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TRASTORNO PORDÉFICIT DE ATENCIÓNCON HIPERACTIVIDAD:ASPECTOS CLÍNICOS Y
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERREROACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA
ASOCIACIÓN MEXICANA DE PSIQUIATRÍA INFANTIL
ASOCIACIÓN MEXICANA DE PEDIATRÍA
TDAH Historia del ConceptoTDAH Historia del Concepto
Daño cerebral mínimo Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM III-R
Primera descripciónSindromática
Disfunción cerebral mínima
Trastorno por déficit de atención c/s hiperactividad DSM-III
Reacción hiperquinética de la infancia DSM II
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV
1902 1930 1960 1968 1980 1987 1994
Cuadro clínico y bases para el Cuadro clínico y bases para el diagnóstico del TDAHdiagnóstico del TDAH
El Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una alteración neuropsiquiátrica crónica que se manifiesta desde la niñez.
Síntomas medulares de TDAH
Falta de Atención
Hiperactividad / Impulsividad
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.
Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R
INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD
• 6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses.
• Que interfieran con el desempeño del niño(a).
• Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7 años.
• Deben estar presentes en 2 o más ambientes.
• Evidencia de disfunción cognoscitiva / social.
Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R
INATENCIÓN• No presta atención suficiente a detalles.
• Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego.
• Parece no escuchar.
• No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.
• No organiza sus actividades diarias.
• Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.
• Extravía objetos necesarios.
• Se distrae ante estímulos mínimos.
• Es descuidado en las actividades diarias.
Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R
HIPERACTIVIDAD
• Mueve en exceso manos o pies en su asiento.
• Abandona su asiento en forma constante.
• Corre y salta en situaciones inadecuadas.
• Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada.
• Actúa como si tuviera un motor encendido.
• Habla en exceso.
Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R
IMPULSIVIDAD
• Precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
• No espera su turno.
• Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.
TDAH severidadTDAH severidad
Leve• Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de
vida, puede ser contenido a nivel familiar.
Moderado• Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar.
Severo• Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contención familiar.
SubtiposSubtipos
Combinado• Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción
similar.
• 6 o más síntomas de cada categoría.
• Más frecuente en el varón.
Predominantemente inatento• 6 o más síntomas de la categoría de inatención.
• Es más frecuente en la mujer.
Predominantemente hiperactivo / impulsivo• 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo / impulsivo.
• Representa una variedad grave del tipo combinado.
Herramientas para el DXHerramientas para el DXEl diagnóstico del TDAH es clínico
• Entrevista.• Historia médica completa.( Desarrollo, antecedentes,
Exploración física)• Funcionamiento social (casa, escuela).• Antecedentes familiares y personales patológicos.
comorbilidades•Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos)
• Conners para padres y maestros.• SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV).• Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA).• Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ).
Estudios de laboratorio y GabineteNo son instrumentos diagnósticos Apoyan sospechas clínicas o las descartan
• Tamizaje, severidad y respuesta a tratamiento.
EpidemiologíaEpidemiología
• Del 5 al 12% de los niños en edad escolar.
• Aproximadamente 1.5 millones en México.
• Aproximadamente 1 millón de adolescentes y adultos.
• Más frecuente en niños que en niñas 5:1
• Más frecuente entre familiares en población general.
Catwell, 1996
La prevalencia mundial del TDAHLa prevalencia mundial del TDAHes de 3% a 7%es de 3% a 7%
Etiología del TDAHEtiología del TDAH
El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo con múltiples etiologías posibles.
TDAH
NeuroanatómicoNeuroquímico
Lesiones del SNC
aspectos genéticos
Factoresambientales
TDAH: Estudios en familiasTDAH: Estudios en familias
0 5 10 15 20 25 30
Morrison &Stewart (1971)
Cantwell (1972)
Biederman et al(1990)
Grupo TDAH Grupo Control
Miembros de la familia de primer grado en niños con TDAH
porcentaje
Heredabilidad del TDAHHeredabilidad del TDAH
Faraone J. Am Acad Chile Adolesc psychiatry 2000;39:1455-1457Hemminhi. Mutat res. 2000;25:11-12
Palmer Eur Resp. J. 2001;17:696-702
Contribución genética promedio, basada en estudios en gemelos
estatura
Vínculo GenéticoVínculo Genético
El TDAH es un trastorno poligénico que involucra:
A la dopamina, la norepinefrina y otros neurotransmisores como los
colinéricos y nicotínicos.
Genes involucrados con TDAH:• gene receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11
• gene transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5
• gene receptor de dopamina D2
• gene dopamina beta hidroxilasa
• gene DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25
• Los hijos de padres con TDAH tienen 50% de probabilidad de
presentarlo.
• Los gemelos monocigotos 11 y 18 veces más la probabilidad de
presentar TDAH que el hermano no gemelo.
• La asociación de varios factores de riesgo explican el 20% ó 30%.
Factores GenéticosFactores Genéticos
Estructuras anatómicas implicadas enEstructuras anatómicas implicadas enel proceso de atenciónel proceso de atención
• Corteza prefrontal
• Corteza parietal
• Cíngulo
• Amígdala e hipocampo
• Ganglios basales
• Tálamo
• Formación reticular
GeneralidadesGeneralidades
• Los estudios neuroanatómicos (TAC IRM) no son consistentes, aunque sugieren menor volumen en lóbulo frontal y caudados, en áreas cerebrales de predominio derecho.
• No hay diferencias neuroanatómicas significativas entre varones y mujeres y entre subtipos de TDAH o respuesta a tratamiento.
• Los estudios de imagen NO son aún sensibles ni específicos para ser considerados pruebas diagnósticas en la práctica clínica.
Reducción volumétrica del encéfaloReducción volumétrica del encéfalo
152 niños con TDAH comparados con 139 controles
• Niños con TDAH tienen volumenes encefálicos menores que los controles:
- Volumen cerebral <3.2%
- Volumen cerebeloso <3.5%
• Sin diferencia de género.
• Niños con TDAH sin tratamiento, menor volumen de sustancia blanca.
• La reducción de los volúmenes encefálicos se correlaciona con la severidad del TDAH.
Castellanos FX JAMA 2002; 288: 1740-8Castellanos FX Lancet 1998;351(9100):429-33
El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se activa en los pacientes con TDAH.
Controles normales TDAH
Greenhill Bush y col., 1999
Imagen de PET en adultosImagen de PET en adultossanos y con TDAHsanos y con TDAH
La imagen del PET muestra diferencias en adultos con TDAH (DER)
y adultos normales (IZQ).
El halo púrpura es un artefacto.
Conclusiones IConclusiones I
• Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lóbulos frontales,
circuitos frontoestriados, lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH.
• Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participación de
catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH.
• La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activación diferentes entre
subtipos de TDAH y en respuesta terapéutica.
Factores NeuroquímicosFactores Neuroquímicos
Bases bioquímicasBases bioquímicas
• Dopamina y norepinefrina tienen un papel definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas.
Vías noradrenérgicas prefrontales
• Mantenimiento y concentración de la atención.
• Mediación de la energía, la fatiga, la motivación y el interés.
Circuitos fronto-subcorticales y Circuitos fronto-subcorticales y catecolaminascatecolaminas
Satterfield & Dawson (1971)
• La inhibición cortical frontal inadecuada sobre las funciones del sistema límbico puede producir TDAH.
Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similar que los pacientes con lesión del lóbulo frontal.
• Inhibición de respuestas motoras.• Organización de la información.• Planeación y solución de problemas complejos.• Aprender y recordar información verbal.
Sistemas neurotransmisores propuestosSistemas neurotransmisores propuestos
Fisiopatogenia en el TDAHFisiopatogenia en el TDAH
El transportador de dopamina está en menor concentración en la corteza frontal de pacientes con TDAH.
El transportador de noradrenalina modula la liberación de dopamina y de noradrenalina en la corteza frontal.
Factores de riesgoFactores de riesgo
FACTORES BIOLÓGICOS
• Perinatales: Bajo peso al nacer, parto prematuro, exposición al humo de tabaco en útero ha sido asociado con TDAH y síntomas del TDAH en niños (independientemente de la predisposición genética).
• Antecedentes familiares: Psicopatología en los padres.
• Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia).
• Tóxicos (intoxicación por plomo).
Linnet KM, Dalsgaard S Am J Psychiatry. 2003 Jun;160(6)
Tabaquismo materno durante el embarazo:Tabaquismo materno durante el embarazo:Resultados en niñosResultados en niños
His
toria
l de
taba
quis
mo
mat
erno
(%)
Factores de riesgoFactores de riesgo
AMBIENTALES
Cuidados institucionales tempranos.
Patrones de crianza y manejo de límites.
Disfunción o desintegración familiar o social.
Adversidad psicosocial.
Curso, evolución ypronóstico del TDAHCurso, evolución y
pronóstico del TDAH
Curso del TDAHCurso del TDAH
Inatención
Edad
Hiperactividad
Impulsividad
Predictores de persistencia del TDAHPredictores de persistencia del TDAH
Historia familiar de TDAH
Comorbilidad
Adversidad
Biederman et al, 1995
Factores que afectan los síntomasFactores que afectan los síntomas
Mejoría
• Medio ambiente muy estructurado.• Actividades interesantes.• Supervisión.• Atención 1-1.• Frecuente reforzamiento positivo por buen comportamiento y atención.
Empeoramiento
• Bajos niveles de estructura.• Actividades aburridas.• Pobre supervisión.• Pobre reforzamiento por buena conducta y atención.• Altos niveles de expresividad emotiva.• Bajo nivel intelectual.• Psicopatología en los padres.
Implicaciones frecuentes en el TDAHImplicaciones frecuentes en el TDAH
• Abuso de substancias ilegales (particularmente los TDAH+TC).
• Fracaso escolar (18% expulsiones, 23% repetir año, 40% deja la escuela).
• Educación incompleta.
• Baja autoestima.
• Dificultades familiares.
• Problemas de interacciones sociales.
• Fracaso laboral (subempleo, cambio de empleos, más bajo nivel socio- económico).
• Pérdidas económicas.
• Desarrollo personal insuficiente.
Areas potenciales de discapacidadAreas potenciales de discapacidad
NIÑOS
Adolescentes
PROB.OCUPACION/PROB.OCUPACION/VOCACIONVOCACION
PROBLEMAS PROBLEMAS LEGALESLEGALES
ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE AUTOAUTO
ABUSO DE ABUSO DE SUSTANCIASSUSTANCIAS
LIMITACIONESLIMITACIONESACADEMICASACADEMICAS
RELACIONESRELACIONES
BAJA AUTO-BAJA AUTO-ESTIMAESTIMA
LESIONESLESIONES
TDAHTDAH
ADULTOS
Evolución del desempeño académico deEvolución del desempeño académico deniños / adolescentes con TDAHniños / adolescentes con TDAH
Mash y Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313 Murphy y Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93
Impacto sobre la familiaImpacto sobre la familia
Padres de niños con TDAHexperimentan altos niveles de:
• Stress (preocupación, ansiedad, frustración y enojo, sentimientos de incompetencia).
• Sentimientos de Culpa.
• Aislamiento social.
• Depresión.
• Conflicto familiar (Desavenencias maritales).
• Aumento en el consumo de alcohol y drogas.
• Problemas crecientes en el empleo.
El tratamiento del TDAH reduce el riesgo El tratamiento del TDAH reduce el riesgo de abuso en el consumo de drogas en adolescentesde abuso en el consumo de drogas en adolescentes
Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:1089-1095
DiScala C y col. Pediatrics 1998;102:1415-1421
El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgoEl TDAH sin tratamiento aumenta el riesgode lesiones en niñosde lesiones en niños
Hiperactividad / impulsividad
TDAH: Consideraciones diagnósticasTDAH: Consideraciones diagnósticas
Falta de atención
Diagnósticos en ComorbilidadDiagnósticos en Comorbilidad
- El TDAH se asocia frecuentemente (60% a 70%) a entidades comórbidas.
- Los diagnósticos comórbidos se establecen de acuerdo a la edad y condiciones individuales de cada paciente.
- El adecuado manejo de los trastornos comórbidos requiere de una comprensión integral del problema:
• Si se mejora la atención puede mejorar el rendimiento escolar y con esto las calificaciones, disminuyen las quejas escolares y se mejora la autoestima.
• El tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a otro.
Comorbilidad en el estudio MTAComorbilidad en el estudio MTA
T.D.A.H.
TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD)
T. DISOCIAL
T. POR ANSIEDAD
TRAST. DEL AFECTO
Comorbilidad en niñosComorbilidad en niños
Biederman et al. JAACAP 1996;35:343 Pliszka. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50Biederman et al. JAACAP 1999;38:966 Spencer et al. Pediatric Clin N Am 1999:46:915
T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE
T. DISOCIAL
T. AFECTIVOS
T.POR ANSIEDAD
T. DE APRENDIZAJE varones
mujeres
Comorbilidad en adultosComorbilidad en adultos
Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792Biederman et al. Psychiatry Research 1994;53:13
Shekim et al. Compr Psychiatry 1990;31:416
TRAST.ANTISOCIAL
T. AFECTIVOS
TRAST. POR ANSIEDAD
DEPENDENCIAA DROGAS O
ALCOHOLVARONESMUJERES
Tratamiento del TDAHTratamiento del TDAH
LA IDEA GENERAL DEL TRATAMIENTO ES LA
COMPRENSIÓN DE QUE SE REQUIERE UN TRATAMIENTO
INTEGRAL
ESTE TRATAMIENTO INTEGRAL SE DENOMINA
TRATAMIENTO MULTIMODAL, Y CUALQUIER APROXIMACIÓN SERIA AL MANEJO DE ESTOS CHICOS, DEBERÍA INCLUIR
ESTA PERSPECTIVA.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO MULTIMODAL
Tratamiento• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO• Conjunción y participación
• Familia• Escuela• Psicologos/pedagogos• Médicos
• TRATAMIENTO• Medicamentoso• Educacional• Intervenciones Psicosociales• MEDICINA ALTERNATIVA????
E Ps
F
M
Evolución del TDA
• Indice variable de remisión• En la adolescencia disminuye
hiperactividad no así la IMPULSIVIDAD E INATENCION
• Grado de escolaridad final• Conducta antisocial• Abuso de sustancias
Se modifican conLas medidas deTratamiento.
EXISTEN MUCHOS TEMORES (la mayoría mal fundados ) SOBRE EL TRATAMIENTO
DE ESTA ENFERMEDAD, Y SE BUSCAN ALTERNATIVAS QUE HASTA HOY NO
ESTÁN PROBADAS CIENTÍFICAMENTE. ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUEMOS A
LOS PADRES LA SERIEDAD DE LOS TRATAMIENTOS PROPUESTOS.
Medicina alternativa
• Manejo dietético• Dieta de Feingold Beneficio del 5%
– Suspender hidratos de carbono, saborizantes, azúcares,
Preservativos y salicilatos. Evitar aspartame
• Manejo de mega dosis de vitaminas• Manejo de piridoxina• Suplemento de acidos grasos de cadena media• Neurotrof • Terapias visuales (?)
El riesgo mayor de los tratamientos alternativos es el
retraso en el inicio de un manejo efectivo y la pérdida de tiempo en el inicio de medidas
que sirvan a futuro en el Desarrollo del niño.
Se debe establecer un programa de manejo de la enfermedad que reconozca al TDAH como una condición crónica.
El tratamiento que comprende al médico, los padres y al niño, en colaboración con el personal escolar, debe especificar un objetivo de mejoría apropiado para dar seguimiento al tratamiento y sus avances.
Recomendaciones Recomendaciones American Academy of Pediatrics y American Academy of Pediatrics y
American Academy of Child PsychiatryAmerican Academy of Child Psychiatry
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001;108:1033-44
Tratamiento farmacológico
• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de
noradrenalina
Tratamiento farmacológico
• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de
noradrenalina
Psicoestimulantes• Medicamento de 1a. elección• Eficacia comprobada por MÁS DE 60 años• NO TIENEN EFECTO ADICTIVO COMPROBADO• Mejoran síntomas hasta en 75-80% de casos
• La hiperactividad• La atención• La impulsividad y el autocontrol• La agresión• La interacción social• La productividad académica
• Efectos colaterales• Falta de apetito NO MODIFICA TALLA FINAL• Dificultad para conciliar el sueño• Irritabilidad / TICS
Probable Mecanismo de acción del metilfenidato
Neurona presináptica
Dopamina citoplásmica
Vesícula dealmacenamiento
Transportador DA
sinapsis metilfenidato
PRESENTACIONES DEL METILFENIDATO
• ACCIÓN CORTA comps. 10MG
• ACCIÓN LARGA caps. 18, 27 y 36 mg de liberación controlada.
Tratamiento farmacológico
• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de
noradrenalina
TRATAMIENTO
Antidepresivos tricíclicos:
• Imipramina• Clorimipramina• Desimipramina• Amitriptilina
• Inhibidores de recaptura de serotonina
• Fluoxetina• Paroxetina• Sertralina• venlafaxina
Por la doble acción sobre serotonina y
noradrenalina, parece estimularse la acción de
neurotransmisores, por lo que además del efecto antidepresivo, presenta una mejoría en el estado
de atención y concentración.
Tratamiento farmacológico
• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de
noradrenalina
TRATAMIENTO
Clonidina:• Agente antihipertensivo.• Agonista alfa-2 noradrenérgico.• Actúa sobre neuronas presinápticas
alfa-2.• Ayuda a modular conducta y
actividad.• no mejora Atención
ClonidinaGuanfecina
• Fármacos de 2a. ó 3a. Línea en el manejo del TDAH.
• Útil en niños pequeños.
• Útil en el control de la impulsividad / agresividad.
• Evaluación clínica periódica.
• Vigilar efectos cardiovasculares.
• Evitar suspensión brusca.
Alfa adrenérgicosAlfa adrenérgicos
Tratamiento farmacológico
• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de
noradrenalina
TRATAMIENTO
Carbamazepina:
• Eficaz cuando la comorbilidad hace necesario su uso, (cuando hay datos clínicos de epilepsia). no es primera indicación.(No recomendable)
• Mejora sintomas impulsivos y agresivos en pacientes con trastornos del comportamiento
TRATAMIENTO
Carbamazepina:
• Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar
• Efectos adversos: anemia aplasica, agranulocitosis,inestabilidad del comportamiento hiperactividad, excitación, agitación, psicosis
TRATAMIENTO
• AC. VALPROICO
• Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar
• Ayuda a estabilizar el afecto• No es de primera elección en TDAH
Tratamiento farmacológico
• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de
noradrenalina
TRATAMIENTO
• Los neurolépticos se indicarán solo en caso de :
• Gran agresividad ( incontrolable)• Comorbilidad con trastorno bipolar• Alteraciones del pensamiento
graves
TRATAMIENTO
• Por sus efectos a corto y largo plazo la risperidona ha mostrado buen efecto en estos chicos (de medio a un mg. /dia)
• La olanzapina funciona de manera semejante. Dosis: 5mg /día
• El haloperidol es el más conocido pero por sus efectos secundarios intensos es preferible reservar su uso
• La tioridacina y la perfenacina a dosis bajas tienen buen efecto en estos casos, pero por sus efectos secundarios, deben usarse con reserva.
Tratamiento farmacológico
• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de
noradrenalina
Modafinil
• Buen perfil farmacológico.
• Cuenta con la indicación.
• Pocos estudios, poca experiencia.
• Buen perfil de seguridad y eficacia.
Estimulantes del alertaEstimulantes del alerta
Tratamiento farmacológico
• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de
noradrenalina
AtomoxetinaAtomoxetina
La atomoxetina está mostrando un buen efecto a nivel de la mejoría de la atención, aparentemente
por su acción sobre norepinefrina, sin embargo los reportes muestran que favorece la somnolencia y
la hiporexia en algunos pacientes.
• Se absorbe rápido y completamente (Tmax 1 hora).
• Metabolización por la vía CYP2D6 hepática, glucuronidización y excretada por la orina.
• Vida media de eliminación plasmática es de aprox. 5 horas.
Atomoxetina: metabolismo y vida mediaAtomoxetina: metabolismo y vida media
• Sin potencial de abuso ni adictivo.
• La atomoxetina no se une a los receptores asociados con el potencial de abuso (dopamina, GABA, opioides, etc.).
• No incrementa las [ ] de dopamina en los núcleos estriados o en accumbens*.
• Negativa la conducta de refuerzo en los estudios de autoadministración o de libre administración**.
• No se asocia con riesgo de abuso en humanos a las dosis convencionales***.
Potencial de abuso: datos relevantesPotencial de abuso: datos relevantes
* Bymaster et al 2002** Bergman et al, data in preparation for publication
*** Heil et al 2002
Cuestionario de la salud del niñoCuestionario de la salud del niño
Michelson, MD, et. al. Atomoxetine In The Treatment Of Children And Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Response Study. Pediatrics. 2001 Nov 108(5):E83
• La atomoxetina mostró ser superior al placebo en prevenir la recaída (de acuerdo a todas las definiciones) en los 9 meses posteriores al tratamiento inicial de 3 meses.
• Los pacientes que continuaron utilizando atomoxetina mostraron una disminución significativa en las evaluaciones de severidad sintomática al final del estudio.
• Los pacientes que continuaron con atomoxetina mostraron un funcionamiento psicosocial significativamente mayor al final del estudio.
Eficacia a largo plazoEficacia a largo plazo
ConclusionesConclusionesATX Nuevas investigacionesATX Nuevas investigaciones
1. La ATX parece efectiva para el tratamiento del TDAH comórbido con tics, ansiedad-depresión.
2. No parece afectar la talla.
3. Segura a largo plazo.
4. Evidencia de activación en la regiones noradrenérgicas del SNC.
5. Mejora la calidad de vida de quienes la toman.
6. La magnitud del efecto en pacientes vírgenes a tratamiento es igual entre la ATX y el MFD OROS.
Tabla de Dosificación StratteraTabla de Dosificación Strattera
• Iniciar con 0.5 mg /kg por una semana
•Posteriormente aumentar a 0.8 mg
•Dosis mayor : De 1.2 mg/ kg /día a 1.8 mg/kg/día
El TDAH afecta la socialización
• Los niños son estigmatizados por su comportamiento
• Disruptivos• Peleoneros• Habladores
• Inmadurez e impulsividad
• Centro de atención• Explotan sus respuestas
• Los adolescentes continuan demostrando problemas sociales
• Pobre participación en actividades de grupo
• Pocos amigos• Vulnerables a grupos
antisociales y a abuso de drogas
Como afecta el TDAH a los padres
•Incrementa el stress-preocupaciones -ansiedad-frustración -enojoBaja autoestima-autoculpabilización -depresión-aislamiento social•Mayores problemas en el trabajo•Mayores problemas de pareja•Mayor uso/abuso de alcohol y otras sustancias tóxicas
Intervenciones psicosociales en el tratamiento del TDAH•Educación a padres-usar consecuencias naturales para enseñar habilidades sociales-reforzar conductas positivas, inhibir las negativas-establecer y mantener reglas en casa•Entrenamiento de habilidades sociales-buscar conductas concretas vgr agresión a hermanos-más efectiva en grupos y ambientes naturales como la escuela-enfatizar la resolución de conflictos•Entrenamiento de habilidades académicas-individual o en grupo-enfocarse en manejo del tiempo, hábitos de estudio,etc.
Educación de los pacientes y sufamiliaComprender el Trastorno
-causa médica-no debida a incapacidad de los padresReestructuración ambiental-cambios en salón de clase-modificación de actividades de trabajo, placer, familia-estructura, listas de accionesGrupos de apoyo a padreswww.chadd.org www.add.org
Manejo educacional y conductual
• Ambiente escolar estimulante• Actividades estructuradas y predecibles• Límites establecidos• Instrucciones breves y precisas• Evitar distractores• Reforzadores y extinguidores de patrones
conductuales• Comunicación estrecha• Familia maestros psicopedagogos
médico