TALLER PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

XXXI CONGRESO NACIONAL DE LA SEFGRUPO DE INTERÉS EN PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

Cáncer de mama

Laura MarquèsJavier Domingo

Caso clínico

Paciente joven de 32 años, con un hijo previo, que nos laderivan directamente con el diagnóstico de cáncer demama tras cirugía por su equipo de ginecólogos yoncólogos para valorar una técnica de PF previo al inicio deQT, prevista en 2-3 semanas.

- Varios casos en familiares de 1er-2º grado de neo demama y otros cánceres ginecológicos en edades tempranas.

- Pendiente estudio familiar de mutación.

- Se desconoce estado Receptores Hormonales por elmomento.

Caso clínico

ACTITUD

Qué hacemos?

1.- Realizamos tratamiento de PF o no en este contexto?

Preservación de Fertilidad en Pacientes Oncológicas

A considerar:

• Edad y función ovárica.

• El riesgo de esterilidad en relación al tratamiento a que va a ser

sometida la paciente.

• El pronóstico.

• Riesgo potencial de retrasar el inicio de la quimioterapia.

• Riesgo de los tratamientos hormonales.

• Posibilidad de presencia tumoral en el tejido congelado.

Protección médica gonadal

Transposición de los ovarios

Vitrificación de ovocitos

Vitrificación de embriones

Criopreservación de tejido ovárico

MIV

Donación de gametos

Estrategias

Preservación de Fertilidad en Pacientes Oncológicas

ACTITUD

Qué hacemos?

2.- Si decidimos hacer tratamiento, qué ofrecemos como 1º opción:

- Vitrificación de ovocitos

- Criopreservación de corteza ovárica

Caso clínico

Ventajas:

- Resultados demostrados.

- Tasa de éxitos similar a ovocitos frescos (<35 años).

- Técnica establecida.

Limitaciones:

- Limitado el nº de ciclos FIV.

- No garantiza el embarazo.

- Puede retrasar la QT.

- Precisa estimulación ovárica.

CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS

CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVÁRICO

Ventajas:

- Ciclos no limitados.

- Niveles hormonales presentes en un futuro.

- Permite embarazo espontáneo.

Limitaciones:

- Falta de estadísticas reales.

- Se debe optimizar el método.

- Requiere cirugía.

- ¿Persistencia de cáncer en el tejido?

Ovarian Cortex Vitrification

FP Procedures 729 799

Reimplants/warming 46 ---

Attempts to Pregnancy 38 51 (39 pac) - (FIV+TC)

Clinical pregnancies (%) 15 (39.5%) 21 (40%)

Ongoing/Term Pregnancies (%) 8 (21%) 16 (28,9%)

(Actualizado Feb 2016)

Probabilidad de gestación según número de ovocitos vitrificados

Fertil Steril 2011; 96:40-46.

Exploración:

FUR: Hace 20 días.

Eco: CL en OD. Reserva ovárica : 7+6 FA.

Peso: 60 Kg. IMC: 23.5

Pruebas complementarias:

- Portadora de mutación BCRA.

- Receptores hormonales E-P (+).

-Inicio de QT previsto en 3 semanas aproximadamente.

Caso clínico

ACTITUD

Qué hacemos?

2.- Si decidimos hacer tratamiento, qué ofrecemos como 1º opción:

- Vitrificación de ovocitos

- Criopreservación de corteza ovárica

Caso clínico

• Plan para inicio de estimulación:

• Esperar a la regla

• Antagonistas GnRH

• Iniciar directamente

• Medicamentos:

• Letrozol

• Tamoxifeno

Caso clínico

Oktay et al, J Clin Oncol 2005; 23:4347-4353.

Tamoxifeno vs Letrozoleen estimulación para FIV en pacientes con Ca de mama

- Antagonistas GnRH con folículos ≥14-15 mm.- Desencadenar ovulación con bolo aGnRH. Folículos 20-21 mm.- Tras la punción, reiniciar letrozol y antagonistas GnRH.

Protocolos de estimulación en Ca de mama

Protocolos de estimulación en Ca de mama

RESULTADOS: PARÁMETROS DE CICLO

LET-DESPUÉSN=84

LET-ANTESN=524

p-valor

Dosis FSH diaria (UI) 250.60 (53.49) 175.79 (41.62) p<0.01

Dosis FSH total (UI) 2288.01(773.91)

1477.75(598.56)

p<0.01

E2 ovulación (pg/ml) 813.35(546.26)

374.28 (506.028)

p<0.01

Nº ovocitos totales 17.48 (8.92) 11.29 (8.08) p<0.01

Nº MII 12.05 (6.62) 8.01 (6.12) p<0.01

Provocar inicio de estimulación

1 Ovulación3ME

NS

TR

UA

CIO

N

1 2 3 4

1 Ovulación3ME

NS

TR

UA

CIO

N

ESTIMULACION

1

1. Previo a la regla

2. 1º-3º día de ciclo.

3. Sin dominancia

1 Ovulación3ME

NS

TR

UA

CIO

N

ESTIMULACION

2

1. Iniciar directamente la estimulación

2. Antagonistas GnRH e iniciar estimulación.

- Con dominancia

3. Punción y/o esperar la ovulación.

3

Provocar inicio de estimulación

1 Ovulación E2 <60-803ME

NS

TR

UA

CIO

N ANTAGONISTAS

ESTIMULACION4

1. Iniciar directamente la estimulación

2. Antagonistas GnRH e iniciar estimulación.

Provocar inicio de estimulación

1. Estimulación más larga.

2. Mayor dosis total de gonadotrofinas.

3. Sin diferencias en la cantidad y la calidad de los ovocitos.

• Tasa de maduración in vitro similares en estimulaciones en fase folicular olútea.

Estimulación en fase lútea

Quin et al. Fertil Steril 2016 (in press)

• Sin diferencias en nº de ovocitos MII, embriones y tasa de embarazo eimplantación según inicio de estimulación de forma convencional, fasefolicular tardía o fase lútea.

Ubaldi et al. Fertil Steril 2016 (in press)

• Tasa similar de formación de blastos euploides en estimulación folicular vsen fase lútea.

Grynberg et al. Hum Reprod 2016; 31:623-629

Chen et al. Fertil Steril 2015;103:1194-1201)

• Los datos actuales no indican un aumento en la tasa de anomalíascongénitas tras estimulación en fase lútea.

Caso clínico

LIMITACIONES

Causas de no derivaciones?

Incidencia Registro SEF

Ovocitos Embriones Tejido ovárico

Tratamiento gonadotóxico 127 22 143

Tratamiento quirúrgico 42 0 0

Otras patologías médicas 25 0 0

Otras causas 230 1 0

Actividad Registro SEF 2011 de PF (22 centros)

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Oncological FP

Social FP

Total

Demanda PF a lo largo de los años en el grupo IVI

Fertil Steril 2016; 105(3):755-764.

Ovocitos vitrificados Ciclos embriones en

fresco

Ciclos embriones congelados

Ciclos 15 4

Ovocitos descongelados 115 ---

Transferencias 13 4

Gestaciones clínicas 9 1

Recién nacidos vivos 6 1

% gestación por ciclo 60 % 25%

% gestación por transferencia 69,2% 25%

Uso de ovocitos vitrificados para PF (4 centros)

Actividad Registro SEF 2011RESULTADOS

Referencias Tipo de cáncer Edad de PFTécnica de

criopreservación

Nº ovocitos

crio

preservados

Tiempo de

congelación

(años)

Niños

nacidos

Yang y col. (2007) Linfoma de

Hodgkin27 congelación lenta 13 6 1

Porcu y col. (2008) Tumor ovárico

borderline26 congelación lenta 7 4 1

Sánchez Serrano y

col. (2010) Cáncer de mama 36

tejido ovárico +

trasplante + vitrificación

ovocitos

16 2 2

Kim y col. (2011) Leucemia crónica

mieloide22 vitrificación 7 9 1

García-Velasco y

col. (2013)

Linfoma no

Hodgkin31 vitrificación 4 2 1

Alvarez y col. (2014) Cáncer de ovario

invasivo28 vitrificación 14 1 1

Da Motta y col.

(2014)

Cáncer de mama36

vitrificación28 6 1

Martinez y col.

(2014)

Cáncer de mama/

Cáncer de mama 30/33vitrificación

5/3 3/6 1/1

Perrin y col., (2016)

Linfoma de

Hodgkin 29vitrificación

5 2 1

Resultados PF oncológica en la bibliografía

Uso de tejido ovárico criopreservado

Actividad Registro SEF 2011RESULTADOS

Tejido ovárico criopreservado

LA FE PESET OVERALL

CRYOPRESERVATION PROCEDURES 729

NUMBER OF RETRANSPLANTATIONS 33 13 46

PATIENTS ATTEMPTING PREGNANCY 26 12 38

CLINICAL PREGNANCY 12 (46%) 3 (25%) 15 (39.5%)

ONGOING/DELIVERIES 6 (23%) 2 (17%) 8 (21%)

RESULTADOS

Donnez et al. Fertil Steril 2013; 99: 1503-13

Donnez et al. Fertil Steril 2013; 99: 1503-13

EXPERIENCIA EN NIÑAS

H. La Fe. Valencia: 30 (12,2 years) Además en 3 casos: ovariopexias(October 2008 - September 2013)

J Clin Oncol 2008; 26: 2630-2635

215 pacientes:- 79 COH para PF- 136 controles (no PF)

- Seguimiento hasta 5 años.

Tras estimulación ovárica con gonadotrofinas y letrozolpara PF no se observa un

aumento del riesgo de recurrencia.

• Mayor disponibilidad final de ovocitos MII/embriones.

• Sin retrasar significativamente el inicio de la QT.

• Tasa de recurrencia similar entre ambos grupos tras seguimiento de casi 5 años.

SEGUIMIENTO DE PACIENTESJ Clin Endocrinol Metab. 2016;101(4):1364-71

• Estudio prospectivo no randomizado.

• No aumento en el porcentaje de recidivas en pacientes que vitrificaron ovocitos como técnica de PF.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES

• Mujeres embarazadas tras Ca de mama vs no embarazadas: disminución del riesgo de muerte del 41%, particularmente si ganglios negativos.

• Este estudio confirma que el embarazo en mujeres con Ca de mama es seguro y no compromete la supervivencia.

• El Ca de mama no es justificación para negar la oportunidad de una concepción futura.

Portadora de mutación BCRA

• Informar a la paciente de repercusión.

• Cambios en la estrategia.

• La hermana sana pregunta: Y yo?

• Si portadora, PF?

• Y cirugía? Mama? Mama-ovario?

Caso clínico

• 10-15% origen hereditario.

• Riesgo de Ca de mama: 80% y de Ca de ovario.

• Edades tempranas (BCRA1 más jóvenes que BCRA2).

• Prevención:

Activa: cirugía.

Pasiva: Intensificar métodos detección precoz.

• Los TRA no incrementan el riesgo de desarrollar un cáncer.

• Asociado a una deficiente reserva folicular.

• Criopreservación de tejido ovárico para posterior MIV.

Portadora de mutación BCRA

GRACIAS

GRUPO DE INTERÉS PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD