Post on 13-Oct-2018
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIAHOSPITAL UNIVERSITARIO
CURSO DE FRACTURAS EN NIÑOS
“Fracturas apofisiarias del húmero distal, necrosis avascular de la tróclea, fracturas
supraintercondíleas”
Dr. José Fernando de la Garza.
Dr. Aurelio G. Martínez.
Dr. José Alberto Moreno
Dr. Guilermo Salinas.
GENERALIDADESINCIDENCIA
Fracturas de la extremidad superior en niños
65-75%
Codo: 7-9%
Húmero distal: 86.4%
Fracturas
supracondíleas
79.8%
Fracturas
de cóndilo
lateral
16.9%
Fracturas de
epicóndilo
medial
12.5%
Fracturas
supraintercon
díleas y
epicóndilo
lateral <1%
GENERALIDADES.
• Las lesiones alrededor del codo, son más comunes en pacientes con
esqueleto inmaduro
GENERALIDADES.
• El pico de incidencia máximo es en la primera década (5-10 Años).
GENERALIDADES.
• Son más comunes en varones.
GENERALIDADES.
• El pico máximo es durante la estación de verano.
OSIFICACIONHUMERO DISTAL
• En general, procede bajo un
rango predecible.
• Es mas rápido en niñas (2 años)
• Durante los primeros seis
meses, el borde del húmero
distal es simétrico
OSIFICACION
• El centro secundario del cóndilo lateral aparece al año de edad
• El borde lateral del húmero distal se vuelve asimétrico
OSIFICACION
• A los 2 años el centro de osificación del cóndilo lateral se extiende hasta la tróclea
OSIFICACION
• El epicóndilo medial aparece
a los 6 años en el lado
medial de la metáfisis
OSIFICACION
• La tróclea aparece a los 10
años como pequeños
centros de osificación
múltiples (fragmentados)
OSIFICACION
• El epicóndilo lateral, es el
último en aparecer,
aproximadamente a los 13
años
OSIFICACION Y FUSION.
OSIFICACION Y FUSION.
CAPITELUM 1.0 1.0
CUPULA RADIAL 6.0 5.0
EPICONDILO MEDIAL 7.5 5.0
OLECRANON 10.5 8.7
TROCLEA 10.7 9.0
EPICONDILO LATERAL 12.0 10.0
NIÑOS NIÑAS
J Pediatr Orthop 1998;18:161-167
FRACTURAS APOFISIARIAS DE HUMERO DISTAL
FRACTURAS DEL EPICONDILO MEDIAL
GENERALIDADES
• Generalmente ocurren entre los 9 – 14 años.
GENERALIDADES
• Son más frecuentes en varones; (4:1)
GENERALIDADES
• En un 50% de las ocasiones se relacionan con luxación del
codo; y en un 15-18% el fragmento queda encarcelado en la
articulación
CAPSULA
PRONADOR REDONDO
MUSCULOS FLEXORES
LIG. COLATERAL MEDIAL
INSERCIONES
INSERCIONES
• El ligamento colateral interno, es uno de los principales estabilizadores del codo
MECANISMO DE LESION
EXISTEN TRES TEORIAS ACERCA DEL MECANISMO DE
LESION:
1. Trauma directo
2. Avulsión.
- Avulsión en extensión ( estrés en valgo ).
- Avulsión por las fuerzas musculares.
3. Mecanismo asociado a luxación del codo.
MECANISMO DE LESION
• Trauma directo
MECANISMO DE LESION
Avulsión
MECANISMO DE LESION
Avulsión muscular
MECANISMO DE LESION
Asociado a luxación
CLASIFICACION
• LESIONES AGUDAS Y CRONICAS.
LESIONES AGUDAS.
1. No desplazadas o con desplazamiento mínimo.
2. Desplazadas
3. Fracturas encarceladas (sin luxación del codo)
4. Fracturas encarceladas (con luxación del codo)
CLASIFICACION
NO DESPLAZADAS
• Edema y dolor
localizados
• Radiograficamente la físis
se encuentra intacta
CLASIFICACION
DESPLAZAMIENTO
MINIMO
• El edema y el dolor son
mayores
• Crepitación
• Pérdida de la regularidad
de la físis.
CLASIFICACION
FRACTURAS
DESPLAZADAS
• El desplazamiento es distal, y
puede contener un fragmento
metafisiario
• Puede existir luxación del codo
CLASIFICACION
FRACTURAS ENCARCELADAS SIN
LUXACION DEL CODO.
• Dolor y bloqueo de la movilidad
• En radiografías comparativas, no se identifica el epicóndilo de lado afectado
• .
CLASIFICACION
FRACTURAS
ENCARCELADAS SIN
LUXACION DEL CODO.
• Imágen de subluxación
• Dificultad para identificar el
fragmento
CLASIFICACION
FRACTURAS
ENCARCELADAS CON
LUXACION DEL CODO
• Se identifica la luxación y el
fragmento dentro de la
articulación
• El fragmento encarcelado
puede dificultar o evitar la
reducción.
DIAGNOSTICO
HALLAZGOS CLINICOS
• Valorar la estabilidad del codo con la prueba de estrés en valgo
• Valorar la función del nervio cubital
• El diagnóstico se establece relacionando el mecanismo de lesión
con los hallazgos clínicos y radiográficos
TRATAMIENTO
• Generalmente existe un estandar de manejo para
aquellas fracturas no desplazadas o con desplazamiento
mínimo
• La controversia existe en el manejo de aquellas
fracturas desplazadas
TRATAMIENTO
• En un estudio realizado en Oklahoma, en 1986, donde se valoraron
los pacientes tratados quirúrgicamente con fracturas de epicóndilo
medial con más de 2mm de desplazamiento , se encontro que el
96% tuvieron buenos resultados.
• Parámetros valorados: movilidad, inestabilidad, deformidad , nervio
cubital y radiografías.
Clinical Orthopaedics, Oct 1987.
TRATAMIENTO
INDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO.
• ABSOLUTAS: Fragmento encarcelado ( que no se reduce por
maniobras externas).
• RELATIVAS: - Lesión del nervio cubital.
- Inestabilidad.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
• Se utiliza una férula y se inicia
la movilidad a los 4 días.
• Con luxación de codo
asociada, la movilidad se inicia
hasta los siete días.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO.
• La fijación se prefiere con
tornillos.
• El protocolo de manejo
postoperatorio es el mismo
que el de tratamiento
conservador.
COMPLICACIONES
MAYORES.
• Fragmento encarcelado no identificado.
• Disfunción del nervio cubital.
MENORES.
• Disminución de la movilidad
• Factores cosméticos
• Calcificaciones
• Miositis osificante
• No unión
COMPLICACIONESFRAGMENTO ENCARCERADO
CALCIFICACION MIOSITIS OSIFICANTE
COMPLICACIONES
NO UNION
FRACTURAS DEL EPICONDILO LATERAL
GENERALIDADES.
• Son lesiones raras < 1%.
GENERALIDADES.
• Presenta inserciones de estructuras importantes
GENERALIDADES.
• Es el último centro de osificación secundaria del húmero
distal en aparecer
INSERCIONES OSIFICACION
MECANISMOS DE LESION
• Generalmente es por trauma
directo, o por avulsión
• Se puede observar el edema
en tejidos blandos en la
radiografía.
• El desplazamiento es distal
TRATAMIENTO
• Generalmente es conservador
• Se basa en inmovilización con férula y cuando el dolor lo
permita iniciar movilidad.
• Una de la indicaciones quirúrgicas es el fragmento
encarcelado.
FRACTURAS
SUPRAINTERCONDILEAS
DE HUMERO DISTAL
GENERALIDADES
• Ocurren en pacientes cerca de terminar su madurez
esquelética
• La edad promedio es de 12 años
• En ocasiones se requieren estudios especiales para
demostrar su extensión intraarticular .
MECANISMO DE LESION
• La base de esta lesión es el
efecto en cuña del olécranon
sobre el húmero distal.
• Puede ocurrir en flexión o en
extensión.
MECANISMO DE LESION
• Lesiones en extensión
MECANISMO DE LESION
• Otro de los puntos importantes
son las inserciones
musculares, ya que producen
desplazamientos
• Existen algunos casos
especiales en los cuales
el trazo no llega hasta la
articulación.
CLASIFICACION
• TIPO I:
Fracturas no desplazadas o
con desplazamiento mínimo
CLASIFICACION
• TIPO II:
Fracturas desplazadas
pero sin conminución
metafisiaria
CLASIFICACION
• TIPO III:
Fracturas desplazadas
con conminución
metafisiaria.
DIAGNOSTICO
• Es importante evaluar el estado neurológico de la
extremidad
DIAGNOSTICO
• Se pueden confundir con fracturas supracondíleas
conminutas.
DIAGNOSTICO
• En ocasiones es necesario hacer estudios de imagen
complementarios o pruebas bajo anetesia
TRATAMIENTO
• El tratamiento es quirúrgico y se deben de seguir
ciertos principios, pero el objetivo es tener una
reducción anátomica estable para iniciar movilidad
temprana
• Reducción anatómica de la superficie articular
TRATAMIENTO
• El tratamiento es quirúrgico y se deben de seguir
ciertos principios, pero el objetivo es tener una
reducción anátomica estable para iniciar movilidad
temprana
• Tomar en cuenta la integridad de las columnas
TRATAMIENTO
• El tratamiento es quirúrgico y se deben de seguir
ciertos principios, pero el objetivo es tener una
reducción anátomica estable para iniciar movilidad
temprana
• La reducción cerrada no es posible debido a las inserciones
musculares
TRATAMIENTO
• El tratamiento es quirúrgico y se deben de seguir
ciertos principios, pero el objetivo es tener una
reducción anátomica estable para iniciar movilidad
temprana
• Potencial de remodelación insuficiente
NECROSIS AVASCULAR DE
LA TROCLEA
GENERALIDADES
• DEFINICION:
Alteración en el proceso de osificación de la tróclea; puede ser
idiopática (enf de Hagemann), congénita y postraumática.
GENERALIDADES
• POSTRAUMATICA:
Descrita por primera vez por McDonnell y Wilson en 1948,
secundaria a fracturas de húmero distal
Haraldson describió que las arterias de la tróclea son arterias
terminales
ETIOLOGIA
• Traumatismos sobre el
húmero distal, y puede ser
por tres causas:
1. Mala unión
2. Arrestos parciales
3. Lesión vascular.
VASCULARIDAD.
TIPOS
• Deformidad en “cola de
pescado”; el defecto es
central
TIPOS
• Deformidad progresiva en
varo; el defecto esta en
toda la tróclea
DIAGNOSTICO
• No exise un cuadro clínico específico
• La sintomatología es semejante a la enfermedad
articular degenerativa.
• Puede existir neuropatia del nervio cubital
TRATAMIENTO
• Se basa en las deformidades
que se presenten.
• Osteotomías supracondíleas
• Liberación y transferencia del
nervio cubital