TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Dr. Guillermo Guevara OspinoHSJD

TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO PULMONARPULMONAR

► Trastorno común y letal de diagnóstico Trastorno común y letal de diagnóstico difícil, en donde sólo 10% a 30% de las difícil, en donde sólo 10% a 30% de las muertes por TEP son diagnosticadas.muertes por TEP son diagnosticadas.

► La manifestación clínica es inespecífica.La manifestación clínica es inespecífica.

► Lo mas importante es conocer los signos Lo mas importante es conocer los signos y síntomas que se pueden producir y y síntomas que se pueden producir y una vez que se sospecha realizar los una vez que se sospecha realizar los estudios que se necesitan para llegar al estudios que se necesitan para llegar al diagnóstico.diagnóstico.

SINTOMASSINTOMAS►Dolor toráxico (pleurítico 90%).Dolor toráxico (pleurítico 90%).

►Disnea subita (80%).Disnea subita (80%).

► Ansiedad (60%).Ansiedad (60%).

► Síncope (13%).Síncope (13%).

►Hemoptisis (30%)Hemoptisis (30%)

► Tos (53%).Tos (53%).

►Diaforesis (27%).Diaforesis (27%).

► Triada “clásica”: dolor toráxico, hemoptisis Triada “clásica”: dolor toráxico, hemoptisis y disnea. (menos del 15%).y disnea. (menos del 15%).

SIGNOS CLINICOSSIGNOS CLINICOS► Taquipnea (92%).Taquipnea (92%).

► fiebre. (43%)fiebre. (43%)

► Taquicardia (50%).Taquicardia (50%).

► Sibilancias y/o roncus.Sibilancias y/o roncus.

► Roce pleural.Roce pleural.

► Signos de hipertensión pulmonar: soplo Signos de hipertensión pulmonar: soplo venticular derecho, desdoblamiento del venticular derecho, desdoblamiento del segundo ruido, ingurgityación yugular.segundo ruido, ingurgityación yugular.

► Choque Choque

CRITERIOS DE WELLS

ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIOLABORATORIO

►HemogramaHemograma

►Dimero DDimero D

►Gases arteriales:Gases arteriales:

normalnormal

hipoxemiahipoxemia

hipocapniahipocapnia

diferencia alveolo alveolar de O2diferencia alveolo alveolar de O2

RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX► NormalNormal

► Infiltrados pulmonaresInfiltrados pulmonares

► Atelectasias laminaresAtelectasias laminares

►Derrame pleuralDerrame pleural

► Elevacion diafragmáticaElevacion diafragmática

► Signo de Westermark (oligohemia periferica)Signo de Westermark (oligohemia periferica)

► Joroba de Hampton: infiltrado alveolar Joroba de Hampton: infiltrado alveolar generalmente basal con borde inferior generalmente basal con borde inferior convexo.convexo.

SIGNO DE WESTERMARK

SIGNO DE PALLA

• Agrandamiento de la rama inferior de la arteria pulmonar derecha

ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMA

►NormalNormal

► Taquicardia sinusal (con algunas Taquicardia sinusal (con algunas extrasistoles)extrasistoles)

► P pulmonares y PR ensanchadoP pulmonares y PR ensanchado

►Desviacion del eje a la derecha o Desviacion del eje a la derecha o bloqueo de rama derecha.bloqueo de rama derecha.

► Signo de McGuinn-White (S1Q3T3) sólo Signo de McGuinn-White (S1Q3T3) sólo en 15 a 25%).en 15 a 25%).

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA►Disfunción y dilatación del ventrículo Disfunción y dilatación del ventrículo derecho con escasa contractibilidad del derecho con escasa contractibilidad del VD.VD.

► Insuficiencia tricuspidea.Insuficiencia tricuspidea.

► desviacion a la izq del tabique IVdesviacion a la izq del tabique IV

► dilatacion de la arteria pulmonar.dilatacion de la arteria pulmonar.

► Baja sensibilidad para ver el trombo en Baja sensibilidad para ver el trombo en las camaras derechas o en la arteria las camaras derechas o en la arteria pulmonar.pulmonar.

ANGIOTOMOGRAFIA ANGIOTOMOGRAFIA PULMONARPULMONAR

► Sensibilidad 94-100%Sensibilidad 94-100%

► Especificidad 95-97%Especificidad 95-97%

► Trombos en arterias pulmonares Trombos en arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias.principales, lobares o segmentarias.

►No permite ver trombos en regiones No permite ver trombos en regiones periféricas o en lóbulo medio o la periféricas o en lóbulo medio o la língula.língula.

GAMAGRAFIA V/QGAMAGRAFIA V/Q

►Macroagregados de albúmina con Macroagregados de albúmina con Tc99mTc99m

► Partículas quedan atrapadas en el lecho Partículas quedan atrapadas en el lecho pulmonar.pulmonar.

►Defectos subsegmentarios, Defectos subsegmentarios, segmentarios y lobares.segmentarios y lobares.

► En general los defectos son multiples y En general los defectos son multiples y bilaterales.bilaterales.

ARTERIOGRAFIA ARTERIOGRAFIA PULMONARPULMONAR

► Prueba de oroPrueba de oro

► Se utiliza basicamente para manejo Se utiliza basicamente para manejo endovascular (aspiracion de trombos, endovascular (aspiracion de trombos, trombectomia por cateter o trombolisis trombectomia por cateter o trombolisis selectiva).selectiva).

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

► En relación con la función En relación con la función respiratoria:respiratoria:

Ventilación de una zona no irrigada Ventilación de una zona no irrigada hipocapnia broncoalveolar y liberación hipocapnia broncoalveolar y liberación de mediadores químicos, producen de mediadores químicos, producen vaso y broncoconstricción. Se produce vaso y broncoconstricción. Se produce disminución del surfactante, colapso disminución del surfactante, colapso alveolar y esto lleva a hipoxemia alveolar y esto lleva a hipoxemia arterial.arterial.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

► En relación con la función cardiovascular:En relación con la función cardiovascular:

Hay una reducción del lecho vascular Hay una reducción del lecho vascular pulmonar, aumentando la resistencia al flujo pulmonar, aumentando la resistencia al flujo sanguíneo con hipertensión pulmonar sanguíneo con hipertensión pulmonar secundaria. Se produce insuficiencia aguda secundaria. Se produce insuficiencia aguda del ventrículo derecho y reducción del gasto del ventrículo derecho y reducción del gasto cardiaco. Se estima que por lo menos se cardiaco. Se estima que por lo menos se requiere de una pérdida de 50% del lecho requiere de una pérdida de 50% del lecho vascular pulmonar para que haya elevación vascular pulmonar para que haya elevación significativa de la presión arterial pulmonar y significativa de la presión arterial pulmonar y por consiguiente síndrome del cor pulmonare.por consiguiente síndrome del cor pulmonare.

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

► NeumoníaNeumonía

► EPOCEPOC

► AtelectasiaAtelectasia

► Infarto del miocardioInfarto del miocardio

► Derrame pleuralDerrame pleural

► Pleuritis agudaPleuritis aguda

► Cancer pulmonarCancer pulmonar

► NeumotoraxNeumotorax

► Diseccion de aortaDiseccion de aorta

► Edema agudo de pulmón.Edema agudo de pulmón.

TRATAMIENTO

• ANTICOAGULACION

• TROMBOLISIS FARMACO MECANICA

• TROMBECTOMIA PULMONAR