Post on 15-May-2015
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Los top5 en medicamentos del año
2013
Ermengol Sempere Verdú
Grupo de Utilización de Fármacos semFYC
meresempere@g mail.com
Conflicto de interés
-Financiación: semFYC
-Honorarios: ninguno
-Relaciones económicas o de otra índole con la industria farmacéutica: ninguna, ni yo ni mis familiares directos
-Material: elaboración propia y miembros del Grupo y del Grup
Criterios de selección
• Noticiario interno del Grupo semfYC y del Grupdelmedicament de la SVMFIC
• “Trending topics” en listas de distribución, páginas webs, blogs, revistas (news del BMJ...)
Contenido
1. Medicamentos a la basura. La “lista negra” de la revista Prescrire 2013/4
2. La polémica con las incretinas (DDP-4, GPL-1)
3. Los productos homeopáticos se transforman en medicamentos
4. La expansión de la enfermedades y sus consecuencias en el uso de medicamentos
5. A vueltas con los AINE
Prescrire 2013
1.Medicamentos a la basura
2013
Críticas y respuestas al resumen de 2013
Total de medicamentos 2014Total de medicamentos 2014
• A suprimir: 68 medicamentos más perjudiciales que
beneficiosos:
– En uso, pero con dudas sobre su seguridad
– Antiguos superados por otros nuevos con mejor relación
beneficio/riesgo
– Recientes con peor relación beneficio/riesgo
– Ineficaces
Ausentes en la lista de 2014Ausentes en la lista de 2014 a) Por haber sido retirados del mercado francésa) Por haber sido retirados del mercado francés
– Meprobramato: ansiolítico
– Derivados del ergot: dihidroergocristina, dihidroergotoxina (Hidergina® , nicergolina (Sermión® E®)
– Almitrine: oxigenador para la EPOC
– Cafedrina+teodreanlina, asoc a dosis fijas para la hipotensión
– Indoramina: neuroléptico para la prevención de las migrañas
– Nimesulida: AINE
Ausentes en la lista de 2014Ausentes en la lista de 20142) Por estar bajo reevaluación por parte de Prescrire2) Por estar bajo reevaluación por parte de Prescrire
– Triple asociación hipotensora:
amlodipino+valsartan+HCTZ
-Incitación a la triple terapia de inicio
– Teriparatida: análogo de la PTH
-Problemas digestivos, síncopes, tumores óseos
– Natalizumab: inmunospresor para la esclerosis en placas)
– Nefopam: analgésico no opiode
Cardiologia 2014Cardiologia 2014
• Aliskireno*– Sin eficacia demostrada en la reducción de los ACV– RAM: insuficiencia renal y otros problemas CV– Alternativa: IECA
• Ivabradina (Corlentor®, Procoralán®)– Sin ventajas en el angor o la IC– RAM: visuales, bradicardias graves– Alternativa: B-bloq, nitritos
• Trimetazidina* (Idaptan®)– Vasodilatador coronario sin ventajas frente a los nitritos– RAM: parkinsonismo, alucinaciones, trombopenias– *Restricciones de uso en España: tto de segunda línea en la angina de pecho
(única indicación)
*Restricciones de uso en España
HiHipolipemiantes polipemiantes 20142014
• Fenofibrato/bezafibrato– Sin eficacia clínica demostrada– RAM: cutáneas**, hematológicas y renales– Tto de la hipertrigliceridemia relevante: gemfibrozilo
Endocrinología 2014Endocrinología 2014
• Todos los inhibidores de la DPP-4 (gliptinas): sitagliptina, linagliptina, vidagliptina, saxagliptina – Sin eficacia demostrada en las complicaciones de la DM (ACV o insuf renal)– Pancreatitis, reacciones de hipersensiblidad graves, infecciones (urinarias y
respiratorias)
• **[Análogos GLP-1 (Incretinas: liraglutida y exenatida)Ni figuran ni figuraban en la revisión del 2013]
• Orlistat– Eficacia modesta (3,5 kgs a los 12-24 meses respecto a placebo)– RAM: digestivas, hepáticas, hiperoxalurias, disminución de la absorción de
algunas vitaminas (A,D,E K) e interacciones (anticonceptivos orales...)
Dermatología 2014Dermatología 2014
• Tacrólimus (Protopic®)– RAM: Cánceres cutáneos y linfomas– Alternativa: corticoide tópico (eficacia similar)
Analgesia 2004Analgesia 2004
• Todos los coxibs (celecoxib, eterocoxib, parecoxib)– RAM: mayor aumento de RCV y reacciones cutáneas
• Ketoprofeno en gel (Fastum®) y ¿similares? ( p.e Enangel®)– RAM cutáneas– En España restricciones de uso (una semana)
• Piroxicam– Mayor riesgo GI y de reaccions cutáneas– En España restricciones de uso (uso exclusvamente hospitalario)
**Analgésicos de elección: paracetamol, ibuprofeno, naproxeno
Osteoporosis 2014Osteoporosis 2014
• Denosumab (Prolia®)– RAM: dolores dorsales y músculoesqueléticos, infecciones
• Ranelato de estroncio (Protelos®)– Tns neuropsiquiátricos, S Lyell, TVP– ***Pendiente de decidir su retirada por la EMA
-De elección: Ca+ VitD y si no es suficiente: ác alendronico (o raloxifeno)
Artrosis 2014Artrosis 2014
• Todos: eficacia no demostrada
– Glucosamina
• Problemas digestivos, cutáneos y hepáticos
– Diacereína
• Reacciones alérgicas y hepáticas
• De elección: paracetamol y AINE
Miscelánea 2014Miscelánea 2014
• Metocarbamol (Robaxin®)
– Sin eficacia demostrada
– RAM cutáneas y digestivas
• Colchimax®– No está justificado asociar antimuscarínicos
(dicloverina) a la colchicina
• Tiocolquicósido (Presente en Adalgur®)
Digestivo 2014Digestivo 2014
• Domperidona– Arrítmias cardíacas– Muerte súbita*** En España restricciones de uso
• Prucalopride (Resolor®)– Agonista del receptor 5-HT4– RAM: CV, teratogenicidad
Ginecología 2014Ginecología 2014
• Tibolona– Aparte de los riesgos propios del THS, tiene efectos
androgénicos
ATB 2014ATB 2014
• Moxifloxacino– No es más eficaz que otras quinolonas– RAM: S de Lyell, hepatitis fulminantes, problemas cardíacos
• Telitromicina– RAM: hepáticas, cardíacas, pérdida de conciencia, tnos visuales– En España: restricciones de uso en 2007
Neurología (2014)Neurología (2014)
• Todos los medicamentos para la E de Alzheimer (Donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina)
• Flunarizina (Sibelium® e Indoramina (Vidora®)
– Antagonista del calcio (pero con RAM similares a los de los neurolépticos) utilizado como 3ª-4ª opción para la prevención de la migraña
– Alternativa: propranolol
• Tolcapone– Problemas hepáticos
– -Alternativa: entacapone
ORL/Asma 2014ORL/Asma 2014
• Descongestivos vasocontrictores orales o nasales (efedrina, pseudoefedrina, nafazolina, oximetazolina: Rino-bactil®, Rino-Ebastel®, Stop-Cold®...):
– Problemas cardiovasculares inaceptables
• Omalizumab (Xolair®)– Ac monoclonal utilizado en el asma grave– Riesgo de infecciones, hipersensibilidad, riesgos cardíacos– Mejor seguir con corticoides
Psiquiatría/dependencias 2014Psiquiatría/dependencias 2014
• Agomelatina– Eficacia dudosa – Problemas hepáticos, musculares, pancreáticos...
• Duloxetina– Problemas hepáticos
• Venlafaxina– Problemas cardiovasculares
Psiquiatría/dependencias (2014)Psiquiatría/dependencias (2014)
• Dapoxetina (Priligy®)– ISRSS para la eyaculación precoz
• Bupropión– Malformaciones congénitas, tns psiquiátricos...
• Vareneclina– Aumento del riesgo/ideación suicida
““Situar a los pacientes en primer lugar”Situar a los pacientes en primer lugar”
• “Es necesario, pero no suficiente, para los profesionales sanitarios eliminar estos medicamentos de su vademecum personal.
• Las autoridades sanitarias deben tomar los pasos concretos para proteger la salud de los pacientes y animar a los prescriptores a adoptar tratamientos con un balance beneficio-riesgo favorable.
• Nuestro análisis muestra que el balance beneficio-riesgo de los medicamentos mencionados en este artículo es desfavorable en todas las indicaciones aprobadas.
• Estos medicamentos son más perjudiciales que beneficiosos y no hay una razón válida para seguir mantenerlos en el mercado.”
Conflicto de interés de Prescrire
“Prescrire está financiada por sus abonados.
Ni subvención, ni publicidad. Ni accionariado, ni patrocinadores”
¿Merece la pena gastarse un cierto dinero en tener información independiente?
2. La seguridad de las incretinas
Saliva “incretínica” del Monstruo
de Gila
Dudas sobre la seguridad de una “estrella” en ascenso
El acelerado incremento en el consumo de hipoglucemiantes
El acelerado incremento, sobre todo de los costes
Incretinas
Nuevo mecanismo de acción:• Inhibe la secreción de glucagón
– Disminuye la neoglucogénesis
• Aumento de la liberación de insulina– Pero sólo ante aumentos de la glucemia, no cuando la
glucemia es normal
Incretinas
• Inhibidores DDP-4– Sitagliptina, – Linagliptina* (Valgus®) – Vildagliptina (Victoza®)– Saxagliptina (Onglyza®), alogliptina (Vipidia®)
• Análogos GLP1: péptido tipo glucagón 4 (GLP-Like)– Exenatida (Byetta®)– Lixisenatida (Lyxumia®)– Lariglutida* (Victoza)
Incretinas
Ventajas:• Ausencia de hipoglucemias (en monoterapia)
• Ligera pérdida de peso – -2.6 kgs respecto a sulfonilureas – Solo en los análogos GLP-1
*CIMA. Ficha técnica: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000722/WC500039054.pdf
Incretinas
Desventajas:• Se desconoce su efecto sobre las
complicaciones cardiovasculares de la DM• Precio
Tabla 1. Tratamiento farmacológico “clásico” de la diabetes mellitus I I
Principio activo Dosis media Coste anual(€)
Metformina 850/8 hs 42,7
Gliclazida 60 mg/24 68,1
Glimepirida 8 mg/24 hs 123,9
Replaginida 4 mg/8hs 272,5
I nsulina NPH 50 UI / día (/12 hs) 472,5
I nsulina glargina 50 UI /día (/24 hs) 936,2
¿El dinero importa?
Tabla 2. Terapia de la diabetes mellitus-I I basada en las incretinas
I nhibidores de la DPP-4 Dosis media Coste anual (€)
Sitaglipitna 100 mg/24 hs
729,3
Linagliptina 5mg/24 hs
680,7
Vildaglipitna 50 mg/12 hs 729,3
Saxagliptina 5 mg/24 hs 729,3
Análogos de la GLP-1
Exenatida 5-10 ucg/12 hs SC 1.367
Exenatida retard 2 mg/semana SC 1.861
Lariglutida 1,8 mg/24 hs SC 5.042
Lixiseantida 20 mcg/24hs SC 3.247
¿El dinero importa?
Afectación pancreática y otrasCronología de la polémica (1)
1. 2008 Matveyenko y Butler detección de atipias en páncreas de ratas expuestas
2. 2008-2013 Casos comunicados a la FDA
3. Febrero 2013***: Se comunica aumento del riesgo de pancreatitis con sitaglitpina y exenatida
4. Marzo 2013: Alerta de la FDA/EMA. Aumento del riesgo de cáncer de páncreas
5. Mayo 2013: Debate en Diabetes Care: Nauck vs Butler.
Afectación pancreática y otrasCronología de la polémica ( y2)
6. Junio 2013 : Revisión del BMJ
7. Julio 2013: Declaración de la EMA/ABCD : no aumento del riesgo
8. Septiembre 2013: ausencia de beneficio de la incretinas sobre las complicaciones CV de la DM***
9. Enero 2014: Comunicado de la FDA sobre la próxima revisión del aumento de IC de saxagliptina
10. Abril 2014: un estudio de casos y controles y un metanálisis de EC no encuentran aumento de la afectación pancreática.
Datos de donantes expuestos
• UCLA and the University of Florida decided to analyse the pancreases of human organ donors. Their findings, published in Diabetes– The pancreases in those who had taken incretin mimetics were on
average 40% larger, with more precancerous changes.
Septiembre 2013: más controversiaLos primeros ensayos clínicos con incretinas no demuestran una reduccion
en las complicaciones cardiovasculares de la DM y además...
In the saxagliptin (SAVOR TIMI-53) trial***
In the alogliptin (EXAMINE) trial,
SAVOR
La FDA interviene de nuevo: saxagliptina y aumento del riesgo de insificiencia cardíaca
Nuevos datos sobre la afectación pancreática en 2014
“The pooled result suggests no significant increase in the
risk of acute pancreatitis with incretin based drugs.”
“but...”
¿Y mientras?
• Elige la guía de tratamiento que más te guste:– NICE– ADA– Otras– Plantéarse un dilema ético
ADA 2014
El futuro de las incretinas
?
“the absence of evidence is evidence of absence?”
“innocent until proved guilty?”
Butler at al (Diabetes Care)
3. Los productos homeopáticos
Proyecto de Orden Ministerial
¿Necesidad legislativa?
• Directiva 2001/83/CE***(Normas de registro y autorización de “medicamentos homeopáticos”):
“Se insta a los estados miembros que aseguren que los productos homeopáticos puedan ser registrados sin pruebas de eficacia terapéutica”
– Sin indicación terapéutica: registro simplificado
– Con indicación terapéutica: normas habituales para medicamentos
• Real Decreto 2208/1994, disposición transitoria
– Continuidad en el mercado de los medicamentos homeopáticos existentes tras solicitud
• Real Decreto 1345/2007
– Autorización, registro y dispensación de medicamentos de uso humano fabricados industrialmente
Nadie duda que la homeopatía es una realidad social
14.000 productos homeopáticos disponibles en el mercado español, sin control
Miles de médicos practicantesElevado porcentaje de población usuaria:
¿Son medicamentos?Así se les llama
Ley 29/2006 de 26 de julio de Garantias y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios
Artículo 50. Medicamentos homeopáticos:“Se considera medicamento homeopático...
, el obtenido a partir de sustancias denominadas cepas homeopáticas con arreglo a un procedimiento de fabricación homeopático...”
“Sin indicación” terapéutica:
– Uso por vía oral o tópica– Dilución 1/10.000 tintura madre, o <1/100 de la dosis del
principio activo en medicina alopática– Sin componente “nosodes”
•A tal efecto, se entenderán por «nosodes» aquellos productos patológicos de origen humano o animal así como los agentes patógenos o sus productos metabólicos y los productos de descomposición de órganos de origen humano o animal.
“Con indicación terapéutica” Proyecto de orden ministerial
• “No todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia”
• “La seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos”
Contradicciones con la Ley de Garantías de 2006
2. “Tendrán el tratamiento legal de medicamentos a efectos de la aplicación de esta Ley y de su control general las sustancias o combinaciones de sustancias autorizadas para su empleo en ensayos clínicos o para investigación en animales.”
Artículo 13. Garantías de eficacia.Ley de Garantías 2006
• 1. La eficacia de los medicamentos para cada una de sus indicaciones deberá establecerse con base en la realización previa de estudios preclínicos y ensayos clínicos…
• 3. … El efecto terapéutico debe cuantificarse para las distintas dosis y en todas las indicaciones solicitadas.
La razón del caso Suizo
La razón del caso Suizo
• “This finding is compatible with the notion that the clinical effects of homoeopathy are placebo effects.”
(Shang The Lancet 2005)
Eficacia de la Homeopatia
“En general, las revisiones realizadas concluyen que la homeopatía no ha probado definitivamente su eficacia en ninguna indicación o situación clínica concreta, los resultados de los ensayos clínicos disponibles son muy contradictorios y resulta difícil interpretar que los resultados favorables encontrados en algunos ensayos sean diferenciables del efecto placebo.”
Terapias naturales. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 2011
La fe
• “Muchos fans de la homeopatía cuasi-religiosos, en mi experiencia, han ido más allá de la razón. Por lo tanto, es una completa pérdida de tiempo tratar de argumentar con ellos. Han iniciado una epifanía altamente emocional, su fe no puede ser sacudida por los argumentos racionales. “
Nuestra postura
Propuesta
• Registro de todos los “productos homeopáticos” en el mercado, con lista de composición y excipientes
• Venta en farmacias y parafarmacias
• No publicidad como medicamentos
• Autorización como medicamento cuando se presenten datos de ensayos clínicos (>1) de calidad que demuestren eficacia superior a placebo o a medicación habitual, sin otras consideraciones
¿Es inevitable?
¿Estamos obligados a acatar una directiva europea absurda y acientífica?
“Es algo que ofende a la inteligencia”
Vicente Baos
4. La expansión de la definición de enfermedad en las guías.
Los expertos y los vínculos con la industria
farmacéutica
Ampliación de las definiciones de enfermedades en las Guias Clínicas y los lazos de los comités de expertos con la industria.
Preventing overdiagnosis conferenceHeld at the Dartmouth (US) sept 2013
Iona Heath
A favor de la medicina de familia más simple y más valiente
Punto de partida: Las recomendaciones del Institute of Medicine (IOM)
-Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. 2009
-Clinical Practice Guidelines we Can Trust 2011
Recomendación general:
“Excluir de los comités de las guías de práctica clínica a los miembros con potenciales conflictos de interés.”
“...especialmente sus presidentes”
Estudio Transversal de las guías publicadas entre 2000 y 2013 sobre las patologías mas prevalentes del adulto en los EUA
que proponían cambios en los criterios diagnósticos y análisis de los vínculos con la industria de sus comités de expertos.
Estudio Transversal de las guías publicadas entre 2000 y 2013 sobre las patologías mas prevalentes del adulto en los EUA
que proponían cambios en los criterios diagnósticos y análisis de los vínculos con la industria de sus comités de expertos.
De cada publicación se evaluó: Si se ampliaban o reducían los criterios diagnósticos Si se mencionan los posibles efectos adversos de estos cambios Declaración de conflicto de interés de los autores: lazos con la industria
farmacéutica o aparataje diagnóstico-terapéutico
De cada publicación se evaluó: Si se ampliaban o reducían los criterios diagnósticos Si se mencionan los posibles efectos adversos de estos cambios Declaración de conflicto de interés de los autores: lazos con la industria
farmacéutica o aparataje diagnóstico-terapéutico
Figure 1. Flowchart identifying study conditions and panels reviewing definitions.
Moynihan RN, Cooke GPE, Doust JA, Bero L, et al. (2013) Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross-sectional Study of Common Conditions in the United States. PLoS Med 10(8): e1001500. doi:10.1371/journal.pmed.1001500http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001500
Table 1. Conditions and characteristics of the panels and publications included in the study.
Moynihan RN, Cooke GPE, Doust JA, Bero L, et al. (2013) Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross-sectional Study of Common Conditions in the United States. PLoS Med 10(8): e1001500. doi:10.1371/journal.pmed.1001500http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001500
13/15 Comités declararon tener COI1/15 no COI1/15 no consta declaración de COI12/15: Presidentes tenían COI
13/15 Comités declararon tener COI1/15 no COI1/15 no consta declaración de COI12/15: Presidentes tenían COI
Table 4. Nature and extent of disclosed ties, by panel.
Moynihan RN, Cooke GPE, Doust JA, Bero L, et al. (2013) Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross-sectional Study of Common Conditions in the United States. PLoS Med 10(8): e1001500. doi:10.1371/journal.pmed.1001500http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001500
Vínculos con empresas: consejeros, asesores, financiación para la investigación, conferenciantes….
75% miembros tenían COIMediana nº empresas con COI: 7La mayoría empresas con medicamentos relacionados
Vínculos con empresas: consejeros, asesores, financiación para la investigación, conferenciantes….
75% miembros tenían COIMediana nº empresas con COI: 7La mayoría empresas con medicamentos relacionados
Los miembros del comité de decisión de las guías clínicas son uno de los principales determinantes de confianza.
Los miembros del comité de decisión de las guías clínicas son uno de los principales determinantes de confianza.
Miembros de los comités
Table 3. Mention of possible harms of proposed changes to definitions.
Moynihan RN, Cooke GPE, Doust JA, Bero L, et al. (2013) Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross-sectional Study of Common Conditions in the United States. PLoS Med 10(8): e1001500. doi:10.1371/journal.pmed.1001500http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001500
En 6/15 enfermedades se mencionaron los posibles daños de incrementar los diagnósticos.En 11/15 NO se mencionaron
En 6/15 enfermedades se mencionaron los posibles daños de incrementar los diagnósticos.En 11/15 NO se mencionaron
Declaración de posibles daños
Conclusiones
Para la mayoría de las enfermedades estudiadas:• La mayoría de comités propusieron cambios en la definición
de enfermedad que implicaban el aumento del número de personas que se consideraba que padecían la enfermedad
• Ningún comité informó de “forma rigurosa” sobre los daños potenciales de la ampliación propuesta
• La mayoría de los miembros de los comités declararon tener vínculos financieros con la industria
Conclusión
• “Los vínculos con la IF no son sinónimo de distorsión del juicio, pero requiere un esfuerzo suplementario para evitarlo”
5. La caída de un mito: a propósito de diclofenaco
La alerta
Antecedentes de estudios observacionales(McGettigan P et al Plos Med 2011)
Antecedentes de estudios observacionales(McGettigan P et al Plos Med 2011)
• Metodología– Revisión sistemática de estudios observacionales de base
comunitaria– AINE en pacientes con diferentes grados de RCV– Estudios casos-controles (n: 30) con 184.946 episodios CV – Estudios de cohortes (n:21) con >2.7 millones de pacientes
Resultados(McGettigan P et al Plos Med 2011)
• Rofecoxib RR: 1,45 (IC95%: 1,33-1,59)• Diclofenaco RR: 1,40 (IC95%: 1,27-1,55)
• Ibuprofeno RR: 1,18 (IC95%: 1,11-1,25)• Naproxeno RR: 1,09 (IC95%: 1,02-1,16)
-En un subgrupo de estudios:
-Rofexocib, celecoxib, y diclofenaco mayor aumento del RR, dosis dependiente, incluso a dosis bajas
-Ibruprofeno con RR aumentado solo a elevadas dosis
-Naproxeno con RR casi neutro, sin relación con la dosis
Conclusiones (McGettigan P et al Plos Med 2011)
Naproxeno e ibuprofeno a bajas dosis tenían el perfil de RCV más favorable
A considerar la interacción de ibuprofeno con AAS
Celecoxib tendría un riesgo CV casi similar a naproxeno, pero dosis dependiente
Diclofenaco, eterocoxib, indometacina tendrían el perfil de RCV más desfavorable
El riesgo basal no es un predictor de las CV*
Estudio CNT The Lancet 2013
Estudio CNT. Diseño
• Metanálisis de EC (publicados o no):– 280 EC de AINE frente a placebo– 477 EC de un AINE frente a otro AINE
• Resultado principal:– Episodio vascular mayor– Episodio coronario mayor– Ictus– Mortalidad– Insuficiencia cardíaca– Complicaciones GI superiores graves (perforación,
obstrucción, sangrado)
Estudio CNT. Resultados
• Δ Episodios coronarios mayores– Ibuprofeno Δ 120%
• Pero sin aumento de los episodios vasculares mayores totales
• Δ Episodios vasculares mayores– CoxibΔ1/3 (ca 33%) – Diclofenaco Δ1/3 (ca 33%)
• A costa de episodios coronarios mayores
Por cada 1.000 pacientes tratados con algunos de los dos: 3 episodios CV mayores suplementarios al año, uno de
ellos fatal, comparado con placebo
• Efecto neutro CV– Naproxeno
Efectos gastrointestinales de vías altas y vasculares de los AIN: metanálisis de datos individuales de ensayos aleatorizados. Estudio CNT. The Lancet 2013;382:769-779 Resultados expresados en cociente de riesgos (RR: risk ratio**)
Episodios CV mayores y muertes vasculares Complicaciones GI mayores
Episodios vasculares mayores
Episodios coronarios mayores
Muertes vasculares
Insuficiencia cardíaca#
Perforación, sangrado,
obstrucción
Coxibs ↑ 1,37** ↑ 1,76 ↑ 1,58 ↑ (2,28) ↑ (1,8)
Diclofenaco ↑ 1,41** ↑ 1,70 ↑ 1,65 ↑ (1,85) ↑ (1,9)
Ibuprofeno = 1,44 (NS) ↑ 2,22 = 1,90 (NS) ↑ (2,49) ↑ (3,97)
Naproxeno = 0,93 (NS) = 0,84 (NS) = 1,08 (NS) ↑ (1,87) ↑ (4,22)
*Todos los resultados de los RR son estadísticamente significativos, salvo que se indique lo contario
**Comparado con placebo, por cada 1000 pacientes en tratamiento con coxib o diclofenaco durante un año se registraron 3 o más episodios vasculares mayores, uno de los cuales fatal.
#Todos los AINE aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca en cerca del doble
AINEs en 2013
Eficacia comparativa y dosis de AINE
Decálogo del uso de AINE (1)
1. Todos los AINE tienen una eficacia analgésica similar
2. Naproxeno e ibuprofeno son los de elección por su mayor seguridad cardiovascular
3. Ibuprofeno a dosis altas es casi tan inseguro como cualquier otro AINE
4. Utilizar dosis medias de AINE
5. Los AINES tópicos tienen cierta eficacia GrupdelmedicamentGrupdelmedicament
Decálogo del uso de AINE (y 2)
6. El uso de AINE a bajas dosis en la artrosis es más eficaz que paracetamol
7. Los coxib también aumentan el riesgo de complicaciones GI
8. Dudas sobre la indicación de gastroprotección en los pacientes de bajo riesgo
9. Demasiados pacientes de riesgo para los AINE: ancianos, HTA, insuficiencia renal, hepática, enfermedad cardiovascular, asma...
10. Demasiado uso rutinario de AINE como antipiréticos o analgésicos en procesos menores
Grupdelmedicament
Gracias
Conclusiones generales
1. Reducir el arsenal farmacoterapéutico disponible
2. Dilema ético con las incretinas: precaución
3. Productos homeopáticos regulados sí, pero no como medicamentos
4. Demasiados conflictos de intereses en los expertos
5. Antinflamatorios: utilizar menos y a menos dosis, y en caso de extrema necesidad naproxeno o ibuprofeno a bajas dosis
Gracias
meresempere@gmail.com