Post on 29-Jun-2015
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José Jesús Navarro Espinoza
Suturas
José Jesús Navarro Espinoza
Maniobra quirúrgica que consiste en unir los tejidos seccionados y fijarlos hasta que se completa el proceso de cicatrización.
Del griego: Unir, juntar, cerrar, afrontarTiempo: Reconstrucción o síntesis
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El empleo de la aguja y el hilo parece ser el más adecuado y el menos costoso de los procedimientos.
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Materiales de Sutura
Todo material de sutura es un cuerpo extrañoReacción inflamatoria inespecífica durante
los primeros cinco a siete díasAlgunos más inertes en el cierre de las
heridas
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Clasificación de los materiales de sutura
Absorbibles Absorbibles de origen animalAbsorbibles de origen sintéticoNo absorbiblesNo absorbibles de origen animalNo absorbibles de origen sintéticoNo absorbibles de origen mineral
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Solo existe un producto, el catgut que es colágena obtenida del intestino o de tendones de mamíferos sanos (Principalmente de oveja o de cabra, también de ganado vacuno, cerdos, caballos, mulas o burros).
Origen "kitgut" ”kitstring” o “cattlegut”Hace mas de 1 000 años Médico árabe RhazesCuerdas del violín (kit)Lister en 1876: Cromatización
Absorbibles de origen animal
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Ventajas del catgutGran flexibilidad que adquiere la
colágena que lo compone cuando se pone en contacto con los líquidos orgánicos
Suave deslizamiento de las hebras a través de los tejidos sin lesionarlos
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CATGUT SIMPLETiene el color amarillo ambarino
de la colágena naturalLa hebra pierde su fuerza a la
tensión al cabo de cinco a diez días
No esta indicado en pielSe usa para ligar vasos pequeños,
suturar la grasa o tela subcutánea, y ocasionalmente aproximación laxa de algunos músculos
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CATGUT CRÓMICOExpuesto a compuestos de cromato produciendo
aumento de la fuerza del hilo y lo hacen de absorción más lenta (catgut crómico y medio crómico)
Adquiere color oscuroMantiene los tejidos unidos por lapsos de 14 a 15 díasSuturas de planos más resistentes y en los tejidos en
los que no es recomendable el uso de hilo inabsorbible (vías biliares o las vías urinarias)
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La absorción total del catgut de colágena purificada, simple o cromado, requiere lapsos no mayores de 70 a 90 días.
El catgut se vende en paquetes herméticos que contienen un líquido conservador para mantener sus características
Es esterilizado en rayos gamma de cobalto 60
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Absorbibles de origen sintético
Son hebras de polímeros sintéticos que trenzados y estériles se surten en paquetes secos.
Se usan como sutura que se absorbe, más despacio que el catgut, por un proceso de hidrólisis lenta y de fagocitosis.
Ventaja de ser prácticamente inertesNo son antígenos, ni pirógenosProducen reacción tisular con invasión de
macrófagos durante su absorción que dura más de 90 días
Requieren un revestimiento para facilitar el deslizamiento de la sutura y que se pueda anudar
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Tener periodos prolongados de absorciónMínima respuesta inflamatoriaSe usan en algunos casos como sustitutos de
materiales inabsorbiblesUtilización en planos profundos que no están
expuestos a tensión y en los que bastan quince días para obtener cicatrización óptima.
Pierden el 50% de su fuerza a la tensión en menos de 25 días
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ÁCIDO POLIGLICÓLICO (DEXON®) De color verde o morado Es un homopolímero del ácido glicólico Pierde su fuerza a la tensión en más de 15
días, pero dura en los tejidos al menos 80 días;
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POLIGLACTÍN 910 (VICRYL®)De color violeta, copolímero de los ácidos
glicólico y láctico, Tiene más resistencia y permanece en los
tejidos por 105 a 115 días
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POLIDIOXANONA (PDSII®)De color violeta, monofilamento que dura
entre 140 y 180 días
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Suturas no absorbibles
Pueden ser de origen vegetal, animal, sintético y mineral.
Es el material preferido para las suturas de la piel y siempre se retiran cuando la herida ha alcanzado suficiente fuerza y antes de que se complete la cicatrización.
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No absorbibles de origen vegetal
ALGODÓN:El más barato de los materiales y es fácil
de obtenerLos tejidos lo toleran muy bien. El hilo se hace con fibras de algodón
peinadas y torcidas en multifilamento. Puede estar teñidos, se prefiere su color
naturalPoca fuerza a la tensión y se rompe mas
fácil que otros materiales al anudarlo. Se usa en casi todos los tejidos para ligar
y suturarSu fuerza a la tensión se incrementa 10%
cuando se humedece
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LINO Fue utilizado en cirugía desde la antigüedadEstá hecho con fibras torcidas de lino sin
teñirSu principal característica es la firmeza del
anudado. Tanto algodón como lino están entrando en
desuso
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No absorbibles de origen animal
SEDA Filamento continuo de proteínas
elaboradas por el gusano de seda (Bombix morí)
Suele usarse teñida de color negro Tiene más fuerza a la tensión que el
algodón y se puede usar en todos los planos
La seda produce mayor reacción inflamatoria que ningún otro material no absorbible.
En una infección en herida suturada con seda pueden sobrevivir bacterias en el interior de la fibra y debe ser retirada
Se impregna con silicón con el fin de reducir su capilaridad
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No absorbibles de origen sintético
En la actualidad los mas utilizadosSu fuerza a la tensión es mayor que la de la seda Provocan menos reacción tisular que las proteínas de
origen animalConservan su fuerza casi indefinidamente cuando se
implantan dentro de los tejidosDesventaja hay que ejecutar mayor número de nudos
para bloquear con seguridad las suturas, y no se utilizan para hacer las ligaduras porque los nudos se deshacen debido a la tendencia del material a regresar a su configuración rectilínea original (“memoria”del material”
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NYLON(Ethilon®, Dermalon®, Surgilon®)Moldeado en monofilamentos
flexibles de gran resistencia. Sin el componente antígeno Sin el inconveniente de la
capilaridad de las suturas trenzadas.
Se tiñe de color azul o verde para distinguirlo de otros materiales
Muy utilizado en piel ya que produce poca reacción tisular
Se retira a tiempo
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POLIVINILO O POLIPROPILENO(Prolene®, fluorofil®, Surgilene®) Resina sintética de polimerización El monofilamento se puede hilar muy fino Las hebras azules muy delgadas son más suaves y flexibles que el
nylon. Se usa con muy buenos resultados en las operaciones
oftalmológicas, en microcirugía y en cirugía vascular.
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POLIÉSTER TRENZADO(Dacron®, Mersilene®, Ethiflex®, Ticron®, Ethibond®)Material sintético semejante a la seda pero, por ser más
resistente y mejor toleradoEstá destinado a remplazar a la seda en forma definitiva. Se tiñe en color verde característico Está barnizado conpolibutilato, silicón o con
politetrafluoretileno (Teflon) con el doble fin de disminuir su capilaridad y de facilitar su deslizamiento a través de los tejidos.
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No absorbibles de origen mineral
ACERO QUIRÚRGICO INOXIDABLEEs una aleación de acero, cromo, níquel y
molibdeno.Es inerte en el tejidoMás resistencia que cualquier otro hilo Puede sostener los planos de la herida
indefinidamenteNo es elástico, Corta los tejidos cuando se cierra con
fuerza.Utilidad en el esternón en la operación
cardiotorácica y fijación del plano óseo en diversos procedimientos ortopédicos.
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Calibre de las suturas
El más grueso es el calibre núm. 5, que tiene cerca de un milímetro de diámetro
Los calibres más utilizados en cirugía general están abajo del calibre núm. 1, esta sigue siendo una muy gruesa
Los preferidos por los cirujanos 00, 3-0 y 4-05-0 a 7-0 se utilizan en la anastomosis de los vasos
sanguíneos y se utiliza lupa8-0 a 11-0 se trabajan con microscopio quirúrgico
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Elección de Suturas
Aponeurosis: • no absorbible con mínima
reacción tisular -nylon • absorbible -catgut crómico -ácido poliglicólico
Músculo:• absorbible, laxo -catgut crómico
Paredes vasculares : • no absorbible sintético -pilivilino
Piel:• no absorbible -nylon -polivinilo
TCS : • absorbible -catgut simple - ácido poliglicólico -poliglactín 910
Peritoneo: • Absorbible- ácido poliglicólico -poliglactín 910 -catgut crómico
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Tendones: • no absorbible -nylon Pene, escroto, periné: • absorbible -catgut crómico Mucosa digestiva:
absorbible
Mucosas urinarias y biliares :
• absorbible -catgut crómico Óseo: • no absorbible -acero
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Propiedades “ideales” del material de sutura:
Adecuada fuerza de tensiónDiámetro uniformeDe fácil manipulaciónResistencia a la tracciónInerte o producir una mínima reacción en los tejidos ( no
alérgica, no toxica, ni cancerigena)De fácil esterilización y resistente al procesoDe absorción predecibleDe fácil obtención y económica.
Tal material de sutura no existe, por lo tanto queda en manos del cirujano la selección del material que más se aproxime a la ideal.
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Apertura de materiales de sutura
Empaque externo No estéril: se maneja con las manos (Circulante)
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Empaque interno Estéril : se maneja con guantes o pinzas de traslado
(Instrumentista)color distinto para cada material señala tipo de hilo, calibre, longitud hilo doblada o enrollado sobre cartón o plástico
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Agujas quirúrgicas
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El paso del hilo por los tejidos requiere el uso de una aguja
En general se fabrica con acero inoxidable templado y existe una gran variedad de formas y tamaños.
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CLASIFICACIÓN DE LAS AGUJAS SEGÚN LA INSERCIÓN DEL HILO
Agujas de ojo simpleDebe ensartarse con la mano, del mismo
modo que lo hacen las costureras y los sastres
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Agujas de ojo automático o de ojo francésTienen una hendedura a través de la cual se pasa el hiloLa parte del hilo que pasa por la hendedura se debilita con el roce del metal
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Agujas atraumáticas• El cuerpo de la aguja esta
integrada al hilo• El orificio que hace la
aguja no se agranda al pasar el hilo
• Evitan trauma tisular• Ahorran tiempo y son
desechables• Precio mas alto
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CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CUERPO
Agujas rectasSe emplean en la sutura de la piel o de los órganos exteriorizados de las cavidadesSiempre se manejan con la mano
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Agujas curvasSe manejan con y se usan principalmente en la sutura de los planos profundosLa mayoría de los cirujanos las emplean para suturas cutáneas
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Agujas mixtas o medias curvasSe manejan con la mano y no son de uso corriente en cirugíaSon más propias de las disecciones en cadáver y de las autopsias
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CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PUNTA
Aguja cortante(o triangular):Forma de pirámide triangular Convencional o de corte reversoEstas agujas se utilizan para suturar tejidos
resistentes como la piel y las aponeurosis o fascias.
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Cónica, o de sección redonda:Hace un solo orificio al pasar por los tejidosEsta aguja se emplea en la sutura de tejidos
delicados que se podrían desgarrar fácilmente:
peritoneo, pared intestinallas paredes de los vasos sanguíneos
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Forma de espátula o de sable Hacen una hendedura, más
que un orificio Se usan especialmente en
oftalmología Punta de trócar o de lanza Para tejidos que serían muy
resistentes al paso de otro diseño, como sucede con algunas fascias y cartílagos.
Su uso es poco frecuente *Hay una gran diversidad de agujas*
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Instrumentos de sutura y técnica de manejo
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Las agujas curvas se manejan con el portaagujas:
Parecido a una pinza hemostática recta(más robusto y su bocado es ancho y plano)
Su bocado hace para que la aguja no se desensarte durante la sutura
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El portaagujas se sujeta entre los dedos pulgar y anular dentro de los anillos del instrumento
El dedo medio pasa por fuera de uno de los anillos, mientras que el dedo índice sostiene y dirige al portaagujas.
Se puede usar empalmadoLa aguja de disección se toma con la mano izquierda
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Suturas por puntos separados
Planos de resistenciaEs el mas frecuentemente utilizadoLa piel se reconstruye por puntos
separados de material inabsorbible y se prefiere el nylon o el polipropileno
Los nudos de un solo lado de la línea de sutura y los hilos se cortan de 1 cm. de longitud
En planos profundos se usa material absorbible
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Salida de la aguja por el tejido subdérmico
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Entrada de la aguja en el tejido subdérmico del lado contrario
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Visión del recorrido del hilo
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Puntos de entrada y salida equidistantes de los bordes de la herida
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Doble lazada sobre el portaagujas del hilo proximal(nudo de cirujano)
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Cierre del portaagujas tomando el hilo distal
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Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto tensionando el nudo sobre la piel
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Lazada en sentido contrario a la anterior
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Visión de un punto simple
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Resultado final: Bordes de la herida unidos, puntos equidistantes del borde de la herida y nudos un lado de la herida
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Puntos separados de colchonero llamados de Sarnoff
Aproximación de la piel y de tejido subcutáneo Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginarZonas de mucha tensión.La subvariante vertical permite, en la misma
operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material.
La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas.
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Suturas continuas
En estas suturas, la aposición de los tejidos se hace con una hebra y los puntos se suceden unos tras otros sin interrupción del hilo.
Ventaja de realizar el cierre rápido, hermético y con un mínimo de material extraño
Indicaciones: Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica)
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Entrada de la aguja en un borde formando un ángulo de 90° con el plano de la piel
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Salida de la aguja en el tejido subdermico
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Entrada de la aguja en el tejido subdérmico del lado contrario
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Salida de la aguja por la piel del lado contrario
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Visión del recorrido del hilo, observándose el nudo inicial en el extremo distal del mismo
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Entrada y salida de la aguja del siguiente punto realizado de manera similar al punto anterior
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Entrada y salida de la aguja del siguiente punto realizado de manera similar al punto anterior
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Visión del recorrido del hilo en el primer y segundo punto(el trayecto superficial es perpendicular a los bordes y el oculto inclinado)
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Visión de la herida una vez realizada la tensión del hilo aproximando los bordes
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Visión de la herida con varios puntos continuos simples
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Resultado final: sucesión de puntos paralelos y perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo, poca eversión de los bordes.
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Principios de los nudos quirúrgicos
1. Se prefieren los nudos sencillos y firmes. 2. No debe ser voluminoso y los cabos resultantes , se dejan
cortos3. No se somete a fricción el material para evitar el
debilitamiento de sus fibras. 4. Se evita tomar la hebra de la ligadura o de la sutura con
instrumentos quirúrgicos que dañen la estructura del material, 5. La primera lazada se hace con la suficiente tensión para
afrontar los tejidos,; la segunda se hace en sentido inverso para bloquear el nudo y se mantiene la tracción sobre un extremo para evitar que se afloje. La tercera lazada asegura las dos precedentes.
6. El hacer más nudos o no hacerlos depende de la "memoria" del material que se anuda
7. Se debe adquirir tal destreza en esta técnica que se debe poder realizar de modo automático
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SUTURA MECÁNICA
Aguja de ReverdinSutura mecánica Aumenta la velocidad de suturas por puntos separados Una costura semiautomática
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Engrapadora quirúrgicaLas engrapadoras metálicas
son de uso frecuente en la operación de los bronquios, pulmones, las vísceras abdominales y en la anastomosis de vasos de diverso calibre
Se pueden poner hileras dobles o triples de grapas que dan un cierre hermético
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Materiales adhesivos, y pegamentosCintas de rayón o de celulosaUna de sus caras con un adhesivo para coaptar los bordes de la piel No son sustitutos del afrontamiento adecuado de los tejidos profundos
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Suturar diversos planos anatómicos desde procedimientos en la córnea, intervenciones ortopédicas, fijación de injertos de piel, sutura de la piel, en neurocirugía, en el cierre de fugas incontrolables de aire en las operaciones pulmonares y en las cardiacasPosible histotoxicidadCianoacrilato (Histoacryl)
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MetilmetacrilatoCemento óseo, se utilizan para fijar algunos materiales prostéticos al hueso y estabilizar algunas fracturas patológicas
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Drenajes de las heridas
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Drenajes
Salida a los líquidos que pudieran acumularse en el interior de la herida
El cirujano puede dejar la herida abierta en parte para que se haga el drenaje espontáneo y, al hacer las curaciones del posoperatorio, esperar la aparición del tejido de granulación con cierre por segunda intención (poco estetico)
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Los dispositivos para el drenaje pasivo o activo y se evacuan las cavidades o espacios anatómicos en los que no se desea que se formen colecciones anormales. Para todo ello se usan los métodos de drenaje
Historia
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Médicos hipocráticos muchos años ACReavivadas por Chassaignac en 1855, quien
insertó tubos de hule o de vidrio para evacuar los líquidos contenidos en el abdomen.
Charles Penrose, quien usó tubos delgados del mismo material con una mecha de gasa en el interior en 1897
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Principios de drenajes
Evitar acumulación de líquidos Obliterar espacios muertosPermitir aposición de los tejidos Evitar la formación de hematomas o seromas Minimizar fuentes potenciales de infección Reducir al mínimo la cicatriz
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Los drenajes "por contraabertura“ Suelen insertarse a través de incisiones
distintas a la herida operatoria, en un sitio en declive respecto a ésta.
Fijarse a la piel con un punto de sutura de monofilamento no absorbible para impedir su deslizamiento
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Penrose
Tubo de hule de color ámbar, de paredes delgadas, radiopaco. El tubo aplanado tiene un ancho de 5 mm. hasta 5 cm. ,con longitudes de 15 y 30 cm. El cirujano lo corta a la longitud deseada y lo inserta en el lecho de la herida para hacerlo salir por la misma herida o por una incisión por contraabertura y fijarlo. Planos superficiales; funciona por capilaridad y por la presión natural que hacen los tejidos en el interior de la herida.
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Saratoga y Babcock
Al tubo de Penrose se agrega un fragmento de tubo de hule ámbar de 1/4 de pulgada y de la misma longitud que el Penrose
Retroperitoneo o a la cavidad abdominal.Drena por capilaridad y la consistencia del
tubo favorece el drenaje
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Nélaton
El tubo de Nélaton es una sonda de hule con un extremo romo de orificio lateral y el otro extremo en forma de pabellón de corneta.
Drenaje de la vejiga urinaria.Los calibres van desde el 6 F al 40 F y tienen 40 cm.Por lo general, el cirujano le hace más orificios laterales para aumentar su efectividadTubo de drenaje continuo por gravedad y un reservorio graduado.
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Pezzer y Malecot
SondasDrenaje de vejigaLa mayor parte de las veces insertadas a
través de una incisión suprapúbicaLa dilatación hace que permanezcan en su
lugar
A) Malecot B) Pezzer
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Drenajes activos
Drenaje estériles y desechables que consisten en tubos de material plástico transparente con perforaciones en el segmento que queda dentro de los tejidos y se conecta por su extremo a reservorios que se expanden por acción manual o de resorte para crear presión negativa
Drenaje y aspiración de heridas o cavidades con espacios cruentos muy extensos debajo de colgajos extensos de piel.
Drenovac, Portovac y Hemovac
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Drenaje Pleural
Presión intratorácica < Presión atmosférica
Una sonda abierta al exterior se colapsaría los pulmones
La sonda de Nélaton del núm. 38 que se conecta a tubos colectores adaptados a un sistema sellado por agua de tal manera que el extremo del tubo queda a 1.5 a 2 cm. bajo el nivel del agua estéril contenida en un frasco colocado en el piso