Post on 26-Oct-2019
Tromboembolia Venosa
Prof. Dr. Horacio di Fonzo
Jefe de División
Departamento de Medicina
Hospital de Clínicas José de San
Martín (UBA)
Profesor Regular Adjunto de
Medicina Interna. A cargo de la
1era Cátedra de Medicina
Director de la Carrera de
Especialista en Medicina Interna
UDH “Clínicas” (UBA)
TROMBOEMBOLIA VENOSA
OBJETIVOS DOCENTES
• Reconocer las manifestaciones epidemiológicas y clínicas de la tromboembolia venosa
• Analizar las diferentes pruebas que se utilizan en el diagnóstico
• Presentar las estrategias actualizadas para la prevención y el tratamiento de la TEV
• Estratificación de los pacientes según su gravedad
• Analizar y discutir situaciones controvertidas
TEV Controversias / Situaciones Especiales
• TVP (sospecha) con eco Doppler negativo
• TVP distal
• TEP subsegmentario / incidental
• ETV idiopática: duración del tto anticoagulante
• TEP con alto riesgo sin hipotensión arterial
• TEP: tratamiento ambulatorio
• ETV: tratamiento con NOAS
• ETV en cáncer
• TVP-TEP recurrente bajo tratamiento ACO
• Filtros de VCI
• Prevención del síndrome pos trombótico
UNA SOLA ENFERMEDAD CON DOS
COMPONENTES
Trombosis Venosa Profunda
(TVP)
Embolia Pulmonar
(EP)
Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)
Heit JA. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28(3):370–372.
Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2007;98(4):756–764.
Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-52
TEP Epidemiología
• 90-95% de los émbolos pulmonares se originan
en las venas profundas de los miembros
inferiores
• Otras localizaciones menos frecuentes:
- Venas uterinas y prostáticas
- Miembros superiores
- Venas renales
- Cavidades cardiacas derechas
TVP 1.0 - 2.0 por 1000/año
TEP 0.4 – 0.6 per 1000/ año
Incidencia de ETEV
• Es la tercera causa de enfermedad cardiovascular
• Tiene una incidencia anual entre 100 y 200 casos cada
100.000 habitantes
TEV
• Problema frecuente
• Presentación atípica. Diagnóstico difícil
• Subdiagnosticado (1 de 3 en estudios de autopsia)
• Confirmado por estudios objetivos en el 20% de los casos
• 50-60% de los pacientes con TVP padecen TEP. Más de la mitad asintomático
N Engl J Med 2008;358:1037-52
N Engl J Med 2010;363:266-74
TEV
• Mortalidad a 30 días hasta el 25%
• Recurrencia 30% (10 años)
• Síndrome pos trombótico 30% (10 años)
• 10% ulcera venosa
Mayo Clin Proc 2014;89(3):394-408
El riesgo de ETEV aumenta con la edad
Braekkan et al. J Thromb Haemost 2008
<30 30–39 40–49 50–59 60–69 ≥70
Grupo etario (años)
0
100
200
300
400
500
600
Incid
en
cia
de E
TE
V
(po
r 100,0
00 p
ers
on
as a
ño
)
Mujer Hombre
Noruega: estudio Tromsø
TEV Factores de Riesgo
Tapson V. Medicine Reports 2012
6 paises europeos*
Total ETEV: 762,000
TVP sintomatica: 466,000 (61%)
TEP 296,000 (39%)
Muertes por TEP: 370,000
~75% “relacionadas al hospital”
217,000 (59%) luego de un TEP no diagnosticado
126,000 (34%) muerte subita
27,000 (7%) diagnosticada antemortem
• Alemania, francia, Inglaterra, italia, España , Suecia
Cohen et al., Thromb Haemost 2007
ETEV en Europa
Tromboembolismo Venoso
Total 100%
Supervivencia > de 1 hora
89%
Muertes en 1a. Hora 11%
Tromboembolismo Venoso
Supervivencia > de 1 hora
Con Diagnóstico y Tratamiento 29%
Sin Diagnóstico y Tratamiento 71%
Supervivientes 92%
Supervivientes 70%
Muertes 30%
Muertes 8%
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA MORTALIDAD
Total 100%
Muerte súbita 34%
Muerte correctamente diagnosticados
7%
Muerte por falta de diagnóstico
59%
Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2007;98(4):756–764.
Wiener et al., BMJ. 2013
Incidencia y mortalidad del ETEV en EEUU 1993-2006
7 8 9 6 7 10 10 11 12 12 12 12 13 11
3 3 4 3 3 5 5 6 6 6 7 6 7 5
Cualquier diagnostico
Diagnostico primario
Mortalidad(%)
Antes de angio TC Despues de Angio TC
Cambio anual %
P Cambio anual %
P
Incidencia (cualquier diagnostico) 0.5 0.64 7.1 <0.001 Incidencia (primer evento) 3.3 0.05 7.2 <0.001 Mortalidad -1.9 0.01 -0.5 0.02
Year
Wiener R. Arch Int Med 2011;171(9):831-37
Sandler DA, J R Soc Med. 1989;82:203
75%
25%Medical patients
Surgical patients
ETEV - La mayoría de las muertes se dan en
pacientes con enfermedades médicas
Causas médicas
Causas quirúrgicas
ETEV Riesgo en pacientes con enfermedades médicas o
quirúrgicas
Geerts WH, Chest 2001:119:132S
ETEV - TEP fatal en pacientes médicos o
quirúrgicos (autopsias, 1966-2000)
1Cohen AT, Haemostasis. 1996;26:65 2Cohen AT, ASH 46th, 2004
71%
reducción
TEP
fa
tal
(%)
Enfermedades Quirúrgicas 1,2
2,1%
0,6%
0
2
4
1966 2000
18%
reducción
Enfermedades Médicas 1,2
TEP
fa
tal (
%)
3,3%4,0%
0
2
4
1966 2000
TEP FISIOPATOLOGIA
La oclusión aguda de la circulación arterial pulmonar produce:
- Aumento del espacio muerto (alteración de V/Q).
- Aumento de resistencia vías respiratorias (broncoconstricción).
- Hipoxemia.
- Hiperventilación.
- Aumento resistencia vascular pulmonar.
- Sobrecarga y falla del ventrículo derecho.
Disfunción del VD
• La falla progresiva de las cavidades derechas es causa habitual inmediata de muerte en el TEP
• El incremento de la RVP aumenta la tensión parietal generando dilatación, disfunción e isquemia del VD
• El septum interventricular se abomba y comprime el VI
Falla Cardiaca Derecha
Obstrucción vascular
Postcarga
Agrandamiento de VD
FALLA DERECHA Desviación del septum
Restricción pericárdica
Afectación del VI
Gasto cardíaco
Isquemia VD
Desviación del septum
Restricción pericárdica
TEV
Diagnóstico
• Factores predisponentes
• Manifestaciones Clínicas
• Estudios complementarios
TEV Evaluación Diagnóstica
•DIAGNÓSTICO NO INVASIVO
• Factores de riesgo
• Síntomas y signos
• Electrocardiograma
• Análisis de gases en sangre
• Rx tórax
Anormalidades
inespecíficas y de poca
sensibilidad
TEV
•SÍNTOMAS Y SIGNOS DE TEP
• Disnea (73%)
• Dolor torácico, pleurítico (66%)
• Hemoptisis(13%)
• Ansiedad, sudoración, síncope
• Cianosis, taquicardia, hipotensión, shock cardiogénico
• Disfunción del VD, signos de TVP
TEP Signos y Síntomas
Tapson V. Medicine Reports 2012
Emerg Med Clin N Am 2012;30:329-375
Evaluación Diagnóstica
Probabilidad Clínica
• Razonamiento clínico (subjetivo)
• Valoración por puntaje (objetivo)
TEV Evaluación Diagnóstica
•TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (Wells PS. Lancet 1997; 351: 1795)
Cáncer en actividad (tratamiento en curso o en los seis meses previos) 1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente con yeso en los miembros inferiores 1
Reposo en cama >3 días o cirugía mayor en las 12 semanas previas 1
Sensibilidad localizada en el territorio del sistema venoso profundo 1
Tumefacción de todo el miembro inferior 1
Tumefacción de la pantorrilla 3 cm mayor que la asintomática (10 cm por debajo de la tuberosidad tibial) 1
Edema con godet en la pierna sintomática 1
Venas colaterales superficiales no varicosas 1
Diagnóstico alternativo o más probable que TVP - 2
Probabilidad clínica: baja 0, intermedia 1 - 2, alta ≥ 3
TEP Evaluación Diagnóstica
•EMBOLIA PULMONAR (Wells PS. Ann Intern Med 2001; 135: 98)
Síntomas/signos de TVP + 3
EP como diagnóstico más probable + 3
EP o TVP previos + 1.5
FCC > 100/minuto + 1.5
Cirugía reciente o inmovilización + 1.5
Hemoptisis + 1
Cáncer + 1
Probabilidad clínica
baja 0 – 1
intermedia 2 – 6
alta 7
=/< 4: improbable
> 4: probable
CHEST 2011;140(2):509-518
PERC
Ann Intern Med 2015;163(9):701-11
Emerg Med Clin N Am 2012;30:329-375
Síndromes Clínicos • Los pacientes con TEP masivo se presentan con hipotensión arterial
sistémica (shock)
• Los pacientes con TEP submasivo presentan disfunción del VD en el ecocardiograma pero sin hipotensión arterial
• Los pacientes con TEP leve a moderado tienen función del VD normal y ausencia de hipotensión arterial
Riedel M. Postgrad Med J 2004;80:308-319
TEP Diagnóstico
Exámenes Complementarios
¿Utilidad?
• Gasometría arterial
• ECG
• Rx de tórax
Gasometría Arterial
Los hallazgos característicos son:
- Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria. - Aumento del gradiente de oxígeno alveolo arterial.
No tiene utilidad en el diagnóstico (La gasometría arterial no tiene un papel en excluir o establecer TEP )
ECG
-El ECG es frecuentemente anormal
-Los hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad.
-Son indicativos de pronóstico grave los signos de sobrecarga Ventricular Derecha
ECG
Los hallazgos característicos son:
-Taquicardia sinusal
-Fibrilación o aleteo auricular de nueva presentación
- Signos de sobrecarga derecha:
- S1 Q3 T3
- BCRD
- Inversión de las ondas T en V1-V4
S1 Q3 T3 Signo de McGinn White
RX de de tórax La radiografía de tórax es frecuentemente anormal
• Cardiomegalia (27%).
• Derrame pleural (23%).
• Elevación de un hemidiafragma (20%).
• Atelectasias laminares (18%).
• Infiltrados (17%).
• Ensanchamiento arterias pulmonares.
• Congestión pulmonar.
• Oligoemia.
• Infarto pulmonar.
Signo de Westermark Signo de Joroba de Hampton
PE Hamptons Hump
PE Westermark’s Sign
TEV Evaluación Diagnóstica
•DIAGNÓSTICO NO INVASIVO
Medición del dímero-D
Ecografía venosa de los miembros
Ecocardiograma
Centellograma de ventilación/perfusión
Tomografía computada multicorte con contraste intravenoso
TEV
Goodacre S. BMC Medical Imaging 2005, 5:6 doi:10.1186/1471-2342-5-6
•ECOGRAFÍA (de las venas de los miembros inferiores)
La ecografía venosa tiene una alta sensibilidad (94,2%) y especificidad
(93,8%) para el diagnóstico de TVP aguda sintomática de las venas
poplíteas o proximal.
Para TVP distal la sensibilidad es 63,5%.
n = 10.323 pacientes, 99 estudios
TEV Evaluación Diagnóstica
•ECOGRAFÍA (de las venas de los miembros inferiores)
En el paciente con TVP proximal asintomático la sensibilidad es
insuficiente (47% - 62%).
Wells PS. Ann Intern Med 1995; 122: 47. Kearon C. Ann Inter Med 1998; 128: 663.
El 30% de los enfermos con TVP distal desarrollan una extensión del
trombo hacia las venas proximales.
Bockensted P. N Engl J Med 2003; 349: 1203.
TEV Evaluación Diagnóstica
•DÍMERO-D ≤ 500 ng/ml (Elisa)
Sensibilidad: 90% - 100%
Especificidad: 35% - 39%
Valor predictivo positivo: 36 - 44%
Valor predictivo negativo: 98 - 100%
Ahearn GS. Semin Resp Crit Care Med 2000; 21: 521.
Bernier M. Thromb Haemost 2001; 7(Suppl): OC156.
Kruip MJ. Ann Intern Med 2002; 162: 1631.
Stein PD. Ann Intern Med 2004; 140: 859.
TEV
•ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA NO INVASIVA
American Academy of Family Physicians/American College of Physicians. Ann Intern Med 2007; 146: 454.
Probabilidad clínica baja de TEV
Determinación de dímero-D (alta sensibilidad)
Dímero-D negativo excluye el diagnóstico
Incidencia de TEV: 0,5% / 3 meses
Factores asociados con menor precisión de las determinaciones de Dímero-D en la evaluación de TEV
Falsos negativos
• Test cualitativos de fijación de
latex
• Síntomas de TEP > 2 días
• TEP pequeño
• Pacientes anticoagulados
Falsos positivos • Cáncer
• Cirugía reciente
• Infecciones
• Embarazo
• Edad > 70 años
• CID
• Trauma
• Trombosis arterial
• IAM
• FA
• ACV
• Flebitis superficial
• Vasculitis
Emerg Med Clin N Am 2012;30:329-375
Algoritmo del Dímero D por ELISA
rápido Goldhaber S. The Lancet 2012;379:1835-46
Sospecha de
Embolismo Pulmonar
Clínicamente
Baja o moderada Clínicamente
Alta
Otros estudios
Dímero D
ELISA rápido
negativo
Dímero D
ELISA rápido
positivo
Otros estudios Sin tratamiento
?
Pacientes con baja probabilidad en la valoración
clínica, con D-D positivo
Baja probabilidad en la valoración clínica
Dímero D por ELISA rápido positivo
Angiografía TC o
angiografía / venografía TC
ATC negativo VPN 96%
ATC / VTC negativo VPN 97%
ATC positivo VPP 58%
ATC / VTC positivo VPP 57%
Sin tratamiento Embolia en
arteria
pulmonar
principal
o lobar
VPP 97%
Tratamiento
Segmentaria VPP 68%
Sub-segmentaria VPP 25%
Opciones • Repetir ATC o ATC / VTC si es de baja calidad
• Si es ATC solamente, ecografía o RMI venografía
• Centellografía pulmonar
• Angiografía digital por sustracción
• Doppler seriado
Pacientes con moderada probabilidad en la valoración
clínica con D-D positivo
Moderada probabilidad en la valoración clínica
Dímero D por ELISA rápido positivo
Angiografía TC o
angiografía / venografía TC
ATC negativo VPN 89%
ATC / VTC negativo VPN 92%
ATC positivo VPP 92%
ATC / VTC positivo VPP 90%
Sin tratamiento Tratamiento
Opción si ATC solamente:
Ecografía o RMI
venografía
Pacientes con alta probabilidad en la
valoración clínica
Alta probabilidad en la valoración clínica
Angiografía TC o
angiografía / venografía TC
ATC negativo VPN 60%
ATC /VTC negativo VPN 82%
ATC positivo VPP 96%
ATC /VTC positivo VPP 96%
Tratamiento
Opciones • Repetir ATC o ATC/VTC si es de baja calidad
• Si es ATC solamente, ecografía o RMI venografía
• Centellografía pulmonar
• Angiografía digital por sustracción
• Doppler seriado
Probabilidad diagnóstica de TEP según
puntaje de Wells y angio TC
TEV Evaluación Diagnóstica
•CENTELLOGRAMA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
TEV Evaluación Diagnóstica
•CENTELLOGRAMA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
NORMAL: sin defectos en la perfusión.
ALTA PROBABILIDAD: a) por lo menos un defecto segmentario, ó más grande, de
perfusión con ventilación normal; b) por lo menos dos defectos subsegmentarios, >
75% de un segmento, con ventilación normal.
NO DIAGNÓSTICO: defectos de ventilación/perfusión que no reúnen los criterios de
alta probabilidad. Hull RD. Ann Intern Med 1983; 98: 891.
TEV Evaluación Diagnóstica
•CENTELLOGRAMA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
Diagnóstico de certeza 40%
La Rx tórax puede reemplazar satisfactoriamente al centellograma de ventilación (coincidencia 88%)
Valor predictivo de mismatch centellográfico: 86%
de Groot MR. Thromb Haemost 2000; 83: 412.
PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263: 2753.
Bauld DL. Am J Emerg Med 1999; 17: 11.
TEV Evaluación Diagnóstica
•ECOCARDIOGRAFÍA
La disfunción ventricular derecha se asocia con
una mayor mortalidad
Ribeiro A. Am Heart J 1997; 134: 479.
Patra S. BMJ Case Rep. 2014
Patrón regional de disfunción del VD, con akinesia basal y media
e hipercontractilidad apical del VD
Agnelli G. N Engl J Med 2010;363:266-74
Angio TC pulmonar
- Es el estudio no invasivo de mayor utilidad
- Sensibilidad 88-100% y especificidad 75-97%
- La interpretación del resultado de debe hacerse en base a la probabilidad clínica pre-test de TEP .
TEP • Defecto de relleno central intraluminal
• Cuando excéntrico, son convexos formando ángulos agudos
con los vasos
• Expanden vaso
TEP
TEP
TEP
TEP AGUDO- Estudio Subóptimo
TEP - INFARTO
Infarto pulmonar
Veno TC - TVP
TEP- PIOPED II 1090 pts; 824 TC; 192 (+) TEP
• 51 (6%) CTPA No diagnóstica
• 87 (11%) CTV No diagnóstica
• CTPA
• Sensibilidad 83%
• Especificidad 96%
• CTPA + CTV
• Sensibilidad 90%
• Especificidad 95%
TEP Subsegmentario / Incidental
Peiman S et al. 2016;138:55-60
TEP Subsegmentario / Incidental ¿Tratamiento?
No hay evidencia de estudios randomizados y controlados de la efectividad y seguridad de la terapéutica anticoagulante de pacientes con TEP subsegmentario
aislado o incidental vs no tratamiento.
Cochrane Database Syst Rev 2016
TEP
Estratificación del riesgo
RIESGO DE MORTALIDAD TEMPRANA
TEP
Marcadores de disfunción del ventrículo derecho
• Dilatación, hipoquinesia, sobrecarga de presión en el ecocardiograma
• Dilatación del VD en la TC helicoidal
• BNP o NT proBNP elevados
• Aumento de presiones en el circuito pulmonar
RIESGO DE MORTALIDAD TEMPRANA
Task Force of the ESC. Eur Heart J 2008; 29: 2276.
Marcadores de injuria miocárdica:
• Troponina cardíaca T o I positivas
N Engl J Med 2008; 359: 2804-13
TEP Estratificación del Riesgo de Muerte
Estratificación del
riesgo Diagnóstico Tratamiento
Manejo de la embolia de pulmón
Mejoría en la evolución
clínica
Sospecha clínica
Shock oligosintomatico
Espectro de la presentación del TEP
Mortalidad <1% >30%
Trombolisis/embolectomía HBPM/NOACS
(tratamiento ambulatorio)
Espectro de la evolución del TEP
Espectro del tratamiento del TEP
Presentacion clínica
Evaluación del VD
Marcadores de disfunción
Marcadores de injuria
Herramientas para la estratificacion
Agnelli & Becattini, N Engl J Med 2010
Presentacion clinica
Shock o hipotension sostenida:
- TAS<90mmHg
- Caida de TA ≥40 m m Hg >15 m inutos
Hemodinamicamente
inestable
Alto Riesgo
Hemodinamicamente estable
Riesgo intermedio/bajo
Trombolisis o embolectomia
por cateter/cirugia
Estratificar
Estratificacion del riesgo del TEP
Agnelli & Becattini, N Engl J Med 2010
Evaluar probabilidad Clinica
Sospecha de ETEV
HD estable
Evaluacion diagnostica guiada por el riesgo
HD inestable
TCMD disponible
DVD
No critico Critico y con alta
probabilidad clinica
No DVD
Busqueda de otro
diagnostico
ETT or ETE
TEP
confirmado
TCMD no
disponible
Presentacion clinica
Shock o hipotension sostenida:
- TAS<90mmHg
- Caida de TA ≥40 m m Hg >15 m inutos
Hemodinamicamente
inestable
Alto Riesgo
Hemodinamicamente estable
Riesgo intermedio/bajo
Trombolisis o embolectomia
por cateter/cirugia
Estratificar
Estratificacion del riesgo del TEP
Agnelli & Becattini, N Engl J Med 2010
Evaluacion clinica Disfunción de VD
Injuria
Ecocardio Troponina
TAC
BNP
Geneva
PESI
sPESI
Score español
LR-PED
Home criteria
HESTIA
Hallazgo comun: alto VPN (>95%)
Tienen todos los pacientes que ser estratificados
Scores clínicos para estratificación del TEP
Pulmonary embolism severity index (PESI)
(original y simplificado)
Parametro Original Simplificado
Edad Edad 1
(>80 años)
Sexo masculino +10 −
Cancer +30 1
ICC +10 1
Enfermedad pulmonar crónica +10
FC ≥110 +20 1
TAS<100 mmHg +30 1
FR>30 +20 −
Temperatura <36°C +20 −
Confusión +60 −
Saturación<90% +20 1
Parámetro Original Simplificado
Estratificación
Clase I: ≤65 puntos: mortalidad a 30-dias (0-1.6%)
Clase II: 66-85 puntos: mortalidad a 30-dias (1.7-3.5%)
Clase III: 86-105 puntos mortalidad a 30-dias (3.2-
7.1%) Clase IV: 106-125 puntos mortalidad a 30-dias
(4.0-11.4%)
Clase V: >125 puntos mortalidad a 30-dias (10.0-24.5%)
0 puntos =mortalidad a 30-
dias 1.0% (95% CI 0.0%-2.1%)
≥1 punto = mortalidad a 30-dias 10.9% (95% CI 8.5%-
13.2%)
Vedovati et al., Int Emerg Med 2010
0
5
10
15
20
Ov
era
ll m
ort
ality
(%
)
no RVD 0 5,7 8,1 0 3,1 0 1,1 0
RVD 14,3 19,0 16,1 17,9 6,2 11,4 3,3 4,4
Ribeiro Kasper ICOPERJerjes-
SanchezGrif oni Pieralli Frémont Goldhaber
* stable and
unstable
° stable
In-h
os
pit
al
*
*
*
*
°
°
° °
Estratificación en TEP: DVD por eco
VD
VI
PE-MAP
DVD por TC y curso clinico en pacientes HD estables
Muerte por TEP
262 pacientes
VD/VI≥0.9 at TCM D
149 pacientes
VD/VI<0.9 at TCMD
411 Pacientes
Deterioro clinico
Muerte
15 (5%) 3 (2%)
14 (5%) 3 (2%)
9 (3%) 0
Muerte o deterioro 24 (9.1%) 4 (2.7%)
Becattini et al., Eur Heart J, 2011
Marcadors de disfuncion: BNP
Klock et al., AJRCCM, 2008
Troponina y evolucion a corto plazo
Becattini et al. Circulation, 2007
OR CI
5.24 (3.28-8.38)
9.44 (4.14-21.49)
7.03 (2.42-20.43)
5.90 (2.68-12.95)
Mortalidad
Muerte por TEP
Evento adverso
Muerte en paciente estable
DVD es mas comun en los pacientes con troponina elevada (p < 0.05)
Riesgo
Muerte por TEP (mortalidad
global) Shock o
hipotension s-PESI DVD Bio
marcador
Alto + ≥1 + (+) 15.2% (22%)
Intermedio alto - ≥1 + + 4.8% (7.7%)
Intermedio bajo - ≥1
+ -
2.1%(6.6%)
- +
- -
Bajo - 0 0.5% (0.5%)
Estratificacion del riesgo ESC
Becattini et al., (in press)
Tratamiento
-Una vez diagnosticado el TEP se debe iniciar la Anticoagulacion parenteral con HNF o HBPM a menos a que haya contraindicaciones.
- Si la probabilidad clinica es alta la anticoagulacion debe considerarse aún sin la confirmación de los estudios por imágenes .
- En TEP no masivo la ACCP recomienda el uso de HBPM preferible a la HNF en base a evidencia grado 1A.
TEP
•FARMACOLÓGICO CON HEPARINA
En los pacientes con TEV las HBPM comparadas con la HNF
Disminuyen la mortalidad (meta-análisis, 18 estudios de distribución
aleatoria, controlados; n = 8.054 pacientes)
Disminuyen la recurrencia de la trombosis (metaanálisis, 22 estudios de
distribución aleatoria, controlados; n = 8.867 pacientes)
Provocan una mayor reducción del tamaño del trombo (metaanálisis,
12 estudios de distribución aleatoria, controlados)
Tratamiento
van Dongen. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001100.
TEP
•FARMACOLÓGICO CON HEPARINA
Las HBPM comparadas con la HNF
Mejor biodisponibilidad
Dosis fija, administración subcutánea 1 - 2 veces por día
Sin control de laboratorio
Menor riesgo de sangrado mayor y de trombocitopenia inducida por heparina
Tratamiento
Weitz JI. N Engl J Med 1997; 337:688. Buller HR. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 401S.
van Dongen. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001100.
ETV Tratamiento Anticoagulante
Büller H. The Lancet 2016
Tratamiento
-Los dicumarínicos se deben iniciar el 1er dia de tratamiento.
-La HNF o HBPM debe mantenerse hasta por lo menos 5 dias (logrando al menos 2 días de INR : 2-3).
- Con la HNF se debe controla e TTPa a intervalos de 6 horas hasta lograr el objetivo terapéutico de 1.5 a 2.5 el control basal.
TEV TRATAMIENTO
- Heparina sódica por vía intravenosa (1º bolo de 80 UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusión contínua) determinar KPTT a las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control).
-Suspender la heparina después de al menos 4-5 días de tto combinado con ACO y cuando el INR esté en el rango deseado durante 2 días consecutivos
Jack Hirsh, Robert Raschke, “Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”; Chest 2004;126;188-203
Goldhaber S. The Lancet 2012;379:1835-46
ETV Duración del Tratamiento Anticoagulante
Büller H. The Lancet 2016
TEP Trombolisis
Objetivos
Vedantham S et al. J Thromb Thrombolisis 2016;41:68-80n
TRATAMIENTO
Criterios de Trombolisis:
- TEP masivo e inestabilidad hemodinámica
- ¿Disfunción del ventrículo derecho – TEP submasivo?
- Ausencia de contraindicación
- Trombolisis sistémica NO recomendada en TVP
Thrombolysis for intermediate-risk PE?
Thrombolysis?
Italy
Serbia
Portugal
Germany
Poland
Belgium
Slovenia
France
Austria
Spain
Pulmonary Embolism Thrombolysis Trial
Romania
Israel
N Engl J Med 2014;370:1402-11
PEITHO: Analyzed population
*all ITT patients received study medication
Safety population*
ITT Population
Randomized (N=1006)
Tenecteplase Placebo
The PEITHO Investigators
500
499
499 506
506
506
First Patient In: November 2007; Last Patient Out: August 2012
1 ICF unavail.
Tenecteplase (n=506)
Placebo (n=499) P
n (%) n (%)
Mortalidad o colapso
hemodinámico dentro de los
7 dias 13 (2.6) 28 (5.6) 0.015
ITT population The PEITHO Investigators
Peitho: eficacia
Tenecteplase (n=506)
Placebo (n=499)
P
n (%) n (%)
Mortalidad dentro de los 7
días
6 (1.2) 9 (1.8) 0.43
Colapso hemodinámico
dentro de los 7 dias
8 (1.6) 25 (5.0) 0.002
Tenecteplase (n=506)
Placebo (n=499) P
n (%) n (%)
Sangrado extra craneal
Mayor 32 (6.3) 6 (1.5) <0.001
Menor 165 (32.6) 43 (8.6) <0.001
ITT population The PEITHO Investigators
Acv hasta dia 7 12 (2.4) 1 (0.2) 0.003
Hemorragico 10 1
Isquemico 2 0
Peitho:
6 estudios (1993-2014) - 1510 pacientes
• Reduce el deterioro clínico
• No reduce significativamente el riesgo de muerte o de recurrencia en TEP submasivo
• No aumenta significativamente el sangrado mayor
Nakamura S. et al J Thromb and Haemostasis 2014;12:1086-95
Vedantham S et al. J Thromb Thrombolisis 2016;41:68-80
Tratamiento Trombolítico Local
TVP Iliofemoral
Trombolisis Contraindicaciones (IAM)
Filtro en VCI Indicaciones
• Contraindicación para tratamiento anticoagulante
• ¿TEP grave con alto riesgo de recurrencia embólica y
muerte?
Vedantham S et al. J Thromb Thrombolisis 2016;41:68-80
TEV / Tratamiento
Nuevos Anticoagulantes Orales (NOA)
N Engl J Med 2009;361:2342-52
N Engl J Med 2012;366:1287-97
N Engl J Med 2012;366:1287-97
TEV / Tratamiento Extendido
Nuevos Anticoagulantes Orales (NOA)
Batson L et al. PLOS ONE Aug. 2016
Tratamiento / Nuevos ACO
Konstantinides S et al. JACC 2016;67(8):976-90
Manejo clinico guiado por el riesgo
HD inestable HD estable
Trombolisis o
embolectomia
Estratificar
Evaluar VD
Disfuncion Injuria
ECO Troponina
TCMD
BNP
Internacion en UTI y
considerar trombolisis en caso
de deterioro
Anticoagulacion y
considerar alta precoz
Disfuncion o injuria Ninguno
Anticoagulacion y
admision
Disfuncion e injuria
TEV
Profilaxis
TROMBOEMBOLIA VENOSA
•TROMBOPROFILAXIS EN MEDICINA INTERNA
Recomendación GRADO 1A
• Insuficiencia cardíaca
• Insuficiencia respiratoria aguda
Geerts WH. Chest 2004; 126: 338S-400S.
Reposo en cama más: • Sepsis
• Enfermedad neurológica aguda
• Cáncer en actividad
• Episodio previo de TEV
• Enfermedad inflamatoria intestinal
Pollak A. Mayo Clin Proc 2014;89(3):394-408
Caprini JA. Ann Surg 2010;251(2):344-50
VTE: Estratificación del riesgo en Cirugía
Pollak A. Mayo Clin Proc 2014;89(3):394-408
VTE: Estrategias de Profilaxis
Pollak A. Mayo Clin Proc 2014;89(3):394-408
VTE: Estrategias de Profilaxis Farmacológica
Lancet Haematol 2016;3(6):e293-300
Síndrome Pos Trombótico / Profilaxis
TEV Controversias / Situaciones Especiales
• TVP (sospecha) con eco Doppler negativo
• TVP distal
• TEP subsegmentario / incidental
• ETV idiopática: duración del tto anticoagulante
• TEP con alto riesgo sin hipotensión arterial
• TEP: tratamiento ambulatorio
• TEP: tratamiento con NOAS
• ETV en cáncer
• Embarazo
• TVP-TEP recurrente bajo tratamiento ACO
• Filtros de VCI
• Prevención del síndrome pos trombótico
Muchas Gracias