Post on 11-May-2015
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TRAUMA CRANEOENCEFALICO
MECANISMOS DE LESIÓNFuerza de
contacto
Cabeza golpea o es golpeada por un objeto produce deformidad local en cráneo (compresión, de estiramiento y de fricción ) en el hueso y cerebro vecino.
Ondas viajan y porducen lesiones (Fx, contusiones, hematomas)
Fuerza de
inercia
Generadas por movimientos de cabeza durante el evento traumático.
Depende de: magnitud, intensidad, dirección de los movimientos.
Injurias: concusión, lesión axonal difusa sin hematoma, hematomas subdurales agudos, contusion.
LESIÓN PRIMARIAR/= insulto mecánico, físico y absorción de
energía que ocurren en accidente o trauma.
Consecuencias daño tejido neural, axonal, ruptura parénquima cerebral y
vascular con destrucción inmediata y permanente del
tejido.
Clasificación: Focal o Difusa.
LESIÓN SECUNDARI
ARpta bioquímica y celular
al trauma mecánico inicial, puede agravar lesión 1ria, perdida adicional de tejido no
dañado.Alt. fisiológicas asoc al evento inicial: hipoxia, hipotensión, isquemia,
hipertermia daño adicional.
Objetivo ppal manejo TCE severo evitar daño prod por lesión 2ria agravada
por hipoxia, hipotensión e hipercapnia.
TIPOS DE LESIÓN
TIPOS DE TRAUMA
Laceraciones Cuero Cabelludo
• Shock hipovolémico. Fx cráneo, LCR y cuerpos extraños.
Fracturas Del Cráneo
• Fx no se asoc a lesión cerebral.• > probabilidad hematoma
intracraneano.
Lesiones Cerebrales Difusas
• Mov aceleración o desaceleración.• Descartar de lesiones focales, (difusas no
requieren Qx).
Lesiones Focales• Mayor esfuerzo en Dx en
periodo inmediato después del trauma, son tratables y requieren Qx de urgencia.
Convulsiones Postraumáticas
• Más comunes en niños q adultos
TCE 2rio a maltrato
• Sd del niño sarandeado
FRACTURAS DEL CRÁNEO
Fx lineal no
deprimida
• Mas comunes.
• Asoc a concusión o contusión.
• Sospecha H. subdural: atraviesan surcos vasculares AA o líneas de unión ósea.
Fx deprimid
a del cráneo
• 7-10%.• Hueso
parietal.• Simples o
compuestas (asoc laceración duramadre o corteza).
Fx abierta
• Comunicación directa entre tejidos blandos y cerebral por ruptura de duramedre, salida LCR o masa a través de herida.
Fx de base
• Presencia aire en cráneo o seno esfenoidal opaco. Signos:
• Oto- o rinorrea: Signo de halo para LCR.• Signo
de Battle.
• Hemotimpano.
• Ojos de mapache.
FRACTURA DE BASE
• Alt inmediata y transitoria función neurológica.
• No alt anatómica o fisiológica, Dx por antecedentes.
• Forma leve: Confusión temporal, amnesia y perdida temporal de consciencia.
• Mx neurológicas desaparecen antes de llegar a hospital. Nuevos Sx no atribuirlos a concusión.
Concusión
CONTUSIÓN• Lesión 1ria, o por aceleración/des-. • Lóbulos: temporal, frontal y occipital.• En 2da fase de lesión Mx por efecto masa, edema
o hemorragia.• Asoc a concusión severa, coma prolongado,
confusión mental o estupor.• TTO: Qx de urgencia
HEMORRAGIA INTRACRANENA•Dx: TAC.•Hematoma epidural y hematoma intracerebral de lob temporal = Sg y Sx pq prod herniación tentorial.•Hematoma epidural (O. AA 4-6h) y subdural (O. VV 12-14h).•Niños formación más rápida.
CONTUSIÓN
+Swelling Cerebral.
+
Swelling Cerebral.
incremento de liquido ( volumen)en todo el encéfalo o alguno de sus hemisferios de magnitud suficiente para producir síntomas clínicos.
hiponatremiaIsquemia ACVTX craneoencefalico
edema vaso génico, edema cito tóxico edemaInterstitial
+Causas
TIPO DE EDEMA PATOGENIA CORRELACIONCLINICA
VASOGENICO
Perdida de la integridad de labarrera hematoencef.
Lesion del endotelio vascular
Tumor cerebralTrauma craneal
CITOTOXICOMal funcionamiento de lasbombas ionicas de lamembrana celular
Isquemia e hipoxiacerebral
INTERSTICIALAcumulacion de liquidointersticial
Hidrocefalia
HIDROSTATICOAlteracion de los gradientesde presion transmurales
Hipertension art.Sistemica maligna
OSMOTICO Hipo-osmolaridad serica Hiponatremia
+CAUSAS: EDEMA VASOGENICO • Se produce por aumento de permeabilidad de células
endoteliales: • aumento de la presión Oncotica sobre hidrostática
Trauma tumores y procesos infecciosos
+Edema cito toxico
alteración de la regulación del
metabolismo celular, como resultado del
funcionamiento anormal de la bomba
NA-K+ en la membrana de la célula
glial
Tumores intoxicación por
fármacos
+Edema intersticial
El edema cerebral intersticial ocurre por trasudación de líquido a través del sistema ventricular.
LESION AXONAL DIFUSA (IAD)Coma traumático prolongado que no es debido a
lesión expansiva
Pérdida de la consciencia
>6hras
Daño axonal = bola de retracción
Edema hemorragias pequeñas
80% no son hemorrágic
as
Aspecto radiológico
IAD
Tomografía
RM daño axonal difuso FLAIR sagital. Lesión del cuerpo calloso (IAD tipo II) y vermis cerebeloso
Hemorragia
CLASIFICACION
Leve •Coma de 6-24hr•Al as 24 horas se recuperan adecuadamente•Pueden permanecer en estupor, agitación, inquietud
Moderada •Glasgow 4-8•Mov. Inapropiados desparecen en 24hr•Rara vez: descerebración / decorticación.•Paciente confuso. •Amnesia retrógrada•40% se recupera adecuadamente
Severa •Disrupción mecánica severa de hemisferios cerebrales•Coma profundo por largo tiempo•Mov. Descerebración 7 decorticación•Disfunción autonómica•Dura varias semanas.•Recuperación variable
Graduación histopatológica para IAD
Grado I Esferas de axones retraídos en sustancia blanca hemisférica
Grado II Lesión focal en cuerpo calloso
Grado III Lesión en cuadrante dorsolateral del tallo cerebral. Tipicamente hemorragica
+
INJURIAS FOCALES:HEMATOMAS EPIDURAL Y SUBDURAL
TIPO DE HEMATOMA
SITIO ANATOMICO
Epidural Hematoma entre Craneo y Duramadre
Subdural Hematoma entre Duramadre y aracnoides
HEMATOMA EPIDURAL AGUDO
Es el resultado de trauma al cráneo y a los vasos
meníngeos adyacentes y no el resultado de
injuria cerebral primaria
Lamina 95, Atlas de Anatomia Humana, F. Netter, 2ª Edicion
Lamina 94, Atlas de Anatomia Humana, F. Netter, 2ª Edicion
FISIOPATOLOGIA
Desgarro Aa. Meningea Media
(Fx Hueso Temporal)
Duramadre se despega
Espacio creado se llena x hemorragia:
↑ tamaño: compresión
CUADRO CLINICO
Perdida transitoria conocimiento q empeora en hrs
Hemiparesia contralateral
Dilatacion Pupilar ipsilateral
Masa hiperdensa BICONVEXA adyacente al
cráneo
TAC Hematoma Epiduralhttp://www.spao.info/paginas/multimenu1/imagen/directorio4.php
CONDUCTA TERAPEUTICA
DRENAJE URGENTE!!!!
INDICACIONES: Paciente sintomático Hematoma > 1cm en sitio de mayor diámetro en
asintomáticos Hematomas < 1cm en sitio de mayor diámetro sin
síntomas neurológicos ni evidencia de hernia: Observacion y toma de TC frecuentes de control entre días 5 y 16 posterior a evento.
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO (menor a 72 hrs)
Se caracteriza por tener injuria cerebral primaria
severa (lesión parenquimatosa gral/ en lob. Frontal y temporal)
Herniación Subfalcina con desviación Linea 1/2
↓ FSC < 20 ml/100g/min
↓ VSC < 4ml/100g
CUADRO CLINICO
Sd Hipertension Endocraneana cefalea súbita de poca duración, papiledema,
visión borrosa, diplopía, emesis, déficit neurológico, convulsiones
CONDUCTA TERAPEUTICA
Drenaje urgente hematomas subdurales agudos sintomáticos > 1cm en sitio de mayor diámetro
Fx de mal pronostico: Pac. Operados después de 4h del trauma, accidentes motocicleta, mayores de 65 años, Glasgow < 6
Masa hiperdensa en forma de MEDIA LUNA adyacente a tabla interna
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1130-14732006000600001&script=sci_arttext
HEMATOMA SUBDURAL CRONICO (Mayor a 3 ss)
Pac. entre 60 y 65 años
Bilateral y asociado a traumas
Celulas durales (bordean superficie interna de la dura)
Hemorragia Vv comunicantes:
NEOMEMBRANA
Hematoma ↑ tamaño x sangrado continuo capilares
CUADRO CLINICO
Cefalea
Trastornos esfera mental (delirio, demencia, amnesia,etc)
Hemiparesia
Convulsiones
Afasias
CONDUCTA TERAPEUTICA
Drenaje quirúrgico en lesiones SINTOMATICAS
Tto conservador < 70 años con función mental comprometida, atrofia cerebral y ausencia de signos y síntomas radiológicos de Hipertensión endocraneana
Fistula del LCR Consecutiva a un proceso donde se pierden las barreras naturales que contienen el LCR en la cavidad craneana o en el estuche raquídeo
dilaceración de la duramadre y la aracnoides
la base craneana también constituye otra barrera natural, y está en relación con los senos perinasales
Causas
Trauma
Cirugía
Manifestación inicial de
diferentes condiciones
clinicas
Hidrocefalia
Cuadro clinico
El 2.8 - 24% de los pacientes presentan rinorrea espontánea.
Es frecuente que comience tras un golpe de tos o estornudo ,por lo que suele ser considerada como una
rinitis alérgica
cefalea matutina que, tras iniciar la descarga del líquido por la nariz, desaparece o mejora.
OtorreaMeningitis recurrente
Clasificación por presencia de rinorrea
Rinorrea espontanea
Postraumática Postquirúrgica Otras
Sin antecedentes de trauma previos
causa más común
más frecuencia cuando la cirugía involucra los senos frontales y etmoidales
infecciones de base de cráneo, previamente identificadas, como la osteomielitis
Antecedentes traumáticos a distancia y cirugías por tumores
fracturas de base de craneo asociadas con laceraciones de la aracnoides
Normopresivas: defectos congénitos de hueso, tumores, infección
Inicencia: 3 % de 1000 pacientes examinados con trauma de craneo cerrado
alta presión: asociadas a hidrocefalia
Fracturas: frontoetmoidal.
Diagnostico
Se realiza de acuerdo a la patología de base Teniendo en cuenta la presión intracraneana, la posición y el sitio de la fístula.
Criterios de diagnostico
Cefalea postural
Drenaje serosanguinolento a través de la nariz, oído o herida.
Anosmia.
Salida de LCR
Nivel liquido detrás de membrana timpánica
Signo del reservorio: salida de líquido en determinadas posiciones.
Meningitis recurrente
BIBLIOGRAFIA
Compendio de Neurocirugia, Dr. Alfredo Pedroza, Capitulo 14. Primera edición. 2003.