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TRATAMIENTO QUIRUGICO DE
ERGE Y HERNIA HIATAL
INSTIUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HEP- UMAE
TRATAMIENTO DE ERGE
Inhibidores de la bomba de protones Antagonistas de receptores H2 Cambios en estilos de vida
Cambio del ph y disminución de la incidencia y duración del reflujo
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 -
Transthoracic Antireflux Procedures
Tratamiento quirúrgico:
- corrección de una válvula mecánica defectuosa
- Detención de los síntomas , evitando progresión de la enfermedad
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I - The Gastrointestinal Tract - The Esophagus - Transthoracic
Antireflux Procedures
Planeación quirúrgica:
1. Establecer que la ERGE es la causa de los síntomas: phmetria
2. Estimar el riesgo de progresión de la enfermedad: complicación en exposición a acido gástrico y jugo duodenal
3. Determinar la presencia o ausencia del acortamiento esofágico: estenosis, hernia hiatal(mas de 5 cm)
4. Evaluación del la función del cuerpo esofágico y función de vaciado gástrico: pronostico, y evaluación de cirugía(funduplicatura vs esofagectomia )Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The
Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic Antireflux Procedures
Indicaciones complicaciones: esofagitis
Refractarios a tratamientorecurrencia de síntomas en la
discontinuidad de la terapia medicanecesidad de dosis crecientes
Perdida de la barrera gastroesofagica secundaria a la distensión gástrica (funduplicatura)
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
Identificación de ERGE como causa de sintomatología
Pacientes que se someterán a una operación abdominal superior (colecicistitis, ulcera péptica)
Niños con esofagitis severa, neumonía recurrente, retraso en el desarrollo
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
Bebes con falta de crecimiento, anemia
y neumonía por aspiración ( única causa de reflujo, monitoreo 24 hr del ph)
Esofago de Barret (asociados a reflujo y complicados con ulcera y estenosis, y mecánica defectuosa del esfínter esofágico inferior), reducción de carcinoma luego de qx
Esofagitis, estenosis y ulceración
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal
Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
Predictores de éxito quirúrgico
Rev.med chile 2010: l38: 605-611
Reaparición biomecánica del reflujo (principios)
1. Reparación de l.5 a 2 cm de esófago abdominal
Adecuado tono muscular para aumentar la eficacia del esófago intra abdominal como barrera antirreflujo y control del reflujo
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume The Gastrointestinal- The Esophagus Transthoracic Antireflux Procedures
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract The Esophagus - Transthoracic Antireflux
Procedures
2. Repara la competencia del mecanismo de barrera:
Aumentando la presión distal en reposo del esfínter esofágico (15mmhg)y mantener la longitud del esfínter de al menos 2 cm
Dilatación gástrica, que disminuye la longitud del esfínter y entonces requiere de mayor presión
3. asegurar la relajación , con uso solo del fondo gástrico
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract The Esophagus- Transthoracic Antireflux
Procedures
Si la motilidad del cuerpo esofágico es normal se realizara una funduplicatura holgada y corta tipo Nissen.
En peristalstismo deficiente en cuerpo del esófago debe hacerse funduplicatura de Toupet- Hill
Si el peristaltismo esta ausente la técnica seria la de Belsey Mark IV
Gastroenterologia integrada 2010: 1(4):271-276
INDICACION DE ABORDAJE TORACICO1. Reparación previa antirreflujo
fracasada por migración torácica2. Acortamiento de esófago ( probable en
hernias grandes mayores de 4 cm, estenosis, o segmento largo de Barret)
3. En asociación a enfermedad pulmonar que requiera toracotomia
4. Los que ameriten resección de un divertículo
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic
Antireflux Procedures
laparoscopicos
abiertos
Abordaje toracico abierto
Mastery of Surgery, 5th Edition.Volume I > VII - The Gastrointestinal Tract > A - The Esophagus > 58 - Transthoracic
Antireflux Procedures
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
TECNICAS ANTIRREFLUJO
Gastroplastia de Collis Procedimiento de Belsey Mark IV Funduplicatura de Nissen Funduplicatura de Toupet Gastropexia de Hill
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Gastroplastia de collis
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Belsey Mark IV
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
COMPLICACIONES:
Atelectasia segmetaria o lobularNeumonitis por aspiracion Disfagia por estrechamientoHemorragia intraperitoneal ( arteria de Belsey)Reflujo recurrente
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
REPARACION HILL
Laparotomia media supraumbilical
Sección de ligamento triangular del lóbulo izquierdo del hígado para exposición del hiato esofágico
Sección de membrana frenoesofagica y de la fijación del cardias al diafragma
Sección de ligamento gastroesplenico para rotación del fondo y la UEG se visualiza y se retrae hacia abajo con reducción de hernia.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico y herniahiatal: indicación y técnica quirúrgica.Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.
Se aproximan los pilares del hiato esofágico por detrás del esófago
Se rota el estomago para exponer los haces frenoesofagicos, colocando suturas hacia fascia preaortica (4)
Mantener presiones en UEG de 25 a 45 mmHg
Enfermedad por reflujo gastroesofágico y herniahiatal: indicación y técnica quirúrgica.Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
.Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pág. 1-22.Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Funfuplicatura total vs parcial
FUNDUPLICATURA DE NISSEN Creación de un mecanismo valvular que controle
el reflujo de acido gástrico
Incisión media supraumbilical Movilización del lóbulo izquierdo y llevarlo a la
derecha Incisión del peritoneo anterior en forma
transversa sobre la UEG, extendiéndose hasta los vasos cortos y arteria estomaquica izquierda
Se moviliza esófago junto con vagos visualización de los pilares diafragmáticos, para l
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Disección roma de fondo gástrico para separación de tejidos retroperitoneales desde cara derecha de esófago y curvatura menor
Reparación de los pilares con seda 0
Se moviliza el fondo gástrico posterior hacia cara medial del esófago para funduplicatura
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Longitud de la envoltura de 3-4 cm Colocar 3 puntos con fijacion con seda 2-0
Cirugia del aparato digestivo Schakelford. Vol 1 capitulo 10-12
Plicatura de 3 a 5 cm con dilatadores de 38 a 50 f
Plicatura de 1.5-2 cm con dilatadores de 52-60f
Funduplicatura de Toupet
Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410
HERNIA HIATAL
CLASIFICACION
1. Hernia de hiato por deslizamiento: 95% de los Debilidad y elongación de las
estructuras ligamentosas frenoesofágicas
migración de la UEG Aumento dela presion intraabdominal disfunción del esfínter esofágico inferior.
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Tipo II: hernias paraesofágicas menos del 5% conservación relativa del componente
posterolateral del ligamento frenoesofágico, que permite la estabilización de la posición de la UEG dentro del abdomen
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Tipo III: hernias hiatales combinadas, por deslizamiento y paraesofágicas
migración de la UEG en dirección cefálica, a través del hiato esofágico, con componente deslizante y un saco herniario verdadero de tamaño grande, anterior asociado con la hernia gástrica
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Tipo IV: hernias hiatales paraesofágicas complejas
hernia intratorácica de otros órganos, (colon, el epiplón, el intestino delgado, el bazo y el hígado) en el saco anterior de la hernia paraesofágica
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Tratamiento
reducción de las vísceras abdominales herniadas,
escisión del saco herniario, reparación de los pilares diafragmáticos gastropexia para prevenir la recidiva de
la herniación del estómago.
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
Reducción: transtoracico, transabdominal, laproscopico
Funduplicatura total vs parcial Gastrostomia Stam con pexia para
descompresion
parche protésico
Alargamiento esofágico
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432
No hay un método de aplicación universal en esta población de pacientes si se quiere optimizar el tratamiento, la calidad de vida y la supervivencia global.
Surg Clin N Am 85 (2005) 411 – 432