Post on 28-Jan-2016
TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR DE LA
HSA ANEURISMÁTICA
Luis Lopez-Ibor
Neurorradiología Intervencionista
Hospital ClinicoUniversitario San Carlos Madrid
• Mayor conocimiento
• Manejo multidisciplinar
• Hospitales de tercer nivel
• Tratamiento morfológico precoz
HSA: Mejoría significativa en los últimos años
1. Diagnóstico precoz
2. Estabilización del paciente crítico
3. Prevención del resangrado
4. Prevención y tratamiento agresivo de la isquemia
cerebral
La HSA es una emergencia médica
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
ANEURISMAS CEREBRALES
• En los últimos años el tratamiento endovascular de
los aneurismas cerebrales ha venido a sumarse a los
procedimientos terapéuticos de la HSA aneurismática.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
ANEURISMAS CEREBRALES
• Serbinenko F, J Neurosurg 41:125-45. 1974.
• Gugliemi G, Viñuela F, J Neurosurg 75: 1-14. 1991.
• Casasco A, J Neurosurg 79 :3-10.1993
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
VENTAJAS
• Pacientes de alto riesgo quirúrgico :
- dificultad anatómica
- alto grado clínico
``En principio se debe tener "intención de tratar" a
todo paciente con HSA que ingresa en UCI, ya
que pacientes en grado alto inicial (IV-V), pueden
mejorar espontáneamente 1 ó 2 grados en las
primeras 24-48 horas después del sangrado’’
• Agudo Prevención resangrado y mejor control vasoespasmo
• Mayor accesibilidad
• Todos los grados clínicos
• Mejor morbi/mortalidad que Cirugía (ISAT): Lancet 360:1267-1274.
- Estudio prospectivo randomizado con 2143 pacientes
- Pacientes fallecidos o dependientes 23,7% endovascular al año de la HSA 30,6% cirugía
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
J
• Indicaciones: - relación cuello/cúpula favorable - aneurismas de circulación posterior
- grados clínicos IV y V Hunt-Hess
• Contraindicaciones : - relación C/C desfavorable - aneurismas ACM y ACA distal
- hematoma quirúrgico
- vasoespasmo
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
relativas
absolutas
EMBOLIZACIÓN : procedimiento
• Anestesia general
• Monitorización
• Sondaje vesical
• Evitar HTA antes de la oclusión
• Extubación precoz para detectar complicaciones
EMBOLIZACIÓN : procedimiento
• Catéter guía de 5 o 6 F en ACI o vertebral
• Microcatéter y guía cateterizan el aneurisma
• Relleno con coils hasta cierre total
• En ocasiones técnica asistida con balón y/o STENT
POSTOPERATORIO
• Vigilancia del nivel de consciencia, focalidad
• Evitar hipo TA
• Mantener TAM > 100
• Retirada del introductor al normalizar
POSTOPERATORIO POR STENT
• Antiagregación
– AAS ( 100 - 325 mg/d) durante meses
– Si tto asistido con stent añadir clopidogrel ( 75 mg/d) durante 6 meses
– Precaución si cirugía inminente
• Clexane
– Si no fenómenos tromboembólicos como en cualquier otra cirugía
– Si fenómenos tromboembólicos valorar tras retirada de heparina iv
Complicaciones intraoperatorias
• Morbilidad : 2,5 - 22 %
• Mortalidad : 1,1 - 7,8%
Am J Neuroradiol 26:506-514. 2005.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
• Tromboembólicas 10% ( 2,5-28%)
• Rotura 2-16 %
• Oclusión del vaso portador del aneurisma
• Migración de coils
• Vasoespasmo
• Disección arterial <1%
Am J Neuroradiol 26:506-514. 2005
COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS
• Bolo de heparina 2000 - 3000 U iv
• Abciximab, potente antiagregante. Plaquetopenia
• Urokinasa + / - Fragmentación mecánica
• Paralelamente aumentar la TA para evitar isquemia distal
ROTURA INTRAOPERATORIA
• Aneurismas < de 4 mm
• Mortalidad (1,5%) Morbilidad 0%
• Disminuir todo lo posible la TA
• Intentar oclusión endovascular
• Revertir la heparina, protamina
• Valorar drenaje ventricular
AVANZES en TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
ANEURISMAS CEREBRALES
• En los últimos años se objetivan importantes
avances en los resultados del tratamiento
endovascular de los aneurismas cerebrales
reportados en la literatura.
• La tendencia actual es a intentar embolización como
tratamiento de primera intención en todos los casos salvo en
hematomas compresivos
• La colaboración estrecha entre neurocirujanos y
neurorradiólogos intervencionistas en la toma de decisiones
es fundamental para disminuir al mínimo la morbimortalidad
de los procedimientos.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR vs TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Aparece en el 30% de roturas aneurismáticas
• Factor que empeora el pronóstico
• Hematoma parenquimatoso- subdural
• Compromiso cerebral – Qx urgente
• ¿Tratamiento endovascular ?
HEMATOMA y HSA
• La mayor causa de morbi /mortalidad.
• Pobre correlación morfológica/clínica (70/35%)
• Lentamente en horas y días tras HSA.
• Diagnóstico por imagen: Doppler vs Angio
• ¿Tratamiento endovascular ?
VASOESPASMO
3d --- 4-12d --- 3s