TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO EN TRASTORNOS HIPERCINETICOSEN TRASTORNOS HIPERCINETICOS.

Mª D. Mojarro Práxedes.

Dpto.Psiquiatría. (U.S.)

BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO

¿Hiperactividad es un trastorno médico?

Padres: T.médico más que problema psicológico

Profesionales: inseguridad acerca de los limites entre normalidad y anormalidad por la variabilidad social de las conductas aceptables.

BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO

Disfunción familiar ¿Causa o Efecto?

Padres: La disfunción familiar es el efecto de la hiperactividad del niño.

Profesionales: La disfunción familiar puede ser el efecto de la conducta del niño, pero también su causa.

T.HIPERCINETICOS Y CEREBRO

Disfunción en la neurotransmisión y el Disfunción en la neurotransmisión y el metabolismo metabolismo catecolaminergico en el cortex catecolaminergico en el cortex prefrontal y en prefrontal y en estructuras subcorticales estructuras subcorticales asociadas.asociadas.

Dopamina, adrenalina, noradrenalina son importantes para el control ejecutivo, incluidas

motivación y atención.

La serotonina puede afectar la transmisión La serotonina puede afectar la transmisión dopaminergica y , por tanto, la expresión del T.H.dopaminergica y , por tanto, la expresión del T.H.

PSICOFARMACOS EN PSICOFARMACOS EN TRAST.HIPERCINÉTICOSTRAST.HIPERCINÉTICOS

PSICOESTIMULANTES:

METILFENIDATO (lib.Rápida y Prolongada)

D-Anfetamina.

Pemolina de Magnesio

Sales mixtas (Adderall).

ANTIDEPRESIVOS.(ANT, ISRS, Atomoxetina)

NEUROLEPTICOS.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR,,etc.

PSICOESTIMULANTESPSICOESTIMULANTES

Los estimulantes incrementan los niveles de dopamina en reposo mediante:

-Aumento directo de su liberación.

-Bloqueo de su recaptación

-Aumento de la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en el espacio sináptico y en los receptores de dopamina

PSICOESTIMULANTESPSICOESTIMULANTES

CONSIDERACIONES.CONSIDERACIONES.

DESDE 1996 166 Estudios (N=5.899)

PREESCOLARES (5)

EDAD ESCOLAR (150)

ADOLESCENCIA (7)

ADULTOS (9)

PRODUCCION ( 5 Veces en 10 años).

PRESCRIPCION ( 10 millones-1996)( 2.9,90-95)

PSICOESTIMULANTESPSICOESTIMULANTES

CONSIDERACIONES.CONSIDERACIONES.

Prescripción de metilfenidato en España.Prescripción de metilfenidato en España.

Entre los años 1992 y 2001 se ha multiplicado

por 6 el uso del metilfenidato en España.

Prescripción de metilfenidato en España

00,10,20,30,4

0,50,60,7

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

niños en ttº (tanto por 1000)

Criado-Álvarez y Romo-Barrientos, Rev Neurol 2003; 37 (9): 806-10

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidatoTratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

CAUSAS PROPUESTAS.CAUSAS PROPUESTAS.

1.MEJOR DETECCIÓN (2.3 1990-1995).

2.MAS CONCIENCIA PÚBLICA.

3.POLITICA EDUCACIONAL.

Niños Dificultosos.

Síndrome.

Abuso Adolescentes y Adultos.

EFECTOS CLINICOS.EFECTOS CLINICOS.

RESPONDEDORES 70-80%.

SINTOMAS NUCLEARES.

DÉFICIT COGNITIVOS.

APRENDIZAJE.

RELACION SOCIAL/FAMILIAR

EFECTOS CLINICOS.EFECTOS CLINICOS.

SINTOMAS NUCLEARES y asociadosSINTOMAS NUCLEARES y asociados

ACTIVIDAD.

INQUIETUD MOTORA

Conductas impulsivas.

Conductas Agresivas.

EFECTOS CLINICOS.EFECTOS CLINICOS.

SINTOMAS COGNITIVOSSINTOMAS COGNITIVOS

PROCESAMIENTO INFORMACION.

ATENCION

AUTOCONTROL

ESTRATEGIAS RESOLUCION PROBLEMAS

EFECTOS CLINICOS.EFECTOS CLINICOS.

DESARROLLO ACADEMICODESARROLLO ACADEMICO

ACTIVIDAD ATENCION IMPULSIVIDAD

MEJORA CONDUCTAS

MEJORA EL APRENDIZAJE

RELACIONES FAMILIARESRELACIONES FAMILIARES

MEJOR INTERACCIÓN PADRE E HIJO

Mejor Tono Afectivo

+Expresion Afecto Materno

<Criticas Maternas.

<Enfrentamientos Hnos.

MAS IMPORTANTE EN REDUCIR RIESGO ENT.D. QUE DISMINUIR NIVELES DE ACTIVIDAD

NORMAS TERAPEUTICAS NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATOMETILFENIDATO

CRITERIOS DE USO:CRITERIOS DE USO:

Ampliamente utilizadoAmpliamente utilizado

Trastornos PUROS.

Edad >6 años.

Vacaciones terapeuticas?

Valorar su duración limitada.

Valorar efectos secundarios.

NORMAS TERAPEUTICAS NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATOMETILFENIDATO

Eficacia posiblemente asociada a:

Menor edad.

Mayor severidad sintomática.

Ausencia de síntomas emocionales y ansiosos.

NORMAS TERAPEUTICAS NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATOMETILFENIDATO

CRITERIOS DE USO:CRITERIOS DE USO:

Control efectos secundarios.

Lib.Rápida (5 mg; 10 mg,20 mg);

dosis matutina, mediodia…

Lib.Prolongada (18 mg, 36 mg,54 mg).

dosis matutina.

Aumento Gradual (5 mg.)

NORMAS TERAPEUTICAS NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATOMETILFENIDATO

CRITERIOS DE USO:CRITERIOS DE USO:

administración oral.

vida media corta 4-6 horas.

eliminación completa en 24 horas.

pico plasmático en 2-3 horas.

Grandes variaciones individuales.

Administración oral Eliminación completa en 24 horas Pico plasmático en 2-3 horas Vida media de 4-6 horas Grandes variaciones individuales

Respuesta lineal Respuesta cuadráticaRespuesta umbral

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidatoTratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Sensibilidad a Psicoestimulantes.

Glaucoma.

Enf. Cardiovascular.

Hipertiroidismo.

Hipertensión.

Hª Abuso de drogas.

Hª Familiar Gille de la Tourette

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

< 6 AÑOS.

TICS ¿?

Depresión Severa.

Marcada Ansiedad.

Psicosis.

PROBLEMAS A SOLVENTAR

Vida media corta

Fluctuaciones de los niveles plasmáticos.

Incomodidad de administración.

Cobertura parcial del dia.

La formulación Metilfenidato OROS

Cubierta MPH

Cubierta externa

Compartimento de empuje

Compartimento MPH#2

Agujero por láser

Compartimento MPH

#1

Tratamiento farmacológico del TDAHTratamiento farmacológico del TDAH

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES

COMORBILIDAD.

USO EN PREESCOLARES

EFECTOS ADVERSOS.

COMORBILIDADCOMORBILIDAD

TRASTORNO DISOCIAL/OPOSICIONISTA.

TRASTORNO DEPRESIVO.

TRASTORNO DE ANSIEDAD.

TRASTORNOS TICS.

TRASTORNO APRENDIZAJE.

PREESCOLARESPREESCOLARES

+Susceptibles a E.A.

Gritos, irritabilidad, anorexia, letargia, estereotipias, dolor cabeza, sintomas

abdominales.

DEBIDO A:DEBIDO A:

Variabilidad Metodologica.

Escasa Información.

<25KG.Dosis Única <15 mgr.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

DOSIS DEPENDIENTE.DOSIS DEPENDIENTE.

COMIENZO TRATAMIENTO.COMIENZO TRATAMIENTO.

DISMINUYE AL AJUSTARSE.DISMINUYE AL AJUSTARSE.

DOSIS OPTIMA 4-8 SEMANAS.DOSIS OPTIMA 4-8 SEMANAS.

EFECTOS ADVERSOS MAS EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTESFRECUENTES

ANOREXIA.(+ lib. Prolongada)

INSOMNIO.

IRRITABILIDAD.

DOLOR GÁSTRICO.

CEFALEAS.

EFECTOS ADVERSOS MENOS EFECTOS ADVERSOS MENOS FRECUENTESFRECUENTES

Alteraciones del Humor.

Vertigos.

Ansiedad.

Aumento T.A.

Leucopenia.

Sint. Psicóticos.

EFECTOS ADVERSOS EFECTOS ADVERSOS PREOCUPANTESPREOCUPANTES

EFECTO REBOTE.EFECTO REBOTE.

DISMINUCION DEL APETITODISMINUCION DEL APETITO

DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO.DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO.

PRECIPITAR, AUMENTAR TICS.PRECIPITAR, AUMENTAR TICS.

ABUSO POTENCIALABUSO POTENCIAL..

EFECTO REBOTE.EFECTO REBOTE.

DETERIORO CONDUCTA TARDE/NOCHE.DETERIORO CONDUCTA TARDE/NOCHE.

Inquietud e Inatención, Niveles altos Inquietud e Inatención, Niveles altos de de

Hostilidad y labilidad Emocional.Hostilidad y labilidad Emocional.

VARIABILIDAD CLINICA INTER E VARIABILIDAD CLINICA INTER E INTRASUJETO.INTRASUJETO.

EFECTO SOBRE EL CRECIMIENTOEFECTO SOBRE EL CRECIMIENTO

DISMINUCION ALTURA POR DISMINUCION ALTURA POR PSICOESTIMULANTES.PSICOESTIMULANTES.

ACTUALMENTE: NO SE AFECTA LA ACTUALMENTE: NO SE AFECTA LA ESTATURA FINAL.ESTATURA FINAL.

RELACIONADA CON T.H. MAS QUE CON RELACIONADA CON T.H. MAS QUE CON FARMACO.FARMACO.

SUPRIME EL APETITOSUPRIME EL APETITO

SÍ , pero sólo en algunos pacientes:SÍ , pero sólo en algunos pacientes:

-Recomendar un buen desayuno y cena.-Recomendar un buen desayuno y cena.

-Asegurar un buen aporte líquido.-Asegurar un buen aporte líquido.

-Ajustar dosis si es preciso.-Ajustar dosis si es preciso.

-Al continuar no es tan grande.-Al continuar no es tan grande.

PRECIPITAR O AUMENTAR TICS.PRECIPITAR O AUMENTAR TICS.

OPINIONES CONTRAPUESTAS.OPINIONES CONTRAPUESTAS.

CONTRAINDICADOS EN TICS O Hª CONTRAINDICADOS EN TICS O Hª G.TOURETTE.G.TOURETTE.

20-25% S. TOURETTE SINT. T.H.20-25% S. TOURETTE SINT. T.H.

NO DEFENSA ACTUAL ASOCIACIÓN.NO DEFENSA ACTUAL ASOCIACIÓN.

¿LLEVA AL ABUSO DE DROGAS?¿LLEVA AL ABUSO DE DROGAS?

--No hay ninguna prueba en este No hay ninguna prueba en este sentido.sentido.

-Probablemente reduce el riesgo de -Probablemente reduce el riesgo de abuso deabuso de

alcohol y drogas (Wilens,2003).alcohol y drogas (Wilens,2003).

-Las formulaciones de acción retardada-Las formulaciones de acción retardada

tienen aún menos riesgo de abuso.tienen aún menos riesgo de abuso.

METODOLOGIAMETODOLOGIAN=32 niños;

Edad=5-15 años (X=8,51,ds=2,31). Sexo: 74%varones, 26% mujeres.

Dco: T.D.A.H. (DSM-IV)

Instrumentos:ADHD Rating Scale-IV (Du Paul,1998)18 items: 0(nunca),1(algunas veces),2(A

menudo), 3(con mucha frecuencia)Sub.inatención,Hiperactividad/impulsividad, punt.Global (padres y profesores)Escala de Evaluación de Efectos Secundarios (Barkley,1998) (clínico)17 síntomas (0 ausente—9 seria)

METODOLOGIA

TTº con metilfenidato liberación rápida:TTº con metilfenidato liberación rápida:

-Evaluación por padres en:-Horas del mediodia.-Final de la tarde.-Fines de semana.

-Evaluación por profesores en:-Primeras horas de la mañana.-últimas horas de la mañana.

-Evaluación clínica Efectos Secundarios.

METODOLOGIA

TTº con metilfenidato liberación prolongada:TTº con metilfenidato liberación prolongada:

-Evaluación por padres en:-Horas del mediodia.-Final de la tarde.-Fines de semana.

-Evaluación por profesores en:-Primeras horas de la mañana.-últimas horas de la mañana.

-Evaluación clínica Efectos Secundarios.

ADHD RATING SCALE-IV (DU PAUL,1998)PADRES (MEDIODIA)

0

5

10

15

20

25

30

35

INATENC HIPER-IM TOTAL

L.R. L.P.

ADHD Rating Scale-IV.Padres (mediodia)

TEST WILCOXONTEST WILCOXON

LIB.RAPIDA LIB.PROLONG.

SUBESCALA INATENCIONSUBESCALA INATENCION P<0.001

SUB. HIPERACTIVIDAD/IMPULSUB. HIPERACTIVIDAD/IMPUL. P<0.001

PUNTUACIÓN GLOBALPUNTUACIÓN GLOBAL P<0.002

ADHD Rating Scale-IV Padres (tarde)ADHD Rating Scale-IV Padres (tarde)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

INATENC HIPER-IM TOTAL

L.R. L.P.

ADHD RAting Scale-IV Padres (tarde)

TEST WILCOSONTEST WILCOSON

LIB.RAPIDA LIB.PROL.

SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.005

SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.002

PUNTUACION TOTALPUNTUACION TOTAL P<0.005

ADHD RAting Scale-IV Padres (fin semana)ADHD RAting Scale-IV Padres (fin semana)

0

5

10

15

20

25

30

35

INATENC HIPER-IM TOTAL

L.R. L.P.

ADHD Rating Scale-IV padres (fin semana)

TEST WILCOSONTEST WILCOSON

LIB.RAP. LIB.PROL.

SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.01

SUB.HIPER/IMPULSIVIDADSUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.02

PUNTUACION GLOBALPUNTUACION GLOBAL P<0.01

ADHD RAting Scale-IV padres global

0

5

10

15

20

25

30

35

INATENC HIPER-IM TOTAL

L.R. L.P.

ADHD Rating Scale-IV Padres (global)

TEST WILCOXONTEST WILCOXON

LIB.RAP. LIB.PROL.

SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.001

SUB.HIPER/IMPULSIVIDADSUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.0002

PUNTUACION TOTALPUNTUACION TOTAL P<0.0001

ADHD Rating Scale-IV Profesores (1ªhoras)

0

5

10

15

20

25

30

INATENC HIPER-IM TOTAL

L.R. L.P.

ADHD Rating Scale-IV Profesores(1ª Horas)

TEST WILCOSONTEST WILCOSON

LIB.RAPIDA LIB.PROL.

SUB.INATENCION SUB.INATENCION NS

SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD NS

PUNTUACION TOTALPUNTUACION TOTAL NS

ADHD Rating Scale-IV Profesores(1ª Horas)

TEST WILCOSONTEST WILCOSON

LIB.RAPIDA LIB.PROL.

SUB.INATENCION SUB.INATENCION NS

SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD NS

PUNTUACION TOTALPUNTUACION TOTAL NS

ADHD Rating Scale-IV Profesores (últimas horas)

0

5

10

15

20

25

30

35

INATENC HIPER-IM TOTAL

L.R. L.P.

ADHD Rating Scale-IV Profesores(últimas horas)

TEST WILCOSONTEST WILCOSON

LIB.RAPIDA LIB.PROL.

SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.006

SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.03

PUNTUACION TOTALPUNTUACION TOTAL P<0.006

Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)

0

20

40

60

80

100

L.P L.R.

Insomnio Pesadillas <habla No Interés

Dis.Apetito Irritable D.Abdom Cefaleas

Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)

0

10

20

30

40

50

L.P L.R.

triste llanto ansiedad onicofagia

euforia mareos tics

Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)

0

1

2

3

4

5

6

7

L.P L.R.

triste llanto ansiedad onicofagia

euforia mareos tics

Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)

0

1

2

3

4

5

6

L.P L.R.

Insomnio Pesadillas <habla No Interés

Dis.Apetito Irritable D.Abdom Cefaleas

CONCLUSIONESLIMITACIONES DEL ESTUDIO:LIMITACIONES DEL ESTUDIO:

-Tamaño de la muestra.-Distintas dosis de ttº.-ttº concomitantes.

1) Los padres encuentran mayor eficacia clínica con MPH de L.Prolongada.

2) Los profesores a primeras horas de la mañana no encuentran diferencias. A última hora sí.

3) No existen diferencias en cuanto a efectos secundarios entre ambos farmacos.

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS

Atomoxetina: Inhibidor selectivo de Atomoxetina: Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalinala recaptación de noradrenalina

Vida media ~5 horas (95% de los pacientes) La eficacia observada con una sola toma

diaria sugiere que: Los efectos terapéuticos persisten

tras la metabolización del fármaco y/o

La concentración cerebral difiere de la concentración plasmática

024

68

101214

1618

20

Total Inatención Hiperact./Impuls.

ATMX MTFD

Kratochvil et al., 2001

Cam

bio

s m

ed

idos p

or

la A

DH

D-R

S-I

VC

am

bio

s m

ed

idos p

or

la A

DH

D-R

S-I

VAtomoxetinaAtomoxetina

0

0,5

1

1,5

2

CGI

ATMX MTFD

0

5

10

15

CPRS

ATMX MTFD

Kratochvil et al., 2001

AtomoxetinaAtomoxetina

Weiss et al., 2003

-7,3-7,1

-14,2

-3,9-3,1

-7,1

-18

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Mea

n C

han

ge

fro

m B

asel

ine

Atomoxetine (n=101)

Placebo (n=52)

Total Hiperactiv./Impuls. Inatención

*

*

*

ADHD-RS-IV VERSIÓN PROFESORES

AtomoxetinaAtomoxetina

ReboxetinaReboxetina

Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina

Inhibición del transportador noradrenérgico presináptico

Escasa afinidad por sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y α1 y 2 adrenérgico

Vida media en plasma de 4 a 19 horas

Herreros et al., 2003

INATTENTION

78%

22%

response non-response

HYPER.- IMPULS.

70%

30%

response non-response

TOTAL

70%

30%

response non-response

SUBESCALAS

Respuesta definida como una disminución de al menos un 30% entrela puntuación inicial y la final en la escala ADHD-RS-IV (total y subscalas)

ISRNISRN

OTROS ANTIDEPRESIVOSOTROS ANTIDEPRESIVOS

TRICICLICOS , TETRACICLICOS,TRICICLICOS , TETRACICLICOS,

Imipramina.Imipramina.

Desipramina (cardiotoxicidad)Desipramina (cardiotoxicidad)

INDICACIONES:INDICACIONES:

No respuesta a psicoestimulantes.No respuesta a psicoestimulantes.

Efectos adversos con Psicoestimulantes.Efectos adversos con Psicoestimulantes.

Asociado a Depresión.Asociado a Depresión.

Tics. (maprotilina)Tics. (maprotilina)

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS

BUPROPION:BUPROPION:

Mejora Hiperactividad, impulsividad Mejora Hiperactividad, impulsividad

cognición , = efectivo que MPHcognición , = efectivo que MPH

Agrava Tics, Rash.Agrava Tics, Rash.

VENLAFAXINA:VENLAFAXINA:

Mejora atención y concentración.Mejora atención y concentración.

ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS

I.S.R.S.I.S.R.S.

Fluoxetina.Fluoxetina.

Paroxetina.Paroxetina.

Puede desinhibir y aumentar la actividad.Puede desinhibir y aumentar la actividad.

Síndrome Amotivacional.Síndrome Amotivacional.

Activación de probl. de conducta.Activación de probl. de conducta.

NEUROLEPTICOS

CLASICOS:CLASICOS:

Clorpromazina.

Haloperidol.

Tioridazina.

ATIPICOS:ATIPICOS:

Risperidona. (mejora sintomas cognitivos).Risperidona. (mejora sintomas cognitivos).

CUADROS COMORBIDOSCUADROS COMORBIDOS

TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST:DISOCIALTRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST:DISOCIAL

MetilfenidatoMetilfenidato SI: Síntomas T.H. SI: Síntomas T.H.

=Síntomas de conducta.=Síntomas de conducta.

Neurolepticos AtípicosNeurolepticos Atípicos

Risperidona.Risperidona.

Neurolepticos TípicosNeurolepticos Típicos

Tioridacina, ProperidiacinaTioridacina, Properidiacina

CarbamacepinaCarbamacepina

CUADROS COMORBIDOSCUADROS COMORBIDOS

TRASTORNO HIPERCINETICO-TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.ANSIEDADTRAST.ANSIEDAD

< RESPUESTA A METILFENIDATO.

SI: Síntomas de T.H.

= Síntomas Ansiedad MPH + Psic.

SI sint.Ansiedad =

MPH + ISRS

CUADROS COMORBIDOSCUADROS COMORBIDOS

TRASTORNO HIPERCINETICO-TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVOTRAST.DEPRESIVO

SI T.D. es Diagnostico Primario o Presenta síntomas

Graves (sint.psicóticos, suicidio, vegetativ)

TRATAR CUADRO DEPRESIVO

CUADROS COMORBIDOSCUADROS COMORBIDOS

TRASTORNO HIPERCINETICO-TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVOTRAST.DEPRESIVO

SI T.D. no es severo o no es primario METILF.

SI Síntomas T.H.

Síntomas T.D

SI Síntomas T.H.

=Síntomas T.D. METIL. + PSIC.+ISRS