Post on 12-Dec-2014
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Desarrollando un Plan de Tratamiento para el paciente con
Dolor CrónicoJane Rae Wilkens Presentado a la
Asociación Americana para el estudio del Dolor
Mayo 21, 2011, Austin Texas
Apuntalando un Plan de Tratamiento
• Biopsicosocial: Experiencia de dolor compromete complejas interacciones biológicas, psicológicas y sociales
• Multimodal : Usa múltiples tratamientos• Objetivos Reales de Tratamiento– Mejorar la Función– Incrementar el grado de auto dependencia– Minimizar la experiencia de dolor
Historia del Paciente
• Identificar si el dolor es no especifico o relacionado con la enfermedad
• Obtener detalles de tratamientos anteriores y la historia de dependencia con fármacos
• Evaluar la salud física y mental y la calidad del sueño
• Evaluar el soporte social, financiero y los asuntos relacionados con su seguro
Claves para la educación del paciente
• Establecer una relación terapéutica• Educar al paciente sobre las complejidades
del dolor crónico• Establecer Metas Reales• Discutir el Proceso de tratamiento• Fomentar el auto tratamiento y la
educación posterior
Tratamientos del Dolor Crónico : Resumen de la Evidencia
• Muchos tratamientos no han sido sometidos a estudios randomizados controlados
• La Evidencia para ciertos tratamientos esta basada en pocos estudios , experiencia, anécdotas u opiniones de expertos
• No todas las drogas usadas para el dolor tienen la aprobación de la FDA
• La Calidad y numero de estudios para el tratamiento del dolor esta mejorando
Canastas de Cuidado
• Física• Comportacional• Intervencional• Alternativa• Farmacológica
Canasta de Cuidado No. 1: Métodos Físicos
• Fomentar la actividad diaria• Establecer metas reales• Comience despacio, vaya lento• Ejercicio– Resistencia– Fortalecimiento– Flexibilidad
Terapia Física
• El Primer objetivo de la Terapia Física es desarrollar un programa de ejercicio
• Aprender a mantener la postura, una apropiada forma de cargar pesos, posturas en la cama y el trabajo
• Fortalecimiento del Core, equilibrio pélvico• Considere Terapia en piscina• Ocasionales ajustes son necesarios
Rehabilitación interdisciplinaria
• El equipo incluye un terapeuta físico, un medico, un psicólogo y un trabajador social
• Buena evidencia para ser usada en dolor de espalda baja no especifico
• Las barreras incluyen disponibilidad, acceso, conformidad y cobertura del seguro
Canasta de Cuidado No. 2: Métodos de Comportamiento
• Evaluar y Tratar la ansiedad y la Depresión• Manejo de desafíos de las personalidades de
los pacientes• Monitorear a los pacientes con una historia de
dependencia química• Terapia Cognitiva Conductual– Mejor evidencia con manejos a largo plazo en el
manejo de dolor
Métodos comportacionales: Claves para el éxito
• Empatía: Asegure al paciente que Ud. entiende el impacto del dolor en su vida y que su dolor es real
• Fomente un rol activo del paciente en el desarrollo de metas y métodos
• Fomente actividades productivas• Reclute un sistema de soporte
Métodos de Comportamiento : Claves para el Éxito
• Identifique pensamientos negativos y emociones y ofrezca estrategias de afrontamiento
• Identifique barreras sociales, financieras y encuentre soluciones
• Enfóquese en el progreso ,no en el dolor
Modalidades EspecificasTécnicas
• Hipnosis • Atención• Entrenamiento autógeno• Técnicas de respiración• Relajación muscular
progresiva• Biofeedback
Estrategias • Empleo de recursos de la
comunidad : referencias, clases , librerías
• DVD’s , CD’s , libros• Aprender métodos para
enseñar a los pacientes
Canasta de Cuidado No 3:Metodos de Intervención
• La evidencia sobre su Uso es controversial• La mayoría de estudios están relacionados a
dolor de espalda baja• Puede ser útil es situaciones especificas• Manejo de las expectativas de los pacientes: la
Mayoría de intervenciones proveen , en el mejor de los casos un alivio a corto plazo.
Que Funciona y Cuando?
• Las inyecciones epidurales pueden ser de ayuda de 2-6 semanas de inicio de síntomas radiculares
• La Quimionucleolisis puede ser de ayuda para los síntomas radiculares y patologías estructurales consistentes
• Estimuladores espinales pueden ser útiles para síndromes de espalda con síntomas persistentes de dolor radicular
Cirugía Espinal
• Los métodos conservativos deben de ser tratados antes que se considere la cirugía
• La disectomía para síntomas radiculares con hallazgos consistentes (alivio a corto plazo)
• Fusión espinal para estenosis espinal y dolor de espalda baja no radicular con hallazgos degenerativos
• Resultados de reemplazo de disco, son similares a la fusión espinal
• Dolor post quirúrgico a largo plazo puede desarrollarse
Intervenciones No Espinales
• Inyecciones en las articulaciones para el alivio temporal , en especial artritis
• Inyecciones de acido hialuronico para la artrosis de rodilla
• Cirugía articular (reemplazo, limpieza o reparación)• Descompresión neuronal• Inyecciones en los puntos gatillo para el dolor
miofascial• Inyecciones de toxina botulínica para condiciones
musculares especificas y migraña
Canasta No 4: métodos Alternativos
• La evidencia de su efectividad no es muy grande , pero el riesgo es mínimo
• Sea de mente abierta para conversarlo con los pacientes
• Conozca los sitios q lo proveen en su localidad• Sepa si los seguros lo cubren
Modalidades especificas
• Acupuntura – Considerado para el dolor espinal , fibromialgia ,
neuropatía• Quiropráctica– Puede ser de ayuda para el dolor agudo de espalda baja
• Yoga– Puede ser de ayuda en el dolor Crónico de espalda baja
• Remedios herbales– Poca evidencia de su uso en el dolor agudo de espalda
baja
Canasta de tratamiento No 5: Farmacoterapia
• Determine la Meta de tratamiento : Que define el éxito?• Considere– Tipo de dolor– El cuadro completo– Efectos multiples de una sola droga– Rotacion de farmacos
• Comienze lento, y avanze lentamente• Dosificacion para el dolor cronico debe de ser programada ,no
de acuerdo a la necesidad
Resumen
• Considere todo el cuadro Biopsicosocial• Utilice el enfoque multimodal y cambie el
tratamiento si fuera necesario• Trate los problemas de comportamiento y de sueño• Maneje las expectativas de los pacientes con
educación• Comprometa al paciente con la toma de decisiones• Recuerde que este proceso lleva tiempo
Traducido por el Dr. Jorge SoriaMedico Rehabilitador , Director de
Calidad de Vida