Post on 09-Oct-2018
TERCER ESCALON Y…………
Encuentro en DM2
ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA
Sevilla 24 – 25 Octubre 2008
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIROM. Ferreiro
TERCER ESCALON Y…………
Objetivos farmacológicos de los medicamentos
PSG-1 análogo (exenatida inyectable) Inhibidores GLp1Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa de las células β pancreáticas
jactuales utilizados en el tratamiento de la DMT2
Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa de las células β pancreáticas, suprime la secreción de glucagón de las células α, ralentiza el vaciado gástrico
TiazolidinedionasIncrementan la captación pde glucosa en el músculo esquelético y disminuyen la lipólisis en el tejido adiposo
SulfonilureasA t l ió d
Inhibidores de la
adiposoAumenta la secreción de insulina de las células ßpancreáticas
Inhibidores de la α -glucosidasaRetrasan la absorción intestinal de carbohidratos
MeglitinidasAumenta la secreción de insulina de las células ß
áti
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
PSG=péptido similar al glucagónAdaptado de Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.
pancreáticas
TERCER ESCALON Y…………
Tratamiento combinado con tres fármacos orales
Indicaciones Indicaciones Escaso soporte familiar en pacientes ancianosancianosNegativa del paciente a tratamiento con i li insulina
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
Tratamiento combinado con tres fármacos orales
f lf l GlMetformina + Sulfonilurea + Glitazona:Estimulación de la secreción de insulina con S.U.Reducción de la producción de glucosa con metforminaMejora de sensibilidad a la insulina a nivel periférico con glitazonas R d ió d 1 1 5% HbA1Reducción de 1-1,5% HbA1cAumento de peso, mayor riesgo de hipoglucemia y mas edemasmas edemas
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………Triple terapia (SU+Gtz+Metf) vsinsulinización nocturna +Metf
188 DM2 asignados a:
Triple terapia o metf+insulina mixtard 30/70 nocturna
9,7 9,610
Edad: 54 años IMC: 33 24 semanas
7,6 7,68
10
4
6
2
4Dosis de Ins 63 UI/día ------
Peso + 2,9 +3´5 ns
0Met+insul Triple
Hipoglucemias 67% 48% p: 0,011
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
Tratamiento combinado con tres fármacos orales
M tf i S lf il I hbid Metformina + Sulfonilurea + Inhbidores alfa-glucosidasas
Esti l ió d l s ió d i s li S UEstimulación de la secreción de insulina con S.U.Reducción de la producción de glucosa con metforminametforminaRetrasa la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal disminuye hiperglucemia postpandrialy p g p pReducción de 0,5-1 HbA1cEfectos gastrointestinales, mayor riesgo de hi l i id d d t t hi l i hipoglucemia, necesidad de tratar hipoglucemias con glucosa pura
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
Tratamiento combinado con tres fármacos orales
M tf i S lf il Glí tiMetformina + Sulfonilurea + Glíptinas:Estimulación de la secreción de insulina con S.U.Reducción de la producción de glucosa con
fmetforminaAumentan sensibilidad de insulina, dismniye
d ó d l ó Glproducción de glucagón GliptReducción de 0,6-1% HbA1cMayor riesgo de hipoglucemia, estreñimiento
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
Sitagliptina mejoró la HbA1c cuando se añadió a Glim ± MFGlim ± MF
Δ -0.7 %;p<0.001*8.8 ;p
8.4
C (%
)
8 0
8.4Sitagliptina +Glim + MF
Glim + MF
A1C
7 6
8.0
7 2
7.6
Semanas
0 6 12 18 247.2
‹#›
*Diferencia con mínimos cuadrados (MC), media de cambio desde momento basal
Semanas
TERCER ESCALON Y…………
Tratamiento combinado con tres fármacos orales
M f i lf il Gli i h lf Metformina + Sulfonilurea + Glitazonas o inh. Alfa glucosidasas o GliptinasP f ibl s lit s d s s Preferibles glitazonas mayor descenso aunque mayor aumento de peso ¿Cumplimiento necesidad de insulinizacion?¿Cumplimiento, necesidad de insulinizacion?
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
1er Escalón: Terapia básica contrastada
Diagnostico:
Estilo de vida
Estilo de vida + Metformina+
Insulina basal
Estilo de vida + Metformina+
Insulina intensiva
Estilo de vida+
MetforminaEstilo de vida + Metformina
+S lf il
2o Escalón: Terapias menos contrastadas
Sulfonilureaa
FASE 1 FASE 2 FASE 32o Escalón: Terapias menos contrastadas
Estilo de vida + Metformina+
PioglitazonaSin hipoglucemia
Estilo de vida + Metformina+
Pioglitazona+Edema
Perdida osea
+Sulfonilureaa
Estilo de vida + Metformina+
Agonista GLP-1b
Sin hipoglucemiaPerdida de peso
Estilo de vida + Metformina+
Insulina basal
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
Nauseas y VomitosAlgoritmo para el mantenimiento metabólico en diabetes tipo 2; Mejorar los hábitos de vida, intervenciones en cada visita y comprobación de hemoglobina glicosilada cada 3 meses hasta que HBA1c <7%, desde entonces comprobación cada 6 meses. La actuación cambiara si la HbA1c supera el 7%.a Otra sulfonilurea distinta a glibenclamida o clorpropamida. b Insuficiente uso clínico para asegurar su seguridad
Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of TherapyADA oct 2008
TERCER ESCALON Y…………
Tratamiento global riesgo CVLa estrategia más eficazLa estrategia más eficaz
Modificacióní id
IntervenciónE il idLípidos Estilo vida
Reducción Reducción ÓÓptimaptima
ReducciónReducción
ÓÓptimaptimaRiesgo CV Riesgo CV
ReducciónPA
Reducción Glucemia
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
¿Cuál es el¿Cuál es el riesgo?riesgo?
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
Diabetes: magnitud de las complicacionesDiabetes magnitud de las complicacionesPrincipal causade ceguera entrelos adultos en
Duplica/ cuadruplica la mortalidad
Retinopatíadiabética
edad de trabajarIctus
cardiovascular e ictus
Nefropatía E f d dNefropatíadiabética
Causa principal de nefropatía en fase
Enfermedad cardiovascular
Neuropatía diabética
C i i l d t i
nefropatía en fase terminal
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
Causa principal de amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores
National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics–Complications of Diabetes. (Página web) http://www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm
TERCER ESCALON Y…………
Incidencia de IM mortales y no mortales j i di b i 2en sujetos con y sin diabetes tipo 2
4550
40
20,218,820
30
3,510
20
3,5
0Sin diabetes Diabetes
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
Sin IM previo IM previo
Haffner SM y col, NEJM 339:229-234 (1998)
IM: infarto de miocardio
TERCER ESCALON Y…………Incidencia de IM en Diabéticos tipo 2 y en No-diabéticos con IM 2 y en No diabéticos con IM
previoDM tipo 2 Sin IM previo: 20.2% Incidencia IMDM tipo 2(n: 1050)
45-64a
Seguimiento: 7 años
Con IM previo: 18% Incidencia IMNo-diabéticos(n: 1375)
Seguimiento: 7 años“Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-34”
Sin IM previo: 9.8% Incidencia IMDM tipo 2(n: 1155)
45 64a
Con IM previo: 20.36% Incidencia IM(n: 1347)
45-64a
No-diabéticos
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
“Evans JMM et al. BMJ, 2002;324:1-5”
Seguimiento: 8 años
TERCER ESCALON Y…………
Consensos RCV en DiabéticosConsensos RCV en DiabéticosD L di bé i i 2 5 RCVADA Los diabéticos tienen 2-5 veces mas RCV.
NCEP – ATP III Riesgo equivalente
JNC – VII Riesgo equivalente
Guía Europea de Prevención CV Ries o equivalente Guía Europea de Prevención CV Riesgo equivalente salvo DM1 sin microalbuminuria
FID U ili bl bl i di bé iFID Utilizar tablas para poblaciones diabéticas
Proceso Diabetes y Proceso Riesgo VascularUtilizar tablas salvo si el diabético presenta microalbuminuria
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
Tratamiento integral
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
Comparación de los objetivos recomendados de control de los factores de riesgo en pacientescontrol de los factores de riesgo en pacientes
diabéticos, según diferentes guías,
LDL HDL CT/HDL TriglicéridosTensiónarterial
HBA1c
ADA* <100mg/dL >40 mg/dL <150 mg/dL<130/80mmHg
<7,0%
AACE†
Aceptable<130mg/dLIdeal <100
/dl
Aceptable>35 mg/dlIdeal >40
/dL
Aceptable<200 mg/dLIdeal <150
/dL
<130/80mmHg
�6,5%
mg/dl mg/dL mg/dL
ESH/ESC# <100mmHg <4,5<130/80mmHg
�6,1%mmHg
Supresión de Tabaco
*ADA= American Diabetes Association. †AACE= American Association of Clinical Endocrinologists; #ESH=European Society of Hypertension, ESC= European Society of Cardiology.
TERCER ESCALON Y…………
Beneficios Potenciales de la intervención multifactorial
Adherencia a terapias múltiples es mayor i i i i d f i ltsi se inician de forma simultanea
La terapia agresiva precoz de múltiples FR tiene un gran impacto potencial g
en la prevención CV
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIROChapman RH et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-1152, Wald NJ and Law MR. BMJ. 2003;326:1419.
TERCER ESCALON Y…………Clasificación para la estratificación de RCVGuías Europeas 2007
PRESION ARTERIAL (mmHgPRESION ARTERIAL (mmHg))
Guías Europeas 2007
Otro FRV LOD Otro FRV LOD ECVECV
Grado 1 HTGrado 1 HTPAS 140PAS 140--159 159 o PAD 90o PAD 90--9999
Grado 2 HTGrado 2 HTPAS 160PAS 160--179 179 o PAD100o PAD100--109109
Grado 3 HTGrado 3 HTPAS � 180PAS � 180
O PAD � 110O PAD � 110
NormalNormalPAS 120PAS 120--129129
o PAD DBP 80o PAD DBP 80--8484
Normal AltaNormal AltaPAS 130PAS 130--139139O PAD 85O PAD 85--8989
Alto RiesgoAlto Riesgoañadidoañadido
Moderado Riesgo añadido
Bajo Riesgo Bajo Riesgo añadidoañadido
Riesgo MedioRiesgo MedioRiesgo MedioRiesgo MedioSin otro FRCVSin otro FRCV
Muy AltoMuy AltoRiesgo añadidoRiesgo añadido
Moderado Riesgo añadido
Moderado Riesgo añadido
Bajo Riesgo Bajo Riesgo añadidoañadido
Bajo Riesgo Bajo Riesgo añadidoañadido
11--2 FRCV añadido2 FRCV añadido
Muy AltoMuy AltoRiesgo añadidoRiesgo añadido
Alto RiesgoAlto Riesgoañadidoañadido
Alto RiesgoAlto Riesgoañadidoañadido
3 .o mas FRCV,3 .o mas FRCV,MS, OD ó DiabtesMS, OD ó Diabtes
Alto RiesgoAlto Riesgoañadidoañadido
Moderado Riesgo añadido
Muy AltoMuy AltoRiesgo añadidoRiesgo añadido
Muy AltoMuy AltoRiesgo añadidoRiesgo añadido
Muy AltoMuy AltoRiesgo añadidoRiesgo añadido
Muy AltoMuy AltoRiesgo añadidoRiesgo añadido
Muy AltoMuy AltoRiesgo añadidoRiesgo añadido
SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension Low moderate high verySBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension Low moderate high very highigh risa refer to 10year risk of a CV fatal orh risa refer to 10year risk of a CV fatal or
Enfermedad CV oEnfermedad CV oRenalestablecidaRenalestablecida
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high, very SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high, very highigh risa refer to 10year risk of a CV fatal or h risa refer to 10year risk of a CV fatal or nonnon--fatal event. The term “added” indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; Mfatal event. The term “added” indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome.S: metabolic syndrome.
Riesgo añadido bajo: < 15%; moderado: 15-20%; alto: 20-30%; muy alto: > 30% <4%; 4-5%; 5-8%; >8% (SCORE)
TERCER ESCALON Y…………
Tratamiento de la HTA
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
UKPDS: El control estricto de la PA disminye yla morbimortalidad en los diabeticos
Cualquier criterioDe valoracion de
diabetes
Deterioro de laagudeza visual
Enfermedad microvascular
AVCMuertes asociadasa diabetes
Reducción del riesgo con
control estrictocontrol estrictofrente a controlmenos estricto
-24%P<0,005
32%
47%
-37%P<0,001
-44%
-32%P<0,005
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
-47%P<0,005
44%P<0,005Control estricto: 150/85 ( n= 758)
Control menos estricto 180/105 (n= 390)UKPDS. BMJ 1998;317:703-713
TERCER ESCALON Y…………
Farmacos de preferencia en pHTA
Daño cronico subclinicoDaño cronico subclinicoHVIArteriosclerosis asintomaticaMicroalbubinuriaDisfuncion renal
IECA, CA, ARACA, IECAIECA, ARAIECA ARADisfuncion renal
Evento clinicoIctus previoIM previoAngina de pecho
IECA, ARA
CualquieraBb, IECA, ARABB CAOjetivo <130/80Angina de pecho
Insuficiencia cardiacaFA recurrenteFA permanenteI renal/ proteinuria
BB, CAD, BB, IECA, ARA, ANTIALDOSTERONAAA, IECABBIECA ARA D(ASA)
Ojetivo <130/80I. renal/ proteinuriaEnfermedad artrial perifericaCondicion ClinicaHSASindrome metabolico
IECA, ARA, D(ASA)CA
D, CAIECA ARA CASindrome metabolico
Diabetes MellitusEmbarazoNegros
IECA, ARA, CAIECA, ARACA, METILDOPA, BBD, CA
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
(ESH/ESC, 2007)
TERCER ESCALON Y…………
Tratamiento antihipertensivo en pDM2
Ojetivo <130/80 (C-B). Generalmente se requieren dos o mas antihipertensivos (B)q p ( )Iniciar con IECA o ARA II, añadir diureticoi i (E)si es necesario (E)
DM2 + Microalbuminuria IECA o ARA II (A)( )DM2 + Macroalbuminuria ARA II (A)
F E ( )DM2 > 55 años con o sin HTA + 1 FRCV IECA (A)
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
ADA. Diab care, 2008 31 supl 1, 5-11
TERCER ESCALON Y…………Tratamiento de Dislipemia DM2en DM2
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
Objetivos de control en la jdislipemia diabetica ATP III
cLDL <100 mg/dl
cHDL > 40 mg/dl
TG < 150 mg/dl
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………Evolución histórica de las recomendaciones delNCEP sobre el nivel del LDL c en diabéticosNCEP sobre el nivel del LDL-c en diabéticos
/180Y= a + bX (si X=2030, Y= …)
160 mg/dl
130 mg/dl140160180
100 mg/dl
70 mg/dl100120
70 mg/dl
406080
02040
01988 1993 2001 2004 . .NCEP I NCEP II NCEP III NCEP III-R
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
INFORME SEA 2007
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
Estudio HISPALIPID: Control de la dislipemia pen los distintos Grupos de Riesgo
C t l Di li i58,5%
Control Dislipemia en Consultas (NCEP-ATPIII)
(p<0,001)
50%
Con
trol 29,6%
25% 15,1% R Bajo n=1.804R M d d 1 407%
R Moderado n=1.407R Alto n=2.372
El control objetivo de la dislipemia en España b j l i t d f t d i á l d
R Bajo R Moderado0%
R Alto
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
es bajo en los pacientes de factores de riesgo más elevados
Tomado de Banegas JR et al. The gap between dyslipidemia control perceived by physicians and objective control patterns in Spain. Atherosclerosis 2006;188:420-4
TERCER ESCALON Y…………
Las terapias actuales consiguen l d bóresultados subóptimos
Consecución de los objetivos c-LDL60
bjet
ivo
50
55
40.5
30
ntes
en
Ob 40
24
34
26
% P
acie
n 20
10
14
0
%
Franciaa Alemaniaa ItaliaaSuizabTOTAL Españaa
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
A Objetivo de c-LDL <100 mg/dL (2.6 mmol/L) según las guías ATP IIIB Objetivo de c-LDL <100 mg/dL (2.6 mmol/L) según las guías ATP III o a discreción del facultativo
Van Ganse E, et al. Curr Med Opin, 2005;21(9):1389-1400.
TERCER ESCALON Y…………
Standars of Medical Care in Diabetes -2008
En pacientes con diabetes, se debe añadir a las modificaciones de estilo
de vida, el tratamiento con estatinas independientemente de los niveles
lpidicos basales, para alcanzar al menos una reducción de LDL de 40%Con enfermedad cardiovascular (ECV) (A)Sin ECV mayores de 40 años y que tengan uno o mas FRCV (A)
Como objetivo secundario se contempla TG < 150 mg/dl y HDL > 40 mg/dlen hombres y > 50 mg/dl en mujeres . Pero, el objetivo de LDL y el tratamiento de estatinas sigue siendo la estrategia prioritaria (C)
Diabetes sin ECV El objetivo primario es LDL <100 mg/dl (A)
Di b ECV Diabetes con ECV El objetivo LDL <70 mg/dl usando altas dosis de estatinas es una opción (E)
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIROADA.Diab. Care, 2008 31 (sup 1 S5-S11
TERCER ESCALON Y…………
f l Los beneficios de la reduccion son independientes de las cifras iniciales pde cLDLLos beneficios de las estatinas y el Los beneficios de las estatinas y el descenso de cLDL son mayores en
i d l i pacientes de alto riesgo, por tanto mayor en diabeticos y
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
Descenso del c-LDL según estatina y dosis: M t áli i d 164 t di (% R d i )
Estatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg %↓ duplicar dosis
Meta-análisis de 164 estudios (% Reducciones)
Atorvastatina 43 49 55 6 %37
Fluvastatina
Lovastatina
21
29
27
37
33
45
6 %
8 %
15
21
Pravastatina 24 29 33 5 %20
Rosuvastatina
Simvastatina
48
32
53
37
58
42
5 %
5 %
43
27
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIROLaw et al. BMJ 2003, 326: 1423-29
TERCER ESCALON Y…………
TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
LDLInicial m g/d
nm ol/l
%ReducciónLDL <130
(3.37)
%ReducciónLDL <100
(2.59)
%ReducciónLDL <70
(1.81)
S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80S10
+EZ
S20+
EZ
S40+
EZ
S80+
EZ
P20+
EZ
P40+
EZ
L20+
EZ
L40+
EZ
L80+
EZ
F80+
EZ
A10+
EZ
A20+
EZ
A40+
EZ
A80+
EZ
300 (7,77) 57 67 77295 (7,64) 56 66 76290 (7 51) 55 65 76
LDLInicial m g/d
nm ol/l
%ReducciónLDL <130
(3.37)
%ReducciónLDL <100
(2.59)
%ReducciónLDL <70
(1.81)
S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80S10
+EZ
S20+
EZ
S40+
EZ
S80+
EZ
P20+
EZ
P40+
EZ
L20+
EZ
L40+
EZ
L80+
EZ
F80+
EZ
A10+
EZ
A20+
EZ
A40+
EZ
A80+
EZ
300 (7,77) 57 67 77295 (7,64) 56 66 76290 (7 51) 55 65 76
LDLInicial m g/d
nm ol/l
%ReducciónLDL <130
(3.37)
%ReducciónLDL <100
(2.59)
%ReducciónLDL <70
(1.81)
S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80S10
+EZ
S20+
EZ
S40+
EZ
S80+
EZ
P20+
EZ
P40+
EZ
L20+
EZ
L40+
EZ
L80+
EZ
F80+
EZ
A10+
EZ
A20+
EZ
A40+
EZ
A80+
EZ
300 (7,77) 57 67 77295 (7,64) 56 66 76290 (7 51) 55 65 76290 (7,51) 55 65 76285 (7,38) 54 65 75280 (7,25) 53 64 75275 (7,12) 53 64 74270 (6,99) 52 63 74265 (6,86) 51 62 73260 (6,73) 50 61 73255 (6,6) 49 61 72250 (6,47) 48 60 72
290 (7,51) 55 65 76285 (7,38) 54 65 75280 (7,25) 53 64 75275 (7,12) 53 64 74270 (6,99) 52 63 74265 (6,86) 51 62 73260 (6,73) 50 61 73255 (6,6) 49 61 72250 (6,47) 48 60 72
290 (7,51) 55 65 76285 (7,38) 54 65 75280 (7,25) 53 64 75275 (7,12) 53 64 74270 (6,99) 52 63 74265 (6,86) 51 62 73260 (6,73) 50 61 73255 (6,6) 49 61 72250 (6,47) 48 60 72245 (6,34) 47 59 71240 (6,22) 46 58 71235 (6,09) 45 57 70230 (5,96) 43 56 69225 (5,83) 42 55 69220 (5,7) 41 54 68215 (5,57) 39 53 67210 (5,44) 38 52 67205 (5 31) 37 51 66
245 (6,34) 47 59 71240 (6,22) 46 58 71235 (6,09) 45 57 70230 (5,96) 43 56 69225 (5,83) 42 55 69220 (5,7) 41 54 68215 (5,57) 39 53 67210 (5,44) 38 52 67205 (5 31) 37 51 66
245 (6,34) 47 59 71240 (6,22) 46 58 71235 (6,09) 45 57 70230 (5,96) 43 56 69225 (5,83) 42 55 69220 (5,7) 41 54 68215 (5,57) 39 53 67210 (5,44) 38 52 67205 (5 31) 37 51 66205 (5,31) 37 51 66200 (5,18) 35 50 65195 (5,05) 33 49 64190 (4,92) 31 47 63185 (4,79) 30 46 62180 (4,66) 28 44 61175 (4,53) 26 43 60170 (4,4) 24 41 59165 (4,27) 21 39 57
205 (5,31) 37 51 66200 (5,18) 35 50 65195 (5,05) 33 49 64190 (4,92) 31 47 63185 (4,79) 30 46 62180 (4,66) 28 44 61175 (4,53) 26 43 60170 (4,4) 24 41 59165 (4,27) 21 39 57
205 (5,31) 37 51 66200 (5,18) 35 50 65195 (5,05) 33 49 64190 (4,92) 31 47 63185 (4,79) 30 46 62180 (4,66) 28 44 61175 (4,53) 26 43 60170 (4,4) 24 41 59165 (4,27) 21 39 57160 (4,14) 19 37 56155 (4,01) 16 35 55150 (3,88) 13 33 53145 (3,75) 10 31 52140 (3,62) 7 29 50135 (3,5) 4 26 48130 (3,37) 23 46125 (3,24) 20 44120 (3,11) 17 42
160 (4,14) 19 37 56155 (4,01) 16 35 55150 (3,88) 13 33 53145 (3,75) 10 31 52140 (3,62) 7 29 50135 (3,5) 4 26 48130 (3,37) 23 46125 (3,24) 20 44120 (3,11) 17 42
160 (4,14) 19 37 56155 (4,01) 16 35 55150 (3,88) 13 33 53145 (3,75) 10 31 52140 (3,62) 7 29 50135 (3,5) 4 26 48130 (3,37) 23 46125 (3,24) 20 44120 (3,11) 17 42120 (3,11) 17 42115 (2,98) 13 39110 2,85) 9 36105 (2,72) 5 33
120 (3,11) 17 42115 (2,98) 13 39110 2,85) 9 36105 (2,72) 5 33
120 (3,11) 17 42115 (2,98) 13 39110 2,85) 9 36105 (2,72) 5 33
Objetivos prevención primaria LDL<130Objetivos prevención secundaria LDL<100Nuevas recomendaciones LDL<70
L. MasanaMed Clin 2005
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
Nuevas recomendaciones LDL<70
TERCER ESCALON Y…………
Antiagregación
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………Uso de AAS en diabeticos: estudiosestudios
PHS (Physicians Health Study), AAS (325 mg /48 h) redujo el riesgo de IM un 60%mg /48 h) redujo el riesgo de IM un 60%
HOT, AAS (75 mg/24 h) redujo , ( g ) jsignificativamente el riesgo de eventos
% %cardiovasculares 15% e IM 36%
ETRS AAS (650 mg/24) redujo el riesgo de ETRS AAS (650 mg/24) redujo el riesgo de IM 15%
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
TERCER ESCALON Y…………
RECOMENDACIONES DEL USO DE ASPRINA EN DIABETES (ADA 2008)
La terapia con AAS debe usarse (75-162 mg):Como prevención secundaria en varones y mujeres Como prevención secundaria en varones y mujeres diabeticos tras IM, by-pass vascular, EVP, claudicación y/o angina (A)y gComo prevención primaria en varones y mujeres con DM2 y RCV aumentado, incluyendo aquellos > 40 años con FRCV adicionales (A)con FRCV adicionales (A)No son candidatos los alergicos a AAS, sangrado GI reciente o enfermedad hepatica clinicamente activa. reciente o enfermedad hepatica clinicamente activa. (E)
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
ADA.Diab. Care, 2008 31 (sup 1 S5-S11
TERCER ESCALON Y…………Algoritmo para reducir el riesgo de forma global en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2. Modificado de Am J Cardiol 2007; (suppl): 41B-50B.
Diabetes tipo 2.Glucosa en ayunas�126 o una determinación casual �200 o glucosa �200 a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa.
Modificación del estilo de vida.Reducción de pesoReducción de pesoAspirina 75-325 mg
Objetivos
Hi l iHi t ióDislipemia
Sin CVDCon CVD
Hiperglucemia
HBA1c <7,0%O 6 5%
Hipertensión
Con proteinuriaSin proteinuria
LDL < 70 mg/dL LDL <100 mg/dL
Otros objetivos: Tg<150 mg/dL
O < 6,5%O <6,1%
Cambios de estilo de vida y metforminasi no objeti os añadir otras drogas
130/80 <120/75
IECAs y ARA2 preferidos
ENCUENTRO EN DM2: ESCALONES TERAPÉUTICOS VS PRÁCTICA CLÍNICA DIARIAM.
FERREIRO
Otros objetivos: Tg<150 mg/dLHDL>40 mg/dL
Reducir LDL 35-40% del basal
si no objetivos añadir otras drogasen 2-3 meses
IECAs y ARA2 preferidosDiuréticos tambien 1ª líneaPoliterapia frec. necesaria