento de evaluar las lagunas de ineficiencia de nuestro sistema sanitario y acometer reformas de mayor hondura que meros recortes lineales”
• García Gómez, P. 2014. Diario Médico 3-11
• Una contención o incluso reducción del gasto, acompañada de reformas estructurales podría haber dado lugar a resultados aceptables y progresivos.
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
OPCIONES PARA LA CONSOLIDACIÓN FISCAL
MÁS IMPUESTOS + REFORMAS GENERALES
• Buen gobierno. Corrupción nunca más
• Desviar recursos de otras áreas hacia sanidad
– Salud prioritaria para ciudadanos
– Pero más salud ≠ más sanidad
– ¿Cuánto recorrido hay?
ELIMINAR EL MAL GOBIERNO
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
BUEN GOBIERNO. CORRUPCIÓN NUNCA MÁS
• Legitimidad del Estado… y del Estado fiscal • Autoridad Independiente de Responsabilidad
Fiscal (AIREF) • Autoridad de evaluación y control de inversiones. • Independizar las grandes inversiones del ciclo
político • Análisis coste/beneficio lo más objetivo y
profesional posible
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
OPCIONES PARA LA CONSOLIDACIÓN FISCAL Más impuestos + REFORMAS EN EL SNS
• Mejorar estilos y condiciones de vida • Mejoras de eficiencia • Desinversión • Problemas de persona • Regulación de la demanda • Integración de servicios • Evaluación de la eficiencia • Precios y financiación de medicamentos: Acuerdos no
convencionales… • …..
¿Cómo se compara el SNS frente a otros sistemas?
Elola 2016
¿Cómo se compara el SNS frente a otros sistemas?
Gutacker N et al. Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain). Eur J Pub Health 2015, Supplement 1, 28–34
Elola 2016
¿Cómo se compara el SNS frente a otros sistemas?
Gutacker N et al. Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain). Eur J Pub Health 2015, Supplement 1, 28–34
Median hospital surgical volume in England: 690 patients a year
Elola 2016
¿Cómo se compara el SNS frente a otros sistemas?
Gutacker N et al. Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain). Eur J Pub Health 2015, Supplement 1, 28–34
Median hospital surgical volume in England: 690 patients a year
Median hospital surgical volume in Spain: 154 patients a year
Elola 2016
¿Cómo se compara el SNS frente a otros sistemas?
Gutacker N et al. Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain). Eur J Pub Health 2015, Supplement 1, 28–34
Median hospital surgical volume in England: 690 patients a year
Median hospital surgical volume in Spain: 154 patients a year
¡Regionalizar (decisión política) salva vidas!
Elola 2016
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA
• La eficiencia sólo es posible si la eficacia y la efectividad están garantizadas.
• La peor manera de dilapidar recursos escasos es emplearlos en tecnologías, medicamentos y procedimientos no eficaces o efectivos O de eficacia o efectividad no probada.
• Las nuevas tecnologías tienen que ser por lo menos tan buenas o mejores como las ya existentes.
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EVALUACIÓN DE:
Eficacia, Seguridad
Calidad
EMA / AEMPS
MEDICAMENTOS EFICACIA Y EFECTIVIDAD MEDICAMENTOS: PRIMERA GARANTÍA
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
ONCOLÓGICOS APROBADOS POR EMA
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1996-2000 2001-2005 2006-2010 2011-2015
Ap
pro
ved
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bst
ance
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Year of approval
Chemo Hormon Targeted Immuno
FUENTE: EMA (2016). CORTESÍA DE B. JÖNSSON
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
MEDICAMENTOS EFICACIA Y EFECTIVIDAD
• Últimos 20 años: 98 sustancias nuevas aprobadas en Europa (ATC L1, L2A o B)
• 95 por procedimiento centralizado
• Tendencia al alza en los años recientes
• Esperanzador progreso de la innovación (Fuente: Jönsson et al. 2016)
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
MEDICAMENTOS: EFICACIA Y EFECTIVIDAD
DIFICULTADSES EN LA EVALUACIÓN DE ONCOLÓGICOS
• La ausencia de alternativas terapéuticas obliga a autorizar productos con beneficio clínico limitado.
• Variabilidad de las características de enfermos y tumores. EC con n limitado.
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
EFICIENCIA, ESCASEZ Y COSTES • ¿La Economía sólo trata del dinero, del vil metal?
• ¿Por qué los economistas nos preocupamos por los costes?
¿Por qué insistimos en la contención de los costes?
• Porque incurrir en un coste significa prescindir de algo valioso que podría ser usado en otra alternativa (coste de oportunidad).
(Williams 1980)
• En sanidad la alternativa es otro enfermo.
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SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
EFICIENCIA, ESCASEZ Y COSTES
COSTES Y ÉTICA
• “Tener en cuenta los costes no es en absoluto falta de ética. Lo inmoral es no considerar los costes …”.
Williams 1980
• La peor de las éticas es la del despilfarro, no siendo eficientes.
Williams
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EFICIENCIA, ESCASEZ Y COSTES
• “El objetivo de la eficiencia no es minimizar costes sino mejor servir al bienestar con unos recursos limitados”. (López Casasnovas, 2016).
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GASTO SANITARIO DIRECTO EN CÁNCER
PAÍS % GASTO SANIDAD GASTO p.c. (€)
ESPAÑA 5,8 116
REINO UNIDO 5,0 148
ITALIA 6,7 156
FRANCIA 6,2 227
Nota: no ajustado por ppp Fuente: Jönsson et al. 2016
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
• El coste del cáncer en los últimos 20 años en Europa (31 países) ha permanecido estable en términos relativos: alrededor de un 6% del gasto sanitario total.
• Entre 2005 y 2014 las ventas de medicamentos oncológicos se han doblado.
• La asistencia se ha desplazado hacia las modalidades ambulatoria y a domicilio, gracias al desarrollo de medicamentos menos tóxicos, formas orales Y medicinas de apoyo. (Jönsson 2016)
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
VENTAS DE M. ONCOLÓGICOS. 2014.
FUENTE: B. JÖNSSON ET AL. 2016
EVOLUCIÓN DE LA ESTRUCTURA DE LOS COSTES DEL CÁNCER EN EUROPA
Components of the total cost of cancer in the EU (in billion €; 2014 prices), 1995–2014. Notes: Cancer is defined as ICD-10C00-
D48 for health expenditure and ICD-10 C00-97, B21 for production loss due to premature mortality. EU = European Union; h-exp
= health expenditure on cancer; m-loss = production loss due to premature mortality from cancer during working age.
Fuente: Jönsson B et al. Eur J Cancer 2016; 66: 162–170.
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
DIFERENCIAS EN COSTE POR CASO (EJ. CML)
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20
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€ p
er c
ase
France Germany Italy Spain UK
Source. IMS MiDAS
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA:
EL GENIO DE LA TECNOLOGÍA UNA VEZ QUE HA SALIDO
DE LA LÁMPARA NO VUELVE A ENTRAR 38
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LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA POR QUÉ NECESITAMOS EVALUAR
• El sistema de precios a veces es insuficiente para tomar decisiones. El mercado en general permite al consumidor decidir en función de los beneficios (utilidad) y los costes (según los precios).
• Complejidad de la medicina
• Nuevas tecnologías también complejas
• Problemas de información, imperfecta y asimétrica
• Problemas de efectividad
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LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA
COSTES
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA
COSTES RESULTADOS
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA: PARA QUÉ SIRVE
• Profesionales, organizaciones y servicios sanitarios: Ayuda a
decidir/elegir el tratamiento o la intervención sanitaria
óptimos
• Sociedad en su conjunto (Estado, CCAA…):
– Financiación pública ¿Debemos financiar con fondos
públicos una tecnología X?
– Intervención de precios
• Empresas: orientación de la investigación y la política de
lanzamiento de productos
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LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA: INSTITUCIONALIZACIÓN DE LAS DECISIONES
• Las decisiones sobre tecnologías salen del ámbito privado de la relación
industria-oferentes de servicios sanitarios
• Son adoptadas por organismos públicos con asesoría de expertos.
• CLAVE DEL ÉXITO: Que los médicos y demás profesionales consideren al
organismo como apoyo técnico excelente y de confianza, no una burocracia
limitadora y frustrante.
• VENTAJAS: Reglas, previsibilidad, profesionalización y tecnificación,
eliminación de la discrecionalidad, transparencia, reducción de costes,
economías de escala, mayor calidad de las decisiones.
• RIESGOS: excesiva uniformidad, falta de credibilidad si este difícil trabajo se
hace mal.
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SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?.
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Professor Peter Clark, Chair of the Cancer Drugs Fund and an oncologist, said: “There is no escaping the fact that we face a difficult set of choices, but it is our duty to ensure we get maximum value from every penny available on behalf of patients. We must ensure we invest in those treatments that offer the most benefit, based on rigorous evidence-based clinical analysis and an assessment of the cost of those treatments.” Cancer Drugs Fund, Update on the current Cancer Drugs Fund list 4 September 2015
EL NICE INGLÉS
ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA POR LOS PODERES PÚBLICOS
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NICE. CENTRE FOR HEALTH TECHNOLOGY EVALUATION Consultation Paper Value Based Assessment of Health Technologies. 2014
“The Government has agreed with industry that the baseline
cost-effectiveness threshold should be kept at a level consistent
with the current range L 20,000 per QUALY up to L30,000 per
QUALY subject to the application, inindividualc ases, of a number
of modifying factors) to the duration of the 2014 Pharmaceutical
Price regulation Scheme.”
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LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA EN ESPAÑA
• INSUFICIENCIAS LEGALES
- A nivel nacional, no existe base legal sólida
• INSUFICIENCIAS ORGANIZATIVAS
– Agencias estatales infradotadas: AEMPS, AEETS, DGF.
– Pluralidad de agencias en las CCAA
• FALTA DE BASES DE DATOS
– De costes
– De efectividad /utilidad
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SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
El Global 17 junio 2016
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
• Laura Vallejo Torres. Red Española de Agencias de ETS
• Explotó la variabilidad en el gasto sanitario y los resultados en salud entre CC.AA.
• Si una nueva tecnología exige 30.000 euros por AVAC, implicaría una pérdida neta en salud.
• 30.000 euros que se inviertan en la nueva tecnología generarían un AVAC, pero debido a la retirada de recursos necesaria para financiar dicha nueva intervención, se perderían cerca de 1,5 AVAC. (Vallejo-Torres 2015)
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?
LA EVALUACIÓN DE EFICIENCIA
• “Uno de los retos actuales de la evaluación económica es convertirla en una instrumento para gestionar la introducción temprana de tecnologías nuevas para afrontar enfermedades terminales” (JÖNSSON, Confª 2016)
F. LOBO UNIVERSIDAD CARLOS III DE MADRID
Financiación de la sanidad pública. Comentario
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“QUE LA FUERZA TE ACOMPAÑE”
Desde el análisis económico
Félix Lobo Departamento de Economía,
Universidad Carlos III de Madrid
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MEDICAMENTOS: EFICACIA Y EFECTIVIDAD. ESTUDIOS COMPARATIVOS
• El anexo uno de la Directiva del Consejo 2001/83/EC dispone: • Por regla general, los ensayos clínicos “ serán ensayos clínicos
controlados, si es posible, aleatorizados y, según sea apropiado, frente a placebo y frente a un medicamento establecido con valor terapéutico probado; cualquier otro diseño deberá ser justificado.”
• “… en algunas ocasiones puede ser más pertinente comparar la eficacia de un nuevo medicamento con la de un medicamento ya establecido de valor terapéutico probado, mejor que con el efecto de un placebo”.
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MEDICAMENTOS: EFICACIA Y EFECTIVIDAD. ESTUDIOS COMPARATIVOS
INFORMES DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO • CCAA: valoraciones diferentes, contradicciones confusión y desigualdades
• Para establecer la posición de un medicamento en la prestación farmacéutica y
su comparación con otras alternativas terapéuticas, con una base científico - técnica común para todo el SNS.
• AEMPS (en colaboración con las CCAA).
• Carácter vinculante (Ley 10/2013)
• Orientaciones de actuación a los clínicos
• Una de las bases para la financiación selectiva y en su caso fijación del precio
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EFICIENCIA, ESCASEZ Y COSTES
Bernard Shaw: EL DILEMA DEL DOCTOR
“Nunca les advirtieron de que la viabilidad de todos los procedimientos de erradicar la
enfermedad depende no solamente de su eficacia, sino también de su coste.”
“Hoy, por ejemplo, el mundo ha enloquecido con el asunto del radio, que ha excitado
nuestra credulidad tanto como las apariciones de la Virgen en Lourdes…”
“Supongamos que… todos los niños del mundo pudieran volverse absolutamente inmunes a
toda enfermedad... tomando media onza de radio en cada pinta de leche. La salud del
mundo no mejoraría, porque ni siquiera un príncipe de la Corona ni el hijo de un magnate...,
podrían costearse el tratamiento. Y, sin embargo, es dudoso que los doctores se abstuvieran
de prescribirlo por esa razón”
SOSTENIBILIDAD: ¿CÓMO PAGAMOS ESTO?