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TEMAS PREVALENTES EN LA SALUD TEMAS PREVALENTES EN LA SALUD DEL ANCIANODEL ANCIANO
José Ricardo Jauregui, MD. PhD.
Geriatra Universitario UBA
Doctor en Medicina Univ. de Salamanca
Médico de Planta Sección de Geriatría
Servicio de Clínica Médica
Director Unidad de Investigación Biología del Envejecimiento
Hospital Italiano de Buenos Aires
Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría IAGG Global Aging Research Network
Biology of Aging Research Unit
XX Congreso Anual de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General. (SAMIG)
“La Mirada Clínica: La necesidad de una posición” 20 y 21 de septiembre de 2012
Buenos Aires, Argentina
FragilidadFragilidad
SarcopeniaSarcopenia
NutriciónNutrición
Diabetes IIDiabetes II
HTAHTA
Gobbens RJ, et al. J Am Med Dir Assoc. 2010;11:338-343.Abellan Van Kan G, et al. J Nutr Health Aging. 2008;12:29-37.
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.
No existe una definición universalmente aceptada de fragilidadAcuerdo general acerca de las características de la definición:
• Estado fisiológico de vulnerabilidad incrementada.
• Que resulta de reservas fisiológicas disminuidas y disregulación de múltiples sistemas fisiológicos.
• Dificulta el mantener la homeostasis ante cualquier perturbación (ambiental, exacerbación de enfermedad crónica, enfermedad aguda o lesión)
La fragilidad es un concepto complejo y multidimensional
Fragilidad psicológica
Fragilidadsociológica
Fragilidad física
Fedarko NS. Clin Geriatr Med. 2011;27:27-37.
Dimensiones de la fragilidad
No es lo mismo fragilidad que discapacidad
Lang PO, et al. Gerontology. 2009;55:539-549.
Fragilidad ≠ discapacidad
Fragilidad =prediscapacidad
La fragilidad evoluciona como un proceso continuo
Whitson H, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:728-730.
Independenciafísica
Comienzo del deterioro
DiscapacidadMuerteIngreso en un
centro sanitario
Mayor vulnerabilidad
fisiológica
Fragilidad establecida
Espectro evolutivo de la
fragilidad
Diagnóstico de fragilidad física: los criterios de Fried
• Adelgazamiento involuntario – Pérdida de 5 kg en el último año o
pérdida involuntaria de al menos el 5% del peso del año anterior
• Agotamiento notificado por el paciente – Dos apartados de la escala de valoración de la
depresión del Center for Epidemiologic Studies (CED)
• Debilidad – Fuerza de prensión manual en un dinamómetro Jamar
• Lentitud de la marcha – Tiempo necesario para caminar una distancia de 5
metros al ritmo habitual
• Bajo nivel de actividad física – Determinada a partir de 18 actividades incluidas en el
Cuestionario de valoración de la actividad física en el tiempo libre de Minessota (MLTPAQ)
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.
• No frágil: ausencia de criterios
• Prefrágil: presencia de 1 o 2 criterios
• Frágil: > presencia de 3 criterios
Fried LP.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.
Diagnóstico de fragilidad física : categorías según los criterios de Fried
La fragilidad se asocia a un mayor riesgo de muerte
Fried LP, et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001;56:M146-M156.
Meses desde la inclusión del estudio
Grupo n MuertesAusencia de fragilidad 2469 260Intermedo 2480 474Fragilidad 368 130
Estudio francés de las tres ciudades• Prevalencia del 7%• Asociada a edad avanzada, sexo femenino,
nivel cultural bajo, ingresos bajos, peor estado de salud notificado por la persona y más enfermedades crónicas, así como a aparición de discapacidad
Estudio SHARE• Prevalencia del 17%• Mayor en el sur de Europa• El nivel cultural contribuía a las variaciones
Avila-Funes JA, et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63:1089–1096.Santos-Eggimann B, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64:675–681.
Algúnos factores de riesgo influyen en la prevalencia de la fragilidad
La fragilidad es un proceso dinámico y reversible
Gill TM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:418-423.
DISEÑO • 754 participantes > 70 años• 54 meses de seguimiento
RESULTADOS• La fragilidad
empeoró en el 43%• La fragilidad
mejoró en el 23%
Muerte
Fragilidad
Ausencia de fragilidad
Prefragilidad
Hubbard RE, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010;65:377-381.
Un IMC bajo o alto aumenta el riesgo de fragilidad
La desnutrición y la obesidad se asocian a fragilidad
IMC
0.3
0.2
0.1
0
Cintura pequeña Cintura grande
Planificación de Planificación de intervenciones para reducir intervenciones para reducir
la fragilidadla fragilidad
Ejercicio
Inte
rven
ció
n
farm
aco
lóg
ica
Inte
rven
ció
n
psi
coló
gic
a
Inte
rven
ció
n
nu
tric
ion
al
Nutrición básica
Sarcopenia
La fuerza y la potencia muscular disminuyen con el envejecimiento
Lauretani F, et al. J Appl Physiol. 2003;95:1851-1860.
(N/d
m)
Edad (años)
0
250
500
750
1000
0
(kg
)
Edad (años)
00
(wat
ios)
Edad (años)
0
80
160
240
320
400
600 100
(cm
2 )
Edad (años)
0
20
40
60
80
20
40
60
80
100
8020 40 60 1008020 40
60 1008020 40 60 1008020 40
Varones MujeresVarones Mujeres
Varones MujeresVarones Mujeres
Tres medidas de la función muscular y una de la masa muscular en varones y mujeres
Fuerza de extensión de la rodillaFuerza de extensión de la rodilla
Potencia muscularPotencia muscular Músculos de la pantorrillaMúsculos de la pantorrilla
Prensión manualPrensión manual
La mioesteatosis senil
Mioesteatosis• Aumento de
la grasa intermuscular e intramuscular
Corte transversal del muslo mediante resonancia magnética
Corte transversal del muslo mediante tomografía
Síndrome caracterizado por una disminución progresiva y generalizada de la masa y la fuerza musculares con riesgo de resultados adversos, como discapacidad física, mala calidad de vida y muerte
Síndrome caracterizado por una disminución progresiva y generalizada de la masa y la fuerza musculares con riesgo de resultados adversos, como discapacidad física, mala calidad de vida y muerte
Criterios para el diagnóstico de la sarcopenia
Definición de sarcopenia del consenso europeo de 2010
Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.
BAJA MASA MUSCULARBAJA MASA MUSCULAR
BAJO RENDIMIENTO
FÍSICO
BAJO RENDIMIENTO
FÍSICO
BAJA FUERZA MUSCULAR
BAJA FUERZA MUSCULAR
OSARCOPENIASARCOPENIA
El envejecimiento es una causa de sarcopenia primaria
Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.Cruz-Jentoft AJ, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 Jan;13(1):1-7.
SARCOPENIA PRIMARIA
Edad Ninguna otra causa evidente salvo el envejecimiento
SARCOPENIA SECUNDARIA
Sarcopenia relacionada con la
nutrición
Aporte dietético insuficiente de energía oproteínas, malabsorción, trastornos gastrointestinales
o uso de medicamentos que provocan anorexia
Sarcopenia relacionada con la
actividad
Reposo en cama, sedentarismo, desacondicionamientoo situaciones de ingravidez
Sarcopenia relacionada con enfermedades
Insuficiencia orgánica avanzada (cardíaca, pulmonar, hepática, renal, cerebral), enfermedad inflamatoria,
neoplasia maligna o trastorno endocrino
Coincidencias entre la sarcopenia Coincidencias entre la sarcopenia y la fragilidady la fragilidad
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.Cruz-Jentoft A, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.
Bauer JM, et al. Exp Gerontol. 2008;43:674-678.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
FRAGILIDAD – FRIED SARCOPENIA – EWGSOP*• Pérdida de peso• Agotamiento notificado por el
paciente
• Debilidad• Lentitud al caminar
• Bajo nivel de actividad física
• Baja masa muscular • Baja fuerza muscular • Bajo rendimiento físico
Sarcopenia Fragilidad Fuerza
Funcionalidad
*EWGSOP=European Working Group on Sarcopenia in Older Persons (Grupo europeo de trabajo sobre la sarcopenia en ancianos)
Persona > 65 añosPersona > 65 años
Velocidad de la
marcha*
Velocidad de la
marcha*
Ausencia de sarcopenia
Ausencia de sarcopenia
Masa muscular
Masa muscular
Fuerza de prensión**Fuerza de prensión**
No sarcopenia
No sarcopenia
SarcopeniaSarcopenia
NORMAL
NORMAL
LENTA
BAJA
BAJA
NORMAL
*Indicativa de la fuerza física.**Indicativa de la fuerza muscular.
Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423.
Algoritmo de detección de casos para la práctica clínica
MASA MUSCULAR FUERZA MUSCULARRENDIMIENTO
FÍSICO• Tomografía computarizada (TC)
• Resonancia magnética (RM)
• Radioabsorciometría de doble energía (DXA)
• Análisis de bioimpedancia (BIA)
• Potasio corporal por masa magra
• Antropometría (perímetro de la pantorrilla o del muslo)
• Fuerza de prensión manual• Flexión y extensión de la rodilla• Flujo espiratorio máximo
• Batería breve de rendimiento físico (SPPB)
• Velocidad habitual de la marcha
• Prueba cronometrada de levantarse y caminar
• Prueba de subida de escaleras
Instrumentos para medir las variables de la sarcopenia
Cruz-Jentoft AJ, et al. Age Ageing. 2010;39:412-423. http://www.grc.nia.nih.gov/branches/ledb/sppb/.
Lesión oxidativa
Declivehormonal senil:
(GH/IGF-1, testosterona, DHEAS, estrógenos)
Desnutrición,anorexia
Disminuciónde motoneuronas
alfa
Regulación anómala
de las citocinas catabólicas
↑ Miostatina Sarcopenia
Sedentarismo
Desnutrición, anorexia y etiología de la sarcopenia
Adapted from Thomas DR. Clin Nutr. 2007;26:389-399.Ryall JG, et al. Biogerontology. 2008;9:213-228.
Otras enfermedades
Morley JE, et al. Nutrition 2008;24:815-819.
Caquexia, sarcopenia y desnutrición: semejanzas y diferencias
CAQUEXIA SARCOPENIADESNUTRICIÓN
debida a malabsorción, anorexia, hipermetabolismo
PÉRDIDA DE PESO ↓↓ → ↓, ↓, ↓
TEJIDO MAGRO ↓ ↓ ↓, ↓, ↓
TEJIDO ADIPOSO ↓ ↑ ↓, ↓, ↓
APETITO ↓ = ↑, ↓, ↑
ANEMIA Sí ± ±, no, no
PROTEÓLISIS Sí ? ?, ?, sí
PCR ↑ = =, =, =/±
ALBÚMINA ↓ = ↓±, ↓±, ↓=
Razón de momios ajustada (IC del 95%)
0 2 4 6 8 10
Hacer tareas domésticas
Preparar las comidas
Necesidades de cuidado personal
Levantarse 5 veces de la
silla
Caminar 2,5 metros
Levantar 4,5 kg
Subir 10 escalones
Caminar 400 metros
Janssen I, et al. J Am Geriatr Soc. 2002;50:889-896.
La sarcopenia disminuyó la función física y aumentó la discapacidad
NutriciónNutrición
Kaiser MJ, et al. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1734-1738.
CATEGORÍA PREVALENCIA
Desnutrición Comunidad Hospital: Rehabilitación Residencia de ancianos
6%39%51%14%
Riesgo de desnutrición 46%
La desnutrición es frecuente en los mayores de 65 años
La desnutrición influye en el bienestar y en las demandas de asistencia sanitaria
La prevalencia varía en función de los países y del contexto sanitario
http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_03_04/nhanes_analytic_guidelines_dec_2005.pdf
El aporte calórico diario disminuye a partir de los 40 años
• 1321 kcal/día en los varones 629 kcal/día en las mujeres
Edad (años)
Varones Mujeres
n = x
0
1000
1500
2000
2500
3000
todas las edades 20 – 39 40 – 59 >60
kcal
/día
Disminución media del aporte calórico entre los 20 y los 80 años:
Cambios fisiológicos Enfermedades
Posición socioeconómica
Estado nutricional de los ancianos
Predisposición genética
Factores que intervienen en el estado nutricional
Norman K, et al. Clin Nutr. 2008;27:5-15.
de Groot CP, et al. Clin Geriatr Med. 2002;18:699-708, vi.
La pérdida de peso es más perjudicial para la supervivencia que la ganancia de peso
EstableAumento > 5 kg
Supervivencia (días)
Fra
ció
n d
e su
per
vive
nci
a (%
)
Disminución > 5 kg
1000
60
70
90
80
100
2000 3000 4000
Kaiser R, et al. J Am Med Dir Assoc. 2010;11:428-435.
Tener bajo peso corporal aumenta el riesgo de muerte en las personas muy ancianas
<20.0 20.0 – 24.9
Tiempo de observación (días)
Su
per
vive
nci
a ac
um
ula
da
25.0 – 30.0 30.1 – 35.0 >35.0
0
0.2
0.4
0.8
0.6
1.0
100 200 300 400
• Dificultad para masticar
• Problemas para tragar
• Estreñimiento
• Disminución de la percepción de la sed
• Carencia de vitamina D
• Polifarmacoterapia y efectos secundarios
• Efecto de la enfermedad sobre el estado nutricional
• Multimorbilidad e ingresos hospitalarios frecuentes
En el estado nutricional de los ancianos influyen numerosos factores
• Problemas físicos – Interfieren en la autonomía para alimentarse
• Problemas de movilidad– Disminuyen la capacidad para comprar la
comida y prepararla
• Problemas digestivos– Síntomas (estreñimiento, diarrea, náseas,
vómitos)– Trastornos (digestión defectuosa,
malabsorción)
• Dolor sin diagnosticar, con tratamiento insuficiente
• Demencia y depresión
Causas de desnutrición: discapacidad, enfermedades y dolor
• Bajo nivel de ingresos, pobreza
• Acceso limitado a la comida
• Soledad, aislamiento social, depresión
• Dieta culturalmente inadecuada, carencia de los alimentos habituales
• Dificultades demográficas– Pérdida de la pareja– Vida en un entorno desconocido
Causas de desnutrición: circunstancias económicas y sociales
• Dietas restrictivas (p. ej., hipolipídicas, hipocolesterolemiantes o hiposódicas; dieta para diabéticos)
• Peferencias alimentarias limitadas
• Alcoholismo
• Deseo de tener una "figura ideal"
• Desconocimiento de la composición que debe tener una alimentación saludable
Causas de desnutrición: conductas perjudiciales
DiabetesDiabetes
Diabetes tipo 2 en el AMDiabetes tipo 2 en el AM
26% de los diabéticos son ancianos
Tan diferente del adulto…1. Fisiopatología: resistencia insulínica2. Clínica: deterioro funcional3. Complicaciones: caídas, trastornos afectivos, deterioro
cognitivo4. Comorbilidad: ap. locomotor, enf. neurodegenerativas
Consecuencias: hospitalización, institucionalización, dependenciaFactor tiempoObjetivos terapeúticos: relación riesgo/beneficioPapel dieta y ejercicio (obesidad sarcopénica)Educación diabetológica
¡¡¡¡Prácticamente una enfermedad
diferente a la que padecen los adultos!!!!
Screening y diagnóstico Los mismos criterios que en el adulto.
(1+A) La presentación asintomática retrasa el
diagnostico. La prevalencia e incidencia puede
infraestimarse usando la glucemia basal. (1+A)
SOG alterada con glucemia basal debe alertar al screening de ECV y ha intensificar tto. (1+A)
HbA1c >6,5 % hace muy probable el diagnóstico.
Prevención y Prevención y modificaciones del modificaciones del
estilo de vidaestilo de vida
El ejercicio físico retrasa la progresión El ejercicio físico retrasa la progresión a DM de los que tienen intolerancia oral a DM de los que tienen intolerancia oral a la glucosa independiente del BMI. a la glucosa independiente del BMI.
Se prefiere el ejercicio físico a la Se prefiere el ejercicio físico a la Metformina en los no obesos con Metformina en los no obesos con glucemia alterada en ayunas.glucemia alterada en ayunas.
Educación y nutriciónEducación y nutrición La educación diabetológica debe ser accesible a La educación diabetológica debe ser accesible a
todos los pacientes ancianos. todos los pacientes ancianos.
Debe cumplir: aprendizaje adultos, proporcionado Debe cumplir: aprendizaje adultos, proporcionado por equipo entrenado, individual y en grupos, por equipo entrenado, individual y en grupos, técnicas adaptadas a las necesidades de los técnicas adaptadas a las necesidades de los mayores.mayores.
Debe considerar: cultura, lenguaje, preferencias Debe considerar: cultura, lenguaje, preferencias
de alimentación, etnicidad, grado de incapacidad de alimentación, etnicidad, grado de incapacidad y factores geográficos. y factores geográficos.
Evaluación nutricional al diagnóstico y Evaluación nutricional al diagnóstico y regularmente. regularmente.
Evaluación funcionalEvaluación funcional
Debe ser llevada a cabo por un equipo Debe ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinar, bien entrenado, con multidisciplinar, bien entrenado, con herramientas validadas, al momento herramientas validadas, al momento del diagnóstico y después anualmente. del diagnóstico y después anualmente. (1+A)(1+A)
Debe incluir los 3 dominios: físico, Debe incluir los 3 dominios: físico, cognitivo y afectivo. (1+A)cognitivo y afectivo. (1+A)
Manejo del RCVManejo del RCV
En la evaluación inicial, a todos los <85 En la evaluación inicial, a todos los <85 años se les debe evaluar el RCV. (1+A)años se les debe evaluar el RCV. (1+A)
A todos los <85 años con FRCV A todos los <85 años con FRCV modificables se les debe aconsejar sobre su modificables se les debe aconsejar sobre su modificación (incluido dejar de fumar). modificación (incluido dejar de fumar).
El riesgo a 10 años de desarrollar ECV El riesgo a 10 años de desarrollar ECV sintomática se debe calcular a todos los sintomática se debe calcular a todos los que tengan 2 o más FRCV para hacer que tengan 2 o más FRCV para hacer prevención 1ª. prevención 1ª.
Evidencia insuficiente para AAS como Evidencia insuficiente para AAS como prevención 1ª. prevención 1ª.
Sí AAS (75-325 mg/día) para prevención 2ª. Sí AAS (75-325 mg/día) para prevención 2ª.
Control glucémicoControl glucémico(objetivos)(objetivos)
Ancianos diabéticos sin Ancianos diabéticos sin comorbilidad: HbA1c: 7-7,5% (1+ A) comorbilidad: HbA1c: 7-7,5% (1+ A) o gluc en ayunas: 6,5-7,5 mmol/l.o gluc en ayunas: 6,5-7,5 mmol/l.
Ancianos diabéticos frágiles*: objetivo: Ancianos diabéticos frágiles*: objetivo: control de síntomas y evitar control de síntomas y evitar hipoglucemias: HbA1c: 7,6-8,5% (1+ A) o hipoglucemias: HbA1c: 7,6-8,5% (1+ A) o gluc en ayunas: 7,6-9 mmol/l gluc en ayunas: 7,6-9 mmol/l
*: dependientes, enf. multisistémica, institucionalizados, dementes
Control glucémicoControl glucémico(ADO I)(ADO I)
No obesos, insulinsecretagogo No obesos, insulinsecretagogo (sulfonilurea) o metformina. (1+A)(sulfonilurea) o metformina. (1+A)
Obesos (BMI >25), metformina. (1+A)Obesos (BMI >25), metformina. (1+A)
Si no se alcanzan los objetivos o no se Si no se alcanzan los objetivos o no se mantienen: asociar sulfonilurea y metformina mantienen: asociar sulfonilurea y metformina (aún con BMI <25) (aún con BMI <25)
La edad no es contraindicación para la La edad no es contraindicación para la metformina, pero sí la IR avanzada, metformina, pero sí la IR avanzada, coronariopatía severa, ECV aguda o EAP.coronariopatía severa, ECV aguda o EAP.
Control glucémicoControl glucémico(ADO II)(ADO II)
Evitar la glibenclamida. (1+A) Evitar la glibenclamida. (1+A)
Si sulfonilurea supone alto riesgo de Si sulfonilurea supone alto riesgo de hipoglucemias, considerar inhibidor DPP-hipoglucemias, considerar inhibidor DPP-4 4 (e.g: Saxagliptina)(e.g: Saxagliptina) para asociar a para asociar a metformina. (1+A)metformina. (1+A)
Si muy obeso (BMI >35) y < 75 años, Si muy obeso (BMI >35) y < 75 años, considerar GLP-1 miméticos ( exenatide, considerar GLP-1 miméticos ( exenatide, liraglutide) como 3ª línea.liraglutide) como 3ª línea.
Control glucémicoControl glucémico(insulinoterapia)(insulinoterapia)
Cuando no se alcanzan los objetivos, Cuando no se alcanzan los objetivos, administrar insulina sola o en administrar insulina sola o en combinación ( SU o metformina). (1+A)combinación ( SU o metformina). (1+A)
Las insulinas premezcladas y precargadas Las insulinas premezcladas y precargadas reducen los errores de dosis y mejoran el reducen los errores de dosis y mejoran el control glucémico.control glucémico.
Mejor Glargina que NPH en quienes Mejor Glargina que NPH en quienes dependan de un cuidador, dependan de un cuidador, institucionalizados o con alto riesgo de institucionalizados o con alto riesgo de hipoglucemias. (1+A)hipoglucemias. (1+A)
HipoglucemiasHipoglucemias
Todo médico debe evaluar este riesgo y Todo médico debe evaluar este riesgo y ajustar el tratamiento para minimizarlo. ajustar el tratamiento para minimizarlo. (1+A)(1+A)
Riesgo moderado (IR , ingreso reciente) y Riesgo moderado (IR , ingreso reciente) y riesgo alto ( hipo previas, institucionalizados, riesgo alto ( hipo previas, institucionalizados, frágiles con co-morbilidad): inhibidores DPP-frágiles con co-morbilidad): inhibidores DPP-4 o SU (glicazida). (1+A)4 o SU (glicazida). (1+A)
Tensión arterialTensión arterial
No frágiles, umbral para tratar: 140/80. No frágiles, umbral para tratar: 140/80.
No frágiles >80 años: 140-145/90. No frágiles >80 años: 140-145/90.
Frágiles: <150/90. Frágiles: <150/90.
Si no enfermedad renal: 1ª opción: IECA, ARA Si no enfermedad renal: 1ª opción: IECA, ARA II, antagonistas del calcio, betabloqueantes o II, antagonistas del calcio, betabloqueantes o diuréticos tiacídicos. (1+A)diuréticos tiacídicos. (1+A)
Si microalbuminuria o proteinuria: IECA o ARA II.Si microalbuminuria o proteinuria: IECA o ARA II.
Perindopril (con o sin TA elevada) mejora los Perindopril (con o sin TA elevada) mejora los resultados micro y macrovasculares. (1+A)resultados micro y macrovasculares. (1+A)
Control lipídicoControl lipídico
Sin ECV, tratar con estatinas perfil lipídico Sin ECV, tratar con estatinas perfil lipídico anormal si el RCV a 10 años es >15%. (1-A)anormal si el RCV a 10 años es >15%. (1-A)
Con ECV y perfil lipídico anormal, tratar Con ECV y perfil lipídico anormal, tratar a todos con estatinas. (1+A)a todos con estatinas. (1+A)
Considerar estatinas en prevención Considerar estatinas en prevención secundaria del ictus aún con perfil lipídico secundaria del ictus aún con perfil lipídico normal.normal.
Considerar fibratos si tras 6 meses de Considerar fibratos si tras 6 meses de tratamiento con estatinas los triglicéridos tratamiento con estatinas los triglicéridos persisten elevados (≥ 2,3 mmol/l). persisten elevados (≥ 2,3 mmol/l).
Afectación cognitiva y del Afectación cognitiva y del humorhumor
En DM >70 años, al diagnóstico y de forma En DM >70 años, al diagnóstico y de forma regular después, screening de deterioro regular después, screening de deterioro cognitivo con MMSE. cognitivo con MMSE.
Institucionalizados: screening regular de Institucionalizados: screening regular de deterioro cognitivo y de depresión. deterioro cognitivo y de depresión.
El control óptimo de la glucemia ayuda a El control óptimo de la glucemia ayuda a mantener la capacidad cognitiva. (1+A)mantener la capacidad cognitiva. (1+A)
El control óptimo de la TA ayuda a mantener El control óptimo de la TA ayuda a mantener la capacidad cognitiva y mejora el aprendizaje la capacidad cognitiva y mejora el aprendizaje y la memoria. y la memoria.
Prevenir las hipoglucemias disminuye el Prevenir las hipoglucemias disminuye el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo o riesgo de desarrollar deterioro cognitivo o demencia. demencia.
Caídas e inmovilismoCaídas e inmovilismo
Evaluar el riesgo de caídas de forma anual. Evaluar el riesgo de caídas de forma anual.
Si una caída o alto riesgo de caídas, Si una caída o alto riesgo de caídas, ofrecerle un programa de intervención en ofrecerle un programa de intervención en caídas multidisciplinar. (1+A)caídas multidisciplinar. (1+A)
Evitar el estricto control glicémico Evitar el estricto control glicémico (HbA1c<7%) en los que tienen riesgo de (HbA1c<7%) en los que tienen riesgo de caídas. caídas.
Enfermedad renalEnfermedad renal
Al diagnóstico y anualmente: creatinina sérica, Al diagnóstico y anualmente: creatinina sérica, filtrado glomerular estimado y cociente albúmina/ filtrado glomerular estimado y cociente albúmina/ creatinina. creatinina.
Si cociente albúmina/creatinina elevado (♀ >2,5 Si cociente albúmina/creatinina elevado (♀ >2,5 mg/mmol y ♂ >3,5 mg/mmol) se recomienda tratar mg/mmol y ♂ >3,5 mg/mmol) se recomienda tratar con IECA (datos extrapolados). con IECA (datos extrapolados).
Microalbuminuria: TA<140/80 y HbA1c: 6,5-7,5%, Microalbuminuria: TA<140/80 y HbA1c: 6,5-7,5%, reduce la progresión de la enfermedad renal. reduce la progresión de la enfermedad renal.
Valoración precoz por el nefrólogo previene Valoración precoz por el nefrólogo previene derivaciones para diálisis y mejora los resultados. derivaciones para diálisis y mejora los resultados.
Pie diabéticoPie diabético Todo diabético anciano debe recibir Todo diabético anciano debe recibir
educación sobre el autocuidado de sus educación sobre el autocuidado de sus pies. (1++A)pies. (1++A)
Al menos anualmente deben someterse a Al menos anualmente deben someterse a examen neurológico y vascular por un examen neurológico y vascular por un especialista.especialista.
Usar el monofilamento de 10 gr para detectar Usar el monofilamento de 10 gr para detectar la pérdida de sensibilidad protectora. la pérdida de sensibilidad protectora.
Todos los que estén en riesgo de ulceración Todos los que estén en riesgo de ulceración deben ser derivados a un equipo especialista. deben ser derivados a un equipo especialista.
Pérdida de visión y Pérdida de visión y disfunción eréctildisfunción eréctil
Al diagnóstico y después regularmente, agudeza Al diagnóstico y después regularmente, agudeza visual y examen de retina. visual y examen de retina.
Examen directo por oftalmoscopio es insuficiente. Examen directo por oftalmoscopio es insuficiente.
Si retinopatía, TA≤ 140/80 y HbA1c: 7-7,5%. Si retinopatía, TA≤ 140/80 y HbA1c: 7-7,5%. (1++A)(1++A)
Si disfunción eréctil, evaluación exhaustiva de Si disfunción eréctil, evaluación exhaustiva de factores subyacentes.factores subyacentes.
Inhibidores de la PPD 5, si no están Inhibidores de la PPD 5, si no están contraindicados, se pueden recomendar como 1ª contraindicados, se pueden recomendar como 1ª línea.línea.
Neuropatía periférica y Neuropatía periférica y dolordolor
Al diagnóstico y regularmente, preguntar Al diagnóstico y regularmente, preguntar sobre síntomas de neuropatía y hacer examen sobre síntomas de neuropatía y hacer examen con diapasón de 128 Hz (vibración) y con diapasón de 128 Hz (vibración) y monofilamento de 10 gr para presión. monofilamento de 10 gr para presión.
Gabapentina está indicada para la Gabapentina está indicada para la neuropatía diabética (1+A) neuropatía diabética (1+A)
Duloxetina es una alternativa a dosis de 60-Duloxetina es una alternativa a dosis de 60-120 mg/d 120 mg/d
Evaluar la presencia de dolor con Evaluar la presencia de dolor con instrumentos específicamente diseñados para instrumentos específicamente diseñados para ello. ello.
Enfermedad arterial Enfermedad arterial periféricaperiférica
Hacer ITB anual a todos.Hacer ITB anual a todos.
El ITB puede predecir deterioro El ITB puede predecir deterioro funcional y junto con el score de funcional y junto con el score de Framingham puede predecir el Framingham puede predecir el riesgo de eventos CV. riesgo de eventos CV.
El ITB para detectar EAP es una El ITB para detectar EAP es una herramienta costo-efectiva. herramienta costo-efectiva.
Pacientes Pacientes institucionalizadosinstitucionalizados
Screening de DM al ingreso a todos los Screening de DM al ingreso a todos los ancianos. ancianos.
Todos los diabéticos se someterán a una Todos los diabéticos se someterán a una evaluación funcional ingreso. evaluación funcional ingreso.
Los residentes en tratamiento con secretagogos Los residentes en tratamiento con secretagogos o insulina deben ser evaluados periódicamente o insulina deben ser evaluados periódicamente sobre el riesgo de hipoglucemias. sobre el riesgo de hipoglucemias.
El control óptimo de TA y glucosa en los El control óptimo de TA y glucosa en los residentes diabéticos ayudará a mantener el residentes diabéticos ayudará a mantener el estado cognitivo y funcional adecuados. estado cognitivo y funcional adecuados.
Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
Causa de Muerte: CV vs cáncerCausa de Muerte: CV vs cáncer
2 2 37
15
3542
25
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 75 a 84 85 a 99
edad
%
Edad, PAS y control de la HTAn=2475 hipertensos (muestra nacional de 10415 sujetos)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
15-25 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-99
AGE
Prev
alen
cia
%
p<0.001
11th European Meeting on Hypertension June 2001
Rigidez arterial↓ masa renal
Prevalencia de hipertensión sistólica aislada
Control de la HTA por edad
708090
100110120130140150160170
PADPAS
100015002000250030003500
<30 30-39 40-49 50-59 >60
IRPT
La rigidez arterial contrarresta el efecto del aumento de la resistencia periférica (IRPT) sobre la PAD
Rigidez arterial
RigidezArterial
Dilatación y elongación
arterial
PAS PAD
VARIABILIDAD PA
VARIABILIDAD FC
consumo O2
perfusión coronaria
Daño macro y microvascular
¿Cómo bajar la PA?¿Cómo bajar la PA?
Elección inicial y escalones subsiguientesElección inicial y escalones subsiguientes
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration BMJ 2008;336:1121-1123
La reducción del RR de eventos CV depende descenso de PA : <65 and >=65 años
Edad < 65
Edad > 65
Reducción del riesgo por cada 5 mmHg de reducción de PAS
Diferencia en la reducción de PAS (mmHg)
Rie
sg
o R
elat
ivo
Combinaciones (1/2 dosis) vs monoterapia (dosis Combinaciones (1/2 dosis) vs monoterapia (dosis alta)alta)
Law MR et al. BMJ. 2003; 326:1427
7,19,1
10,9
6,7
13,3
19,9
4,4 5,5 6,53,7
7,3
10,7
0
5
10
15
20
25
1/2
dosis
Doble
dosis
Monoterapia Combinación
Re
du
cc
ión
en
mm
Hg
PAS
PAD
Combinaciones en HTACombinaciones en HTA
Sever PS, Messerli FH. Eur Heart J. 2011 Jun 22
Tratar la hipertensión evitando la hipotensión
La enfermedad La enfermedad microvascular afecta la microvascular afecta la capacidad de mantener capacidad de mantener
constante el flujo cerebral constante el flujo cerebral frente a los cambios de PAfrente a los cambios de PA
Vera Novak. Nat Rev Cardiol. 2010;7:686–698.
Relación inversa entre PA y sobrevida en cohortes de octagenarios
Leiden 85-plus J.Hypertens.2006;24:287-292
Vantaa JAGS.2006;54:912-8
Västerbotten JAGS.2008;56:1853-9
Tratar la hipertensión evitando la Tratar la hipertensión evitando la hipotensiónhipotensión
PA diastólicaPA diastólica
Variabilidad de la PAVariabilidad de la PA
HTA de consultorioHTA de consultorio
Riesgo de hipotensión (postural, postprandial)Riesgo de hipotensión (postural, postprandial)
Reserva vasodilatadora (intolerancia a la Reserva vasodilatadora (intolerancia a la hipotensión)hipotensión)
Descenso postprandial de la PA en Descenso postprandial de la PA en octagenarios y centenarios sanosoctagenarios y centenarios sanos
Octagenarios
Centenarios
Journal of Hypertension 2002, 20:1765–1769
Hypertension. 1999;33:565-568
¿Cuánto bajar la PA?¿Cuánto bajar la PA?
Estudio SHEP. Arch Intern Med. 1999;159:2004-2009
Los que sufrieron eventos tenían mayor PAS
Placebo
Activo
eventoseventoseventos
eventoseventos
eventoseventoseventoseventos
eventos
Estudio SHEP. Arch Intern Med. 1999;159:2004-2009
En los tratados activamente, los eventos se asociaron hipotensión diastólica
Placebo
Activo
eventos
eventoseventos
eventoseventos
eventos
eventos
eventos
eventos
eventos
¿Es 140 la meta de PAS en ancianos? PAS inicial y final en el grupo activo de 10 ensayos clínicos
Zanchetti, J Hypertens.27:923–934 2009
EW: EWPHE; CW: Coope and Warrander; MRC: MRC-elderly; S.Eur: Syst-Eur; S.Ch: Syst-China
SHEP 155
143
161
151
72
68
84
79
Hyvet
84 78
159143
Syst-Eur
PAS PAD
¿A que valores hay que bajar la PA?
Prevención de ACV, ICC, y mortalidad
Riesgo hipotensión
caídas ysíncope
PAS > 160Prevención 2ria
DiabetesAnticoagulación
Aneurisma
Edad muy avanzada PAD < 70
Variabilidad PA Estenosis aórtica
Hipotensión ortostática
Beneficio Riesgo
Decisiones
terapéuticas
en el anciano
hipertenso
Expectativa de vida Motivación del paciente Estado cognitivo
Nivel de PAD Sincope Hipotensión ortostatica
Nivel de PAS Diabetes Daño orgánico Eventos previos
PA domicilio/ambulatoria
•La HTA asociada al envejecimiento es a expensas de aumento de la presión sistólica.•A igual presión sistólica, una menor presión diastólica se asocia a un mayor riesgo CV.•Disminuir la presión sistólica a < 150 mmHg previene 40% de los ACV. •El beneficio del tratamiento es más evidente en diabéticos. •En ancianos el atenolol es menos eficaz para prevenir ACV. •En octagenarios el beneficio del tratamiento supera al riesgo cuando la PAS es > 160 mmHg, y sin hipotensión ortostática (> 140 mmHg de pie), ni hipotensión diastólica.
Conclusiones
Muchas Gracias.Muchas Gracias.
profejauregui@gmail.com