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7/24/2019 Tratamiento Fase Aguda y Cronica de Chikungunya Dr Rojas RD Agosto 2014
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CAPACITACIN DE ENFERMEDADES TRANSMITIDASPOR VECTORES: DENGUE- CHIKUNGUNYA -
HANTAVIRUS
Dra. Rita Alexandra Rojas Fermn
Internista-Infectloga
Tratamiento fase aguda y crnica
de Chikungunya. Triaje y seguridad Hospitalaria. Donacin de sangre, rganos.
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Conflicto de Intereses
Abbott.
Pfizer.
Gilead.
MSD.
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Manejo
No es solo una enfermedad aguda, sino tiene capacidadde producir cuadros sub-agudo y crnico.Ausentismo laboral.
Capacidad de complicarse, hasta la muerte.
(En RD hay muertes confirmadas, con mas de 400,000 mil casos) Diagnostico diferencial con otras enfermedades.
Puede co existir con otras enfermedades como dengue.
Enfermedad nueva para nosotros en el continente Americano.
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Diseminacin de CHIKV hasta 2013
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Compromiso musculoesqueltico (MSK)Mecanismos
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7Dificultad para ponerse de pie. Dolor intenso
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El que camina encorvado
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Fase aguda: Dificultad para caminar. Clsico encorvamiento como posicinantlgica
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Tenosinovitis
Fase aguda y crnica
BilateralSndromes neuronales
Compromiso perifrico
Dolor lumbar
Entesitis, fascitis
Mialgias / Fatiga
Manifestaciones musculoesquelticas
Fenmeno
de Raynaud (15%)Reumatismo de
partes blandas
Waymouth H et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 43 (2013) 273278Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243
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Superposicin con otras entidades
Curso benigno?
Tipo de manifestacin
Fase de la enfermedad
Tratamiento
Aguda, sub-aguda, crnica Edad , Comorbilidades
Clsicas
Atpicas
Asintomtica: 3-28%
Auto limitada
Arthritis & Rheumatology. February 2014; Vol. 66 (2), 2014, pp 319326Adel A. Rashad et al. Chikungunya Virus: Emerging Targets and New Opportunities for Medicinal Chemistry. J. Med. Chem. 2014, 57, 1147!1166W Van Bortel et al. Chikungunya outbreak in the Caribbean region, December 2013 to March 2014, and the significance for Europe. Euro Surveill. 2014;19(13): 1-11
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Los adultos mayores son ms propensosexperimentar enfermedad atpica grave y
muerte.
a
Los individuos >65 aos presentaron unade mortalidad 50 veces mayor a la de losadultos ms jvenes (
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Opciones teraputicas
Controversial
Emprico
Experiencias otrosi pases
AdIndividualizadoAdd Your Text
Depende?
Caractersticas de las manifestaciones
Fase aguda: Medidas de sostn Fase crnica: Escalera teraputica
No se dispone de vacunaso tratamientos antivirales
especficos
Opciones
AntipirticosAnalgsicos Esteroides?
FARMEs Otras
Fisiatra/Rehabilitacin
Adel A. Rashad et al. Chikungunya Virus: Emerging Targets and New Opportunities for Medicinal Chemistry. J. Med. Chem. 2014, 57, 1147!1166Deepti Parashar et al. Antiviral Perspectives for Chikungunya Virus. BioMed Research International 2014; 1-12
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Fase Aguda
Tratamiento sintomtico.
Liquido.
Paracetamol/ Acetaminofen.
Medio fsico.
Anti- histamnicos.
Lociones a base de oxido de zinc, lociones de aloe vera,humectantes.
A pesar de que en muchos pases el uso de metamizolsdico esta prohibido en RD se usa de forma regular enlas emergencias.
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Raras veces, puedenocurrir formas graves
de la enfermedad con
manifestaciones
atpicas.
Estas pueden debersea efectos directos del
virus, la respuesta
inmunolgica frente al
virus, o la toxicidad delos medicamentos.
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Caso severo atpico
Es aquel en el que paciente o la paciente requieremantenimiento de por lo menos una de las funcionesvitales y que el paciente tiene una prueba confirmada dechikungunya y que desarrolla otros sntomas mas que la
fiebre y el rash.
Atypical Chikungunya virus infection : clinical manifestation ,mortality and risk factor for severe disease during 2005-2006outbreak on Runion Epidemiology and Infection/ vol 137/issue 04/april 2009, pp534-541
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Dosis de Acetaminofn
Gua de manejo clnicopara la infeccin por elvirus de chikungunya
MISPAS 2014
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AINES( despus de d/c otras enfermedades)
Nimesulida. Adulto 100mg dos veces al da en adulto Nios 5 m/k dos o tres dosis por da.
Gua de manejo clnico para lainfeccin por el virus de
chikungunyaMISPAS 2014
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Anti-histaminicos
Ceterizina2 - 5 aos: 2,5 - 5 mg/da.6 - 11 aos: 5 - 10 mg/da.Cada 12 24 h.> 12 aos y adultos: 10 mg/da.
Gua de manejo clnicopara la infeccin por elvirus de chikungunya
MISPAS 2014
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Anlisis seguimiento en una Unidad de Reumatologa, Le Reunion Island, trasepidemia 2005-2006
Px con ACPC, IgM o IgG + CHIKV, no datos previos de alteracin articular Evaluacin clnica, PCR, VSG, hematologa, bioqumica, FR, anti-CCP, ANA, HLA DR, RX manos y pies
Resultados
21 casos AR segn criterios ACR 1987 Poliartritis simtrica (85,7%) Promedio entre infeccin y diagnstico AR fue de 10 meses (rango 4-18).
VSG media 40,7 28,1, PCR media 37,3 41,1 mg / l.
12/21 (57,1%) presentaron FR, Anti-CCP en 28,6% solo; 14 pacientes (66,6%) fueron positivos para FR y Anti anti-CCP.
14/21 (66,6%) positivos HLA DRB1 * 04 y DRB1 * 01 RX: erosiones seas 5/21, < espacio articular 12/21
Conclusiones
Reporte de 21 casos de AR moderada a grave, patrn simtrico, y compromiso seo (29%) Mayora de casos fue necesario el uso DMARS y anti TNF para el control de la enfermedad Se sugiere un papel de la infeccin viral en el desarrollo de AR.
Joint Bone Spine 76 (2009) 654657
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Despus de los primeros 10 das a los 3 meses ,
Pacientes sentirn una mejoraen su estadoarticular.
Puede ocurrir una
reaparicin de los sntomas
y algunos pacientes puedenpresentar sntomas:
Poliartritis distal.
Exacerbacin del dolor.
Tenosinovitishipertrfica subaguda en
muecas y tobillos.
generaldesaludydeldolor
ENFERMEDAD SUBAGUDA
! 3
mesesFASE CRONICA
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Algunos pacientes tambin pueden desarrollar trastornosvasculares perifricos transitorios, tales como el sndromede Raynaud.
Adems de los sntomas fsicos, la mayora de los pacientes
sufrir sntomas depresivos, fatiga general y debilidad.
Tambin puede aparecer hiperpigmentacin de la piel.
ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRONICA
Guia de Manejo , RD 2014
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Paciente DBT, 15 das post-CHIkV
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La enfermedad crnica se caracteriza por la persistenciasntomas por ms de tres meses.de
La frecuencia con que los pacientes reportan sntomaspersistentes vara sustancialmente segn el estudio y el
tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y elseguimiento.
Sudfrica (12%!18% con sntomas persistentes a los 18meses).
India, 49% con sntomas persistentes a los 10 meses.
Isla Reunin, 80%!93% con sntomas persistentes a los 3meses; 57% a los 15 meses; y 47% a los 2 aos.
ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRONICA
Guia manejo Clinico para la infeccion por CHIKV MISPAS2014
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AINEs
Ampliamente utilizados
Recomendaciones
Evitar durante la fase de viremiaNo usar si no ha descartado otras enfermedades.
No utilizar en casos de sobre-posicin con Dengue
MKS con mala
respuesta a
analgsicos
Cules? Terapia derescate
Usoprolongado
Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica 2013; 36, 211-227Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243
Simon F et al. Chikungunya Infection. An Emerging Rheumatism Among Travelers Returned From Indian Ocean Islands. Report of 47 Cases. Medicine 2007;86:123137
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Data de Isla Reunion Durante la fase crnica de la enfermedad , "de los
pacientes tendrn tenosinovitis(especialmente de lasmuecas y de los dedos)
Las articulaciones proximales de los dedos permaneceranedematizadas en el 50% de los pacientes al mes deinciado los sintomas.
88%, 86% y 48% de los pacientes estarn sintomaticos1, 3 y 6 meses despus de inciada la enfermedad.
En dos pacientes sintomatologa musculo esqueletica alos 15 meses y despues se perdieron.
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Artritis aguda por CHIKV
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Esteroides
Emprico
Uso Evitar en la fase aguda
Asociacin aparicin manifestaciones graves? Suspensin brusca asociada a sntomas de rebotes
En casos de contraindicacin de AINES
MSK moderada a severa sin respuesta a AINESArtritis intermitente / persistente Tenosinovitis Crioglobulinemia asociada
Local / Sistmicos
Dosis ?
Cules?
Recomendaciones
Usar poco tiempo con/ dosis bajas
Manejo de las comorbilidades
Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243Simon F et al. Chikungunya Infection. An Emerging Rheumatism Among Travelers Returned From Indian Ocean Islands. Report of 47 Cases. Medicine 2007;86:123137
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Antimalricos
Evidencia clnica Emprico
Poca evidencia
Fase aguda /crnica Vs Placebo
Vs AINES
Efectos pleitropicos Utilizado en enfermedades reumticas
Efecto antiviral ?
Antiinflamatorio
Controversias encuanto su uso Fase aguda
Fase crnica
Hidroxicloroquina (HCQ),
Cloroquina (CQ), Quinina
Arthritis & Rheumatology. February 2014; Vol. 66 (2), 2014, pp 319326Weber C et al. . A neutralization assay for chikungunya virus infections in a multiplexformat. Journal of Virological Methods 201 (2014) 712
Adel A. Rashad et al. Chikungunya Virus: Emerging Targets and New Opportunities for Medicinal Chemistry. J. Med. Chem. 2014, 57, 1147!1166
Bettadapura J et al. Approaches to the treatment of disease induced by chikungunya virus. Indian J Med Res 2013; 138: 762-765De Lamballerie X, et al. On chikungunya acute infection and chloroquine treatment. Vector Borne Zoonotic Dis 2008; 8 837-9Maheshwari, R. K.; Srikantan, V.; Bhartiya, D. Chloroquine enhances replication of Semliki Forest virus and encephalomyocarditis virus in mice. J. Virol. 1991, 65, 992!995..
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Durante el brote en la Isla Reunion la eficacia de lacloroquina en el tratamiento agudo de la CHIKV fuecontroversial . Los estudios demostraron que no se
justifican en la fase aguda de la enfermedad, pero otros#
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FARMEs
Uso en casos de artritis crnica moderada a severa
Combinacin
Sintticos MTX / Sulfasalina / Levoflunomida
Limitacin
Biolgicos ?
Anti TNF Modelos animales
Reportes de casosACPC no respuesta a otras terapias
Khan, M. et al. Cellular IMPDH enzyme activity is a potential target for the inhibition of chikungunya virus replication and virus induced apoptosis in
cultured mammalian cells. Antiviral Res. 2011, 89, 1!8.Polyarthritis in four patients with chikungunya arthritis. Singapore. Singapore Med J 2012; 53(4) : 241-243Indian Journal of Rheumatology , 3, Issue 3, Pages 9397, September 2008
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Fase crnica
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Atul A. Khasnis, et al. Emerging Viral Infections in Rheumatic Diseases. Semin Arthritis Rheum 2011; 41:236-246Ganu M, Ganu A. JAPI 2011; 59: 83-86
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Metrotexate en casos crnicos
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Marzo 2008, Unidad Reumatologa, India
Evaluacin perfil clnico y respuesta a la terapia con MTX + HCQ en Px con ACPC
305 px diagnstico clnico 149 evaluados, edad media 49 aos, relacin M/H 2.8/1 Dosis MTX 15-20 mg/sem + HCQ
Evaluacin
HAQ, VAS,$de articulaciones sensibles e inflamadas, DAS28 Respuesta ACR 20, 50 , 70 y remisin EULAR
Resultados
VAS 6 puntos (0 a 10) HAQ 1,6 (0 a 3), $articulaciones sensibles 14, e inflamadas 8.8
Respuesta ACR 20 en 73/149 (48,9%), ACR 50 28/149 (18,8%) y ACR 70 6/149 (4%) 1/3 Px present sndromes neuronales (tunel carpiano)
Conclusin
ACPC es una causa importante de morbilidad en esta parte del mundo. ~50% Px recibi combinacin MTX + HCQ alcanz una respuesta ACR 20 en la semana 16
Indian Journal of Rheumatology, Volume 3, Issue 3, Pages93D97, September 2008
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Descartar enfermedad Reumtica Previa
Protena C reactiva.
Velocidad de sedimentacin globular VSG).
Factor reumatoide.
Anticuerpos de pptidos citrulinados anti-cclicas.
Imgenes.
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Primer nivel de atencin
Triaje en el punto de contacto inicial (atencinprimaria o ambulatoria urgente)
Experiencia unidad mvil RD
Diagnstico diferencial otras enfermedades.
Valoracin de los antecedentes.
Examen clnico
Pruebas bsicas de laboratorio, incluyendo pero no limitndoseal conteo sanguneo completo (CSC), pruebas de funcin hepticay electrolitos. Gota Gruesa!
Se debe evaluar cuidadosamente la presencia de signos dealarma compatibles con formas graves de dengue o malaria. Siestos signos existen, derivar al paciente inmediatamente alhospital.
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Primer nivel de atencin
Triangulo de evaluacin Peditrica
Evaluar el estado de hidratacin del paciente y
administrar la terapia de rehidratacin adecuada segnsea necesario.
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Primer y segundo nivel
Evaluar el estado hemodinmico.
Estabilizar y derivar inmediatamente a los pacientes con llenadocapilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria, alteracin delsensorio o manifestaciones hemorrgicas.
Tratar los sntomas (paracetamol/acetaminofen).
En aquellas personas con dolor articular prolongado (despus de tresdas de tratamiento sintomtico) considerar un tratamiento del dolor
ms agresivo, como morfina.
Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo decomplicaciones (personas mayores de 60 aos, con enfermedadescrnicas, mujeres embarazadas y nios pequeos).
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Criterios de ingreso a un segundo nivel
Morbilidad agregada
Embarazada con sospecha en peri-parto.
Manifestaciones clnicas atpicas para medicina interna opediatra.
Pacientes con signos de alarma.
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Criterios de ingreso para un tercer nivel
Neonato hijo de madres viremicas durante el parto o enlos ltimos 4 das del parto.
Menores de 1 ao con morbilidad agregada ydescompensada.
Todo caso sospechoso con manifestacin clnica atpicade cardiologa, neurologa , oftalmologa, nefrologa, etc.
Embarazadas sospechosas en labor de parto.
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Sobre Donacin de sangreImpacto de CHIKV
La incidencia de viremia entre los donantes de sangre(puede variar de acuerdo al momento del brote).
El impacto clnico en los receptores que contraigan la
infeccin.
La disponibilidad de medidas para reducir la transmisinpor transfusiones (por ej., pruebas de amplificacin decido nucleico (NAT) o tratamiento fotoqumico para lainactivacin de agentes patgenos).
Disponibilidad de un suministro de sangre alternativo (dereas no afectadas).
CDC-OPS Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin de CHIKV en lasAmricas
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Control de Vectores
CDC-OPS Preparacion y respuesta ante la eventual introdcuccion aCHIKV en las Americas
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Medidas de Control
Los repelentes topicos no deben de usarse en niosmenores de 2 meses.
Los repelentes que continen DEET (N,N-diethyl-m-toluamide o N,N-diethyl-3-methylbenzamide) sonconsiderado como el repelente mas efectivo, pero no serecomiendan en lactantes, ni en embrazadas o mujeresen lactancia por su efecto neurotoxico.
CDC-OPS Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin de CHIKVen las Amricas
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Insecticidas recomendados por OMS
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Implementacin de jornadas intensivas de eliminacin decriaderos con amplia participacin.
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Recomendaciones para aislamiento
Evitarse que el paciente con CHIK aguda sea picado pormosquitos durante la fase virmica.
Mosquiteros tratados con insecticida (TI) o permaneceren un lugar protegido con mallas.
Uso de repelente contra insectos y usando mangas ypantalones largos.
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Vacuna contra Chikungunya
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La OPS/OMS recomienda alos pases que tienen elmosquito trasmisor queestablezcan y mantengan
la capacidad para detectary confirmar casos,manejar pacientes, e
implementar una efectiva
estrategia de
comunicacin con elpblico para reducir la
presencia del mosquito.
Tambin estrecomendando a los pases
que fortalezcan lacapacidad a nivel delaboratorio parareconocer y confirmar el
virus de manera oportuna.
INFORMACION PARA PROVEEDORES DE ASISTENCIA SANITARIA
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INFORMACION PARA PROVEEDORES DE ASISTENCIA SANITARIA
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Conclusiones
Manifestaciones clincas diferentes segn las fases de la infeccin.
Artritis crnica, con patrn simtrico y bilateral en pequeas y grandesarticulaciones y reumatismos de partes blandas son los datos clnicos mscaractersticos en la fase crnica.
Reportes indican que la infeccin por CHIKV virus esta asociada a la exacerbacin
y/o aparicin de algunas enfermedades reumticas. No existe una terapia especifica para el manejo de las manifestaciones articulares
en fase crnica de la enfermedad. De forma emprica se han utilizado AINEs,esteroides, antimalricos, FARMEs y otras terapias.
Existe escasa evidencia de que el uso de FARMEs y antimalricos sean eficaces enel manejo de las MKS en la pacientes con infeccin por CHIKV.
Es necesario el esfuerzo conjunto de mdicos, microbilogos, infectologos,epidemilogos, autoridades de salud pblica en cuanto la investigacin y el manejomultidisciplinario de los sndromes clnicos asociados a la infeccin del CHIV.
Recomendar en casos crnicos manejo por Reumatlogo!
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Agradecimientos:
Dr. Ricardo Vsquez
Dr. Jos Moya (OPS)
MISPAS
A los pacientes que permitieron sus fotos.
Gracias ! Preguntas?