Tratamiento sintomáticoDolor de garganta y Tos

Josep M. Cots, Carles Llor

Médicos de Familia

GdT Infecciosas

Dolor de garganta, que hago para no dar antibióticos?

Caso clínico Dolor garganta

Paciente de 28 años que acude por odinofagia de 48horas de evolución

Se acompaña de tos , fiebre 38.5 ºC, cefalea i mal estar general

Bacteriano

Vírico

Caso clínico Dolor garganta

Exploración. Tax 38ºC

Faringe Adenopatias

Bacteriano

Vírico

Caso clínico Dolor garganta

Tratamiento Antibiótico

Amoxicilina

Amoxicilina -clavulánico

Caso clínico Dolor garganta

Tratamiento Sintomático

AINE oral

AINE local

Como llegar al diagnóstico etiológico?

En la FAA para diferenciar etiología bacteriana vs vírica los

síntomas tiene un alta sensibilidad

Diagnóstico

Diagnóstico

Hasta un 30% de las faringitis de causa bacteriana cursa sin exudado amigdalar

Un 65% de los casos de origen viral está presente el exudado

Características Viral Bacteriana

Edad ˂ 4 años y > 45 años 5-15 años

Estacional Variable Invierno-primavera

Inicio Gradual Brusco

Síntomas Fiebre leve Fiebre elevada

Odinofagia leve Odinofagia importante

Otros síntomas Tos, conjuntivitis, rinitis, Cefalea, náuseas,

Mialgias, diarrea vómitos, exantema

Faringe Eritematosa Inflamación importante

Exudado (65%) Exudado (70%)

Adenopatías Múltiples y pequeñas Dolorosas

ausentes Aumento tamaño

Diferencias clínicas entre faringoamigdalitis viral y bacteriana

• Los síntomas y signos tiene una baja sensibilidad etiológica

• En un MF experto la correlación clínica etiología es menor del 50%

Los criterios de Centor correlacionan la etiología

Escala predictiva de Centor Síntomas y signos

Fiebre

Exudado amigdalar

Adenopatias cervicales dolorosas

1

2

3

4

Ausencia de tos

Infección confirmada por estreptococo -hemolítico del grupo A

según presencia o ausencia de criterios de Centor

0

5

10

15

20

25

30

%

Exudado Adenopatías Ausencia de

tos

Fiebre

Sí No

Número de criterios Probabilidad de infección

. Centor por EBHGA

Cuatro 39-57%

Tres 25-35%

Dos 10-17%

Uno ˂10%

Cero ˂2,5%

Escala de Centor y etiología bacteriana

Como prescribir tratamiento antibiótico o sintomático?

Clínica de faringitis aguda

¿Hay alguna de estas situaciones?- Existencia de un brote comunitario por estreptococo del grup A (ex. escarlatina)- Sintomatología grave (mal estado general, otalgia intensa, inflamación severa)- Antecedentes de fiebre reumática- Inmunosupresión- Toma de antibióticos en les 2 semanas previas

¿Cuántos criterios de Centor presenta?- Temperatura ≥ 38,5ºC o historia de fiebre- Adenopatías laterocervicales dolorosas- Exudado faringoamigdalar- Ausencia de tos

< 2

Tratamiento sintomático

≥ 3 Resultado Strep A

Antibioterapia

(-) (+)

Sí

No

Manejo recomendado de la faringitis

=2

¿Tienes acceso a técnicas antigénicas

rápidas (Strep A?)?

Prescripción diferida de antibiótico

No

≥ 2< 2

Antibioterapia

Los médicos de familia prescriben amoxicilina en FAA

Antibióticos prescritos por los médicos españoles en la faringoamigdalitis (estudio Happy Audit) 2009

Estudio HAPPY AUDITType of antibiotics prescribed among the 122 GPs who participated in the 3 registries and the control group in patients with acute pharyngitis

Dos razones para no prescribir amoxi-clavulánico

• 1- El estreptoco pyogenes tiene unas resistenciasa penicilina baja

• 2- El estreptococo pyogenes no producebetalactamasas

Los médicos de familia prescriben AINE oral o local?

Treatment prescribed for patients with respiratory tract infections in 2015Happy Audit

Fármacos de administración oral- AINE - Paracetamol- Antihistamínicos- Descongestionantes- Antitusígenos- Expectorantes mucolíticos- Corticoides

-Medidas locales- Anestésicos locales chupados- AINE acción local- Vicks VapoRub- Gárgaras de bicarbonato- Gárgaras de productos yodados- Vaporizaciones- Irrigaciones intranasales

Otras medidas recomendadas- Ajo- Zinc- Miel- Própolis- Equinácea- Ginseng- Hierbas chinas- Productos homeopáticos- Probióticos- Hidratación- Vitamina A,C.D

Productos recomendados para el dolor de garganta

Tratamiento sintomático en el dolor de garganta

• Analgésicos (paracetamol)

• Anestésicos

• Antiinflamatorios no esteroideos

• Corticosteroides

Thomas L et al. Br J Gen Pract 2000;50:817–20.

Tratamiento sintomático en el dolor de garganta

Paracetamol

• Solo un ensayo clínico de alta calidad realizado con 154 niños de 6 a 12 años• Grupos: paracetamol 10 mg/Kg /8 h/2 d vs. placebo• Variable de resultado principal: dolor de garganta a los 2 días• Reducción del 34% en el dolor de garganta

• Otros estudios de baja calidad han mostrado reducciones de dolor entre el 20 y el 50% aprox.

Bertin L et al. J Pediatr 1991;119:811–4.

Tratamiento sintomático en el dolor de garganta

AINE local, flurbiprofeno

Russo M et al. Br J Gen Pract 2013;63:e149–55.

Russo M et al. Br J Gen Pract 2013;63:e149–55.

Tratamiento sintomático en el dolor de garganta

AINE tópico, flurbiprofeno. Cambio medio del dolor de garganta en los primeros 360 minutos después de una dosis en la población ITT

Tratamiento sintomático en el dolor de garganta

AINE local, flurbiprofeno

De Looze F et al. Eur J Gen Pract 2016;22:111–8.

Tratamiento sintomático en el dolor de garganta

AINE local, spray de flurbiprofeno. Cambio en la intensidad del dolor de garganta en las 6 primeras horas después de haber tomado una dosis de flurbiprofeno

De Looze F et al. Eur J Gen Pract 2016;22:111–8.

Tratamiento sintomático en el dolor de garganta

AINE local, flurbiprofeno. Efectos adversos

De Looze F et al. Eur J Gen Pract 2016;22:111–8.

Tratamiento sintomático en el dolor de garganta

Anestésicos

• Ensayo clínico con el objetivo de conocer la eficacia de dos tipos de caramelos en el dolor de garganta en el marco de una infección del tracto respiratorio superior

• Ensayo clínico aleatorio y controlado con placebo, doble ciego.

• Brazos de tratamiento:

- Amilmetacresol 0,6 mg 2,4-diclorobenzilalcohol 1,2 mg + hidrocloruro de lidocaína 10 mg

- Hexilresorcinol 2,4 mg

- Placebo hecho con base de azúcar

• Variables de resultado:

- Cambio del dolor de garganta en el curso de las 2 horas siguientes a la toma del caramelo

- Cambio en la dificultad de tragar en las dos horas siguientes a la toma del caramelo

McNally D et al. EJ Pharm Pharmaceut Sci 2012;15:281–94.

Tratamiento sintomático en el dolor de garganta

Anestésicos. Cambio medio de dolor de garganta respecto a la situación basal

McNally D et al. EJ Pharm Pharmaceut Sci 2012;15:281–94.

1O’Brien JF et al. Ann Emerg Med 1993;22:212–5.2Bullock B et al. Ann Emerg Med 2003;41:601–8.

Tratamiento sintomático en el dolor de garganta

Corticoides orales en pacientes tratados con antibióticos

Autor, año País Corticosteroide estudiado Población Resultados principales

O’Brien1,

1993

Estados

Unidos

Dexametasona 10 mg IM

dosis única

51 pacientes

de 12 a 65

años

38% de dolor a las 24 horas

58% de dolor (de 15 a 35

horas) hasta resolución del

dolor

Bullock2,

2003

Canadá Dexametasona 0,6 mg/Kg

IM (dosis máxima: 10 mg)

184 niños de

5 a 16 años

del tiempo de dolor de

garganta solo en el grupo con

Strep A positivo:

- tiempo mediano de dolor en

el grupo tratado con placebo:

11,5 horas

- tiempo mediano de dolor en

el grupo tratado con el

corticoide: 6 horas

Hayward N et al. JAMA 2017;317:1535–43.

Tratamiento sintomático en el dolor de garganta

Corticoides orales en pacientes no tratados con antibióticos

Hayward N et al. JAMA 2017;317:1535–43.

Dexa-

metasona

(n=288)

Placebo

(n=277)

Diferencia de

riesgo, %

(IC95%)

RR (IC 95%) P

Resolución de síntomas en 24 horas (variable de resultado principal)

Global 65 (22.6) 49 (17.7) 4.7

(-1.8 to 11.2)

1.28

(0.92 – 1.78)

0.14

Resolución de síntomas en 48 horas (variables de resultado secundarias)

Global 102 (35.4) 75 (27.1) 8.7

(1.2 to 16.2)

1.31

(1.02 - 1.68)

0.03

Prescripción antibiótica 65/173

(37.6)

46/169

(27.2)

10.3

(0.6 to 20.1)

1.37

(1.01 – 1.87)

0.046

Corticoides orales en pacientes no tratados con antibióticos

Efecto de dexametasona 10 mg dosis unica vs placebo

Porque un AINE local versus oral?

Efectividad Efectos

Menos efectos adversos Digestivos / Cardíacos

Eficacia Ibuprofeno

Menores interacciones HTA / Insuficiencia Renal / ACO

Comodidad Local

Problemas en el manejo del dolor degarganta en España

Áreas de mejora

Sobreestimación de la etiología bacteriana Mejorar el diagnóstico etiológico Escalas de valoración clínica Pruebas microbiológicas rápidas.

Strep-A

Escasa utilización de pruebas diagnósticas rápidas

Frecuente uso inadecuado de antibióticos por indicación

Mejorar el uso de antibioterapia: prescripción diferida de antibióticos

Uso excesivo de antiinflamatorios no esteroideos orales, a dosis más elevadas de las recomendadas

Evitar la sobreexposición y sobredosificación de AINEs: Uso de dosis menores de AINEs Uso de AINEs locales