Post on 29-Jun-2020
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Información de Pacientes (P1/P2)
PGT-A / PGT-SR:
Cariotipo:
Resultado PGT: ___________________________________
Resultado Cariotipo: ___________________________________
Información de la Clínica
Centro FIV: __________________________________________ Ciudad:
Teléfono: ____________________________________________ Código Centro:
__________________________________________
_______________________________________
Completado por: Nombre: _______________________________ Apellido: _______________________________
Médico Solicitante: Nombre: _______________________________ Apellido: _______________________________ ________________________
Formulario Solicitud de Estudio (ni)PGT-A/SR v.mar.2020
NO SI
PGT-A (Aneuploidías) PGT-SR (Reordenamientos Cromosómicos) se requiere los cariotipos
Informar Mosaicismos:
Informar Sexo:
Motivo de Solicitud: __________________________________
Fecha: ___________dd/mm/aaaa
Donación de gametas: Ovocitos Edad: ______
Esperma Edad: ______
Información Médica
Test Genéticos Previos
Test Solicitado
Apellido: ____________________________________________P2:Nombre: ____________________________________________
Nacimiento: ___________
Teléfono: ___________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________
Apellido: ____________________________________________ P1:Nombre: ____________________________________________
Nacimiento: ___________
# Concepciones Previas: ______ # Abortos Previos: ______ # Nacimientos Previos: ______ # Ciclos Previos: ______
Factor Masculino: Otros antecedentes: ___________________________________
NO SI
NO SI
NONO SISI
NO SI
dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa
TEST GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL
FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIO
Caso: ______________ reservado para Biocódices
Fecha: ___________ reservado para Biocódices
Utilice Adobe Acrobat Reader para completar este formulario restablecer formulario
firma del médico
Asegúrese que los campos obligatorios (remarcados en rojo) se encuentren completos o seleccionados.Asegúrese que los nombres y apellidos se encuentren bien escritos y con sus acentos correspondientes, ya que serán reportados como fueron detallados.
Procesado por:Nombre:
Apellido:
Fecha proceso: ___________ dd/mm/aaaa
Información de las muestras
Tipo de muestra:
TEST GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL
FORMULARIO DE MUESTRA
Caso: ______________ reservado para Biocódices
Fecha: ___________ reservado para Biocódices
Utilice Adobe Acrobat Reader para completar este formulario restablecer formulario
Información de Pacientes (P1/P2)
Donación de gametas: Ovocitos Edad: ______
Esperma Edad: ______
Apellido: ____________________________________________P2:Nombre: ____________________________________________
Nacimiento: ___________
Teléfono: ___________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________
Apellido: ____________________________________________ P1:Nombre: ____________________________________________
Nacimiento: ___________dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa
Biopsia de trofoectodermo
Rebiopsia de trofoectodermo
Medio de cultivo
Otro: __________________________________________
PGT-A (Aneuploidías) PGT-SR (Reordenamientos Cromosómicos) se requiere los cariotipos
Test Solicitado
BIOCÓDICES SA | www.biocodices.com | laboratorio@biocodices.com Página 1 de 1 Formulario Muestras (ni)PGT-A/SR v.mar.2020
Centro FIV: __________________________________________ Código Centro: _______________________________________
Médico solicitante: Nombre: _________________________________________ _ Apellido: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
restablecer sección
Muestras
Blanco
Control Neg.
Nombre(1-5 car. alfanum.)
Estadío µL enviados # células biopsiadas Comentarios¿células
visualizadas?Código tubo
Código caja:_________ pegue aquí el código provisto, debe coincidir con el campo de la izquierda restablecer tabla
Morfología(1-3 car. alfanum.)
Asegúrese que los campos obligatorios (remarcados en rojo) se encuentren completos o seleccionados.Asegúrese que los nombres y apellidos se encuentren bien escritos y con sus acentos correspondientes, ya que serán reportados como fueron detallados.