Post on 23-Jan-2016
StaphylococcuStaphylococcus aureuss aureus
meticilino resistente de meticilino resistente de la comunidadla comunidad
Bioq. Borgnia , Maria Bioq. Borgnia , Maria Daniela Daniela
Htal de Enfermedades Htal de Enfermedades Infecciosas Francisco Infecciosas Francisco
J.MuñizJ.Muñiz
MRSA es un patógeno que ha emergido en las últimas cuatro décadas causando tanto infecciones nosocomiales como de la comunidad.
SA es sin duda el patógeno humano más importante entre los estafilococos.Se lo encuentra en el ambiente externo y en las narinas anteriores del 20-40%de los adultos.Otros sitios de colonización son los pliegues cutáneos,el periné y las axilas .
MRSA - CAMRSA - CA El cambio epidemiológico de MRSA se asemeja bastante a El cambio epidemiológico de MRSA se asemeja bastante a
la emergencia de SA productores de penicilinasas decadas la emergencia de SA productores de penicilinasas decadas atrás.atrás.
1940 – Penicilina1940 – Penicilina 1944 – 5 % Resistencia1944 – 5 % Resistencia 1950 – 50% Resistencia1950 – 50% Resistencia 1960 – Meticilina 1960 – Meticilina 1961 – 1ras cepas Meti R HA1961 – 1ras cepas Meti R HA 1990 – 1990 – Australia, Nueva Zelanda, EEUU yAustralia, Nueva Zelanda, EEUU y Canadá:Canadá: 1ras cepas 1ras cepas Meti R CAMeti R CA
β - Lactamasas- Lactamasas
La resistencia a meticilina La resistencia a meticilina implica:implica:
Penicilinas Penicilinas sensibles a sensibles a penicilinasaspenicilinasas
Benzilpenicilinas , Benzilpenicilinas , AMP , AMX AMP , AMX
Penicilinas Penicilinas estables a estables a penicilinasaspenicilinasas
Meticilina , OXA , Meticilina , OXA , CloxacilinaCloxacilina
β lactámico + IBLlactámico + IBL AMS , AMC AMS , AMC
CefalosporinasCefalosporinas Cefalotina , Cefalotina , Cefalexina , Cefalexina , Cefradina , CXM , Cefradina , CXM , CTXCTX
CarbapenemesCarbapenemes Imipenem , Imipenem , MeropenemMeropenem
MRSA - CAMRSA - CA
DrogaDroga Año de Año de aparición aparición de drogade droga
Años Años hasta hasta reporte reporte de de Resist.Resist.
Años Años hasta hasta 25% R en 25% R en HAHA
Años Años hasta hasta 25% R en 25% R en CACA
PenicilinaPenicilina 19411941 1-21-2 66 15-2015-20
MeticilinaMeticilina 19611961 < 1< 1 25-3025-30 ??
Meticilino resistenciaMeticilino resistencia
MRSA
PBP 2a
PBP 1 PBP 2
PBP 4
PBP 3
Alta afinidad de unión a ATB`s β - lactámicos (βL).Esenciales LETAL
Baja afinidad de unión βL.Reemplaza función de PBP`sesenciales
METI RMETI R
Organización molecularOrganización molecular
ccrA2 ccrB2
ccr complex
Tipo 2
background background clase Bclase B
IS 1272 IS 431∆mecR1 mec A
DNADNASCCmecSCCmecTipo IVTipo IV
SCC mec A = Clase de mec + Tipo de SCC mec A = Clase de mec + Tipo de ccrccr
( I, II, III, IV, V) (A, B, C)( I, II, III, IV, V) (A, B, C) I = B + AB1I = B + AB1 II = A + AB2II = A + AB2 III = A + AB3III = A + AB3 IV = B + IV = B +
AB2AB2 V = C + CV = C + C
Tipos de SCC mec ATipos de SCC mec A
Elementos encontrados dentro Elementos encontrados dentro de los 5 tipos de SCC mecde los 5 tipos de SCC mec
I
II III IV V
Tamaño(Kb) 34 57-53 60-67 21-24 28
mecA + + + + +
mecR1-mecI - + + - -
ccr AB +(1) +(2) +(3) +(2) -
ccr C - - - - +
pUB110 - + - - -
aadD(Tob,Kan)
- + - - -
pT181 - - + - -
tetK,R a Hg - - + - -
IS431 1 2 4 1 1
Tn554 0 1 2 0 0
ermA - + + - -
Resistencia HeterogeneaResistencia Heterogenea
Toda la población tiene el gen mec A y entonces la Toda la población tiene el gen mec A y entonces la PBP 2a.PBP 2a.
Expresión favorecida por :Expresión favorecida por : - condiciones de hiperosmolaridad - condiciones de hiperosmolaridad (NaCl, sacarosa) (NaCl, sacarosa) - 24 Hs de incubación- 24 Hs de incubación Expresión termosensible.Expresión termosensible. Temp. Optima : 30 – 35º C.Temp. Optima : 30 – 35º C.
Grados de expresión de Grados de expresión de meticilino resistenciameticilino resistencia
Heteroresistencia CIM met.(µgr/ml) Células R nivel Clase 1 1.5 - 3 1/107-8
Clase 2 6 – 12 1/104-6
Clase 2 – 3 25 - 50 Clase 3 100 – 200 1/102-3
Homoresistencia CIM met.(µgr/ml) Clase 4 ≥400
Pto. corte meticilina ≤ 8 µgr/ml S ≥16 µgr/ml R
Cepas BORDER – LINECepas BORDER – LINEY METICILINO RESISTENCIAY METICILINO RESISTENCIA
HETEROGENEACLASE I y II
HIPERPRODUCCION DE BETA LACTAMASA
PBP`s MODIFICADASFALSAS RESISTENCIAS
VERDADERA RESISTENCIA
Métodos de detecciónMétodos de detección
DIFUSION en placaDIFUSION en placa SCREENING en placaSCREENING en placa CIM en caldo / E-TEST en agarCIM en caldo / E-TEST en agar
PBP 2a PBP 2a Métodos Métodos PCR mec A PCR mec A confirmatoriosconfirmatorios
MHAMHA Discos:Discos:
OXA 1 OXA 1 µµgr / FOX 30 gr / FOX 30 µµgrgr 33 – 35ºC33 – 35ºC 24 hs24 hs
Difusión con discosDifusión con discos
Puntos de corte (mm ) Puntos de corte (mm ) R I S R I S
OXA ≤10 11 – 12 ≥13 OXA ≤10 11 – 12 ≥13 FOX ≤ 19 ≥20 FOX ≤ 19 ≥20
¿Cómo leer los discos de¿Cómo leer los discos de de OXA Y FOX ?de OXA Y FOX ?
La CLSI recomienda leer los discos de La CLSI recomienda leer los discos de con con luz trasmitida . luz trasmitida .
Lectura : 1 colonia Meticilino resistencia .Lectura : 1 colonia Meticilino resistencia .
Para el disco de la lectura es con Para el disco de la lectura es con luz luz reflejada .reflejada .
OXAOXA
FOXFOX
MRSA - CAMRSA - CA
R: Oxa, Fox
MRSA - HAMRSA - HA
R: Oxa, Fox, Gen, Cip, Ery, Cli
ScreeningScreening
AMH con ClNa al 4%+ Oxa 6 µg/ml (cc final)
INOCULO 104 UFCControl (-) Sau 29213 / Control (+) Sau 43300
35ºC - 24 hs completas
Test (+) 1 colonia
Screening Oxa 6µg/mlScreening Oxa 6µg/ml
Sau ATCC 43300 Control (+)
Cepa clínica (-)
Sau ATCC 29213 Control (-)
Cepa clínica (+)
UNICAMENTE S.aureus !!!
MHB / MHA + 2 % NaClMHB / MHA + 2 % NaCl Inóculo 5 x 10Inóculo 5 x 105 UFC / ml UFC / ml 33 – 35 ºC33 – 35 ºC 24 hs24 hs
CIM en caldo / E-TEST en agarCIM en caldo / E-TEST en agar
Puntos de corte para CIM en Puntos de corte para CIM en µµgr / ml gr / ml S R S R OXA ≤ 2 OXA ≤ 2
≥ 4 ≥ 4METI ≤ 8 ≥ 16METI ≤ 8 ≥ 16
Slidex MRSA(detección de PBP 2a )
Chromagar MRSAChromagar MRSA
BBL Chromagar MRSA CHROMagar Microbiology MRSA
MRSA- CA MRSA- CA CDCCDCDiagnóstico de MRSA fuera de las instalaciones del Htal. o dentro de las 48 hs de haber sido admitido .No presente historia médica de infección o colonización por MRSA.No presente historia médica en el pasado año de : Hospitalización Admisión a geriátrico u hospicio Diálisis CirugíaNo presente cateter permanente, o artefacto médico que alcance el cuerpo a través de la piel.
Características EpidemiológicasCaracterísticas Epidemiológicas Enfermedad emergenteEnfermedad emergente Adultos jóvenes y niños.Adultos jóvenes y niños. Ocasiona ppalmente IP Ocasiona ppalmente IP
y PBy PB Diseminación por contacto Diseminación por contacto
físico y uso de objetos de físico y uso de objetos de utilización compartida.utilización compartida.
Poblaciones de riesgoPoblaciones de riesgo
Aborigenes de Canadá, Aborigenes de Canadá, Nueva Zelanda, Australia y Nueva Zelanda, Australia y USAUSA
Niños que asisten a Niños que asisten a guarderíaguardería
Militares (bases)Militares (bases) PrisionerosPrisioneros
Poblaciones de riesgoPoblaciones de riesgo Usuarios de drogas Usuarios de drogas
intravenosasintravenosas HomosexualesHomosexuales Poblaciones rurales Poblaciones rurales
aisladasaisladas Jugadores de deportes de Jugadores de deportes de
contactocontacto
Factores de riesgoFactores de riesgo
BiológicosEnf. Recurrentes de la pielMaceración o laceración de la pielAntibióticos
AmbientalesEstrecho contactoHacinamientoFalta de higiene
Socioculturales
De comportamiento
Uso compartido de objetos
Usuarios de drogas iv
MRSA MRSA MRSA MRSA COMUNIDAD HOSPITALCOMUNIDAD HOSPITALSuceptibilidad mayor S menor SSuceptibilidad mayor S menor Sa drogas a drogas Genotipos distintos distintosGenotipos distintos distintos
SCC mec Tipo IV, V Tipo I , II , III SCC mec Tipo IV, V Tipo I , II , III
Producción mayor menorProducción mayor menorde toxinas (PVL de toxinas (PVL enterotoxinas ,SST)enterotoxinas ,SST)
Exposición a menos frecuente mas frecuenteExposición a menos frecuente mas frecuentecentros de Saludcentros de Salud
Lesiones por MRSA - CALesiones por MRSA - CA Jóvenes sanosJóvenes sanos Inicio bruscoInicio brusco Intenso componente Intenso componente
fluxivofluxivo Sensación de picadura deSensación de picadura de mosquito como evento mosquito como evento
inicialinicial RecidivasRecidivas Potencial severidadPotencial severidad
Clinical Infectious Diseases 1999;29:1128-Clinical Infectious Diseases 1999;29:1128-11321132© 1999 by the Infectious Diseases Society of © 1999 by the Infectious Diseases Society of America. America. All rights reserved.All rights reserved.1058-4838/1999/2905-00031058-4838/1999/2905-0003
Involvement of Panton-Valentine Involvement of Panton-Valentine LeukocidinProducing Staphylococcus LeukocidinProducing Staphylococcus aureus in Primary Skin Infections and aureus in Primary Skin Infections and PneumoniaPneumonia
Gerard Lina,1 Yves Piémont,2 Florence Godail-Gamot,1 Michèle Bes,1 Gerard Lina,1 Yves Piémont,2 Florence Godail-Gamot,1 Michèle Bes,1 Marie-Odile Peter,3 Valérie Gauduchon,1 François Vandenesch,1 and Marie-Odile Peter,3 Valérie Gauduchon,1 François Vandenesch,1 and Jerome Etienne1 Jerome Etienne1
From the 1Centre National de Référence de Toxémies Staphylococciques, Faculté From the 1Centre National de Référence de Toxémies Staphylococciques, Faculté de Médecine, Lyon; 2Institut de Bactériologie, Université Louis Pasteur, Faculté de de Médecine, Lyon; 2Institut de Bactériologie, Université Louis Pasteur, Faculté de Médecine, Strasbourg; and 3Hôpital E. Muller-Moenschberg, Mulhouse, FrMédecine, Strasbourg; and 3Hôpital E. Muller-Moenschberg, Mulhouse, Fr
PVLPVL 85% Neumonia necrotizante 85% Neumonia necrotizante
comunidadcomunidad 93% Forunculosis93% Forunculosis 55% Celulitis55% Celulitis 50% Abscesos50% Abscesos 23% Osteomielitis23% Osteomielitis
PVL asociada a PVL asociada a neumonia neumonia
necrotizante necrotizante severa e inf.severa e inf.
de piel y de piel y mucosas.mucosas.
Origen de MRSA - CAOrigen de MRSA - CA
Dos posibles origenesDos posibles origenes
HA De Novo
Transferencia horizontal del gen mec A a cepas receptoras sensibles
Habiendo sufrido importantes cambios
Perfil de resistencia Perfil de resistencia antibiótica de MRSA-CAantibiótica de MRSA-CA
Estas cepas tienen un perfil característico de Estas cepas tienen un perfil característico de resistencia casi exclusivo para resistencia casi exclusivo para ββ - lactámicos . Tienen - lactámicos . Tienen heterorresistencia a los mismos y sensibilidad heterorresistencia a los mismos y sensibilidad variable a :variable a :
Eritromicina Eritromicina (50% R )y(50% R )y Clindamicina Clindamicina (10- 20% R); (10- 20% R); siendo mayoritariamente sensibles a siendo mayoritariamente sensibles a Gentamicina, Gentamicina, TMSTMS ( 5% R) y ( 5% R) y FQFQ( 10% R).( 10% R).
Afortunadamente todas estas cepas son sensibles a : Afortunadamente todas estas cepas son sensibles a : Vancomicina LZD Vancomicina LZD Q/D Daptomicina Q/D Daptomicina
Opciones terapéuticasOpciones terapéuticas MRSA -CA MRSA -CA
Drenaje s/ATB Drenaje s/ATB CLINDAMICINA CLINDAMICINA TMSTMS DOXICICLINA O MINOCICLINA ( no utilizar en DOXICICLINA O MINOCICLINA ( no utilizar en
casos pediátricos )casos pediátricos )
Infección no complicada ( localizada ) de piel Infección no complicada ( localizada ) de piel
y partes blandas y partes blandas
Opciones terapéuticasOpciones terapéuticas MRSA -CA MRSA -CA
CIPROFLOXACINA + RIFAMPICINACIPROFLOXACINA + RIFAMPICINA
VANCOMICINA o VANCOMICINA + GENTAMICINAVANCOMICINA o VANCOMICINA + GENTAMICINA LZDLZD Q/DQ/D DAPTOMICINADAPTOMICINA
Foco óseoFoco óseo
Infecciones complicadas de piel y partes blandas, Infecciones complicadas de piel y partes blandas, neumonía , bacteriemia , endocarditis , SST neumonía , bacteriemia , endocarditis , SST
Erradicación de colonizaciónErradicación de colonización RIFAMPICINA + TMSRIFAMPICINA + TMS RIFAMPICINA + DOXICICLINA RIFAMPICINA + DOXICICLINA RIFAMPICINA + MINOCICLINARIFAMPICINA + MINOCICLINANunca usar Rifampicina como monoterapiaNunca usar Rifampicina como monoterapia . . MUPIROCINA MUPIROCINA
La antisepsia con clorhexidina u otros agentes puede sumarse a una u ambas opciones anteriores.
Medidas preventivasMedidas preventivas Al Al ingreso el pacienteingreso el paciente debe ducharse y cambiar su ropa debe ducharse y cambiar su ropa
personal. Este procedimiento se repetirá a diario.personal. Este procedimiento se repetirá a diario. Se orienta al Se orienta al paciente y su familiapaciente y su familia respecto a : respecto a :
- lavado de manos antes y después hábitos alimenticios , - lavado de manos antes y después hábitos alimenticios , higiénicos y personales.higiénicos y personales.
- no usar alhajas y reloj.- no usar alhajas y reloj. - mantener uñas cortas y limpias.- mantener uñas cortas y limpias. - evitar rascado.- evitar rascado.
Medidas preventivasMedidas preventivas Para el Para el paciente independientepaciente independiente no esta permitido tener no esta permitido tener
acompañante.acompañante. Para el Para el paciente dependientepaciente dependiente se permite un solo se permite un solo
acompañante que permanecerá con camisolin ,acompañante que permanecerá con camisolin , se lavará las manos cuantas veces sea necesario y usará se lavará las manos cuantas veces sea necesario y usará
guantes ante el contacto con el paciente.guantes ante el contacto con el paciente. El paciente debe permanecer en la sala.El paciente debe permanecer en la sala. BañoBaño de uso de uso exclusivo.exclusivo. Equipo de Equipo de enfermeria exclusivo.enfermeria exclusivo. Uso de barbijos en casos de neumonia de origen
comunitario.
Medidas preventivasMedidas preventivas
Cambio diario de ropa de cama. Evitar apoyar sobre la cama del paciente la historia
clínica, planilla de controles , radiografía , o cualquier elemento que no sea de uso individual .
Limpieza de salas y baños por la mañana y noche . Uso juicioso de los antibióticos. Cubrir las áreas infectadas con vendajes secos sobre
todo aquellas que drenan pus.
MRSA – CA ARGENTINAMRSA – CA ARGENTINAEMERGENCE OF THE NEW YORK / JAPAN (NY/J) MRSA CLONE WITH EMERGENCE OF THE NEW YORK / JAPAN (NY/J) MRSA CLONE WITH
SUSCEPTIBILITY TO ALL NON-BETA – LACTAM ANTIBIOTICSSUSCEPTIBILITY TO ALL NON-BETA – LACTAM ANTIBIOTICS
IN ARGENTINAIN ARGENTINA
A.CORSO, P. GAGETTI, M.RODRIGUEZ, CERIANA; M.GALAS and” MRSA ARGENTINEAN WORKING GROUP”.A.CORSO, P. GAGETTI, M.RODRIGUEZ, CERIANA; M.GALAS and” MRSA ARGENTINEAN WORKING GROUP”.Servicio Antimicrobianos. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS “ Dr. Carlos G. Malbran” . Bs. As. ArgentinaServicio Antimicrobianos. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS “ Dr. Carlos G. Malbran” . Bs. As. Argentina
9 hospitales participantes9 hospitales participantes3 Capital Federal3 Capital Federal2 Pcia. De Bs. As.2 Pcia. De Bs. As.
2 Chaco2 Chaco2 Neuquén2 Neuquén
Estudio de 32 cepasEstudio de 32 cepasdurante el periododurante el periodo
2000 - 20022000 - 2002
ResultadosResultados
81% Piel y Partes Blandas81% Piel y Partes Blandas En el 50% pudo confirmarseEn el 50% pudo confirmarse origen comunitarioorigen comunitario Screening OXA positivoScreening OXA positivo CIM OXA 1- 64 CIM OXA 1- 64 µµgr. / mlgr. / ml PCR mec A positivaPCR mec A positiva
ResultadosResultados SmacI PFGE : 81% pertenecen al clon A SmacI PFGE : 81% pertenecen al clon A
dominantedominante
( NY/J )( NY/J )
PAP :Hetero PAP :Hetero
clase IIclase II
BibliografíaBibliografía Clinical Microbiology Reviews, Oct. 1997, p.781-791 Methicillin Resistance Clinical Microbiology Reviews, Oct. 1997, p.781-791 Methicillin Resistance
in Staphylococci:Molecular and Biochemical Basis and Clinical in Staphylococci:Molecular and Biochemical Basis and Clinical Implications.Implications.
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The Changing Epidemiology of The Changing Epidemiology of Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus?? Henry F. ChambersHenry F. Chambers
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Antimicrob Agents Chemother. 2004 January; 48(1): 285–296. Antimicrob Agents Chemother. 2004 January; 48(1): 285–296. doi: 10.1128/AAC.48.1.285-296.2004. doi: 10.1128/AAC.48.1.285-296.2004. Local Variants of Staphylococcal Cassette Local Variants of Staphylococcal Cassette
Chromosome Chromosome mecmec in Sporadic Methicillin- in Sporadic Methicillin-Resistant Resistant Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus and Methicillin- and Methicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci: Resistant Coagulase-Negative Staphylococci: Evidence of Horizontal Gene Transfer? Evidence of Horizontal Gene Transfer?
BibliografíaBibliografía Clinical Infectious Diseases 1999;29:1128-1132Clinical Infectious Diseases 1999;29:1128-1132
© 1999 by the Infectious Diseases Society of America. © 1999 by the Infectious Diseases Society of America. Involvement of Panton-Valentine Leukocidin Producing Involvement of Panton-Valentine Leukocidin Producing Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus in Primary Skin Infections and in Primary Skin Infections and PneumoniaPneumonia
J. Clin. Invest.J. Clin. Invest. 115:3117-3127 (2005). doi:10.1172/JCI22684. 115:3117-3127 (2005). doi:10.1172/JCI22684.Copyright ©2005 by the American Society for Clinical Copyright ©2005 by the American Society for Clinical Investigation . Investigation . Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus Panton-Valentine Panton-Valentine leukocidin directly targets mitochondria and induces leukocidin directly targets mitochondria and induces Bax-independent apoptosis of human neutrophils .Bax-independent apoptosis of human neutrophils .
MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS
POR SU POR SU
ATENCION !!!ATENCION !!!