Tratamiento quirúrgico de las epistaxis posteriores

JR Montserrat i GiliJR Gras CabrerizoH Massegur i SolenchK KolañczakE. DinaJC VillatoroJM Fabra i LLopis

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Servei ORL

. Vascularización de la F.N.

. Breve repaso anatómico de la FPP

. Plano vascular en la FPP

. Anatomía ósea del Foramen EP

. Foramen EP y troncos arteriales

. Técnicas de abordaje endoscópico de AEPDiatermia-bipolar / Clips

. Resultados del abordaje endoscópico de la AEP

. Coste - beneficios frente a tratamientos conservadores o embolización

. Serie HSP: pacientes con epistaxis posteriorrefractaria a tratamientos conservadores

Vascularización de la fosa nasal

5 arterias irrigan el mucoperiostio nasal. 1º La arteria EP (la más importante)

- rama posterolateral - rama septal posterior

. 2º arteria etmoidal anterior y etmoidal posterior

Pared lateral nasal Osborn AG Am J Roentgenol 130:89-97, 1978

Vascularización de la fosa nasal

5 arterias irrigan el mucoperiostio nasal. 1º La arteria EP

- rama posterolateral- rama septal posterior (nasopalatina)

. 3º arteria palatina mayor

. 6º rama septal de la labial superior

Pared septal Osborn AG Am J Roentgenol 130:89-97, 1978HSP-UAB

Anatomía fosa pterigopalatina

Daniels DL AJNR 19,1423-1432; 1998

HSP-UAB

Anatomía fosa pterigopalatina

Lámina perpendicular del palatino. Cresta conchal (a). Cresta etmoidal (b). La ap. orbitaria y la ap.

esfenoidal - esfenoides: FEP

Daniels DL AJNR 19,1423-1432; 1998

a

b

HSP-UAB

Anatomía fosa pterigopalatina

Lámina perpendicular del palatino. Cresta conchal (a). Cresta etmoidal (b). La ap. orbitaria y la ap.

esfenoidal - esfenoides: FEP

Daniels DL AJNR 19,1423-1432; 1998

a

b

HSP-UAB

Testut, Jacob 1981

Contenido FPP

F.N.D.

Anatomía fosa pterigopalatina

F.N.I.F.N.D.. Periostio. Tejido fibroadiposo

. Plano vascular

. Plano neural

HSP-UAB

HSP-UAB

HSP-UAB

Testut, Jacob 1981

Anatomía fosa pterigopalatina

A

Testut, Jacob 1981

Arteria M.I. y sus ramas

Plano vascular

Plano vascular fosa pterigopalatina

. Incidencia estudio por imagen TC: 48%

. TC alta resolución: 98%

. Fracaso ligaduras EP?

. Causa epistaxis traumáticas

. Med. e inf. a vidiano

AP Canal palatovaginal

Plano vascular fosa pterigopalatinaHSP-UAB

HSP-UAB

Rumboldt Z AJR 2002;179:267-272Canal palatovaginal

HSP

Plano vascular fosa pterigopalatina

Osawa S. Neurosurgery 200964; 385–412

Anatomía ósea foramen esfenopalatino

n. 64 (cadáver): 128 FEP (M.Quirúrgico)

Morfología FEP: Oval, orientado verticalmente. Diámetro promedio vertical: 6,2mm (4,5mm - 7,5mm). Diámetro promedio horizontal: 5,1mm (3,5mm - 6mm)

Chiu T Rhinology, 47: 264-270, 2009

Anatomía ósea foramen esfenopalatino Cresta etmoidal

“Crista etmoidalis” en relación a FEPn: 22, cadáver, corte sagital

. Cresta etmoidal presente 100%

. En proximidad a FEP 100%

. En 21 casos (95,4%) anterior e inferior a FEP

. En 1 caso algo inferior a FEP: 3mm Bolger WE American Journal ofRhinology 1999, 13, 81-86

La cresta etmoidal constituye una excelente referencia anatómica quirúrgica endoscópica

HSP-UAB

HSP - UAB

Anatomía ósea foramen esfenopalatino Cresta etmoidal

Porción inferior del FEP caudal a la cresta etmoidal: 58%Chiu T Rhinology, 47: 264-270, 2009

Osawa S. Neurosurgery 2009: 64; 385–412

HSP-UAB

Anatomía ósea foramen esfenopalatino

Pádua F Laryngoscope, 118:156-161,2008122 F. E.P. (endoscopia)

. Cresta etmoidal: 100% presente, anterior a F.E.P.: 98%

. F.E.P.: localización – Zona transición M. medio y M. sup: 87%

- Meato sup: 13,% . F. Accesorio: 9,8% (91% en meato medio)

HSP-UAB HSP-UAB

Anatomía ósea foramen esfenopalatino

n. 64 (cadáver): 128 FEP (M.Quirúrgico)Foramen accesorio: 5%Chiu T Rhinology, 47: 264-270, 2009

n: 119 FEP – PPP (cadáver)Foramen accesorio : 12%

( un único vaso)Wareing MJ Laryngoscope 1998; 108: 125-127

HSP-UAB

Foramen accesorio por lo general inferior y anterior a FEP

HSP-UAB

Foramen EP y troncos arteriales

N:64, cadáveres (128 FEP – FPP)(M.Quirúrgico)

Arteria MI: bifurcada 89% en la FPP en Foramen esfenopalatino 2 ramas: 69%3 ramas: 18%4 ramas: 2%

Chiu T Rhinology, 47: 264-270, 2009

HSP-UAB

HSP-UAB

F.N.D.

F.N.I.

F.N.D.

Foramen EP y troncos arteriales

Serie HSP – Alicanten: 51, cadáver, endoscopia, cadáver no fresco

. Foramen esfenopalatino . 1 única rama: 28 (54%). 2 ramas: 19 (38,2%). 3 ramas: 4 (7,8%)

Orificio accesorio: 2 (3,9%)

HSP-UAB

HSP-UAB

Simmen DB Am. J. Rhinol 20,502-505, 2006

97% > 2 ramas67% > 3 ramas

R. Sup.: Meat. sup. R. Inf.: Meat. med.

n:75, M. óptico, cadáverfresco, cortes sagitales

Foramen EP y troncos arteriales

Foramen EP y troncos arteriales

Osawa S. Neurosurgery 2009: 64; 385–412

Foramen EP y distribución topográfica ramas art. (n: 19). 16% dos vasos adyacentes. 42% una arteria emerge más posterior en el FEP. 42% una rama emerge muy posterior en FEP (ag. indep.)La arteria nasal posterior por lo general más anterior e inferior, La EP más superior y posterior.Strong EB Otolaryngol Head Neck Surg 113:674-678,1995

HSP-UAB

Técnica de abordaje endoscópico de AEP HSP

. Identificación cornete medio

. Luxación medial cornete medio

. Identificación del amarre posterior del cornete medio

. Meatotomia media ( no es imprescindible)- permite visualizar la pared post. del seno maxilar- mejora la exposición si es preciso ampliar el FEP hacia FPP- mejora no obviar accesorios

Técnica de abordaje endoscópico de AEP HSP

. Elevación colgajo de mucoperiostio (margen post.meatotomia media – zona de amarre del cornete medio

Prades J. , LXIII Congress France. Compte Rendu des Seances 290-296, 1976

Técnica de abordaje endoscópico de AEP HSP

. Incisión amplia, hasta el cornete inferior (accesorios)(Cottle recto y el aspirador de G. Guillén)

. La porción más post. e inf. del segmento horizontal del cornete medio es manipulado-fracturado (exponer la C.E.)

Técnica de abordaje endoscópico de AEP HSP

. Localizar el “Pointer”, contacto de la CE con el FEP

. Prolongar la disección hasta el esfenoides (cucharilla de Bolger recta)

Técnica de abordaje endoscópico de AEP HSP

. Difícil manejo de clips. Pobre visión. Incorrecta colocación frecuente. ¿Seccionar la nasal posterior tras clip?

. Actualmente caustia +/- clips(bipolar de Dessi)

Técnica de abordaje endoscópico de AEP HSP

Localización arteria EP derecha

. Meatotomia media

. FEP

. Aspirador disector de G. Guillén

. Cucharilla recta de Khun – Bolger

. 1 vaso en FEP.

Técnica de abordaje endoscópico de AEP HSP

Localización arteria EP izquierda

. Meatotomia media

. FEP

. Cresta etmoidal“pointer”

. Foramen accesorio

. Aspirador disector de G. Guillén

. Cucharilla recta de Khun – Bolger

. Clips

. Caustia bipolar

Resultados de la ligadura de la EP

n: 45, epistaxis posteriorDos grupos: a) ligadura endonasal endoscópica bilateral de la AEP

b) ligadura endonasal endoscópica bilateral de la AEP+ ligadura arteria Et. Ant. Bilat. ( externa)

Sin diferencias significativas entre ambos gruposAsanau A Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 2009, 118(9):639-644

La técnica que trata el vaso en su segmento más distal

Localizar el punto sangrante en epistaxis posterior (endoscopia)n: 43, identificación en 36. 80% en la pared lateral. 20% en la pared septal

(ninguno por encima del cuerpo del cornete medio)Thornton MA Laryngoscope, 115.588-590, 2005

Resultados de la ligadura de la EP

Revisión sistemática del tratamiento quirúrgico y epistaxis posterior(retrospectivo)

. Compara ligadura AEP endonasal y ligadura MI transantral- 28 estudios- muchas premisas variables- ningún estudio compara entre sí ambas técnicas

. Igualmente eficaces ambas técnicas

. La ligadura de la AEP (n: 59). Menor tasa de complicaciones. Menor estancia hospitalaria

. En la ligadura de la AEP el empleo de diatermia +/- clips mejora los resultados a largo plazoFeusi B Rhinology 44,300-304, 2005

0 10 20 30 40 50 60

fracaso del tratamiento %

embolización

ligadura a.esfenopalatina

ligadura a. maxilar

cauterización endoscópica

taponamiento anteroposterior

26-52%

17-33%

10-15%

3-12%

5-15%

Resultados de la ligadura de la EP

Resultados de la ligadura de la EP

Fracasos ligadura endoscópica arteria EP

. No considerar varios troncos arteriales en FEP

. No considerar foramen accesorio

. Clips mal colocados

Schwartzbauer H R. American Journal of Rhinology 2003, 17:63-66

Coste - beneficios frente a tratamientos conservadores o embolización

. H.T.A.

. Arterioesclerosis

. D.M.

. E.P.O.CPeor tolerancia al taponamiento A-P

Control complicaciones post taponamiento. Hipoxia. Aspiración.Trastornos ventilatorios nocturnos. Arritmias - I.A.M.

Consenso control taponamiento A-P. Pulsioximetría. Frecuencia cardiaca (>60 - <120)

Coste - beneficios frente a tratamientos conservadores o embolización

Difícil extraer conclusiones definitivas

. No más cara que la embolización – arteriografía

. No más cara que el taponamiento A-P?

. Complicaciones menores del Taponamiento A-P: 9%

. Rinosinusitis

. Necrosis alar

. Disfunción tubárica – otitis media

Enero 2007 – Enero 2010• 28 ingresos por epistaxis posterior grave• 26 varones / 2 mujeres• edad media: 52.8 años

- 2 pacientes postcirugía turbinal (remitidos para tratamiento quirúrgico)

- 2 pacientes ligadura AEP sin tap. A-P. previo

• 24 pacientes taponamiento anterior con gasa y posterior con sonda Foley en HSP

• Fracaso taponamiento A-P HSP: 10 /24: 41% • 14 ligaduras de la arteria esfenopalatina

1 fracaso postoperatorio (24h): embolización1 fracaso a los 9 m: taponamiento anterior

Serie HSP: pacientes con epistaxis posteriorrefractaria a tratamientos conservadores

• 71,4% 1 orificio - 1 vaso (10 casos)• 21,4% 1 orificio – 2 vasos (3 casos)• 7,1% 1 orificio (1 vaso) y 1orificio accesorio (1 vaso) (1 caso)

• control de la epistaxis posterior: 85,8%(1 sangrado a los 9 m, cedió con tap. ant. con gasa)

• no complicaciones peri y postoperatorias• taponamiento con Merocel ® durante 24 horas• tiempo promedio de ingreso post intervención: 48h

Serie HSP: pacientes con epistaxis posteriorrefractaria a tratamientos conservadores

• Abordaje endoscópico AEP igual de efectivo que arteriografia y embolización, pero menor coste

• Abordaje endoscópico AEP pocas complicaciones, menores que la arteriografía- embolización y que los tap. A-P

• Abordaje endoscópico AEP, reduce la estancia hospitalaria

• Imprescindible buen control de FEP• La diatermia parece un punto clave• La ligadura de la AEP se halla inmersa en un contexto de

disponibilidad de quirófano, experiencia quirúrgica, disponibilidad de equipo quirúrgico, inherentes a las características del paciente que en nuestro medio se constituye en la segunda opción tras el Taponamiento A-P

CONCLUSIONES