Post on 12-Feb-2017
Tórax Situado entre el cuello y el abdomenIncluye los órganos de sistemas respiratorios y cardiovascular
Cavidad torácica • Cono truncado• Mas estrecha superiormente con la circunferencia aumentando
inferiormente • alcanza su máximo tamaño en la unión con la parte abdominal del tronco
El esqueleto torácico tiene forma de jaula abovedada
Caja torácica (Parrilla costal)
Barras horizontales (costillas y cartílagos costales)Vertical: Sostenida por esternón y vertebras
torácicas
Suelo (diafragma)Esta invaginado inferiormente
Casi la mitad inferior de la pared torácica rodea y protege vísceras abdominales
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
Cavidad torácica
Las cavidades pulmonares derecha e
izquierda
Compartimiento central o mediastino (vísceras
torácicas excepto pulmones)
La mayor parte la ocupan los pulmones
-corazon y otras estructuras
Los nutrientes atraviesan la CT por el
esófago
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PARED TORÁCICA • Caja torácica • Músculos que se extienden entre las costillas• Piel• Tejido subcutáneo• Músculos y fascias que cubren su cara antero lateral • Las glándulas mamarias (dentro del tejido subcutáneo) Su forma abovedada le
proporciona una rigidez notable
• Proteger los órganos vitales del tórax y del abdomen frente a las fuerzas del exterior• Resistir presiones negativas internas que se generan por el retroceso elástico de los
pulmones y los movimientos de inspiración • Proporcionar inserción para los MI y a muchos de los músculos que mantienen su
posición, así como los del abdomen, el cuello, el dorso y de la respiraciónAnatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
Esqueleto de la pared torácica
• 12 pares de costillas y cartílagos
costales
• 12 vertebras torácicas con los discos vertebrales
interpuestos entre ellas
• Esternón
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
Costillas
Vertebrocostales1-7
Vertebrocondrales8-9-10
Flotantes 11-12
Los cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente y contribuyen a la elasticidad de la pared torácica
Espacios intercostales 11 Separan las costillas y cartílagos entre si
-están ocupados por músculos y membranas intercostales y 2 grupos de vasos sanguíneos y
nervios
12: espacio y nervio subcostalRamo anterior del nervio espinal T12
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
ESTERNÓN • Hueso plano y alargado verticalmente que forma la parte central de la porción anterior de la caja torácica
• Manubrio• Cuerpo (T5-T9)
-articulación xifoesternal
• Proceso xifoidesT10 (romo, bífido, curvado o desviado)
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
• Músculos axioapendiculraes: caja torácica-hasta los huesos del miembro superior
• Actúan sobre todo en MS Pectoral mayor, menor y serrato anterior (músculos accesorios de la respiración)
• Escalenos del cuello, descienden desde las vertebras del cuello hasta costillas 1-2 (actúan sobre la CV)
• DIAFRAGMA: es una pared compartida, que separa el tórax del abdomen, función: musculo principal de la inspiración
MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICAMusculo Inserción superior Inserción inferior Inervación Acción principal
Serrato posterior superior
Ligamento nucal, procesos espinosos de C7-T3
Bordes superiores de las costillas 2-4
Nervios intercostales 2-5
Propiocepcion (elevan las costillas)
Serrato posterior inferior
Procesos espinosos de T11-L2
Bordes inferiores de costillas 8-12 cerca de sus ángulos
Nervios intercostales 9-11 y nervio subcostal T12ramos anteriores
Propiocepcion Descienden las costillas
Elevadores de las costillas (12)
Procesos espinosos de T7-T1
Costillas subyacentes entre el tubérculo y el ángulo
Ramos posteriores de los nervios C8-T11
Elevan las costilllas
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Musculo
Intercostales externos 11p
Intercostales internos
Intercostales íntimos
subcostales
Transverso del tórax
Inserción superior Inserción inferior
Borde inferior de la costilla
Borde superior de las costillas situadas por debajo
Cara interna de las costillas inferiores cerca de sus ángulos
bordes superiores de la 2-3 costilla situada por debajo
Cara posterior de la parte inferior del esternón
cara interna de los cartílagos costales 2-6
Inervación
Nervio intercostal
Acción principal
Durante la inspiración forzada elevan las costillas
-Porción interósea hace descender las costillas-Porción intercondral las eleva
Igual que los intercostales internos
Hacen descender ligeramente las costillas
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
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NERVIOS DE LA CAVIDAD TORACICA
12 pares de nervios espinales torácicosSalen de los forámenes intervertebrales se dividen en
ramos anterior y posterior
• Ramos anteriores T1-T11 nervios intercostales • Ramo anterior del nervio T12 nervio subcostal
• ramos posteriores se dirigen hacia atrás , inervan las articulaciones, músculos profundos del dorso y piel del
dorso de la Región torácica
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
Los paquetes neurovasculares están protegidos por los bordes inferiores de las costillas suprayacentes
Arterias de la pared torácica Derivan de : • Aorta torácica: a través de las arterias intercostales posteriores y
subcostal• Arteria subclavia: a través de las arterias torácica interna e intercostal
suprema• Arteria axilar: a través de las arterias torácicas superior y lateral
VASCULARIZACIÓN DE LA PARED TORÁCICA
Arteria origen Recorrido distribución
Intercostales posteriores
Intercostales anteriores
Arterias intercostales supremas (espacios intercostales 1-2) y aorta torácica
Arterias torácicas internas (1-6) arterias musculo frénicas (7-9)
Discurren entre los músculos intercostales internos e íntimos
Músculos intercostales y piel suprayacentes, pleura parietal
Torácica interna Arteria subclavia Discurre inferiormente y lateral al esternón entre los cartílagos costales y el musculo transverso del tórax para dividirse en las arterias epigástrica superior y musculo frénica
Por medio de las arterias intercostales anteriores en los espacios intercostales 1-6 y la arteria musculofrenica (rama terminal lateral)
Subcostal Aorta torácica Discurre a lo largo del borde inferior de la 12 costilla
Músculos de la pared Antero lateral del abdomen y piel suprayacente
VENAS DE LA PARED TORACICA • Intercostales: acompañan a las
arterias y nervios, se sitúan mas superiores en los surcos de las costillas.
• Hay 11 venas intercostales posteriores y 1 subcostal
• Las posteriores se anastomosan con las anteriores (tributarias de las venas torácicas internas)
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Las VI posteriores al 1 espacio intercostal entran directamente en la vena
braquiocefálica D-I Las posteriores de 2-3
forman un tronco, la vena intercostal superior
La VISI drena normalmente en la vena
braquiocefálica izquierda
La VISD es la tributaria final de la vena acigos
A medida que se aproximan a la CV reciben una rama posterior que acompaña al ramo posterior del nervio espinal de ese nivel y una vena intervertebral que drena en los plexos venosos vertebrales asociados a la CV
La mayoría de las venas intercostales posteriores termina en el sistema venoso acigos/hemiacigos que conduce sangre a
la VCS
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VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA La cavidad torácica esta divida en tres compartimientos • Cavidades pulmonares derecha
e izquierda • Mediastino , interpone y separa
las cavidades torácicas y contiene el corazón, porciones torácicas de los grandes vasos, porción torácicas de la tráquea, el esofago,el timo
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Cada pulmón posee un saco pleural
Pleura visceral : pleura pulmonar Cubre íntimamente al pulmón y se adhiere a todas sus
superficies
Pleura parietalReviste las cavidades pulmonares adhiriéndose de este modo a
la pared torácica
Cavidad pleural : espacio entre las hojas de la pleura, contiene una lamina
capilar de liquido seroso pleural que lubrica las superficies pleurales y permite a las pleuras deslizarse
Consta de 3 porciones
• Costal: recubre las superficies internas de la pared torácica, la fascia endotoracica la separa de la cara interna de la PT.
• Mediastinica : recubre las caras laterales del mediastino • Diafragmática : recubre la cara superior o torácica del diafragma a
cada lado del mediastino. Fascia frenicopleural que la conecta con las fibras musculares del diafragma
Pleura cervical: cubre el vértice del pulmón
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
PLEURAS: revisten cada cavidad pulmonar , además cubren la superficie externa de los pulmones
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PULMONES • Órganos vitales de la
respiración, se encargan de oxigenar la sangre (aire inspirado-sangre venosa)
• Vértice: extremo superior (por encima de 1c)• Base: superficie inferior cóncava, descansa en la cúpula homolateral
del diafragma• 3 caras: costal, mediastinica, diafragmática • 3 bordes: anterior, inferior, posterior
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HILIO PULMONAR • Área en forma de cuña en la cara mediastinica.• Medial al hilio, la raíz del pulmón se incluye dentro del
manguito pleural.• Inferior, continuidad entre las pleuras: ligamento
pulmonar.
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL Tráquea: se bifurca en el ángulo del esternón en bronquios principales.
• El bronquio principal derecho : mas ancho y corto• El bronquio principal izquierdo : discurre inferolateralmente, inferior al arco de la aorta
Cada bronquio principal se divide en bronquios lobulares( 2 izq-3 der.)
Cada bronquio lobular se divide en bronquios segmentarios
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
• Mas allá están los bronquiolos de conducción (transportan aire): bronquiolos terminales, da origen a los respiratorios (alveolos)
• Alveolos: unidad estructural básica de intercambio de gases en el pulmón.
Cada bronquiolo respiratorio da origen a 2-11 conductos alveolares,
cada uno origina 5-6 sacos alveolares
Conductos alveolares: vías respiratorias
alargada, revestidas de alvéolos, que conducen a
Sacos alveolares,
donde se abren los racimos de
alveolosAnatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
VASCULARIZACIÓN• Arteria pulmonar (D-I se originan del tronco
pulmonar a nivel del ángulo esternal, transportan sangre pobre en oxigeno, hacia los pulmones)
• Arterias lobulares superiores D-I• Arteria lobular inferior (izq.) arteria intermedia
(lobular media e inferior derecha) arterias segmentarias
• 2 venas pulmonares (superior e inferior) transportan sangre rica en oxigeno
• Vena lobular media tributaria de la superior derecha.
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
Vena bronquial izquierda drena en la vena hemiacigos accesoria o en la intercostal suprior izq.
Vena bronquial derecha drena en la vena acigos.
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
NERVIOS derivan de los plexos pulmonares-simpáticas-parasimpáticas-aferentes viscerales
Fibras parasimpáticas: presinápticas del nervio vago (X) Sinapsis con células ganglionares parasimpáticas.
-motoras (músculo liso) broncoconstrictoras-inhibidoras para vasos ( vasodilatadoras)
-secretomotoras (glándulas)
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
• Fibras simpáticas: son fibras postsinapticasBroncodilatadoras, vasoconstrictoras e inhibidoras de las glándulas.
• Fibras aferentes viscerales pueden ser:Reflejas: conducen sensibilidad, transportan impulsos de la mucosa bronquial, músculos bronquiales, arterias (barroreceptores), venas (quimioreceptores)
Nociceptivas: conducen impulsos dolorosos.
Nervios de la pleura parietal, derivan de los nervios intercostales (inervan a la pleura costal y porción periférica de la diafragmática) y frénicos (porción central de la P. diafragmática, y pleura mediastinica)
Anatomia con orientacion clinica. Keith L. moore,arthur f dalley, Anne M.R Agur. 9na edicion. Editorial medica panamericana
TRAUMA DE TÓRAX
Causa: impacto y desaceleración
cerradoCausa: arma de fuego, blanca o empalamientos.
Se debe determinar la región anatómica, órganos vecinos al trayecto del objeto penetrante
abierto
Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
Responsable del mas del 20% de muerte por trauma y representa mas de 15.000 muertes/año
Puede resultar en :
• Insuficiencia respiratoria y choque hemorrágico
• La ventilación y oxigenación adecuada depende de una pared torácica intacta y funcional.
Traumas que producen fracturas/ afectación muscular
Pueden producir lesión a • Pulmones
• Corazón
• Grandes vasos
• Vísceras abdominales superiores
La respiración puede afectarse por movimiento paradójico de una porción de la
caja torácica(Tórax fláccido) = insuficiencia respiratoria
En Colombia el traumatismo es una de las principales causas de muerte entre la población entre 15-45 años
Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
El trauma penetrante del
tórax
Heridas por proyectil
Arma de fuegoArma blanca
Pueden causar lesión directa a estructuras
intratoracicas
Causar fracturas costales conminutas
con fragmentos óseos
Que lesionen los vasos intercostales y el parénquima pulmonar
Manifestación mas común (pleura visceral y parietal)
Alteración de la presión negativa intrapleural resultando en neumotórax
Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
Las lesiones torácicas, producidas por trauma cerrado
Son causadas por :• desaceleración rápida• impacto directo • compresión
• Accidentes de vehículo a motor
• Caídas
El impacto directo por un objeto contuso
Fracturas : costillas y otras estructuras Oseas
Lesión del parénquima pulmonar o neumotórax
La compresión del tórax por un peso substancial puede
resultar en asfixia traumática y fracturas
(dirección de la fuerza)
Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
El trauma torácico también puede producir
choque hemorrágico por hemotórax
Común en lesiones
traumáticas penetrantes y
no penetrantes
Si la hemorragia es severa también puede
reducir la capacidad vital pulmonar
La hemorragia persistente usualmente se origina de:
• Lesión de arterias intercostales• Arteria mamaria interna• Menos frecuente de vasos hiliares mayores
Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
LESIONES DE LA PARED TORACICA
• Mas comunes en trauma de tórax cerrado
Fracturas costales: simples (dolor y sensibilidad en el área de la fractura)
Heridas por aplastamiento (impacto contra el timón) : fracturas múltiples bilaterales y del esternón
La separación de cartílagos puede llevar a dislocaciones condrocostales y los fragmentos de costillas se pueden luxar y desplazar hacia dentro lesionando vasos intercostales o el parénquima pulmonar
Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
• Puede estar acompañada de laceración diafragmática o trauma a estructuras intraabdominales
Fracturas de
costillas inferiores
• Están bien protegidas y raramente se fracturan,
• Los pacientes se evalúan por la presencia de lesiones asociadas a grandes vasos y del plexo braquial
Las primeras costillas
• Bazo• Hígado• riñones
Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
Un Rx de tórax puede identificar el numero y extensión de las fracturas costales
El dolor asociado a las fracturas
Puede causar hipoventilación y afectar la capacidad de toser
del paciente
• Atelectasia • Retención de secreciones• Neumonía
La meta del tratamientoOfrecer una adecuada
analgesia para mantener buena ventilación
Permitir que el paciente pueda toser y expectorar
Analgésicos orales o IV bloqueos intercostales o paravertebralesAgentes administrados: catéter epidural
• Aspiración nasotraqueal o broncoscopia
• Intubación endotraqueal
• Retención de secreciones y tos inadecuada
• Corregir hipoxemia
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FRACTURA DEL ESTERNON
Resulta del impacto directo, contra el timón en accidente automovilístico Anciano durante RCP
Un punto doloroso o deformidad sugiere diagnostico
La Rx lateral de tórax y la TAC confirmatorias
La reparación Qx es pocas veces necesaria, esta indicada en casos de dolor crónico y persistente o cuando hay deformidad cosmética importante
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TÓRAX FLACCIDODos o mas costillas adyacentes se
fracturan en múltiples partes
Resultando e una interrupción de la porción ósea de la pared
torácica
El movimiento paradójico de este segmento fláccido es
diagnostico
La pared del tórax inestable se mueve hacia adentro durante
la inspiración
Como resultado de la presión intratoracica negativa
Es muy común en victimas de accidentes automovilísticos( impacto directo) ya sea lateral (costillas) anterior (esternón)
El Dx se hace con el examen físico equimosis, crepitaciones
Ventilación inadecuada y alteración de la ventilación-perfusion resultando en hipoxemia e hipercapnia progresiva
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CONTUSIÓN PULMONAR
Es una lesión del parénquima pulmonar
Que produce edema, hemorragia en el espacio alveolar y perdida de la función pulmonar normal.
• La mitad de los pacientes desarrollan síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) complican: neumonía
• Lesión mas común en niños
Equimosis Fracturas costales
Tórax fláccido
Restricción de líquidos (reducir el edema)
Meta: mantener la normovolemia para prevenir la lesión 2ria< a otros sistemas
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La mayor parte de las lesiones de pulmones y pleuras, causa alteraciones fisiológicas por medio de 3 mecanismos:
Problemas del espacio pleural que interfieren con la función pulmonar
Hemorragia de la pared torácica o del propio pulmón
Trastornos parenquimatosos pulmonares que interfieren con la capacidad del pulmón para ventilar e intercambiar oxigeno y CO2
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NEUMOTORAXLaceración o punción producto de trauma contuso o penetrante resulta en salida de aire al espacio pleural
Sangrado intratoracico importante por lesiones por trauma contuso o penetrante
HEMOTORAX
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LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
Se producen por un trauma cerrado o penetrante,
afectando laringe, tráquea cervical, mediastinal o los
bronquios.
Lesiones intratoracicas, ocurren 2.5 cm antes de la
carina.
Lesiones iatrogénicas producidas por intubación
o traqueostomia
Disnea, insuficiencia respiratoria y ronquera
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LESIONES ESOFAGICAS
• Raro• Trauma penetrante afecta el esófago cervical• Disfagia o dolor al tragar.
• LESIONES DIAFRAGMÁTICAS: se sospecha en cualquier herida penetrante a nivel o por debajo de del 4to espacio intercostal anteriormente, 6to espacio intercostal lateral o el 8vo espacio posterior
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Evaluación inicial
• Obtener la información mas completa sobre la hora del accidente y las características del mecanismo de la lesión
1
• Se inicia manejo de la vía aérea con control de la columna vertebral, extraer cuerpos extraños de la cavidad oral, detectar fracturas maxilofaciales y mandibulares, ruptura de laringe, tráquea y columna cervical
2
• Evaluar función pulmonar, pared torácica.
3
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Cuantificar parámetros fisiológicos: P-PA-GA-Temp- Oximetría
Estudio radiológico Anteroposterior y lateral
Pacientes con compromiso de la vía aérea se realiza ventilación orotraqueal o nasotraquealtraqueostomia cricotiroidotomia
Retirar la ropa al paciente para inspeccionar la mecánica ventilatoriaDetallar las asimetrías Expansión del tórax y la ventilación
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Neumotórax a tension
Reducción del retorno de sangre al hemicardio derechoY puede causar inestabilidad hemodinámica
Lesiones torácicas penetrantes neumotórax aire en el espacio pleural desde el exterior o una lesion al pulmon
Al aumentar de tamaño el neumotorax, se produce mas colapso del pulmon afectado y puede ocurrir un desplazamiento de las estructuras mediastinicas y un retorcimiento de las estructuras vasculares de baja presion vena cava
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Clínica
Los ruidos respiratorios del hemitorax afectado casi siempre Se encuentran disminuidos, crepitaciones, desviacion traqueal
La percusion del torax puede producirse hiporresonancia o hiperresonancia Dependiendo de la cantidad de hemotorax vinculado con el neumotorax.
Puede haber venas distendidas en el cuello o estar ausentes o ser desorientadoras , según sea el grado de perdida asociado
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Clínica
Hipotension Taquicardia
Disminucion del gasto cardiaco
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Clínica
Implica evacuacion inmediata del espacio pleural Tubo toracico de calibre amplio insertado a través delQuinto o sexto espacio intercostal, en la linea medio axilar.
Si no se dispone de un tubo o el paciente esta en situacion prehospitalaria,Se indica la inserción de una aguja de gran calibre al espacio pleural,A través de la pared torácica anterior , en el 2° espacio intercostal yen la línea media clavicular.
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Tratamiento
En el área de urgencias debe colocarse rápidamente un Tubo toracico y es el tto de eleccion y permite una evacuación mas completa del espacio Pleural.
Esto es importante en pacientes con heridas por arma de fuego se relaciona sangre con neumotórax a tensión
Si el paciente es hemodinamicamente inestable, Nunca se obtiene una radiografia de torax paraConfirmar un neumotórax o hemotorax Sospechado clínicamente.
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Tratamiento
Hemotórax masivo
Disneico , inconsciente o agitado, taquicardico,Palido, sudoroso e hipotenso y con colapso venoso.
La pared torácica tiene movimientos disminuidos
Hipoventilado (generalizada) o en la parte mas posterior del Torax con el paciente acostado, y matidez a la percusión
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clinica
Generalmente el Hemotórax lesiones del corazón o los grandes vasos
Estos Px deben transportarse rap al quirófano toracotomíaDe emergencia y efectuar hemostasia,
se deben canalizar dos venas con catéteres venosos cortos y gruesospara infundir cristaloide y Considerar la autotransfusión de la obtenida del tórax.
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Tratamiento
Si el <3 y el mediastino no se encuentran lesionado y no se puede explicar el origen de la hemorragia, se puede tener acceso a la otra cavidad pleural entre el pericardio y el esternón para descartar neumotórax o Hemotorax contralateral
Si es necesario se inserta un catéter de gran calibre directamente en la aurículaDerecha para el acceso vascular
Si se necesita pasar el pulmón izq, se puede avanzar el tuboendotraqueal al bronquio der o insertar un tubo de doble Luz
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La incisión de elección es la toracotomía anterolateral izquierda Que puede extenderse hacia atrás o adelante o al otro hemitorax Si se considera necesario
Se debe sujetar el hilio pulmonar con la mano izq en sentido transversal ,Y a continuacion pinzar la aorta por debajo de la arteria subclavia izq en Sentido transversal
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Tratamiento
La incisión anterolateral izq es la que ofrece mayores opciones, después de entrar a la cavidad torácica Si se hallan heridas de
pulmón, se debe colocar un clamp hiliar para evitar la embolia gaseosa, que acompañan a las lesiones pulmonares mayores
Si no se disponen de pinzas adecuadas o es difícil efectuar el pinzado, se puede seccionar el ligamento pulmonar inferior, y hacer torsión de 180° del hilio sobre si mismo, logrando el control vascular y bronquial
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Tratamiento
Cuando hay lesiones pulmonares, se pueden hacer Resecciones en cuña, no anatómicas, utilizar grapadoras o sutura convencional, que logran la hemostasia, y la fuga de aire
Cuando es una herida trasfixiante, se suturan las Heridas de entrada y salida
Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
Tratamiento
Y porque se empeoran los parámetros ventilatorios y de gases arteriales
broncoaspiración con sangre que ocurre en el pulmón normal
O se forma un hematoma intrapúlmonar que con frec se infecta y puede ser difícil de controlar
Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
en ocasiones se produce hemorragia intraparenquimatosa sostenida con fuga hacia el pulmón no lesionado, que se evidencia por la salida de sangre por el tubo endotraqueal
Embolia gaseosa hacia la circulación venosa por la presencia de lesiones bronquiales y vasculares en el mismo sitio.
El pulmón se encuentra en la trayectoria de la herida debe
abrirse entre pinzas vasculares largas o mediante grapadora
lineal o sutura
Hacer un control selectivo de las fugas de sangre y aire evitando la resección pulmonar
Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
Las lesiones profundas del hilio pueden ser difíciles de tratar , a menudo se intentan lobectomías o neumonectomias con control de los vasos hiliares.
En el paciente agónico se deben evitar las resecciones, se recomienda poner grapadoras y hacer disparos a traves del parénquima o hilio
Se pueden usar grapadoras y sobresuturar las zonas hemorrágicas resultantes.
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Cuando hay lesiones vasculares en el vértice torácica, puede requerirse extender la incisión por medio de esternotomias, o incisiones cervicales supra e infraclaviculares, se pueden taponar en forma temporal los vértices de la cavidad toracica ,
manualmente, una mano en posición intratoracica yLa otra por fuera o en el sitio de la herida o colocar grandes sondas de Foley atraves de la herida para controlar lesiones de la arteria subclavia Hemotorax masivo
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Los pacientes en choque con heridas supraclaviculares o infraclaviculares pueden tener un neumotorax o un hemotorax secundario a herida de vasos subclavios con sangrado hacia el torax.
Se puede tratar lesiones de la aorta mediante reparacion primaria, sin embargo, puede requerir injertos
protesicos, a fin de conservar el flujo en las arterias de tamaño intermedio
como la subclavia, la carotida etc
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Se puede recurrir a derivaciones intravasculares con lo cual se abrevia
el procedimiento para luego programar la reoperacion planeada.
Los vasos de mayor tamaño, como la aorta, se pueden someter a
derivaciones temporales con grandes sondas toracicas.
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• Cuando hay lesiones traqueales, se pueden colocar tubos o canulas a traves de las mismas, el broncoscopio rigido permite controlar la via aerea y hacer un dx de la lesion
• Las lesiones bronquiales proximales pueden requerir tubo de doble luz, el pinzado hiliar oportuno puede salvar la vida de estos pacientes.
Los pacientes en estado agonico con lesiones bronquiales se beneficianDe la reseccion rapida del lóbulo o pulmon afectado.
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Tórax paradójico con contusión pulmonar
Torax deformado y se observan movimientos torácicosParadojicos
Tiene expansión del segmento comprometido durante la espiración Y colapso durante la inspiración
Síndrome de dificultad respiratoria, hipoxia,hemoptisis, y puede estar en choque
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Se debe colocar rápidamente mascaraDe venturi al 50% o mascarilla de reinhalación,
Monitorizar con oximetría de pulso, infundirCristaloide, y tomar muestra de gases arteriales
Si no hay mejoría, la FR es > de 40/min,Saturacion de oxigeno es < de 60mmHg, se debe Controlar la via aérea con un tubo endotraqueal Para dar soporte ventilatorio.
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Si hay Hemotorax, neumotórax o hemoneumotorax Asociados se debe insertar un tubo de toracostomia.
cuando un paciente con tórax paradójico necesite conectarse A ventilador se debe insertar un tubo de tórax en el hemitorax Traumatizado.
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El manejo es esencialmente clínico
Se solicita radiografia con equipo portátil para evaluar la lesión, nunca un paciente hemodinamicamente inestable, hipoxico o con síndrome de dif respiratoria grave debe llevarse a un servicio de radiología por el peligro de muerte
El pulmón contuso no se expande, ni ventila bien, yse produce hipoxemia, y el pulmón esta perfundidoPero mal oxigenado y ventilado
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Trauma mediastinalPor arma cortopunzante Generalmente son heridas interescapulares o precordiales
Por arma de fuego El trayecto trasmediastinal cuando se puede determinar la trayectoria de los proyectiles, generalmente hay orificios de entrada y salida
Interescapular, precordial , trayecto lateral ocuando en una radiografía de torax se observan proyectiles alojados en el mediastino
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Arma de fuego de carga multiple Con las proyecciones posteroanterior y lateral es posible demostrar la Presencia de proyectiles alojados en el mediastino
Trauma cerrado Hallazgos radiológicos
Torax paradójico que compromete el peto esternal Fractura de esternón Fractura de la 1era y 2da costilla Ensanchamiento mediastinal Neumomediastino Luxacion bronquial der o izq Perdida del botón aórtico Hemotorax apical Desviacion de la traquea o esófago (sonda nasog desv)
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Estos pacientes ingresan al servicio de urgencia en Choque hipovolemico, moribundos , con sindromeDe dif respiratoria o hemodinamicamente estable,
Tambien pueden llegar con neumotorax a tension,Neumotorax masivo o torax paradojico
Si el px llega en malas condiciones : controlar la via aereaSuperior e insertar cateteres venosos gruesos yCortos,Drenar el torax neumotorax a tension y trasladar rap Al quirofano
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Según el sitio de la herida o tipo de lesion toracotomia Anterolateral izq , esternotomia o toracotomia posterolateral izq o der
Se hace control de daños si las circunstancias no permiten hacer reparacion definitiva
Cuando hay trauma del esofago y la condiciones del paciente lo permiten, se sututa la lesion, se realizan las derivaciones requeridas y se drena el mediastino para el diagnostico y manejo eventual de una complicación.
Cuando el posoperatorio cursa con Una filtración el tratamiento incluye drenaje quirurgico, antibióticos y soporte nutricional.
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TRAUMA ABIERTO DE TORAX
ARMA CORTOPUNZANTE
ARMA DE FUEGO
EMPALAMIENTO
EN GENERAL EL TRAUMA ABIERTO DE TORAX SE DEBE CERRAR, PUES LA GRAN MAYORIA DE LOS
PACIENTES MEJORAN CON ESTA SIMPLE MEDIDA
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PASOS PARA TRATAR UNA HERIDA ABIERTA
1. colocar una gasa en el sitio de la herida para tapar con la mano.2. si el paciente mejora o no aparece los signos de dificultad respiratoria se procede a suturar la herida.3. si después de esto el paciente permanece estable y sin síndrome de dificultad respiratoria, se puede tomar una placa para valorar el hemoneumotorax, entre otras lesiones y determinar la necesidad del tubo a tórax.4. si el paciente se encuentra estable y no tiene dificultad respiratoria, un neumotórax de menos del 25% o un hemotorax de menos de 300ml, se puede manejar con observación.5. si hay hemoneumotorax es mejor insertar un tubo a tórax por el peligro de infección.6. si el paciente esta bien ventilado después de hacer la sutura de la herida, se puede tomar una placa de tórax en 4 o 6 horas para definir conducta7. si el resultado es normal se da salida, pero si hay hemotorax o neumotórax se inserta el tubo a tórax
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NEUMOTORAX ASPIRANTE Y NEUMOTORAX ABIERTO
DIFICULTAD RESPIRATORIA E HIPOVENTILACION
FLAP DE TEJIDOS BLANDOS
QUE PERMITE LA ENTRADA DE AIERE PERO NO LA SALIDA
SI EL NEUMOTORAX NO ES GRANDE O NO
SE HA FORMADO
CON EL CIERRE DE LA HERIDA EL PACIENTE
MEJORARA
SI EXISTE UNA HERIDA DE PULMON
DRENA AIRE AL ESPACIO PLEURAL
SE FORMA UN NEUMOTORAXEMPEORA EL
EXISTENTE
NEUMOTORAX A TENSION
TUBO DE TORACOSTOMIA
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HERIDA ABIERTA DE TORAX
MAS DE DOS TERCIOS DEL DIAMETRO DE LA TRAQUEA
EL FLUJO DE AIRE POR ESTA ULTIMA ES
MINIMO
LA RESISTENCIA ES DIRECTAMENTE
PROPOTCIONAL AL TAMAÑO DEL ORIFICIO
FLUJO DE AIRE POR LA TRAQUEA EN LA ISPIRACION
EL AIRE ENTRA POR LA HERIDA
DISNEA HIPOVENTILACIONOCLUSION DE LA
HERIDA
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HERIDA DE LA TRAQUEA HERIDA DEL BRONQUIO PRINCIPAL DEFECTO DEL PARENQUIMA PULMONAR
EL AIRE ENTRA POR TRAQUEA Y LOS BRONQUIOS PREFIERE SALIR POR EL ORIFICIO TRAUMATICO.
ESTE OFRECE MENOS RESISTENCIA
SE FACILITA POR EL EFECTO DE SUCCION O PRESION NEGATIVA QUE HACE EL TORAX
CUANDO SE EXPANDE
FLUJO DE AIRE DISMINUYE POR EL BRONQUIO INTACTO
OFRECE UNA RESISTENCIA
MAYOR QUE LA DEL DEFECTO O
HERIDA
ESTE ESCAPE DE AIRE PUEDE LLEVAR A UN
NEUMOTORAX A TENSION O PERSISTENTE
S. DE DIFICULTAD RESPIRATORIA P.
FISTULA BRONCOPLEURAL
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HERIDA TORACOABDOMINAL
HERIDA POR DEBAJO DE LA TETILLA O DE LA PUNTA DE LA
ESCAPULA
SOSPECHAR HERIDA DE DIAFRAGMA
SI LA HERIDA ES POR ARMA DE FUEGO Y TIENE ESTA
UBICACION
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
SI HAY ALGUNA DUDA RESPECTO A LA LESION DEL DIAFRAGMA SE DESCARTA
CON
1. TORACOSCOPIA2. LAPAROSCOPIA
3. ESTDIOS CON MEDIO DE CONTRASTE
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PACIENTE CON HERIDA TORACOABDOMINAL TUBO A TORAX
EVITANDO NEUMOTORAX A
TENSION
PRODUCE LA VENTLACION CON
PRESION (+)
ASEPSIA EN EL TORAX Y EN EL ABDOMEN
LESION DE VISCERA HUECA
1. LAVAR EL TORAX POR EL MISMO
ORIFICIO DIAFRAGMATICO
2. TORACOTOMIA ANTEROLATERAL
IZQUIERDA 3. CON
TORACOSCOPIO
RIESGO ALTO DE EMPIEMA Y
MORTALIDADTrauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
SI LA HERIDA ES POR ARMA CORTOPUNZANTE
EXPLORACION DIGITAL DE LA LESION
PRUEBA DIAGNOSTICA CON ALTA
ESPECIFICIDAD 95%
HERIDA PENETRANTE
1. ENFISEMA SUBCUTANEO
2. HEMOTORAX3. NEUMOTORAX
4. SALIDA DE VISCERAS POR EL
ORIFICIO TRAUMATICO
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PACIENTE CON HERIDA DEL DISFRAGMA O
TORACOABDOMINAL
CONSULTA DESPUES 72 HORAS CON ABDOMEN
ASINTOMATICO
SE CORRIGE LA LESION DEL DIAFRAGMA POR VIA
TORACICA O POR TORACOSCOPIA
TRAUMA ABIERTO TORACOABDOMINAL
DERECHO
ARMA DE FUEGO
CORTOPUNZANTE
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
1. EL HIGADO SE INTERPONE ENTRE LAS VISCERAS
2. EL PEQUEÑO DEFECTO DEL DIAFRAGMA NO PERMITE LA
HERNACION DE LAS VISCERAS AL TORAX
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HEMONEUMOTORAX
COMBINACION DE SANGRE Y AIRE EN LA CAVIDAD PLEURAL
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CUADRO CLINICOSintomatología Depende de la magnitud del neumotórax y de la reserva funcional respiratoria del paciente. Puede ser asintomático hasta en un 10% de los casos• Dolor torácico pleurítico de inicio agudo, que puede ser intenso inicialmente, pero después de unas horas suele evolucionar a dolor sordo e incluso cede espontáneamente.• Disnea, que suele aparecer con mayor frecuencia e intensidad en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. En el NE primario suele ceder habitualmente en el plazo de 24 horas, a pesar de la persistencia del neumotórax. • Otros síntomas (menos frecuentes): tos improductiva, síncope, hemoptisis, debilidad de extremidades superiores, sensación de ruido extraño en el tórax.Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
EXPLORACION FISICA
hiperinsuflación y disminución del movimiento del hemitórax afectado
Inspección Auscultación respiratoria
1.disminución o abolición del murmullo vesicular en el hemitórax afectado.
2.Disminución de la transmisión de la voz.
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1.taquicardia.2. Signo de Haman (roce o sonido
crujiente durante la sístole y diástole cardiaca) cuando se asocia
neumomediastino.3. Cambios en la disposición de los focos
de auscultación cardiacos
Auscultación cardiaca Percusión
timpanismo.
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DIAGNOSTICO• Radiografía de tórax: El diagnóstico de
certeza lo proporciona la radiografía posteroanterior de tórax al identificar la línea de la pleura visceral, con ausencia de trama vascular periférica.
• TAC de tórax :Es la prueba diagnóstica más sensible, aunque su realización no se recomienda de forma rutinaria en el neumotórax. Puede estar indicada ante la sospecha de enfermedad pulmonar subyacente, en el neumotórax recidivante, en la fuga aérea persistente, o para planificar el tratamiento quirúrgico del neumotórax.
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TORACOTOMIA• Una toracotomía es un tipo de cirugía
para abrir la pare torácica que se puede realizar cuando hay una enfermedad pulmonar. La misma permite, además de los pulmones, acceder al esófago, la tráquea, la aorta, el corazón y el diafragma. Se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho, o una toracotomía pequeña en el centro del pecho.
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TORACOSTOMIA
• PROCEDIMIENTO: 1. el tubo se inserta en la línea axilar media o entre esta y la línea axilar anterior, entre el cuarto y sexto espacios intercostales. 2.con el paciente decúbito supino y la cabecera ligeramente elevada y el brazo preferiblemente levantado. 3. si es un paciente parapléjico o que requiere reposo prolongado, es mejor insertar el tubo a torax en la línea axilar posterior entre el sexto y el octavo espacio intercostal. 4. se puede administrar una dosis prequirurgica de antibiótico. 5. se hace asepsia amplia y se aplica anestesia local sin epinefrina, 15 a 20 ml, infiltrando piel, tejido celular subcutáneo, costilla, espacio intercostal y los espacios adyacentes.
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6. la inserción se hace con un bisturí, suficiente para que pase el dedo o el tubo. Se abre el espacio intercostal por el borde superior de la costilla para evitar lesionar el paquete vasculonervioso. 7. se rompe la pleua con cuidado para no lesionar el parénquima pulmonar.8. Se hace la exploración digital del diafragma o pericardio si las circustancias lo ameritan o si se sospecha lesión de estas estructuras.9. Se toman muestras para estudios de laboratorios del drenaje obtenido cuando se sospecha infección.10. Todos los días se debe cuantificar el drenaje y notar sus características, si el paciente drena mas de 1500 ml de sangre al pasarle el tubo o continua drenando mas de 200ml / h, debe llevarse a cirugía.Trauma . Sociedad panamericana del trauma . Andrew peitzman, juan carlos puyana, Rao ivatury. 2da edicion. Editorial distribuna.
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