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Teórico Postgrado de Medicina Intensiva
VIH-SIDA
Lunes 13 de junio de 2016
Julio Medina, MD, PhD.
Prof. Titular de la Cátedra de Enferm. Infecciosas
Fac. de Medicina, UdeLaR
Motivo de ingreso a UCI en Uruguay y Mortalidad
Variables UCI Maciel UCI Pasteur UCI Español
NO UCI (Cátedra
Infecto)
(Limongi et al) (Martinez et al) (Medina et al) (Medina et al)
Periodo 1989-2009 2006-2008 2008-2015 2005-2009
N Total 351 92 113 1043
Etiologias:
Respiratorio 54.50% 40(43%) 68 (57,5%) 305(29.2%)
Neurologico 25% 22(24%) 28 (25%) 207 (19.8%)
Otro 21,50% 30(32%) 17 (8,8%) 512(49%)
Mortalidad global 46.20% 42% 34,5% 5.80%
CATEGORIA B• Angiomatosis bacilar.
• candidiasis orofaríngea o vaginal
recurrente.
• displasia de cuello uterino, carcinoma
”in situ”.
• síntomas constitucionales: fiebre,
diarreas, adelgazamiento.
• leucoplasia vellosa.
• herpes zoster que compromete > un
dermatoma.
• PTI.
• Neuropatías periféricas.
CATEGORIA AInfección asintomática s/criterios
de B y C.
Linfadenopatía persistente
generalizada
(LPG)
Primoinfección sintomática.
• Tuberculosis
• Criptococosis extrapulmonar
• Leucoencefalopatia multifocal
progresiva
• Neumonía por Pneumocystis
jirovecii
• Toxoplasmosis cerebral
• Enfermedad por micobacterias
atípicas
• Retinopatía por CMV
• Candidiasis esofágica
• Síndrome de consunción
• Criptosporidiasis crónica > 1
mes
• Encefalopatía por VIH
• Isosporidiasis crónica > 1
mes
• Ulceras mucosas o cutáneas
herpéticas crónicas >1 mes
• Neumonía recurrente
• Bacteremia recurrente por
Salmonella spp.
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma no Hodgkin y/o
linfoma de Sistema Nervioso
Central
• Cáncer cervicouterino invasor
Categoría C
Estadio CD4
I > 500
II 200-500
III < 200 o condición definitoria de SIDA
IV Desconocido
CLASIFICACION PARA
Grado de inmunodepresión
CDC 2008 MMWR Recommendations and Reports December 5, 2008 / 57(RR10);1-8
Criteria for HIV Infection
Resúmen
El paciente asintomático no tratado tiene un proceso
viral activo asociado a una inmunodeficiencia
progresiva
El SIDA es el estadío más avanzado de la
enfermedad: no se debería llegar al mismo.
Reflexión
– 1) ENCONTRAR lo que se busca, es el objetivo.
– 2) No se encuentra, LO QUE NO SE BUSCA.
– 3) NO SE BUSCA, lo que se desconoce que existe.
– 4) NO BUSCAR, es la mejor manera de evitar enfrentarse a lo que se
pueda encontrar.
Diagnóstico etiológico difícil
• Clínica atípica
• Paraclínica atípica
• Agentes oportunistas
• Coexistencia de patógenos
• Enfermedades sucesivas
Tener en cuenta que la presentación clínica del paciente
VIH-SIDA como una enfermedad oportunista se puede dar
en diferentes contextos:
•Debut de su VIH
•En un VIH conocido pero no controlado
•En un VIH conocido bajo una falla a la TARV
•En un VIH conocido con el inicio de una TARV reciente
(semanas o meses) que expresa su enfermedad oportunista
en el contexto de un SIRI(Sindr Inflam. reconstitución Inmune)
Diferentes Formas de Presentación
1.El diagnóstico etiológico es difícil y hay varias causas que
pueden explicar la Insuf. Resp. en un paciente VIH-SIDA
2.Si bien la etiología predominante en pacientes con VIH-SIDA
que se presentan con síntomas respiratorios es la infecciosa
hay que recordar otras etiologías: Neoplasia, HTP, etc.
3.Aproximadamente 2/3 serán NAC, PCP o TB pero el
restante 1/3 serán otras etiologías.
4.Recordar que puede haber asociación lesional.
Resumen
Neumonía en pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana.
G Pérez Sartori, Julio Medina y E Savio. Ed. 1ª, Montevideo, ARENA, 2005, p. 89-102
Estrategia Diagnóstica
1) Grado de inmunodepresión
2) Presentación clínica y tiempo de
evolución de los síntomas
3) Características radiológicas
4) Microbiología
1)Etiología según grado de inmunodepresión
Niveles de CD4 Agentes probables
> 200 cel/mm3 S. pneumoniae,
M. tuberculosis, S. aureus (en
ADIV), Haemophilus influenza
50-200 cel/mm3 Los anteriores + PCP,
Criptococosis, Histoplasmosis,
Nocardia,
M. Kansasii, sarcoma de Kaposi.
< 50 cel/mm3 Los anteriores + P.aeruginosa,
Aspergillus, MAC, CMV.
Adaptado de J. Bartlett., J Gallant. Pulmonary complications. En: 2004.
Medical Management of HIV infection.
Primera Edición del Manual
de Práctica Clínica: pautas
para el diagnóstico y
tratamiento de
enfermedades oportunistas
en pacientes con
VIH.Cátedra de
Enfermedades Infecciosas,
2016 (IN PRESS)
Orientación
Etiológica
en función
de clinica y CD4
¿ Cuál es la inmunidad de nuestro
paciente?
De los VIH conocidos la mayoría de las
veces no hay dato reciente de sus CD4
LA INMUNIDAD ES LA LLAVE DIAGNÓSTICA
Resumen
1) Es muy importante predecir la inmunidad del paciente
“LA LLAVE DIAGNOSTICA ES LA INMUNIDAD DEL
PACIENTE”
2) Examinar muy bien la piel y mucosas. Ver los linfocitos
totales en el hemograma. Hacer el cálculo de CD4
aproximados utilizando la regla de 1/3 de los Linfocitos totales
sirve sobre todo cuando hay linfopenia.
2) Presentación clínica y tiempo de
evolución de los síntomas
(SOLO ES UNA APROXIMACION
DIAGNOSTICA)
Primera Edición del Manual de
Práctica Clínica: pautas para el
diagnóstico y tratamiento de
enfermedades oportunistas en
pacientes con VIH.Cátedra de
Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN
PRESS)
Orientación
Radiológica
Hemocultivos: inespecíficos, mycobacterias, micologico.
LBA: directo y cultivo para inespecíficos, directo y cultivo para TB, biología
molecular para TB (en los posible GeneXpert), estudios micológicos (IFI para PCP
y cultivos para otros hongos), biología molecular para familia herpes
Siempre deben realizarse hemocultivos para inespecíficos, hongos y
micobacterias.
Toracocentesis: Sí hay derrame pleural siempre se estudiará el líquido:
citoquímico, directo y cultivo para inespecíficos y TB, biología molecular para TB
(GenXpert), ADA, estudios micológicos
Otros estudios: antígeno neumocóccico en orina
Serologías: Con presentación de corta evolución (generalmente menos de 2
semanas), epidemiología y patrón radiológico puede agregarse: serologías para
inespecíficos (Mycoplasmas, Clamydophilas), antígeno para Legionella en orina,
serología para hantavirus, leptospiras. Biología molecular en hisopados para
virus respiratorios (si está disponible kits comerciales se puede realizar PCR para
bacterias).
4) Microbiología
Siempre evaluar la inmunidad
Siempre examinar la piel y la orofaringe
Relativamente
conservada
Severamente
inmunodeprimido
Si parece una NAC o una TB
probablemente será una NAC
o una TB
Puede no ser lo que
parece o puede haber
asociación
ALGORITMO DE RAZONAMIENTO
Resumen
1) La presentación clínica puede ser de ayuda pero no es
patognomónica de ninguna etiología.
2) Las características radiológicas pueden ser de ayuda
pero no son patognomónicas de ningún microorganismo
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
• Hongo ubicuo, oportunista.
• Neumonía y enfermedad diseminada en pacientes
inmunodeprimidos (< 200 CD4).
• Enfermedad marcadora estadio SIDA.
• Distribución mundial.
• Transmisión por vía inhalatoria.
Clínica
• Hipoxemia
• Cuadro subagudo fiebre
2-3 semanas tos
disnea
• Diagnóstico
- RxTx / Tc Tx alta resolución
- LBA (Gomori-IFI)
Errores habituales
• Olvidarse de asociar corticoides
• Hacer dosis insuficientes de TMP-SMX
(Recordar que la dosis es TMP 15 mg/kg/dia - SMX 75
mg/kg/dia repartido en 4 dosis) Una ampolla i/v equivale
a 1 comp sple de TMP-SMX, o sea 80mg de TMP y 400 mg
de SMX)
Un cálculo rápido es:
Nº Ampollas dia = Peso del paciente / 5.
Ej (paciente de 60 Kgs) sería 60/5=12 ampollas día
(aproximado)
• Es la alergia al TMP-SMX.
• Primera alternativa es aplicar protocolo de
desensibilización rápida.
Si no da resultado entonces en Uruguay la alternativa es
hacer: Clindamicina 600-900 mg i/v cada 6-8 hs + Primaquina
15-30 mg/dia (21 dias)
Problema Frecuente
CID 1998; 27:524.
Arch Intern Med 2001:161:1529.
Protocolo de desensibilización rápida para TMP-SMX
Tiempo (horas) Dosis (TMP/SMX) Dilución
0 0.004/0.02 mg 1:10.000 (5 ml)
1 0.04/0.2 mg 1:1.000(5 ml)
2 0.4/2.0 mg 1:100 (5 ml)
3 4/20 mg 1:10 (5 ml)
4 40/200 mg 5 ml
5 160/800 mg tableta
Clínica De elección Alternativa
Moderada – Severa
Si P02 < 70 mmHg
TMP – SMX i/v
15-20 mg/kg/día TMP o
75-100 mg/kg/día SMX
c/ 6-8 hrs por 21 días
Corticoides i/v o v/o
Primaquina 15–30 mg v/o
día + clindamicina 600–900
mg i/v c/6-8h ó
clindamicina 300–450 mg
v/o c/ 6-8hrs (AI)
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Neumonía bacteriana
Los microorganismos responsables, Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus sp son los microorganismos más frecuentes. Las
bacterias atípicas como Chlamydophila, Mycoplasma
pneumoniae y Legionella pneumophila son etiologías
infrecuentes
Primera Edición del Manual de Práctica Clínica: pautas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH.Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
Primera Edición del Manual de Práctica Clínica: pautas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH.Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
Tuberculosis
• TB en infectados VIH es un problema de frecuencia y gravedad creciente en Uruguay.
• Mortalidad elevada, mayor tasa de abandono y reinicio de tto antituberculoso.
• Problemas diagnóstico
- TBC activa y latente
- anergia al PPD
- 50% baciloscopías y cultivos negativas
Primera Edición del Manual de Práctica Clínica: pautas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH.Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
Primera Edición del Manual de Práctica Clínica: pautas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH.Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
Primera Edición del Manual de Práctica Clínica: pautas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH.Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
Primera Edición del Manual de Práctica
Clínica: pautas para el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con
VIH.Cátedra de Enfermedades
Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
Primera Edición del Manual de Práctica Clínica: pautas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH.Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
Tratamiento de la toxoplasmosis encefálica.
Cuándo utilizar los corticoesteroides?
-Lesión cerebral expansiva con importante efecto de masa -
edema cerebral difuso
Cuándo utilizar antiepilépticos?
- Sólo después de las convulsiones
Corticoesteroides, antiepilepticos
Primera Edición del Manual de Práctica
Clínica: pautas para el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con
VIH.Cátedra de Enfermedades
Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
(1)Siempre realizar hemocultivos para
inespecíficos, TB y hongos. (2) LOE: lesión
ocupante de espacio. (3) Si una imagen (TC
y/o RM) no es rápidamente accesible y el
paciente no tiene un riesgo inminente de
complicaciones (signología focal, depresión
de conciencia, convulsiones, o signos de
hipertensión endocraneana en fondo de
ojo), NO se debe retrasar la PL en espera de
disponer de una imagen. (3) SIEMPRE medir
la presión de apertura, con valor pronóstico
en la meningoencefalitis criptococóccica y
que puede indicar la necesidad de
evacuación de LCR (valor normal <
20cmH2O). (5) Cefaleas: zidovudina,
efavirenz.
Primera Edición del Manual de Práctica Clínica: pautas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH.Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
TRATAMIENTO
El tratamiento de la meningoencefalitis criptococóccica está dirigido a:
1.lograr la esterilidad del LCR en el menor tiempo posible
2.evitar las recaídas
3.manejo de la hipertensión endocraneana.
Consta de tres fases: inducción, consolidación y mantenimiento.
Regímenes de tratamiento.
Terapia de inducción:
Duración: Por lo menos durante 2-3 semanas, seguido de tratamiento de
consolidación.
Si presentara criptococcomas en estudio imagenológico debe realizarse al menos 4
semanas de tratamiento de inducción al igual que si se realiza anfotericina sola.
De persistir el cultivo positivo en LCR de PL de control se debe también prolongar
tratamiento con anfotericina por lo menos 4 semanas.
Meningoencefalitis criptococóccica
Primera Edición del Manual de Práctica Clínica: pautas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH.Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
Primera Edición del Manual de Práctica Clínica: pautas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH.Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
Tra
tam
ien
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: M
en
ing
oe
nce
fali
tis
crip
toco
cócc
ica
Terapia de consolidación
Duración: por lo menos 8 semanas, seguido de terapia de mantenimiento.
Luego de al menos 2-3 semanas de la terapia de inducción con éxito (definido
como: mejoría clínica sustancial y cultivo negativo de LCR en nueva punción
realizada a los 14 días de iniciado el tratamiento)
Meningoencefalitis criptococóccica
Primera Edición del Manual de Práctica Clínica: pautas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH.Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
La elevación de la presión intracraneal causa mayor deterioro clínico, asociándose a
una mayor carga fúngica, siendo la causa principal de muerte a pesar de la
realización de tratamiento adecuado antifúngico.
La principal intervención recomendada para a disminuir la HIC es la punción
lumbar intermitente.
Si la presión de apertura es superior a 25cm de agua y/o el paciente se encuentra
sintomático se recomiendan punciones lumbares evacuadoras diarias con
extracción de 20mL a 30mL de LCR que al menos disminuyan la presión a la mitad
del valor inicial.
Si el paciente no tolera el procedimiento o éste resulta ineficaz (persisten los
síntomas luego de punciones reiteradas) debería consultarse a neurocirujano para
valorar la colocación de un derivación o drenaje externo.
Meningoencefalitis criptococóccica
Manejo de la Hipertensión Intracraneana.
Primera Edición del Manual de Práctica Clínica: pautas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
oportunistas en pacientes con VIH.Cátedra de Enfermedades Infecciosas, 2016 (IN PRESS)
SM, 33 años. Privado de libertad.
VIH + bajo TARV con adherencia
irregular.
CD4: 64/mm3.
Cultivo mycobacterias en
expectoración 7/2015: sin desarrollo
11/10/2015 (día 1):
síndrome confusional agudo.
síndrome de hipertensión
endocraneana.
subfebril
Se inicia tratamiento antibiótico en
base a 60mg/día de Anfotericina B,
ceftriaxona 2g c/12hs iv,
pirimetamina 200mg día seguido de
75mg/día vo + sulfadiazina 1,5g
c/6hs vo.
CASO CLINICO
Leucocitos:
5.800/mm3
VES: 62 mm
Linfocitos;
400/mm3
PCR: 20,3
Hb: 10,3 g/dl Alb: 2,34
Plaquetas:
176.000/mm3
TP: 92
Azo y
creatininemia:
normales
11/10
(H. Maciel)
11/10
(H.Español)
14/10
(H.Español)
14/10
(H.Español)
Gluc: 0,22 Gluc: 0,22 Gluc: 0,19 Gluc: 0,07
Prot: 3,6 Prot: 4,12 Prot: 3,02 Prot: 3,16
GB: 10/mm3 GB: 120/mm3 GB: 40/mm3 GB: 10/mm3
GR: 71/mm3 GR: 480/mm3 GR: 60/mm3 GR: 2400/mm3
Lactato: 7
pH: 7,37
Tinta china - Tinta china - Tinta china -
Bacteriologico: s/d Bacteriologico:
s/d
Bacteriologico
: s/d
CASO CLINICO
Evolución de citoquímico de LCR
11/10
(H. Maciel)
11/10
(H.Español)
14/10
(H.Español)
14/10
(H.Español)
Gluc: 0,22 Gluc: 0,22 Gluc: 0,19 Gluc: 0,07
Prot: 3,6 Prot: 4,12 Prot: 3,02 Prot: 3,16
GB: 10/mm3 GB: 120/mm3 GB: 40/mm3 GB: 10/mm3
GR: 71/mm3 GR: 480/mm3 GR: 60/mm3 GR: 2400/mm3
Lactato: 7
pH: 7,37
Tinta china - Tinta china - Tinta china -
Bacteriologico: s/d Bacteriologico:
s/d
Bacteriologico: s/d
CASO CLINICO
Evolución de citoquímico de LCR
Fallece el 19/10
Diagnóstico Meningitis tuberculosa
• Es la forma más grave de TB, mayor tasa de morbi-mortalidad que
otras presentaciones.
• 1% de todas las formas, es más frecuente en población de países
subdesarrollados, niños y PVVIH
• Confirmación microbiológica es rara: diagnóstico es difícil por
escaso número de bacilos en LCR.
• En general se basa en la epidemiología, clínica, características de
LCR, hallazgos imagenológicos, identificación o aislamiento del
BAAR en otro sitio diferente al LCR o por otras técnicas.
Philip N, et al. Malaysian J Pathol 2015; 37(1) : 1 – 9
Diagnóstico Meningitis tuberculosa: estudio del
LCR
Mantener diálogo fluido con el laboratorio.
Muestra: representativa, inmediatamente procesada o conservada en
frío a - 5° -8° C, NUNCA TEMPERATURA AMBIENTE.
Extraer muestra suficiente, como mínimo 6 ml de LCR o bien disponer
de varias muestras obtenidas en momentos diferentes.
1) Directo y directo mediante fluoroscopia
2) Cultivos convencionales y cultivos rápidos
3) Detección de marcadores bioquímicos como la enzima adenosin
deaminasa (ADA).
4) Técnicas de amplificación de Ac Nucleicos . GeneXpert.
Cercenado E, Canton R. 2010.
http://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-
procedimientomicrobiologia36.pdf ISBN-978-84-614-3147-2
E Savio, G Perez, S Cabrera, J Medina. Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome associated
with Kaposis Sarcoma. A case report. Eighth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection.
12–16 November 2006, Scottish Exhibition and Conference Center, Glasgow, UK.
0
1
2
3
4
0
10
20
30
40
50
60
0 4
HIV
R
NA
CD
4 T
-cell c
ou
nt
Weeks
CD4
HIV RNA
HAART
Sindrome Inflamatorio
de Reconstitución
Inmune (SIRI).