Estándares Médicos para Estándares Médicos para la procuración de la procuración de

córneascórneasDr Roberto Ortiz Lerma

Dr. Simón Romano BucayDra. Karla Verdiguel Sotelo

Sesión General UMAE Centro Médico La Raza

Marzo 2012

¿Qué es la córnea?¿Qué es la córnea?

La córnea es la parte transparente La córnea es la parte transparente anterior del ojo y funciona como la lente anterior del ojo y funciona como la lente más poderosa del sistema óptico ocular.más poderosa del sistema óptico ocular.

La Córnea

Tres estructuras histológicas principales:

1. EPITELIO2. ESTROMA

3. ENDOTELIO

La Córnea

El endotelio es una monocapa celular. Sin

capacidad de regeneración.

Es una bomba de iones que mantiene el

balance de hidratación perfecto en el estroma

¿Qué es el trasplante corneal?¿Qué es el trasplante corneal?

El TC o queratoplastía:El TC o queratoplastía: Intervención quirúrgica por la cual se Intervención quirúrgica por la cual se reemplaza la córnea enferma que ha reemplaza la córnea enferma que ha

perdido su transparencia, por la córnea perdido su transparencia, por la córnea normal de un donante.normal de un donante.

Indicaciones Ópticas

– Irregularidad de superficie

– Ectasia

– Perdida de transparencia

Tectónicas

– Adelgazamiento / Descematocele

– Perforaciones

Terapéuticas Cosméticas

Alteraciones en la morfología corneal

Ectasias

Pérdida de la transparencia

Distrofia Granular

Pérdida de la transparencia

Queratopatía bulosa

Pérdida de la integridad

Descematocele

Queratoplastía Penetrante

Pérdida de la transparenciaBuen estado de fondo de ojoCondiciones de superficieCondiciones sistémicas

Factores que contribuyen al éxito

PATOLOGIA CORNEAL

Categoría 1 Pronóstico Excelente

Categoría 2 Pronóstico muy bueno

Categoría 3 Pronóstico Regular

Categoría 4 Mal pronóstico

¿Cómo se realiza este procedimiento?¿Cómo se realiza este procedimiento?

Se retira la córnea dañada y se remplaza por otra Se ret ira la córnea dañada y se remplaza por otra córnea sana de un donante. córnea sana de un donante.

Común y excelentes resultados.Común y excelentes resultados.

El procedimiento 30 a 50 minutos y no requiere de El procedimiento 30 a 50 minutos y no requiere de hospitalización. hospitalización.

Durante los noventa y principios del siglo XX, Trasplantes=sin mucho éxito.

El primer trasplante corneal exitoso fue realizado en 1905, por el Dr. Edward Zirm en quemadura severa bilateral.

Zirm E: Eine erfolgreiche totale Keratoplastik Graefes Arch Ophthalmol 64: 580, 1906.

Contribuciones de Castroviejo, Fine, Paton entre otros.

1970s procedimiento común con el avance y ref inamiento de técnicas, con gran desarrollo en tref inas, sutura, procedimientos combinados, viscoelástico, manejo de errores refractivos.

En 1990 de acuerdo a la asociación de banco de ojos de América, más de 40,600 injertos se habían realizado en USA.

Cornea 19 (5): 603-610, 2000

¿Quiénes son potenciales donadores?

• La gran ventaja del trasplante de córnea es que no necesita

compatibilidad por grupo sanguíneo ni por haplotipo.

• Casi todos somos potenciales donadores

• Existen muy pocas restricciones

Distrofias y degeneracionesDistrofias y degeneraciones

EBAA Medical Standard D1.120, apéndice

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

Queratotomía Queratotomía

radiadaradiada

EBAA Medical Standard D1.120, apéndice

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

Queratitis Queratitis

infecciosa y/o infecciosa y/o

EndoftalmitisEndoftalmitis

EBAA Medical Standard D1.120, apéndice

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

EBAA Medical Standard D1.120, apéndice

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

Queda contraindicada la procuración en:

Septicemia activa bacteriana, viral o fúngica

Endocarditis bacteriana o fúngica

Infección y/o inflamación ocular o intraocular

Rabia Rabia

Primer caso de transmisión mediante QPP en EUA en 1978

Casos subsecuentes en Francia, Tailandia, India e Irán

Everts RJ et al. Cornea 20:586-589, 2001Wiffen SJ et al. Arch Ophthalmol 115: 719-724, 1997

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

Queda contraindicada la procuración en:

Muerte de causa desconocida

Enfermedad neurológica de etiología desconocida

Encefalitis viral activa

Encefalitis de origen desconocido

Encefalopatía progresiva

Everts RJ et al. Cornea 20:586-589, 2001Wiffen SJ et al. Arch Ophthalmol 115: 719-724, 1997

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

Hepatitis B Hepatitis B

Transmisión en dos casos por QPP (1984 y 1985)

EBAA Medical Standard G1.220, G1.240

HBsAG Anti-HBc

Anti-HBs

Interpretación

+ +/- +/- Infeccioso

- + - Posible infeccioso

- + + No infeccioso(infeción previa, inmune)

- - + No infeccioso(respuesta tipo vacuna)

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

Hepatitis CHepatitis C

Ningún reporte de transmisión vía trasplante de tejidos oculares

Prueba de escrutinio negativa es necesaria

EIA que detecta una combinación de anticuerpos

EBAA Medical Standard G1.250

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

VIH I y IIVIH I y II

Ningún reporte de transmisión vía trasplante de córnea

Nueve pacientes reportados en la literatura que recibieron

córneas de pacientes seropositivos a VIH, sin seroconversión

Pruebas de 3ª. generación de ELISA son necearias

EBAA Medical Standard G1.120

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

Otros agentes infecciososOtros agentes infecciosos

Infección por CMV no es contraindicación de uso quirúrgico de

tejidos oculares

VHS puede residir latente en la córnea

Treponema pallidum pierde infectividad almacenada en Optisol

GS por 24 horas

EBAA Medical Standard D1.120

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

Pruebas serológicas indispensables para elección de donador

Anticuerpos para Hepatitis B y C

Anticuerpos para VIH tipo 1 y 2

Anticuerpos antitreponémicos

EBAA Medical Standard G1.220, G1.240

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

CáncerCáncer

Sólo dos reportes de cáncer transmitido por QPP

Retinoblastoma en Japón 1939

Adenocarcinoma del iris en Nueva Zelandia en 1994

Estudio retrospectivo de 86 trasplantes de donadores con cáncer

sistémico, seguimiento por 10.5 años, sin evidencia de transmisión

en ningún caso

Hata B. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 43: 1763-1767, 1939Mc George AJ, et al. Cornea 13:102, 1994.

Wagoner MD et al. Ophthalmology 88: 139-145, 1981.

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

CáncerCáncer

Melanoma intraocular

Existe preocupación en tumores no sólidos leucemia y

linfoma

EBAA Medical Standard D1.120

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

Niños de 0 a 2 añosNiños de 0 a 2 años

Sus córneas presentan demasida flacidez y tienden a generar ectasias excesivas

e impredescibles

EBAA Medical Standard D1.400

¿Quiénes NO son potenciales donadores?

Bajar la temperatura de la superficie ocular:

• Reduce la demanda metabó lica

• Prolonga la integridad epitelial

• Disminuye la tasa de replicació n bacteriana

Intervalo Muerte-Preservació n

No mayor de 6 horas

Intervalo Preservació n-Implantació n

Hasta 7 días (con fines ó pticos)

EBAA Medical Standard D1.400

Procuración cadavérica

Económico Eficiente Efectivo

AVANCES TECNOLÓGICOSDX, TX MÉDICO-QX

MEDICINA DELFUTURO

COMPROMISOSPreservar y Mejorar el

Nivel de salud

PROTOCOLO PACIENTE DONADOR

(15 A 20%)

PROTOCOLO PACIENTE RECEPTOR

+ 40,000 Qx por año

ALTOIMPACTO

Tasa de mortalidad

Morbilidad y mortalidad de

padecimientos crónicos degenerativos

irreversibles.

Prevalencia y la incidencia de enfermedades con indicación de trasplante.

Problemática que requiere programas respuesta oportuna y ef icaz a estas necesidades de salud.

Disminución de incapacidades prolongadas al integrar alpaciente con TC a su actividad económica-social-familiar

GRUPOS ETARIOSGRUPOS ETARIOS

Población económicamente activa

INDICACIONES DE INDICACIONES DE TRASPLANTE TRASPLANTE

HOSPITALES AUTORIZADOS

TOTAL DE HOSPITALES VIGENTES 394LICENCIA PARA PROCURACIÓN 335LICENCIA PARA TRASPLANTE 317LICENCIA DE BANCO 65

CONCON DONANTE HAY TRASPLANTE DONANTE HAY TRASPLANTE

Al día 10 de Febrero del 2011 existenAl día 10 de Febrero del 2011 existen 1415014150

personas en espera de recibir un trasplante: personas en espera de recibir un trasplante:

¡ Y los que no se registran !¡ Y los que no se registran !

73527352 RiñónRiñón64056405 CórneaCórnea333333 HígadoHígado4242 CorazónCorazón1111 Riñón-PáncreasRiñón-Páncreas33 PulmónPulmón33 PáncreasPáncreas11 Hígado-RiñónHígado-Riñón

Fuente: Registro Nacional de TrasplantesFuente: Registro Nacional de Trasplantes

Dem

anda

Cre

cien

teD

eman

da C

reci

ente

COFEPRIS - CENATRACOFEPRIS - CENATRA

Satisfacer la demanda de tejidoIniciar registro de Donación y

Trasplante de TCDelegación Sur, DF

ASPECTOS ET ICOS Y LEGALES EN LA PROCURACION DE TEJ. CORNEALASPECTOS ET ICOS Y LEGALES EN LA PROCURACION DE TEJ. CORNEAL

FODAFODAFortalezas, Oportunidades, Debilidades y AmenazasFortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas

POSITIVOSPOSITIVOS NEGATIVOSNEGATIVOS

INTERNOSINTERNOS

FORTALEZAS:FORTALEZAS: Programa prioritario.Programa prioritario.HGZ procuradores HGZ procuradores Personal capacitado Personal capacitado Hospitales con licencia para donación y Hospitales con licencia para donación y procuración.procuración.Alto valor social y económico. Alto valor social y económico. Relación Costo-Beneficio. Relación Costo-Beneficio. Éxito más 98% VS costo no mas de 20000.Éxito más 98% VS costo no mas de 20000.No inmunosupresión sistémica. No inmunosupresión sistémica. Estancia hospitalaria mínima. (Un día)Estancia hospitalaria mínima. (Un día)Rehabilitación temprana.Rehabilitación temprana.

DEBILIDADES:DEBILIDADES: Insuficiencia de personal capacitado para Insuficiencia de personal capacitado para llevar acabo los procesos.llevar acabo los procesos.Falta de cultura de la donación de órganos y Falta de cultura de la donación de órganos y tejidos.tejidos.Falta de Comunicación InterhospitalariaFalta de Comunicación InterhospitalariaCarencia de recursos.Carencia de recursos.Importación de Tejido Corneal. Importación de Tejido Corneal.

EXTERNOSEXTERNOS

OPORTUNIDADES:OPORTUNIDADES: Promoción, Promoción, capacitación, CENATRA, UNAM, ONG, capacitación, CENATRA, UNAM, ONG, difusión en medios de comunicación, difusión en medios de comunicación, acreditación.acreditación.

AMENAZAS:AMENAZAS: Carencia de recursos Carencia de recursos económicos para la adquisición de económicos para la adquisición de infraestructura. infraestructura.

Comité de trasplante de córnea de la UMAE, HE. CMNSXXI

Comité de trasplante de córnea de la UMAE, HE. CMNSXXI

INTEGRACION Y PARTICIPACION DE TODO EL PERSONAL DE SALUD

PUNTA DE LANZA PARA LA DONACION

MULTIORGANICA

DETECCIÓN

CERTIFICACIÓN

TRÁMITES

ENTREVISTA

PROCURACIÓN

Trabajadora Social,Médico Oftalmólogo,Médico Pasante de

Servicio Social yPersonal de salud

EV

AL

UA

CI Ó

N Y

CU

IDA

DO

S Donación-Procuración –Donación-Procuración –

TRASPLANTE de TRASPLANTE de Órganos y TejidosÓrganos y Tejidos

Proceso Proceso MULTIDISCIPLINARIOMULTIDISCIPLINARIO

Corazón latiente o Corazón latiente o paradoparado

Defunción Defunción

Llenado de FormatoLlenado de Formato

OftalmologíaOftalmología

Te

jido

s a

Pr o

cu

rar

Te

jido

s a

Pr o

cu

rar

Metas

Promoción de la donación. Mejorar las redes para

identif icación de potencial donador.

Disminución de tiempo de obtención de tejido corneal.

Presencia física en la unidad.

Aumento la cantidad de órganos y tejidos

con fines de trasplante

Hacer real a potencial donador

Órganos y tejidos de mejor calidad

EL TRASPLANTE DE CORNEA

Causas más frecuentes para no concretar una donación

Falta de consentimiento por la familia.Inexistencia de un grupo hospitalario de órganos y

tejidos con un coordinador que dirija el proceso.Criterios y lineamientos estrictos para la toma de

órganos y tejidos.

Aspectos para que la detección de un potencial donador de órganos y tej idos sea sistemática y ef icaz:

Las estrategias y la localización del personal de la Coordinación de Trasplantes deben ser conocidas por todo el personal médico y paramédico.

El conocimiento y dominio del protocolo que debe ser aplicado al potencial donador de órganos y tejidos.

La amplia difusión de los protocolos de donación y la motivación del personal involucrado.

Recomendaciones para un programa efectivo:Compromiso de los directores de hospitales para que el programa sea prioritario y cuente con los requisitos legales. (licencia sanitaria, CIT, personal capacitado) Responsabilidad social, altruismo y disponibilidad de tiempo por parte del coordinador hospitalario para la donación de órganos y tejidos para fines de trasplantes.

Evaluación continúa que identifique las causas que limiten la donación-procuración de tejido corneal.

Concienciación de los profesionales de la salud involucrados y de la sociedad.

Difusión de la información clara y precisa, así como mejorar la atención que se otorga al familiar del potencial donador.

Promoción permanente del programa de donación.

Protocolo de Cuidado de los ojos en pacientes en unidad de

cuidados intensivos

Antecedentes

La Superficie Ocular en condiciones fisiológicas es la barrera física y

química más importante contra la invasión de microrganismos

Antecedentes

• Pacientes comatosos o semicomatosos están en riesgo de

desecación y ulceración corneal

• 75% de los pacientes bajo sedación o relajantes musculares

presentan pobre cierre palpebral

• 60% de estos pacientes y 40% de todos los pacientes en UCI

presentan daño en la superficie corneal

Hernández EV, Mannis MJ (1997) Superficial keratopathy in intensive care unit patients. American Journal of Ophthalmology 124:212-216.

Imaanaka H, Taenaka N, Nakamura J, et al. (1997) Ocular surface disorders in the critically ill. Anesthetic Analgesia 85: 343-346.

Antecedentes

Factores predictivos incluyen:

•Baja puntuación en Escala de

Coma de Glasgow

•Intubación

•Periodo de estadía prolongado

Hernández EV, Mannis MJ (1997) Superficial keratopathy in intensive care unit patients. American Journal of Ophthalmology 124:212-216.

Imaanaka H, Taenaka N, Nakamura J, et al. (1997) Ocular surface disorders in the critically ill. Anesthetic Analgesia 85: 343-346.

Antecedentes

• El uso de relajantes musculares

reduce la contracción tónica del

músculo orbicular alrededor del

ojo que mantiene el cierre

palpebral.

• La sedación elimina el reflejo del

parpadeo

Hernández EV, Mannis MJ (1997) Superficial keratopathy in intensive care unit patients. American Journal of Ophthalmology 124:212-216.

Imaanaka H, Taenaka N, Nakamura J, et al. (1997) Ocular surface disorders in the critically ill. Anesthetic Analgesia 85: 343-346.

• La superficie ocular NO ES ESTÉ RILLa superficie ocular NO ES ESTÉ RIL

Replicación bacteriana

Invasió n del epitelio

Invasió n del estroma Infiltrado estromal

EBAA Medical Standard D1.120, apéndice

Antecedentes

Protección del ojo en pacientes vulnerables

Grado 1 Oclusión completa de

los párpados

Acción. Ninguna, Estrecha

Vigilancia

Guía de Estadificación

Protección del ojo en pacientes vulnerables

Grado 2 Cierre incompleto

con exposición de cualquier

parte blanca del ojo sin

obsevar la córnea.

Guía de Estadificación

Protección del ojo en pacientes vulnerables

Aplicar Hipromelosa al 2% cada 4

horas en el fondo de saco

conjuntival.

Limpiar gentilmente con gasas

estériles antes de la nueva

aplicación.

Acción para Grado 2

Protección del ojo en pacientes vulnerables

Grado 3 Cierre incompleto

con exposición corneal, aún

una pequeña porción

Guía de Estadificación

Protección del ojo en pacientes vulnerables

Aplicar antibiótico en

ungüento oftálmico

(Cloramfenicol) en el

fondo de saco conjuntival

cada 24 horas previa

higiene de párpados

Acción para Grado 3

Protección del ojo en pacientes vulnerables

Ocluír con gasas

estériles y cinta de

micropore.

Parche compresivo

para asegurar oclusión

completa

Acción para Grado 3

Protección del ojo en pacientes vulnerables

Verificar con una lámpara de

mano que la córnea sea

transparente y brillante

Córnea opaca

Ojo rojo

Secreción

Interconsulta Oftalmología

Vigilancia

¿Qué buscamos a futuro? Uso de un donador para múltiples receptores:

Trasplantes lamelares. Trasplantes endoteliales. Trasplantes de células límbicas.

“SIN DONANTE NO HAY

TRASPLANTE”Gracias