TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINALMartín GraciaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional de ColombiaBogotá

NOXA Óleo tabla 25 x 25 cms 2006; Dino Valls

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Grandes Vasos

abdominales▫ Aorta abdominal

(subdiafragmatica)▫ Tronco celiaco

Hepatica Esplenica Gastrica

▫ A. mesenterica sup.▫ A. mesenterica inf.▫ Aa. Renales▫ Aa. Iliacas▫ VCI▫ V. porta

▫ Vv. Iliacas▫ Vv. Renales▫ Vv. Principales q’

acompañan a los troncos venosos principales.

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Tronco celiaco

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Tronco celiaco

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Aa. Del intestinodelgado

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Aa. Del intestinoGrueso

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Venas de estomago, duodeno, páncreas y bazo

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Venas del intestino

delgado

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Venas del intestinoGrueso

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Tributarias de la vena porta y anastomosisportocava

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Vasos renales

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Generalidades

▫No es tan evidente como el trauma de vasos perifericos

▫> información proviene de estudios militares y de guerra

▫(+) información trauma vascular penetrante

▫(-) información – lesiones por accidentes de transito

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía

patológica▫ Sucede en personas jóvenes▫ > f región sup. del abdomen▫ Pd ser:

> Penetrante 20 a 40% fatales.

▫Arma cortopunzante▫Arma de fuego

Cerrado 5 a 10% lesión vascular

Iatrogénico

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Diagnostico

▫Cuadro depende de: Laceración

Sangrado libre y activo Hematoma contenido

Ruptura vascular Sangrado libre y activo Hematoma contenido

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía

patológica

▫Mueren antes de llegar al hospital Trauma aortico - 60% Herida de cava - 30% Herida de arteria iliaca – 50%

▫Mortalidad intrahospitalaria Tendencia similar

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía

patológica▫Ruptura aortica

80%– muerte inmediata Sobrevivientes

30% - muerte a las 6 horas 40% - muerte a las 24 H 70% - a los 8 días 90% a los 4 meses

▫*Ingresan en estado de Shock Dx .quirofano

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía patológica

▫Ubicación retroperitoneal de troncos mayores Retarda consecuencias catastroficas Demora el diagnostico

▫Rápida hemorragia exanguinante Espacio retroperitoneal. Regiones mesentérica y retrohepática. Hematoma portal.

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía

patológica▫Trauma penetrantes

Pd involucrar varios vasos > f involucran vena cava > % de lesiones:

Aorta abdominal VCI a. y v. ilíaca ext.

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía

patológica

▫Rara vez aislados Generalmente se asocia a lesiones de zonas

cercanas y vísceras sólidas. alto potencial de mortalidad

LACRIMAE Óleo tabla 50 x 38 cms. 2006

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• CLASIFICACIÓ

N DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL

ORGAN INJURY SCALING

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Clasificación del trauma vascular

abdominal. Organ injury Scaling

▫Compromiso - > 50% de circunferencia de vaso 1 grado para lesiones grado II y IV

▫Compromiso - < 25% de la circunferencia 1 grado para grados IV y V

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo

▫Clínica Exanguinación Shock hipovolemico hemorragico Acidosis Hematoma contenido con hipotensión leve Distensión abdominal Irritación peritoneal▫ Lesión de arterias iliacas

Ausencia de pulso femoral Hematuria

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo

▫Clínica

Estabilidad hemodinámica Diagnostico imagenologico

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo

▫Diagnostico imagenologico

Rx simple de abdomen Buscar Proyectiles Perdida de las sombras del psoas Imagen con aspecto de masa

TAC con contraste Punto de referencia para el abordaje quirurgico

Opcional a TAC Pielografía endovenosa ▫Lesiones renales postraumaticas

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo

▫Diagnostico imagenológico Arteriografía

▫Sensibilidad 98,3%▫Especificidad 98.5%

Útil en fracturas de la pelvis con sangrado Dx. Trombosis arterial Tendencia - Realizar después de TAC y

ultrasonido

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo

▫Aortografía Lesión con extravasación Falso aneurisma

Angiografías selectivas Caracterizar lesión de p. ej.

▫A. mesenterica sup.▫Aa renales▫Tronco celiaco

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo

▫Diagnostico imagenológico Ultrasonido abdominal

Liquido libre intrabdominal Lesiones de órganos sólidos Altamente operador dependiente

Lavado peritoneal Sensible pero no especifico

▫Detecta sangrado pero no localiza lesión

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•¿mejor manejo?

▫Accidente de transito Condiciones estables

TAC con contraste▫Angiografía preoperatoria▫Cirugía

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo

▫Manejo inicial ATLS Colegio americano de cirujanos Líquidos intravenosos

Restaurar hipotención▫Cuidando evitar resangrados

Vasopresores Contraindicados – facilitan sangrado secundario

Shock laparotomía exploratoria inmediata

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico

▫Depende de sector vascular afectado Lesiones del sector visceral – letales > 80%

Dificultad de acceso Movilización visceral extensa

▫Control aorto/cava▫Reparación vascular primaria precoz con material

autologo

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico

Lesiones venosas Ligadura pd ser bien tolerarada

▫P. ej. sector iliaco

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico

▫Maniobras básicas de abordajes vasculares Maniobra de mattox

Abordaje izq. de la aorta suprarrenal y de la mesentérica.

Maniobra de Kocher ampliada Expone la cava infrahepatica, los vasos iliacos y

la aorta infrarrenal. Vía transmesocolica

Lesiones de la aorta infrarrenal

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico

▫Toracotomía izq. con pinzamiento (clampeo) de la aorta toracica. Control proximal.

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Quirúrgico Asegurar disponibilidad de

Sangre para transfusiones Equipo de autotransfusión Instrumental y materiales vasculares (variedad de

injertos)

Abordaje - Incisión de línea media

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de la aorta

Gran hematoma central Levantar todas las visceras

▫Colon derecho, duodeno, pancreas acceso a cava y aorta

Autotransfusión mandatoria

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de la aorta

Disecar entre los pilares del diafragma Localiza la lesión

▫Lesión debajo de las aa. renales control debajo de ellas no prolongar la oclusión más de 30’

▫Lesión encima de las renales - procedimiento prolongado derivaciones transitorias a riñones

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de la aorta

Heridas nitidas▫Sutura – polipropileno 4-0

Bordes necroticos▫Debridamiento▫Suturas término – terminales▫Parches o injertos sinteticos

INTROITUS I - II - III Óleo lienzo tabla 3 dípticos (3 x 2 x) 20 x 20 cms 2000

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de la arteria mesentérica superior Mortalidad cercana al 70% Levantar todas las vísceras desde el lado

derecho Separación del duodeno y del colon

transverso hasta el proceso uncinado del páncreas Raiz de la a. mesenterica

▫1 cm encima de las aa. renales

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de la arteria mesentérica superior Anastomosis termino terminal

Polipropileno 5-0 Injerto

▫V. Safena▫Sintético Gore – tex

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de la arteria mesentérica superior

Evaluación del intestino ¿Segmentos que requieran resección?

Post. Angiografía selectiva – primeras 6 horas

Si no se Pd Second look▫Necrosis intestinal o complicación de rafia o

injerto.

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de la arteria renal Lado derecho abordaje similar Lado izq

1. Buscar salida de a. para controlar la hemorragia

2. Explorar el riñon levantando colon izq. O a través del mesenterio.

Se pd. Extirpar el riñon▫Enfriar a 4ºC con solución de ross o hartmann▫Corrección de lesiones▫Autotransplante en fosa iliaca correspondiente.

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de la arteria renal Nefrectomía

Indicaciones▫Enfermos en malas condiciones▫Heridas múltiples de otros órganos▫Gran contaminación▫Riñón contra lateral en buenas condiciones

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida del tronco celiaco Control superior de la aorta entre los pilares

del diafragma t Perfundir los riñones con derivaciones

transitorias o enfriar a 4º C. cuidar hipotermia

Casos extremos Ligar el tronco celiaco

▫Cuidando la perfusión del hígado, bazo y estomago

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de vena cava Lesión más benigna

< Presión El hematoma retroperitoneal pd contener la

hemorragia

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de vena cava Explorar Control digital y pinzas Sutura con polipropileno 5-0 Una herida posterior se debe suturar a través

de la herida anterior anudando por fuera Estrecheces menores del 50% de la luz son

bien toleradas > requieren parche venoso o parche con

peritoneo.

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de vena cava Casos graves - Malas condiciones pcte -

Multiples lesiones Ligar Cerrar mientras recuperación hemodinamica o

resolución de problemas de coagulación.

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de vena cava Herida de la vena renal izq.

Se pd ligar▫Circulación colateral v. gonadal, suprarrenal,

vena lumbar( 80% casos)

Herida de la vena renal der. Reconstrucción

IN MEMORIAM Temple de huevo y óleo tabla 72 x 58 cms 1993; Dino Valls

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de vv. iliacas Las hipogastricas se pueden ligar sin

mayores inconvenientes Las iliacas primitivas o las iliacas ext. se

deben reparar. Suturas, parches o injertos venosos

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de vv. Iliacas Alta incidencia de trombosis después de

reconstrucción pero suele recanalizar.▫1. Dextran primeras 48 horas▫2. heparinización o antiagregantes palquetarios

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Herida de vv. iliacas Casos graves

▫Ligar▫Derivaciones con la vena safena a la vena iliaca

contralateral

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Heridas – V. porta Sospechar en lesión del hilio hepático

Control proximal de la vena mesentérica sup.▫Entre el duodeno y el colon▫Encima del proceso uncinado

Control proximal de la esplénica▫Levantando el cuerpo o la cola del pancreas

Control distal▫Disección del hilio hepático

TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento

▫Heridas – V. porta Sutura – polipropileno 6-0 Reparación de la cara post. a través de la

cara ant.

Ligar Riesgo – Hipertensión portal aguda y necrosis

intestinal.▫Derivaciones a la cava Directa termino lateral o

por injerto.