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Gastroenterol Hepatol. 2012;35(10):708---718
Gastroenterologa y Hepatologawww.elsevier.es/gastroenterologia
PROGRE
Tratam ad
Carlos Dolz Abada
Servicio de
Recibido elDisponible e
PALABRObesidadTratamieendoscpCiruga epor oric
KEYWOObesity;EndoscoptreatmenNatural otranslumendoscop
Correo e
0210-5705/$http://dx.dAparato Digestivo, Hospital Son Lltzer, Palma de Mallorca, Espana
16 de agosto de 2012; aceptado el 5 de septiembre de 2012n Internet el 6 de noviembre de 2012
AS CLAVE;ntoico;ndoscpicaios naturales
Resumen La obesidad es una enfermedad muy prevalente en un gran nmero de pases des-arrollados y en vas de desarrollo, que adems muestra una tendencia a la progresin. La franjade pacientes obesos susceptibles de ser tratados mediante tcnicas endoscpicas puede ser muyamplia. El baln intragstrico de Allergan es el tratamiento con mayor aplicacin en Espana yen Europa. Presenta un perl de ecacia a corto plazo bueno, a largo plazo subptimo y su perlde seguridad es elevado, aunque pueden aparecer complicaciones graves, por lo que no debetrivializarse su indicacin ni su implantacin. Adems, existen diferentes dispositivos endosc-picos que consiguen que los pacientes obesos pierdan peso mediante diferentes mecanismos deaccin, pero estn en fase de desarrollo tecnolgico y de validacin cientca. Es pronto pararecomendarlos, y solamente deberan ser evaluados en el contexto de ensayos clnicos. 2012 Elsevier Espaa, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.
RDS
ict;riceenalic surgery
Endoscopic treatment of obesity
Abstract Obesity is highly prevalent in many developed and developing countries and is on theincrease. The range of obese patients suitable for endoscopic treatment may be very broad.The most widely applied treatment in Spain and elsewhere in Europe is the Allergan intragastricballoon. The effectiveness of this technique is good in the short-term but suboptimal in the longterm and its safety prole is high. However, severe complications may occur and consequentlythe indication and implantation of this technique should not be trivialized. In addition, thereare distinct endoscopic devices that help patients lose weight, through distinct mechanisms ofaction, but these devices are currently under technological development and awaiting scienticvalidation. It is too soon to recommend these techniques and they should only be evaluated inthe context of clinical trials. 2012 Elsevier Espaa, S.L. and AEEH y AEG. All rights reserved.
lectrnico: cdolzaba@hsll.es
Introduccin
La obesidad es un factor de riesgo determinante para lasalud que mediatiza su dano en el organismo humano atravs de diferentes enfermedades como la hipertensin
see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.oi.org/10.1016/j.gastrohep.2012.09.001SOS EN ENDOSCOPIA
iento endoscpico de la obesid
Tratamiento endoscpico de la obesidad 709
arterial, las enfermedades cardiovasculares, la diabetesmellitus, la hiperlipidemia, la esteatohepatitis no alcoh-lica, la apnea del sueno, la osteoartritis, la enfermedad porreujo gastroesofgico o algunos tipos de cncer1-3 Por otraparte, la obesidad afecta la esfera psicoafectiva tendiendoa reducir luna traba e
La obesral (IMC), qpor la altudera un pe25. Se conSe considese consideConformegresivo deEn Espana,obesidad aEstados UnControl andad afecta
Resultasalud pbltando la popoblacinninos obesel avanceque en elanos 2005didas entretratamientpia de la ouna bandarealizacingastroyeyuque la obeses desarrofunestas paespecial pudonde predUnidos puevida duranobesidad eble que esdesarrollad
Los direcon obesidel pacientepresenta copcin terarica junto ccon el gasresulta ecmina o el oes bastanteser importmantienenfranja dequirrgicosencuentranpicos. Tenobesos con
IMC: 30-40 sin comorbilidad
Dieta hipocalrica + actividad fsica
Frmacos: riesgos y poca eficacia
IM
1sidad
nto pda pan otsida.ndoreseemrecico1
poretente eal y. Lasplastleevduo
esenrven
enciafugao, lacacic, diapro
7-19.
as
difr peicas endoscpicas. Todos ellos actan inicialmenteando cambios o modicaciones orgnicas, que a suteran la normal ingesta, digestin o absorcin deentos. Muchos de ellos modican la distensin y el
iento gstrico, y la liberacin de hormonas, en espe-colecistoquinina. Todo ello afecta a la sensacin dead, reduce el deseo de apetito y acaba facilitando laa de peso20-25.primer grupo de sistemas endoscpicos para tratarsidad acta produciendo una ocupacin o restriccinacio en el estmago. El ms difundido de todos ellosbaln intragstrico, fabricado por Allergan (Irvine,a autoestima, y puede constituir un hndicap yn la relacin social4,5.
idad se cuantica segn el ndice de masa corpo-ue es el resultado de dividir el peso en kilogramosra al cuadrado en metros. As pues, se consi-so normal aquel cuyo IMC se sita entre 20 ysidera sobrepeso un IMC situado entre 25 y 30.ra obesidad un IMC entre 30 y 40. Finalmente,ra obesidad mrbida un IMC superior a 406.se incrementa el IMC se observa un aumento pro-las enfermedades asociadas antes comentadas.el sobrepeso afecta al 39,2% de la poblacin, la
fecta al 14,9% y la obesidad mrbida al 0,63%7. Enidos, los datos emitidos por el Centers for Diseased Prevention indican que en el ano 2008 la obesi-ba al 36,6% de los adultos y al 16,9% de los ninos8.particularmente preocupante, en trminos de
ica, el incremento de peso que est experimen-blacin infantil en Espana; este segmento de la
ha visto como se ha duplicado el porcentaje deos entre 6 y 13 anos9. Hasta tal punto es verazde la obesidad en la poblacin infantil y juvenil,estado norteamericano de California, entre losal 2007, 590 adolescentes con edades compren-los 13 y los 20 anos de edad fueron sometidos a
os especcos de ciruga baritrica (ciruga pro-besidad), como son la colocacin quirrgica degstrica ajustable por va laparoscpica o laquirrgica de una gastrosplastia ms un bypass
nal laparoscpico10. En su conjunto, se considerasidad es una epidemia que afecta a muchos pa-llados o en vas de desarrollo, con previsionesra la salud pblica, tal como indica en un artculoblicado en New England Journal of Medicine, enice que por primera vez en la historia de Estadosde aparecer una reduccin en la esperanza dete el siglo xxi, como resultado del aumento de lan la poblacin norteamericana11. Es muy proba-tas previsiones sean extrapolables a otros pasesos, como es el caso de Espana.ctrices de manejo teraputico ante un pacientead se estructuran de la siguiente forma: cuandoobeso tiene un IMC entre 30 y 40 y adems no
omorbilidades asociadas a la obesidad, la primeraputica consiste en realizar una dieta hipocal-on la incorporacin de una actividad fsica acordeto energtico. Cuando esta primera opcin noaz, pueden utilizarse frmacos como la sibutra-rlistat, aunque la ecacia de estos medicamentosbaja y sus efectos secundarios y riesgos pueden
antes. Por lo general, los frmacos anorexgenosuna relacin ecacia-riesgo subptima. En esta
obesidad no estaran indicados los tratamientos. Por el contario, en este segmento es dondesu mejor indicacin los tratamientos endosc-
gamos en cuenta que el nmero de pacientesIMC entre 30 y 40 es mucho ms amplio que el
Figurade obe
segmepor casos. Ela obeamplio
Cuadecir, p35 y admientoquirrgdiendoque prcamencorpor(g. 1)gastrotrica (sSwitchnes prde inteexperison ladelgadcompliping, dfolato)talidad0,88%1
Sistem
Existenreducio tcnprovocvez allos alimvaciamcial lasaciedprdid
Unla obede espes el Tratamientos endoscpicos
No est indicada la ciruga baritrica
C > 40 > 35 con comorbilidad
Ciruga baritrica laparoscpica
Estrategia teraputica ante una paciente afectoen funcin de su ndice de masa corporal (IMC).
oblacional de pacientes obesos mrbidos, puesciente obeso mrbido existen 24 pacientes obe-ras palabras, el potencial de tratamiento ded mediante tratamientos endoscpicos es muy
el paciente presenta un IMC superior a 40, esnta obesidad mrbida, o bien el IMC es superior as presenta comorbilidades importantes, el trata-omendado en primera instancia es el tratamiento2, mediante tcnicas de ciruga baritrica, enten-ciruga baritrica los procedimientos quirrgicosden modicar anatmica, funcional y metabli-l tracto digestivo para reducir el exceso de pesotratar de minimizar las comorbilidades asociadasprincipales tcnicas de ciruga baritrica son la
ia asociada a bypass gastroyeyunal, la manga gs-e gastrectomy), la derivacin biliopancretica, eldenal y la banda gstrica13,14. Estas intervencio-tan una morbilidad variable en funcin del tipocin, de las caractersticas del paciente y de laquirrgica. Las complicaciones ms frecuentesde la anastomosis, la obstruccin de intestinoestenosis y la lcera de la anastomosis15. Otras
ones menos frecuentes son el sndrome de Dum-its de vitaminas (tiamina, hierro, cobalamina yrrea o enfermedad metablica sea16. Su mor-medio en las series publicadas se sita en el
endoscpicos para tratar la obesidad
erentes enfoques siopatolgicos para tratar deso en los pacientes obesos mediante sistemas
710 C. Dolz Abada
Tabla 1 Sistemas de tratamiento endoscpico de laobesidad
Sistemas para ocupar espacio en el estmagoBioenteBaln reBaln inPrtesisBaln a
Bypass intFunda d
Sistemas pGastropTransoraTrans-orIncision
Inyeccin
Estimulac
Sistemas eIncisionStomapOver-th
CA, EE. UUcante origiel mercadoAllergan. Onable con ael baln intgstrica aj
Un segutar la obelos nutriense denominEndobarrie
Un tercreduccinla colocacicir endoscque son eEntre ellosEndoCinch)restrictivoendoscpicacrnimo Psity surgeracta modla inyecciquirrgicacacionespopularizad
Finalmetan rescatde haberbaritrica.scope-clipmencionad
Baln intragstrico de Allergan
Es el sistema endoscpico ms difundido en Europa, enSudamrica y en diferentes pases asiticos. No est comer-
do todava en Norteamrica. Consiste en un baln dea ressu eccioiamise svelasinenado po deerioemeica,olerln.meny setes de 50o devolu
o pemecalmentra
esta,onsitra
s, vspasacincacisin irse urics Intragastric Balloon (BIB) (Allergan)llenable con aire (Heliosphere BAG)tragstrico ajustable (Spatz)intragstrica ajustable (EndogAst)
ntral esttico
estinaluodenoyeyunal (Endobarrier)
ara reducir la capacidad gstricalastia vertical endoluminal (EndoCinch)l gastroplastia (TOGA)al endoscopic restrictive implant systemless operating platform (IOP)
gstrica de toxina botulnica
in elctrica gstrica
ndoscpicos de rescate post ciruga baritricaless operating platformhyXe-scope-clip
.), aunque fue la empresa Bioenterics el fabri-nal y quien introdujo el baln por vez primera en. Bioenterics fue adquirida posteriormente portros sistemas menos conocidos son el baln relle-ire (comercializado con el nombre Heliosphere),ragstrico ajustable (de Spatz), la prtesis intra-ustable (de EndogAst) y el baln antral esttico.ndo grupo de sistemas endoscpicos para tra-sidad acta produciendo una malabsorcin detes a nivel yeyunal. El sistema que as actaa funda duodenoyeyunal (comercializado como
cializasilicontieneunidiresu vacal quede desla emise rellcolocaperiodeste pderablpolmcia y tdel bael volucaciapacienmen dperdidcon unde pes
Elmentaque sela ingy su c48-72 hnuseatipo emedicLa colocon outilizar).er grupo de sistemas endoscpicos produce unade la capacidad volumtrica gstrica medianten de puntos de sutura que intentan reprodu-picamente intervenciones quirrgicas baritricasfectivas en el tratamiento de la obesidad.estn la gastroplastia vertical endoluminal (de, la gastroplastia transoral (TOGA), el sistemaendoscpico transoral y la plataforma operativaa sin incisiones (denominada en Espana con elOSE, como traduccin del ingls primary obe-y endolumenal).Un cuarto sistema endoscpicoicando la neuromodulacin gstrica medianten gstrica de toxina botulnica o la implantacino endoscpica de dispositivos que producen modi-en la estimulacin elctrica gstrica, que se hano como marcapasos gstricos.nte, existe un conjunto de sistemas que inten-ar pacientes que han vuelto a engordar despussido sometidos a una intervencin quirrgicaEntre ellos guran el StomaphyX, el Over-the-(de la empresa Ovesco) y el sistema POSE anteso (tabla 1).
ad hoc. Seel especc
Tal comgstrico seobesos quedes asociadsu indicacivio a la ciobesidadpacientes cciruga barzan la cirucircunstanccaso12,38,39.
Por otrode un balaplicarse spresta a cedel procedpaciente, acacin y deestar contrcos gravesistente, pero a la vez dctil y exible, que man-stanqueidad gracias a una vlvula radioopaca ynal que permite el relleno o inado pero impideento. El baln se rellena con suero siolgico,uelen anadir 2 cc de azul de metileno con el nr un hipottico desinado si el paciente observade una orina de color verde turquesa. El balncon 450-650 cc de suero siolgico y permaneceor un periodo no superior a 6 meses, por ser elgaranta del fabricante y porque transcurrido
do la ecacia del baln disminuye muy consi-nte. El volumen de llenado ha sido motivo depues se ha credo que los resultados de eca-ancia pueden depender del volumen de llenadoEn la mayora de los estudios se indica quede llenado no modica los resultados de e-
guridad26-28. Sin embargo, una serie corta deemostr que el rellenado del baln con un volu-0 cc obtena un porcentaje de exceso de peso38 28,5%, mientras que el rellenado del balnmen de 600 cc obtena un porcentaje de excesordido de 48,8 31,0%29.nismo de accin del baln es inicial y funda-te mecnico: provoca una ocupacin de espacioduce en una sensacin de saciedad precoz tras
lo que conlleva una menor ingesta calricaguiente prdida de peso. Durante las primerass la colocacin del baln el paciente presentamitos, sensacin de plenitud y dolor epigstricomdico que responden decientemente a laconvencional, pero que ceden por lo general.
n y la extraccin se realizan mediante sedacinntubacin orotraqueal. Para la extraccin debena aguja de puncin y un frceps tipo ganchodesaconseja no utilizar otro material que no seao y que suministra la empresa comercializadora.o se ha comentado anteriormente, el baln intra-halla particularmente indicado en los pacientespresentan un IMC entre 30 y 40 sin comorbilida-as a la obesidad. Sin embargo, puede aceptarsen en otros supuestos, tales como un paso pre-ruga baritrica en pacientes afectos de supermrbida con elevado riesgo quirrgico30-37, enon un IMC > 40 y con contraindicaciones para laitrica, en pacientes con un IMC > 40 que recha-ga baritrica y en pacientes con un IMC < 30 enias especiales tras un anlisis individual de cada
lado, existen contraindicaciones a la colocacinn intragstrico. Estas deben conocerse y debenin hacer un uso trivial de un producto que seder antes tentaciones comerciales. La ecaciaimiento pivota sobre una correcta seleccin delplicando de forma rigurosa los criterios de indi-contraindicacin. El baln intragstrico podra
aindicado en pacientes con trastornos psicolgi-(en casos de duda sobre el trastorno psicolgico,
Tratamiento endoscpico de la obesidad 711
Tabla 2 Resultados de los datos basales y prdida de peso con el baln intragstrico de Allergan. Estudios prospectivos
Autor n Ano Peso medio(kg)
Media IMC(kg/m2)
Exceso depeso (kg)
Exceso depeso (%)
Media de pesoperdido(6 meses) (kg)
Exceso de pesoperdido(6 meses) (%)
Lik-Man WAl-MomenZago S 7Evans JDLoffredo ADolz C 3Tott E 3Doldi SBRoman SDoldi SB 6
debe solicien pacientque presenen pacient(heptica,han sido sola ciruga dpacientes ptamano y etrica activa
Son numintragstri36 citas eensayos cly controlalos estudiotes obesosretrospectseguimienttros evaluaglobalizar2. No obstrecopila 3.una prdidlo que seperdido deretirada p4,2%45. Aunhan descriracin gstdilatacininsulinodepformacinbaln, perfracaso ren
Los mecolocacinque permestructuradalimentariadel pacienen la rutintico diario
gramacoy a lembe elcurrelucifuedequea gica57
ramn esn unto lsibleben
ad mcon
rell
rfolodase eentadel b15 2006 100 39,444 2005 45,048 2006 111 4369 2001 124,5 46,587 2001 113,4 41,2 65,0
120 2004 95,7 34,8 27,1126 2001 37,7 35,5143 2000 115,4 41176 2004 31,0322 2002 117,4 41,8
tarse una valoracin psicolgica o psiquitrica),es afectos de drogodependencias, en pacientesten una insuciente comprensin del proyecto,es afectos de enfermedades crnicas y gravesrenal, cardiaca o pulmonar), en pacientes quemetidos previamente a ciruga gstrica, incluidae la enfermedad por reujo gastroesofgico, enortadores de hernia de hiato de gran y medianon pacientes portadores de lcera duodenal y gs-26,40.erosas la referencias bibliogrcas del baln
co de Allergan, pero solamente hemos halladon forma de ensayos clnicos y nicamente 4nicos prospectivos, aleatorizados, a doble ciegodos con dieta hipocalrica41-44. La mayora des publicados incluyen poblaciones de pacien-bastante heterogneas, muchos son estudios
ivos, la metodologa tcnica y las opciones deo son diversas o bien utilizan diferentes parme-dores de la ecacia. Por todo ello, resulta difcillos resultados, tal como se muestra en la tablaante, un metaanlisis publicado en el ano 2008608 pacientes de 15 estudios en los que apreciaa de peso de 14,7 kg en un periodo de 6 meses,traduce en un porcentaje de exceso de pesol 32,1%. Con respecto a la tolerancia, la tasa derecoz del baln por diferentes motivos fue delque el perl de seguridad es bastante bueno, se
to diferentes complicaciones, tales como perfo-
un prola farmmedio
Sindurantqu oLa evoinicialal cabodencivueltobaritr
PodAllergadad cocompleirreverefectoobesidtima y
Baln
La mopareciconsistincremrenciarica en pacientes portadores de funduplicatura,gstrica en paciente afectos de diabetes mellitusendiente, perforacin gstrica encubierta conde plastrn, oclusin intestinal por desinado delforacin esofgica, brilacin auricular grave,al agudo y tambin casos de fallecimiento40,46-55.jores resultados se consiguen cuando tras ladel baln intragstrico, y durante los 6 meses
anece el implante, se instaura un programao y supervisado consistente en la reeducaciny en la modicacin de los hbitos alimentarios
te obeso, con incorporacin del ejercicio fsicoa diaria y en la adecuacin del gasto energ-con la ingesta calrica. Los pacientes que siguen
que la ecdescriben uunas tasasse comparaque incluyeaire frentese obtienenprdida depeso perdimientras qporcentajebaln de Alcomo msmismo, la15,313
7,4 67,31514,3 (meses) 23,5 (4meses)
9,40 15,5 58,02,20 15,4 50,80
14,4 (4meses)38,0
2 13,9 (4meses)
a de este tipo y que posteriormente incorporanterapia pueden conseguir mejores resultados aargo plazo56,44.argo, tras una prdida de peso satisfactoriaperiodo en que el baln permanece implantado,despus de la extraccin del baln intragstrico?n seguida en una serie de 100 pacientes cuyo IMCde 35,0 5,6 kg/m2, que perdieron 12,6 8,3 kg6 meses y fueron seguidos durante 2,5 anos, evi-el 38% mantenan el peso perdido, el 46% habananar peso y el 14% haban pasado por ciruga.os resumir diciendo que el baln intragstrico deuna sistema endoscpico para tratar la obesi-a complejidad tcnica media, que respeta pora anatoma gstrica sin producir modicacioness, con una ecacia a corto plazo buena, con unecioso sobre las enfermedades asociadas a laoderada, con una ecacia a largo plazo subp-un perl de seguridad bastante bueno.
enable con aire (Heliosphere)
ga y las caractersticas de este baln son muyal baln de Allergan, y su principal diferencian que presenta una doble capa, lo que hacer ligeramente su grosor. Se rellena de aire, a dife-aln de Allergan. Los estudios publicados indican
acia entre ambos puede ser parecida, pero sena mayor dicultad tcnica en su extraccin y
de desinado espontneo superiores58-61. Cuandon frente a frente ambos balones en una serie18 pacientes tratados con baln rellenado cona 16 pacientes tratados con baln de Allergan,los siguientes resultados en cuanto a ecacia:
IMC de 4,6 3 kg/m2 y porcentaje de exceso dedo de 27 16% para el baln rellenado de aire,ue la prdida de IMC fue de 5,5 3,3 kg/m2 y elde exceso de peso perdido de 30,2 17% para ellergan62. La extraccin endoscpica fue senaladacomplicada en el baln rellenado con aire; astasas de desinado y de extraccin precoz, que
712 C. Dolz Abada
se situaron en el 20%, fueron mayores en este ltimo tipo debaln62.
Baln intragstrico ajustable (de Spatz)
El baln idiseno queo aumentadel estmla necesidsntomas dmentar sudimensionedecrece, alos primero
El primede 37,3 kg/cabo de 52perdido fuplicacionesbaln, un cforacin gde desinaracin esoreparacinefectos adbuirla a lasbaln que sTodo ello,aparatoso6
Prtesis i
Este implase conectade la parela propiagastrostominado o dcomentadaecacia ypacientesinfecciosas
Baln ant
Consiste edistal tubuel antro deaporta infcando quecabo de 44 pacientesy migracinpaciente66.
Funda du
Este sistemmics Inc. (
en un polmero plstico impermeable, de unos 60 cm delongitud, que se ja mediante anclajes metlicos en elploro y desciende en forma de funda cilndrica a lo largodel yeyuno. Impide el contacto de los nutrientes con lamucosa intestinal, y en consecuencia provoca malabsorcin.
ractimenentenal ymentla furposebenago ye dissu dn peo seo mutese enotivomin,e 3da dl, sie02).o gles mon uninol
opla
gastde uadosar al. Tor puno dente emsendoopiatranaa tramourao ap
do p, puea moad.istemencdocadahussenntragstrico ajustable presenta un innovadorlo hace atractivo, pues es capaz de reducir
r su tamano sin necesidad de extraer el balnago. Esta posibilidad viene a dar solucin aad de reducir el tamano del baln cuando lose intolerancia son muy intensos, o bien incre-tamano cuando el estmago va adaptndose a lass del baln y el efecto de ocupacin de espaciolgo que ocurre de forma sistemtica despus des 2 meses.r estudio realizado en 18 pacientes con un IMCm2 demostr una prdida de peso de 24,4 kg alsemanas, y el porcentaje de exceso de peso
e del 48,8% al cabo de 52 semanas. Como com-se reportaron 7 casos de extraccin precoz delaso de disfuncin de la vlvula, un caso de per-strica asociada al consumo de AINE, otro casodo, un caso de tubo doblado y otro de lace-fgica durante la extraccin que precis unaquirrgica. Como puede comprobarse, la tasa deversos fue elevada63. Probablemente cabe atri-dimensiones, a la rigidez y a las conexiones dele requieren para realizar el inado o desinado.acaba constituyendo un dispositivo en exceso
4.
ntragstrica ajustable (EndogAst)
nte consiste en un baln intragstrico quemediante un tubo conector con el exterior
d abdominal, atravesando la pared gstrica ypared abdominal, al ms puro estilo de unaa endoscpica percutnea. Ello permite elesinado a voluntad segn las necesidades antess. El nico estudio publicado que analiz lala seguridad de este baln en una serie de 57destac por la elevada tasa de complicacionesen el estoma de la pared abdominal65.
ral esttico
n un baln con forma de pera con un extremolar que intenta mantener el baln situado enforma permanente. El nico estudio publicado
ormacin de una serie de 26 pacientes, indi-la prdida de peso observada fue de 6,5 kg al
meses; las complicaciones fueron: desinado eny obstruccin intestinal, tambin por desinado, que requiri una intervencin quirrgica en un
odenoyeyunal (Endobarrier)
a consiste en una funda fabricada por GI Dyna-Lexington, Massachusetts, EE. UU.) consistente
Las caimpedfcilmintestilos alital dede cuepues destm
Estnes enque haCuandestudipacientr qupor mde 35cabo dla funcontro(p < 0,0bolismdiabetbido cendocr
Gastr
Con lasicinorientalbergprecozcolocacionalmediatubosde unendoscra serEn buecpicaque sede suthan sidhan situarseecacisegurid
El sCinch)realizamodiMassactratarersticas exibles y suaves de la funda no sonto para que la secrecin biliopancretica uyapor el espacio que se establece entre la mucosala propia funda hasta alcanzar el contacto conos ingeridos una vez alcanzado el extremo dis-nda. Su extraccin se realiza mediante frcepsextranos; la extraccin puede ser traumtica,deshacerse los anclajes y retirarse a lo largo deldel esfago67.
positivo ha experimentado algunas modicacio-iseno y estructura desde su primera implantacin,rmitido mejorar especialmente su seguridad68-70.ha evaluado su ecacia y seguridad en un
lticntrico y aleatorizado en una serie de 26que iban a acceder a ciruga baritrica, demos-4 pacientes fracas la colocacin de la fundas tcnicos, la duracin del procedimiento fueel porcentaje de exceso de peso perdido al
meses fue del 19,0% en el grupo tratado conuodenoyeyunal versus el 6,9% para el grupondo la diferencia estadsticamente signicativaLlam mucho la atencin la mejora del meta-
ucdico observada en 7 de los 8 pacientes conellitus tipo 271. Este ltimo dato ha sido reci-cauteloso entusiasmo por la comunidad mdica
gica.
stia vertical endoluminal (EndoCinch)
roplastia vertical endoluminal iniciamos la expo-na serie de sistemas teraputicos endoscpicosa reducir la capacidad del estmago para
imentos, provocando una sensacin de plenituddos los sistemas que vamos a describir permitentos de sutura a travs de un endoscopio conven-un endoscopio de doble canal. Unos lo hacen
l mismo endoscopio, otros se ayudan de sobre-o menos complejos. El punto de sutura a travsscopio constituye uno de los retos actuales de lateraputica avanzada. El punto de sutura debe-
nsmural, rme, seguro, estable y permanente.parte, el desarrollo futuro de la ciruga endos-avs de oricios naturales (NOTES) depende des capaces de disenar sistemas y aplicar puntosde calidad. Los sistemas que vamos a describirlicados en series cortas de pacientes. Todos ellosublicados pero no todos han conseguido perpe-s algunos han dejado de aplicarse debido a suderada, a su complejidad o a su bajo perl de
a de gastroplastia vertical endoluminal (Endo-uentra su antecesor en un desarrollo tecnolgicopor Swain et al.72, que posteriormente fuepor Bard Endoscopic Technologies (Billerica,
ets, EE. UU.). Este sistema fue disenado paradoscpicamente la enfermedad por reujo
Tratamiento endoscpico de la obesidad 713
gastroesofgico. La base de este tratamiento consistaen realizar 2 o 3 puntos de sutura formando pliegues enla mucosa gstrica justo por debajo de la lnea Z, en lavertiente de la curvatura menor, tanto de forma horizontalcomo vertical; con ello se consegua aumentar el grosorde las capesofgicotcnicas, ecortas de pexceso deMediante etal formagastrectomsenta el intransmuraldeshacer la
Gastropla
La gastroprestrictivoun sobretuminoso siscoloca puestrecha aexperienciefectivo, ccabo de 1para su reaintubacinrales, aparpor nuseapaciente pingeridos.embargo, dobservar qdan. De hprogresivadescenderpuntos deque podrdesarrollode suturaconstrucci
Sistema d
El sistemasubcardialmtamano ensobrepasadreceptculla cavidadmodidad qdel paciencolocan unespecial lipublicadocentaje dedel 28%. Htrica y 2 ca
se trat de forma conservadora no quirrgica82. No se hacomunicado ningn artculo ms sobre este interesante sis-tema.
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ina bc., cinaadaas musculares y mejorar la presin del esfnterinferior73-76. Tras realizar diferentes mejorasl sistema EndoCinch se ha aplicado en 2 seriesacientes obesos, consiguiendo un porcentaje depeso perdido del 58% al cabo de 12meses77,78.ste sistema se colocan los puntos de sutura deque simula la gastrectoma tipo manga (sleevey), intentando tubular el estmago, pero pre-conveniente de que los puntos de sutura no sones, por lo que tienen tendencia a soltarse y arestriccin gstrica con el paso del tiempo.
stia transoral
lastia transoral (TOGA) es un sistema igualmenteque tambin realiza puntos de sutura mediantebo transportador del endoscopio y de un volu-tema de sutura automtica tipo grapadora quentos de sutura formando una manga tubular
lo largo de la curvatura menor gstrica. Laa comunicada indica que el procedimiento eson un porcentaje de exceso de peso perdido al2 meses del 52,2%. La tcnica precisa unas 2 hlizacin en las que el paciente est sometido aorotraqueal. Los puntos de sutura son transmu-ece un sndrome postintervencin caracterizados y vmitos de 7 das de duracin hasta que elresenta una buena tolerancia a los alimentosLas complicaciones descritas fueron leves79,80. Sinurante el seguimiento endoscpico se ha podidoue algunas de las suturas colocadas se despren-echo, la prdida de peso que se manifestabadurante los primeros 4 meses, se estabilizaba sinms de forma signicativa81. La prdida de lossutura constituye una seria contrariedad tcnica,condicionar seriamente la continuidad de estetecnolgico. En trminos quirrgicos, un sistemaque pierde los puntos de sutura y desmonta unan realizada es un sistema no aceptable.
e implante restrictivo transoral
consiste en un sugerente artilugio que se implantaente congurando una cazoleta de pequeno
la que se alberga el alimento ingerido una vez hao el cardias. Las pequenas dimensiones de esteo y su estrecho oricio de salida, de 10mm, haciagstrica representan un obstculo y una inco-
ue frenan la ingesta de los alimentos por partete obeso. Para jar la cazoleta restrictiva seos anclajes que se jan utilizando un sistemaberador de puntos de sutura. El nico estudiohasta la fecha en 13 pacientes indica que el por-exceso de peso perdido al cabo de 3 meses fue
ubo que contabilizar un caso de perforacin gs-sos en los que produjo un neumoperitoneo, que
Incisio
La incfabricaEE. UUmite ey de intneade trabo biencpicopuntosy gCatherramcuandose denminal.POSE ssistemtan apermitpostop
Lapues pun nipermade trabbajo souna dees elev
EstaNOTESnal o trcolecisciruga
Aplsuturadel cula mayestma(sleevede la emientoest mrealizano pubuna pse estamos lasegurid
Inyec
La toxgan, Inde toxinyectss operating plataform
less operating plataform (POSE), plataformapor UGI Medical (San Clemente, Califormia,onsiste en un sobretubo transportador que per-o de un endoscopio de dimetro no (peditrico)mentos de trabajo endoscpico de forma simul-vs de 3 canales de trabajo. Los instrumentospueden ser genricos de endoscopia teraputica,trumentos especcos de este sistema endos-os ltimos permiten jar, traccionar y colocarnclajes de sutura. Se denominan gLix, gProxa plataforma es potencialmente verstil comoa multiusos en endoscopia teraputica, peroplica al tratamiento endoscpico de la obesidada, en ingls, primary obesity surgery endolu-
acrnimo espanol del mismo es POSE, y comot popularizado en Espana. Los anclajes de estesorben las fuerzas dinmicas de traccin y evi-ra de las suturas (segn el fabricante), lo queuna compresin continua durante el procesoorio.forma en su conjunto es realmente atractiva,tira realizar procedimientos NOTES a travs deobretubo transportador, con visin endoscpicae en retroversin, y adems dispone de 3 canalesaccesorios. Mientras que los instrumentos de tra-ciclables, la plataforma es de un solo uso. Cadasuturas y anclajes tiene su coste econmico, que.ataforma ha sido utilizada en procedimientoridos tales como colecistectoma va transvagi-strica, en apendicectoma por va transgstrica,oma a travs de puerto nico transumbilical y enitrica83,84.
al tratamiento de la obesidad, los puntos decolocan en el fundus y en el segmento distalgstrico intentando, de nuevo y al igual quede los procedimientos descritos, tunelizar el
imitando la gastrectoma en forma de mangatrectomy). No existen datos publicados acercacia y la seguridad del sistema POSE en el trata-pacientes obesos, a pesar de que su aplicacinublicitada. En Espana, el sistema POSE se vienedesde hace ms de un ano y medio. Informacinda indica que el sistema es efectivo y consiguea de peso durante los primeros meses, pero quea transcurridos los primeros 6 meses. Esperare-licacin de los diferentes estudios de ecacia yue deben estar realizndose.
gstrica de toxina botulnica
otulnica es fabricada por el Laboratorio Aller-on el nombre comercial de Botox. La aplicacinbotulnica produce una parlisis sobre la zonamediante el bloqueo de la liberacin de
714 C. Dolz Abada
acetilcolina en las terminaciones neuromusculares coli-nrgicas. El efecto de la toxina botulnica es temporal;se pierde de forma paulatina pasados los primeros 3 a6 meses, sin producir ninguna lesin permanente sobre lasestructuras en las que acta85.
Las dosidad puedenlugar de inytambin secin en elrealizadastodos ellosdiscrepantestudios laIMC86,87,92.no existennica utiliza
Estimulac
La estimuldor de imque se impuna corrieniza con ladecuadamgstrico, irar el trque la esthormona rtejido gscolecistoqude saciedalizado lacolocar elbin se habajo contmos repasendoscpicla estimulates tras upeso se resegundo esgstrica ap20 semanasa 102,4 2camente dprospectivoincluy 190mulador elva laparos12 meses,tes en loshaba dejaexceso de pgrupo contaje de excLos resultade generadobesidad.
Tratamientos endoscpicos emergentes parael rescate de pacientes obesos sometidos aciruga baritrica
gar pencimuyosci
lizarsar106
a gaadoidoo condompode
6. Ennlle
gico.stancs.latanlessa107.adoastrotc
o detes auea pado ig syond,l exs decon
tese u
ueraa seismdieranicdo petlopioezal
conra deas anesteme hgs
a gas en3,8 kicacis administrada en los pacientes afectos de obesi-oscilar entre 100 y 500UI de toxina botulnica. Eleccin ms utilizado es el antro gstrico, aunqueha asociado la inyeccin en el antro con la inyec-fundus gstrico86,87. El nmero de inyecciones
oscila entre 8 y 24. Los resultados de efectividad,en series cortas de pacientes, indican resultadoses: en 4 estudios no se observ ecacia88-91, y en 3prdida de peso fue de entre 4,0 y 4,9 puntos deLos datos de seguridad de todos ellos indican queefectos secundarios, con independencia de la tc-da, dosis o lugar de inyeccin en el estmago93,94.
in elctrica gstrica
acin elctrica gstrica consiste en un genera-pulsos elctricos conectado a unos electrodoslantan en la pared gstrica. El generador emitente elctrica predeterminada que se sincro-a actividad elctrica gstrica normal. Aplicadoente, produce un retraso en el vaciamientonduce la distensin gstrica y puede acele-nsito intestinal95. Tambin se ha comprobadoimulacin gstrica reduce los niveles de unaelacionada con el apetito, la grelina, en eltrico, as como incrementa los niveles de lainina, hormona relacionada con la sensacind96. Los estudios clnicos publicados han uti-va laparoscpica o la va laparotmica paragenerador de estmulos elctricos, pero tam-n colocado electrodos en la pared intestinal
rol endoscpico97, de ah que nos permita-ar esta opcin teraputica en esta revisina. Un primer estudio valor la ecacia decin elctrica gstrica aplicada a 14 pacien-n seguimiento de 6 meses, y mostr que eldujo de 107,7 21,1 a 102,4 20,5 kg98. Untudio determin que la estimulacin elctricalicada a 12 pacientes durante un periodo deconsigui una reduccin de peso de 107,7 21,10,5 kg99. El estudio ms amplio y metodolgi-e mayor calidad es un estudio multicntrico,, aleatorizado placebo-control, doble ciego, quepacientes obesos a quienes se coloc un esti-
ectricogstrico tipo Trascend de Medtronic porcpica. Los pacientes fueron seguidos duranteal cabo de los cuales el grupo control (pacien-que se haba colocado el estimulador pero sedo desactivado) presentaron un porcentaje deeso perdido de 11,7 16,9%, mientras que los delel estimulador activado presentaron un porcen-eso de peso perdido de 11,8 17,6% (p = 0,7)100.dos de este estudio no dan soporte a este tipoor elctrico gstrico para el tratamiento de la
La cirureduciinterveporalpuedeestabiengordde unnal, dha vengstricadaptadel tiemenespeso10
gica coquirrcircunecace
La pincisioecacirimenttipo gliz latamanpacienpeso qsistemutilizasuturin(Redmtado asuturalo quepaciencabo ddido fEn otresta mse pernes sigfabricaclip mendoscal cablitudesligadudescritforacioRecientes qubypasstado l2 clip27,4complbaritrica es el tratamiento ms efectivo paraso en pacientes obesos mrbidos101-106. Tras lan quirrgica aparece un descenso del peso cor-marcado durante los primeros 12 meses, quelar entre 15 y 20 puntos de IMC. El peso suelee, y en algunos casos los pacientes vuelven a. La mayora de estos pacientes son portadoresstroplastia asociada a una bypass gastroyeyu-que este tipo de intervencin ha sido la que serealizando con mayor frecuencia. El reservorionstruido quirrgicamente tiene tendencia a irseo a incrementar sus dimensiones con el paso, permitiendo albergar y tolerar mayores vol-alimentos, lo que se traduce en un aumento deestos casos, una segunda intervencin quirr-
va una importante complejidad tcnica y riesgoQu puede hacerse en estos casos? En estasias, los tratamientos endoscpicos pueden ser
forma de trabajo antes comentada y denominadaoperating plataform (POSE) ha demostrado suEn una serie de 116 pacientes que haban expe-un incremento de peso despus de una cirugaplastia asociada a un bypass intestinal se uti-nica POSE aplicando plicaturas y reduccin dell reservorio gstrico. Al cabo de 6meses, 96nalizados haban perdido un 32% del exceso de
haban recuperado despus de la ciruga84. Unrecido a este, denominado Stomaphyx, ha sidogualmente con buenos resultados. Stomphyx Xstem, fabricado por Endogastric Solutions Inc.WA, EE. UU), consiste en un dispositivo adap-
tremo distal del endoscopio que coloca variaspolipropileno en el reservorio gstrico, con
sigue reducir su tamano. En una serie de 39la aplicacin de esta tcnica consigui que aln ano el porcentaje del exceso de peso per-del 19,5%, sin complicaciones signicativas108.rie de 64 pacientes el tratamiento mediantea tcnica consigui, al cabo de 3 meses, quen 7,3 kg, sin describir igualmente complicacio-ativas109. El sistema over-the-scope-clip (OTSC),or Ovesco (Tubingen, Alemania), consiste en un
ico que se coloca sobre el extremo distal dely se libera mediante un dispositivo acoplado
del endoscopio. El sistema guarda muchas simi-las bandas elsticas que se utilizan para lavarices esofgicas. Son muchas las aplicaciones
l sistema OTSC: el tratamiento de fstulas, de per-y de hemorragias del tracto gastrointestinal110.ente ha sido utilizado en una serie de 94 pacien-aban sido sometidos a ciruga baritrica tipotrico y que haba ganado peso tras haber dila-stroyeyunoanastomosis. Tras la colocacin dela anastomosis, el IMC pas de 32,8 1,9 ag/m2 al cabo de ano, todo ello sin presentarones111.
Tratamiento endoscpico de la obesidad 715
Los tratamientos endoscpicos de rescate en pacientespreviamente sometidos a ciruga baritrica, constituyen unaopcin atractiva, dado que una reintervencin quirrgicapuede ser tcnicamente muy compleja.
Conicto
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Tratamiento endoscpico de la obesidadIntroduccinSistemas endoscpicos para tratar la obesidadBaln intragastrico de AllerganBaln rellenable con aire (Heliosphere)Baln intragastrico ajustable (de Spatz)Prtesis intragastrica ajustable (EndogAst)Baln antral estaticoFunda duodenoyeyunal (Endobarrier)Gastroplastia vertical endoluminal (EndoCinch)Gastroplastia transoralSistema de implante restrictivo transoralIncisionless operating plataformInyeccin gastrica de toxina botulinicaEstimulacin electrica gastrica
Tratamientos endoscpicos emergentes para el rescate de pacientes obesos sometidos a cirugia bariatricaConflicto de interesesBibliografa