Post on 09-Oct-2020
Tratamiento de la hipertensión con daño renal
(Punto de vista del cardiólogo)
Dr. Humberto Álvarez LópezDepartamento de Cardiología
Hospital General de Zapopan, Guadalajara, Jal., Hospital de Especialidades Puerta de Hierro
Andares. Zapopan, Jal.Coordinador de Capítulo de Hipertensión de
ANCAM
Vasallo y señor?
Caso clínico: Aspectos relevantes• Factores de Riesgo cardiovascular: edad, sedentarismo, obesidad
grado I, tabaquismo, dislipidemia mixta, hipertensión arterial .Síndrome metabólico
• Daño a órgano blanco: Retinopatía hipertensiva grado 2 de KW,Enfermedad Renal Crónica grado 4 (CKD EPI 25 ml) , Sobrecargasistólica VI (pb. Cardiopatía hipertensiva)
Hipertensión Arterial y Nefropatía
• 1 390 000 000 personas en el mundo padecen hipertensión arterial
• La hipertensión arterial provoca 9.4 millones de muertes anualmente debido
Cardiopatía.
• 17.5 millones de personas mueren anualmente por enfermedad cardiovascular
Lo que representa 1 de cada 3 muertes.
• La evaluación de la función renal mediante TFG así como clasificación de la
ERC por estadíos aunado a la detección de albuminuria son elementos esenciales
para la evaluación de DOB y riesgo cardiovascular global en el paciente hipertenso
Prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica en el mundo
de los pacientes
Nefropatía hipertensiva: incidencia
20% hipertensos
MéxicoTRR
hipertensos
Méndez-Durán A, et al. Diálisis y Trasplante. 2010;31(1):7-11.
Tamayo J, Lastiri S. CONACYT. 2016;4-79.
10 complicaciones de la hipertensión arterial
El papel de la angiotensina II en el continuo cardiorenal
IAM, EVC
RemodelamientoDilatación Ventricular/Alteración cognitiva
Insuficiencia Cardiaca/EVC secundario
MARVAL, IRMA-2, RENAAL, DROPIDNT, ROADMAP
HOPEONTARGET
SAVE, TRACE AIRE, SMILE, PEACEVALIANT
PROGRESSHOPEMOSESPRoFESS
OPTIMAALVALIANT
CONSENSUSSOLVD, V-Hetf IICHARMELITE I y II
Adaptado de Dzau. Heart J 1991: 121;1244-1263
Muerte Cardio/ cerebrovascular
IRCT
ProteinuriaNefrótica
Macro-proteinuria
Micro-albuminuria
Disfunción Endotelial
Hipertensión factores de riesgodiabetes, obesidad, edad
Aterosclerosise HVI
EVC secundario
Cardiopatía en etapa terminal,daño cerbraly demencia
ANGIOTENSINA II
STOP2ACCOMPLISHHYVET-PilotLIFESCOPEVALUE
ONTARGET
Estratificación del riesgo CV total en categoríasde riesgo bajo, moderado, alto y muy alto
Estadios de la hipertensiónarterial
Otros factores de riesgo,daño orgánicoasintomático o enfermedad
PAS normalelevada 130-139o PAD 85-89
HTA grado IPAS 140-159 o PAD 90-99
HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109
HTA grado 3 PAS ≥180 o PAD ≥110
Estadio 1
(no complicada)
Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
1-2 FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado a alto Riesgo alto(no complicada)
Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado a alto Riesgo alto
≥3 FRRiesgo bajo a moderado
Riesgo moderado a alto
RIESGO ALTO Riesgo alto
Estadio 2
Enfermedad
asintomática
DOB x HAS, ERC fase 3 o diabetes sin daño a OB
Riesgomoderado a alto Riesgo alto Riesgo alto
Riesgo alto –muy alto
Estadio 3
Enfermedad
establecida
ECV sintomática, ERC fase≥4 ó diabetes con DO/FR
Riesgo muyalto
Riesgo muy altoRiesgo muy alto
Riesgo muy alto
CV = cardiovascular; ECV = enfermedad cardiovascular; ERC = enfermedad renal crónica; PAD = presión arterial diastólica; HTA =
hipertensión;
DO = daño organo blanco mediado por hipertension; FR = factor de riesgo; PAS = presión arterial sistólicaGuía de hipertensión ESH/ESC 2018
Calculadora Plus de ACC-2017 para Rgo. Enf. C-V. Ateroesclerosa.
Categorías de albuminuria persistenteDescripción y rango
A1 A2 A3
Normal a incrementomoderado
Incrementomoderado
Incrementosevero
< 30 mg/g > 30-300 mg/g > 300 mg/g
Pronóstico de ERC por FG y categorías de albuminuria KDIGO 2012
Cat
ego
rías
de
FG
ml/m
in/1
.73m
² D
escr
ipci
ón
y r
ang
o
G1 Normal o elevada > 90
G2 Descenso leve 60-89
G3 A Descenso leve/moderado 45-59
G3 B Descenso moderado/grave 30-44
G4 Severamente disminuida 15-29 x
G5 Falla renal < 15
Bajo riesgo (sino tiene marcadores de enfermedad renal)Riesgo moderado
Riesgo alto
Riesgo muy alto
Presión arterial y función renal
Modified from Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al: Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: A consensus
approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes . Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis 36:646,
2003
Deterioro de la filtración glomerular y eventos CV H
azar
d R
atio
Car
dio
vasc
ula
r E
ven
t 40
30
20
Nengl J Med 2004:351:1296-1305
Haz
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Rat
io C
ard
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scu
lar
Eve
nt
20
10
0
>60 45-59 30-44 15-29 <15
e GFR (mL/m in/1.73 m2
Albuminuria: marcador de riesgo en hipertensión arterial
n=11.343 hipertensos sin DM
Albuminuria
No albuminuria
35
30
25
Po
rcen
taje p <0.01 No albuminuria
CI HVI AP IM Ictus
20
15
10
5
0
Fisiopatología de muerte súbita en ERC
Substrato Isquemia
Cicatriz/fibrosis/HVI
DisparadoresFactores
moduladoresFA
Evs
Isquemia
Sepsis
SNA, Anemia, electrólitos
Adapted from Cournal. Courtesy Gersh B. 2008
Mecanismos involucrados en nefropatía hipertensiva
Hipertensión
Dilatación tubular
Atrofia tubularAcumulación de MEC
Filtración reducida
Contracción del penacho glomerular
Engrosamiento de la íntima de arteriolas (arteriosclerosis y
hialinosis)
Aplanamiento de células tubulares
Estrechamiento de la
arteriola aferente
Incremento de la permeabilidad
endotelial
Microalbuminuria
Perdida de podocitos
Glomeruloesclerosis
Enfermedad Renal Crónica
Fibrosis túbulo intersticial
Migración de proteínas
plasmáticas a la media
Hipertrofia e hiperfiltración de glomérulo restantes
Pérdida de proteínas de bajo peso molecular
Transición epitelial a mesénquima
Journal of Hypertension 2017, 35:205–212
Hipertensión glomerular
Estiramiento capilar glomerular
SRAA
↓FSR y TFG
↑ Presión capilar glomerular↑ ET-1 e inflamación
↑Producción de ROS↑ Síntesis de colágena
Hipertensión Genes
Estrés oxidativo
↑ Actividad NADPH
oxidasa
Mitocondria
↑ ROS
Mecanismos involucrados en la nefropatía hipertensiva
Estiramiento capilar glomerular
↑ Espesor de la capa media↑Filtración glomerular
Lesión de podocitos
Glomerulosclerosis Fibrosis
túbulo intersticial
Daño renal
J of Human Hypertensión 2014;28:74-79
oxidasa ↑ ROS
↓ Biodisponibilidad NO
↑ Peroxidación de lípidos
↑ Factores de crecimiento
↑ Fibrosis e inflamación
Disfunción endotelial
↓ Biodisponibilidad NO ↑ Ang II
↑ ET-1
↑ TX A2
Vasoconstricción renal
Daño vascular
Estrategia central de tratamiento farmacológico para la hipertensión y ERC
Terapia inicialCombinación dual
1 tableta
1 tableta
IECA o ARA2 + BCCIECA o ARA2 + diurético
(o diurético de asa)
BetabloqueadoresConsiderar BB en
cualquier etapa, cuando existan indicaciones especificas para su
empleo; IC, angina, post IM, FA o mujeres jóvenes con planes de embarazo
European Heart Journal (2018) 00, 1–98
Etapa 2Triple combinación
Etapa 3Triple combinación
+Espironolactona u
otro fármaco
2 tabletas
IECA o ARA2+ BCC + diurético (o diurético de asa)
Hipertensión resistenteAgregar espironolactona (25 a 50 mg)
u otro diurético, alfa bloqueador o beta bloqueador
2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
Condición(es) clínicasUmbral de PA
en mm HgMeta de PA en mm Hg
GeneralECV clínica o riesgo de EASCV a 10 años ≥10% ≥130/80 <130/80
Sin ECV y riesgo de EASCV a 10 años <10% ≥140/90 <130/80
Personas mayores (≥65 años, ambulatorios, que viven
en la comunidad, no institucionalizados)≥130 (PAS) <130 (PAS)
Comorbilidades específicasDiabetes mellitus ≥130/80 <130/80
Enfermedad renal crónica ≥130/80 <130/80
Enfermedad renal crónica post trasplante renal ≥130/80 <130/80
Insuficiencia cardíaca ≥130/80 <130/80
Cardiopatía isquémica estable ≥130/80 <130/80
Prevención secundaria de stroke ≥140/90 <130/80
Prevención secundaria de stroke lacunar ≥130/80 <130/80
Enfermedad vascular periférica ≥130/80 <130/80
PA: presión arterial. PAS: presión arterial sistólica. ECV: Enfermedad cardiovascular. EASCV: enfermedad aterosclerótica cardiovascular
Metas en el tratamiento de la presión arterial en consultorio Objetivos y rangos de la presión arterial sistólica en consultorio
Edaddel grupo
Hipertensión + Diabetes + IRC + EAC + EVC/ICT
Rango objetivo de tratamiento
de la PAD (mmHg)
18 a 65 años
Objetivo 130o menor si es tolerada, no <
Objetivo 130o menor si es tolerada, no <
Objetivo < 140 a 130
si es tolerada
Objetivo 130o menor si es tolerada, no <
Objetivo 130o menor si es tolerada, no <
< 80-70
120 120si es tolerada
120 120
65 a 79 añosObjetivo
< 140 a 130si es tolerada
Objetivo < 140 a 130
si es tolerada
Objetivo < 140 a 130
si es tolerada
Objetivo < 140 a 130
si es tolerada
Objetivo < 140 a 130
si es tolerada< 80-70
≥ 80 añosObjetivo
< 140 a 130si es tolerada
Objetivo < 140 a 130
si es tolerada
Objetivo < 140 a 130
si es tolerada
Objetivo < 140 a 130
si es tolerada
Objetivo < 140 a 130
si es tolerada< 80-70
Rango objetivo de tratamiento
de la PAD (mmHg)
< 80-70 < 80-70 < 80-70 < 80-70 < 80-70
European Heart Journal (2018) 00, 1–98
Tratamiento Sra. A: Manejo del riesgo
cardiovascular global
• Cambios en el estilo de vida
– Dieta saludable, bajar de peso
• Tratamiento
farmacológico
• Terapia de peso
– Ejercicio
– Abandono de tabaquismo, alcohol.
• Interconsulta a nefrología
antihipertensiva
triple
• Estatina alta
potencia
• Aspirina?
Para los cardiólogoslos riñones
ocupan un lugarun lugar
muy especial en nuestro
corazón
Dr. Humberto Álvarez López