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TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) TRASTORNO DE PÁNICO AGORAFOBIA
Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología
Hospital Universitario de San Juan
Ansiedad
• Spielberger (1972) “Estado emocional displacentero, caracterizado por sentimientos subjetivos de tensión, aprensión o preocupación y por activación del sistema nervioso autónomo”.
• American Psychiatric Association (APA, 1975)
“Aprensión, tensión o dificultad que surge por la anticipación de un peligro cuya fuente es desconocida”.
Evolución histórica
Neurosis Neurastenia
Neurosis de angustia
TAG
Trastorno de pánico c/s Agorafobia
Neurosis fóbica
Agorafobia s/ crisis de pánico
Fobia social
Fobia específica
Neurosis obsesiva TOC
Neurosis histérica
Trastornos Conversivos
Trastornos Disociativos
Cullen Beard Freud APA (DSM)
Trastornos relacionados con la ansiedad
DSM-IV TR
• Trastornos de ansiedad.
• Trastornos disociativos.
• Trastornos somatomorfos.
• Trastornos facticios.
DSM-5
• Trastornos de ansiedad.
• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
• Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés.
• Trastornos disociativos.
• Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados.
Trastornos de ansiedad (DSM-5)
• Trastorno de ansiedad por separación. • Mutismo selectivo. • Fobia específica. • Trastorno de ansiedad social (fobia social). • Trastorno de pánico. • Agorafobia. • Trastorno de ansiedad generalizada. • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos. • Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica. • Otro trastorno de ansiedad especificado. • Otro trastorno de ansiedad no especificado.
Patologías orgánicas que pueden causar angustia paroxística
• Arritmias.
• Asma.
• EPOC.
• Epilepsia.
• Feocromocitoma.
• Hipertiroidismo.
• Hiperventilación.
• Hipoglucemia.
• Hipoparatiroidismo.
• Hipoxia.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Síndrome de Cushing.
• Síndrome carcinoide.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Taquicardia paroxística supraventicular.
• Síndrome vertiginoso.
Patologías orgánicas asociadas a angustia paroxística
• Asma.
• Cefalea tensional.
• Colon irritable.
• EPOC.
• Dispepsia.
• Disfunción vestibular.
• Diátesis alérgica.
• Hipotiroidismo.
• Prolapso válvula mitral.
• Migraña.
• Enfermedades músculo-esqueléticas:
oArtrosis/artritis.
oDisfunción témporo-mandibular.
o Fibromialgia.
oHiperlaxitud articular.
oTendinopatías.
Fármacos y tóxicos que pueden producir un cuadro de ansiedad
• Alcohol.
• Antidiabéticos orales.
• Insulina.
• Cafeína.
• L-Dopa.
• Cocaína.
• Anfetaminas.
• Broncodilatadores.
• Antihistamínicos.
• Corticoides.
• Indometacina.
• Isoniacida.
• Opiáceos.
• Teofilina.
• Tiroxina.
• Antagoinistas Ca+2
Instrumentos de evaluación de la ansiedad
1) Cuestionarios: • Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS). • Beck Anxiety Inventory (BAI). • State-Trait Anxiety Inventory (STAI). • Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS). • Fear Questionnaire (FQ). • Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS). • Davidson Trauma Scale (DTS).
2) Entrevistas estructuradas: • Generales: SCID, MINI. • Específicas de ansiedad: ADIS-R.
3) Autorregistros. 4) Registros fisiológicos: FC, conductancia dérmica, FR, temperatura…
Recomendaciones terapéuticas generales en los trastornos de ansiedad (RTM-IV)
a) Descartar patología orgánica o consumo de sustancias que pudieran ser causantes de la ansiedad.
b) Detectar patología orgánica que pueda presentarse asociada al trastorno de ansiedad.
c) Descartar abstinencia a sustancias ansiolíticas, como benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, alcohol, cannabis, opiáceos, etc.
d) Detectar la existencia de comorbilidad psiquiátrica.
e) Comprobar antecedentes orgánicos y psiquiátricos que puedan interferir en el tratamiento.
Presentación del caso
Paciente que refiere la aparición de crisis (“ataques”) de ansiedad de aparición inesperada, de tal intensidad que puede llegar a percibir como miedo a morir o a “volverse loco”.
Las crisis se acompañan de síntomas somáticos que aparentan una enfermedad grave (por ejemplo, un IAM), con un pico máximo en los 10 primeros minutos y una duración total de 30-45 minutos.
No existe un evento o situación ansiógena que pueda ser considerado como factor precipitante, produciendo en el paciente un miedo anticipatorio a que estas crisis puedan volver a repetirse.
Epidemiología
ESEMeD - España Hombre Mujer Total Ratio M:H
Prevalencia-Año 0,38% 0,98% 0,60% 2,6
Prevalencia-Vida 0,95% 2,39% 1,70% 2,5
• Prevalencia-vida en estudios más amplios: 3.5% de la población general. • Crisis de pánico ≈ 10% de la población general. • Edad media de inicio: inicio edad adulta (20-30 años). • Se estima que un 13% de los pacientes atendidos en A.P. presentan un Tr.
de Pánico. • Pacientes que no reciben tratamiento: 47%. Infradiagnóstico justificado
en la confusión con síntomas físicos: 10 años de retraso diagnóstico. • Consumo de recursos sanitarios: 5-8 veces superior a pacientes sin Tr. de
Pánico.
Etiopatogenia
• Regulación NA anómala (hiperactiva).
• Interrupción de la neurotransmisión serotoninérgica.
• Hiperactividad del núcleo central de la amígdala (miedo).
• Disregulación eje HHS.
• Transmisión genética: hiperlaxitud articular (70% en Tr. Pánico vs. 15% en población general), prolapso de la válvula mitral y autoinmunidad serotoninérgica (Ac Anti-5HT).
• Factores predisponentes: acontecimientos vitales estresantes, ansiedad de separación, maltrato…
Criterios diagnósticos DSM-5
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración. 3. Temblor o sacudidas. 4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. 5. Sensación de ahogo. 6. Dolor o molestias en el tórax. 7. Náuseas o malestar abdominal.
Criterios diagnósticos DSM-5
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. 9. Escalofríos o sensación de calor. 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización
(separarse de uno mismo). 12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.” 13. Miedo a morir.
Criterios diagnósticos DSM-5
C. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes:
• Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”).
• Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).
D. No atribuible a sustancias o enfermedad física.
E. No se explica mejor por otro trastorno mental.
Preguntas de orientación diagnóstica MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)
¿En más de una ocasión, tuvo una crisis o ataques en los cuales se sintió súbitamente ansioso, asustado, incómodo o inquieto, incluso en situaciones en la cual la mayoría de las personas no se sentirían así?
¿Estas crisis o ataques alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos?
Comorbilidad
• Comorbilidad psiquiátrica > 70%.
• Agorafobia: 70% de los casos.
• Depresión: 25-50%.
• Fobia social: 26%.
• Trastorno por uso de alcohol u otras drogas: 20-40%.
• Trastornos de la personalidad: 36%, preferentemente de cluster C (6 de cada 10 casos con comorbilidad).
• Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Trastorno por Estrés Postraumático, Fobias específicas.
Diagnóstico diferencial
• Trastornos psiquiátricos:
• Todos aquellos en los que la ansiedad es síntoma nuclear y, en especial, las fobias (exposición a la situación o elemento fóbico), TOC (resistencia a una compulsión), trastornos somatomorfos, depresión mayor.
• Intoxicación/abstinencia a sustancias.
• Trastornos físicos: el 90% de los pacientes con Tr. Pánico refieren su malestar como sintomatología física de distinto tipo:
• Gastrointestinales: 1/3 de los casos.
• Cardiológicos: 39%.
• Neurológicos: 44%.
Tratamiento de crisis
• Tranquilizar al paciente en espera de la autolimitación de la crisis (30-45 minutos).
• Benzodiazepinas: dosis única, preferentemente sublingual, de BZD de vida media corta/intermedia:
• Alprazolam: 1-2 mg.
• Diazepam: 5-10 mg.
• Lorazepam: 1-2 mg.
Tratamiento farmacológico de mantenimiento
Primera línea:
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): paroxetina (20-60 mg./día), sertralina (50-200 mg./día), escitalopram (10-30 mg./día), fluvoxamina 100-300 mg./día), fluoxetina (20-60 mg./día).
• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN): venlafaxina (75-300 mg./día).
Tratamiento farmacológico de mantenimiento
• Benzodiacepinas: valorar riesgo de dependencia y utilizar en primeras semanas hasta alcanzar efecto de fármacos de primera línea. Alprazolam (preferentemente Retard, 1.5-8 mg./día) y clonazepam (1.5-6 mg./día). Como segunda elección: diazepam 5-40 mg./día y lorazepam (2-8 mg./día).
• Otros: clomipramina e imipramina (ADTs), igual de efectivos pero peor perfil de efectos adversos.
Si en 6-8 semanas no hay respuesta, cambiar a otra opción de primera elección.
Mantener 12-24 meses desde la desaparición de los síntomas.
Tratamiento psicoterapéutico
• La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento de elección:
• Psicoeducación.
• Restructuración cognitiva.
• Exposición interoceptiva.
• Exposición in vivo.
• Material de autoayuda: lecturas, programas PC…
• Sola o en combinación con tratamiento antidepresivo pero no con benzodiazepinas (BZDs).
• Las BZDs interfieren en la exposición desarrollada en la TCC.
Tasas de respuesta
Tratamiento A los 3 meses Final
TCC + imipramina 64,1% 41,0%
TCC 39,5% 31,9%
Imipramina 37,8% 19,7%
Placebo 13,0% 13,0%
Barlow et al., 2000
Evolución y pronóstico
• Después del tratamiento:
• Asintomáticos: 30%.
• Sintomatología leve con episodios recurrentes: 50%.
• No recuperación, manteniendo sintomatología grave: 20%.
• Factores de buen pronóstico: mejor funcionamiento premórbido, baja intensidad de acontecimientos estresantes, y menor duración y frecuencia de las crisis.
Presentación del caso
Paciente que acude a consulta por presentar un miedo intenso a salir de casa, que llega a imposibilitarle a hacerlo sola. Necesita siempre que alguien le acompañe cuando sale a la calle y ha tenido que dejar el trabajo por esta razón.
Aún acompañada, se ve incapacitada para actuar con normalidad en algunas situaciones o lugares (gran afluencia de gente, oficinas, colas, grandes almacenes…), por miedo a perder el control o a que “los nervios le superen” (como ejemplo, dice que tiene miedo a orinarse encima).
Epidemiología
ESEMeD - España Hombre Mujer Total Ratio M:H
Prevalencia-Año 0,15% 0,60% 0,30% 4,0
Prevalencia-Vida 0,47% 0,76% 0,62% 1,6
• Edad de inicio: • Adolescencia tardía (≈ 20 años): generalmente no asociado a crisis
de pánico. • 30 años: asociado a crisis de pánico.
Criterios diagnósticos DSM-5
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
• Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
• Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
• Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines). • Hacer cola o estar en medio de una multitud. • Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos.
Criterios diagnósticos DSM-5
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.
Criterios diagnósticos DSM-5
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. Si existe enfermedad médica, el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
I. No se explica mejor por otro trastorno mental.
Preguntas de orientación diagnóstica MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)
¿Se ha sentido particularmente incómodo o ansioso en lugares o situaciones donde podría tener una crisis o ataque, o síntomas de una crisis como los que acabamos de discutir, o situaciones donde no dispondría de ayuda o escapar pudiera resultar un tanto difícil: como estar en una multitud, permanecer en fila, estar solo fuera de casa, permanecer solo en casa, viajar en autobús, tren o automóvil?
¿Teme tanto estas situaciones que las evita, sufre en ellas o necesita estar acompañado para enfrentarlas?
Comorbilidad
• Trastorno de pánico (el más importante) y otros trastornos de ansiedad.
• Trastornos afectivos.
• Trastornos por uso de alcohol y otras drogas.
• Trastornos de la personalidad.
Diagnóstico diferencial
• Trastorno de pánico sin agorafobia.
• Depresión mayor.
• Otras fobias y, en especial, la fobia social.
• Esquizofrenia.
• Trastorno paranoide de la personalidad.
• Trastorno de la personalidad por dependencia.
• Trastorno esquizoide de la personalidad.
Tratamiento, evolución y pronóstico
• Tratamiento: igual manejo que en el Trastorno de Pánico, con el que suele presentarse de forma comórbida. Mantener 12-24 meses después de desaparición de síntomas, con reducción progresiva posterior.
• Curso progresivo y muy incapacitante.
Presentación del caso
Paciente que refiere un estado persistente de ansiedad, de curso fluctuante, y con sintomatología que puede ser agrupada en cuatro categorías básicas:
• Tensión motora: temblor, inquietud, sobresaltos, tensión y dolor muscular, fatiga…
• Hiperactividad autonómica: palpitaciones, náuseas, dolor precordial, disnea, dificultad al tragar, molestias abdominales, diarrea, escalofríos, polaquiuria, mareos…
• Expectación aprensiva: vivencias de amenaza, desasosiego, inquietud interna, temores, inseguridad…
• Hipervigilancia y alerta: impaciencia, nerviosismo, irritabilidad, falta de atención y concentración, insomnio inicial…
Epidemiología
ESEMeD - España Hombre Mujer Total Ratio M:H
Prevalencia-Año 0,40% 1,18% 0,50% 3,0
Prevalencia-Vida 1,15% 2,57% 1,89% 2,2
• Edad media de inicio: 30-35 años.
• Más prevalente entre amas de casa; desempleados; bajo nivel de estudios; enfermedad física crónica; separados, divorciados y viudos.
• Pacientes que no reciben tratamiento: 62%. Segunda patología con mayor brecha (gap) de tratamiento en Europa después de la Dependencia al Alcohol (Kohn et al., 2004).
Etiopatogenia
• Genética: 20% de los parientes en primer grado padecen la enfermedad frente al 3.5% en el caso de los controles.
• Neuroquímica:
• Hiperactividad del Locus Coeruleus: aumento niveles NA, regulación a la baja de receptores α2-adrenérgicos.
• Disfunción 5-HT no clarificada: resultados contradictorios de hiperactivación/hipoactivación 5–HT.
• Disfunción de receptores BZD/GABA. • CCK. • Endocrino: alteración en el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y
tiroideo. • Otros: CO2, lactato.
Etiopatogenia
• Factores psicosociales:
• Inhibición conductual en la infancia: rechazo e hipervigilancia/control parental.
• Rasgo de personalidad.
• Estilo de afrontamiento caracterizado por la hiperactivación y preocupación excesiva.
• Tendencia a las cogniciones catastrofistas.
• Alteración en el proceso de la información: hiperatención hacia estímulos amenazadores.
Criterios diagnósticos DSM-5
• Descrito por primera vez en el DSM-III (1980).
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).
B. Dificultad para controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación excesiva se asocian a tres o más síntomas (en niños, a uno o más): inquietud (“nervios de punta”); fatiga fácil; dificultad para concentrarse; irritabilidad; tensión muscular; y, problemas de sueño.
Criterios diagnósticos DSM-5
D. Causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
E. No atribuible a sustancias o enfermedad física.
F. No se explica mejor por otro trastorno mental.
Preguntas de orientación diagnóstica MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)
¿Se ha sentido excesivamente preocupado o ansioso debido a varias cosas durante los últimos 6 meses?
¿Se presentan estas preocupaciones casi todos los días?
Diagnóstico diferencial
• Ansiedad no patológica: no suele generar una alteración funcional en la vida del sujeto y no se manifiesta por síntomas somáticos invalidantes ni por cogniciones catastrofistas.
• Depresión y distimia: el más complejo de establecer, especialmente respecto a la distimia, con la que se comparte un inicio insidioso, evolución prolongada con exacerbaciones periódicas y disforia crónica. En la depresión es más habitual la presencia de síntomas afectivos graves, la desesperación y la ideación/conducta autolítica; en el TAG, la hipervigilancia y somatización, fundamentalmente de tipo respiratorio. Cuando se hace difícil establecer una diferenciación, puede recurrirse al diagnóstico de Trastorno Mixto por Ansiedad y Depresión.
Comorbilidad
Trastorno comórbido % pacientes con TAG
Cualquier trastorno depresivo 85% Depresión mayor 84% Distimia 3%
Cualquier trastorno de ansiedad 56% Fobia social 31% TOC 19% Fobia específica 17% Trastorno de Angustia (Crisis de pánico) 8% Tr. por Estrés Postraumático (TEPT) 3%
1 diagnóstico adicional 38% 2 diagnósticos adicionales 38% 3 o más diagnósticos adicionales 15%
• Actual: 66.3% • Vida: 90.4%
Diagnóstico diferencial
• Hipocondría: deben establecerse ambos diagnósticos cuando exista un convencimiento claro de sufrir una enfermedad y se cumplan criterios diagnósticos de TAG.
• Trastorno de Pánico: éste se caracteriza por la presencia de crisis de pánico (repentina e inesperada), a diferencia de la ansiedad insidiosa y ambigua que es clásica del TAG. Mientras el Trastorno de Pánico tiene una condición más aguda e intensa, el TAG es más crónico y con quejas menos específicas.
• Trastornos de la Personalidad: cerca del 50% de los pacientes con TAG tienen comorbilidad con un TP. Los más frecuentes son el TP por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo (anancástico) o, al menos, la presencia de rasgos clínicamente relevantes de estos tipos.
Tratamiento farmacológico
Primera línea:
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): paroxetina (20-60 mg./día), sertralina (50-200 mg./día), escitalopram (10-30 mg./día).
• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN): venlafaxina (75-375 mg./día), duloxetina (60-120 mg./día) y desvenlafaxina (50-100 mg./día).
• Moduladores de los canales de Ca+2: pregabalina (150-600 mg./día).
Tratamiento farmacológico
Otros:
• Quetiapina Prolong: 50-300 mg./día.
• Imipramina (75-300 mg./día): ADT con peor tolerabilidad y riesgo de uso autolítico.
• Potenciación en caso de resistencia: antipsicóticos atípicos como olanzapina o risperidona, a dosis baas.
• Benzodiacepinas: valorar riesgo de dependencia y utilizar en primeras semanas hasta alcanzar efecto de fármacos de primera línea. Habituales: alprazolam, diazepam, clonazepam.
• Varios: hidroxizina, valproato…
Tratamiento psicoterapéutico
Los mejores resultados se consiguen con Terapia Cognitivo Conductual (TCC), incluyendo técnicas de:
• Relajación.
• Exposición.
• Desensibilización.
• Restructuración cognitiva.
Evolución y pronóstico
• Curso crónico y fluctuante, tanto en intensidad como en los patrones sintomáticos.
• Peor evolución cuanto más precoz sea el inicio de la enfermedad, especialmente antes de los 10 años de edad.
• Rara vez se observa remisión prolongada sin tratamiento.
• Mantener tratamiento, sin modificaciones, por un periodo no inferior a 12 meses después de haber remitido la clínica.